CC BY
17ХОЛЕМИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ХОЛАНГИТАХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Нормаматов Б.П.1, Хамдамов И.Б.2
1Нормаматов Бахриддин Пирмаматович - соискатель, кафедра хирургических болезней № 2;
Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд;
2Хамдамов Илхом Бахтиёрович - ассистент, кафедра факультетской и госпитальной хирургии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в патогенезе холемической интоксикации при гнойном холангите основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к желчной гипертензии. Уровень билирубина сыворотки крови всегда отражает тяжесть поражения печени и состояние больного. При длительном холестазе гипербилирубинемия должна сохраняться, несмотря на адекватное дренирование желчного дерева. Причиной этого может быть образование связанного с альбумином (ковалентной связью) билирубина.
Ключевые слова: гнойный холангит, билиарный сепсис, осложнения, холемический эндотоксикоз.
В патогенезе холемической интоксикации при гнойном холангите основную роль - играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к желчной гипертензии. Холестаз создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов [2, 8, 17]. Наибольшее количество кишечных микроорганизмов постоянно находятся в желчи в результате дуоденобилиарного рефлюкса при раскрытии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Другой путь попадания бактерии в желчь - это их поступления в воротный кровоток из тонкой кишки [5, 16, 21]. В норме эти бактерии поддерживают определенный тонус иммунной системы организма благодаря реакции на них лимфоузлов кишечника и фиксированных макрофагов печени. Естественные механизмы санации желчных путей (секреторная активность печени, продукция слизистых желез желчных протоков) довольно эффективно противостоят транзиторной бактериохолии, без развития клинических, и патологоанатомических изменений в желчных протоках. При нарушении проходимости желчных путей происходит размножение микробов в желчи, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. При повышении протокового давления до 300 - 450 мм. вод. ст. возникает холангиогенный и холангиолимфатический рефлюкс, в результате которого бактерии и эндотоксин из инфицированной желчи попадает в системный кровоток. Также при холестазе нарушается функция купферовских клеток и снижается их фагоцитарная активность. На этом фоне, при развитии синдрома ахолии, повышается проницаемость кишечной стенки для бактерий и эндотоксина и в крови воротной вены увеличивается их концентрация [7, 11, 24].
Таким образом, по двум путям - через билиарную систему и через воротную вену - в центральную вену синусоида попадают эндотоксин и бактерии, откуда они поступают в центральный кровоток. Это обусловливает развитие иммунной реакции, сопровождаемой выделением цитокинов, простагландинов, пептидов, обладающих вазоактивными свойствами и вызывающих характерную сосудистую и общую реакцию [5, 12, 18, 20].
Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота неоднократно изучались. Ранее наиболее типичными инфицирующими агентами считались аэробные микроорганизмы. В последнее время в связи с развитием методов микробного культивирования и появления новых селективных сред часто стали выявлять в желчи анаэробные микроорганизмы или смешанную флору [7, 13, 22].
При тяжелом течении заболевания с выраженными признаками гнойной интоксикации в большинстве наблюдений возбудителями инфекции является Е. Coli и грамотрицательный анаэроб семейства Bacteroides, особенно В. FragiIis. Абсолютной идентичной флоры в желчи и крови больного удается обнаружить далеко не всегда, а у больных гнойным холангитом в желчи роста микрофлоры не отмечается [1, 4].
Определяющая роль во взаимодействии грамотрицательной микрофлоры кишечника и макроорганизма принадлежит эндотоксину (липополисахариду грамотрицательной микрофлоры кишечника) и иммунной системе. С одной стороны, эндотоксин является естественным иммуномодулятором и поддерживает в напряженном состоянии систему гуморально-клеточного иммунитета, а с другой - иммунная система препятствует избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток, предотвращая его возможные патологические эффекты [3, 7].
Высокий уровень эндотоксемии наблюдается у больных холангитом как в до, так и в
послеоперационном периоде. У больных с выраженными нарушениями поступления желчи в кишечник имеет место низкая концентрация антиэндотоксиновых антител в дооперационном периоде, которая после операции, по мере восстановления оттока желчи и снижения уровня системной эндотоксемии, постоянно увеличивается [10, 19].
Эндотоксин, обладающий чрезвычайной активностью (пирогенное действие, активация свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразования, нарушение гемодинамики, усиление гуморального иммунного ответа, расстройство функции почек), поподая в центральный кровоток, вызывает характерную клиническую картину (желчная гипертензия, холемия и ахолия, эндотоксикоз, полиорганная недостаточность) [4, 16, 25].
Исследований, обобщающих структуру эндогенной интоксикации при холангите в доступной литературе обнаружить, не удалось. Значительный практический интерес в этой области имеют работы Ю.Н. Белокурова (1993, 2000) и B.B. Рыбачкова (1988, 1996, 2000), в которых исследователи указывают на ведущее значение в интоксикации продуктов промежуточного метаболизма (альдегидов, ацетона, метилизоцианида, этанола и др.). Уровень их содержания в плазме крови, по мнению авторов, соответствует тяжести интоксикации и исходу заболевания в послеоперационном периоде. Однако в этих работах не прослежена зависимость между структурой эндогенной интоксикации и степенью тяжести полиорганной недостаточности. Оценка возможностей различных по объему хирургических мероприятий в отношении эндотоксикоза в данных исследованиях также отсутствует.
Гемодинамические нарушения при холангите включают в себя повышение сердечного выброса, сосудистой проницаемости и вазодилятацию - снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Последние два фактора требуют, обычно, большого количества жидкости и большого ударного объема сердца, чтобы поддержать артериальное давление и диурез. В условиях повышенного периферического потребления кислорода существует местные адаптационные реакции, направленные на снабжение клеток кислородом. После того как возможности капиллярной реакции исчерпываются, включается реакция перераспределения крови путем селективной вазоконстрикции. Таким образом, гемодинамические изменения характерные для холангита, имеют много общего с таковыми для сепсиса. Это дает возможность выделить самостоятельную разновидность сепсиса - "билиарный сепсис", включающего в себя как холестаз, так и элементы сепсиса [5, 15, 24].
По мнению А.Ю. Королькова (1999) в патогенезе острого и острого рецидивирующего холангита основную роль играет внезапная закупорка желчных путей, приводящая к желчной гипертензии. При резком повышении давления в желчных протоках (более 250 мм вод ст.) возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массивным выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что в конечном итоге приводит к билиарному септическому шоку.
В патогенезе хронического холангита определенное значение имеет почти полная и постоянная обтурация желчных протоков с блокированием каналикулярного пути для поступления бактериальной флоры. При этом нет условий для резких подъемов внутрипротокового давления, а со временем желчная гипертензия частично устраняется за счет компенсаторной деятельности лимфатической системы печени [7, 13, 27].
Сегодня разногласия возникают в обсуждении вопроса одного из серьезнейших осложнений гнойного холангита - билиарного сепсиса.
В медицинской литературе часто встречается понятие билиарного сепсиса. Он возникает вследствие генерализации острого гнойного воспаления в желчных путях с возникновением абсцессов печени. Э.И. Гальперин и Г.Г. Ахаладзе (1997, 1999) подчеркивают, что основной патогенетической особенностью билиарного сепсиса является его развитие на фоне предшествующей механической желтухи. Она способствует портальной эндотоксемии, уменьшению противоинфекционных защитных сил печени, ишемии печени, образованию абсцессов и развитию системной токсемии.
Г.Г. Ахаладзе установил, что патогенетический механизм почечной недостаточности при холангите заключается в снижении почечного кровотока с последующим снижением гломерулярной фильтрации (1997, 1999). Эти изменения часто обусловлены гиповолемией. Экспериментально доказано: механическая желтуха сама по себе не вызывает нарушения клубочковой фильтрации [12, 17, 26].
Таким образом, уровень билирубина сыворотки крови всегда отражает тяжесть поражения печени и состояние больного. При длительном холестазе гипербилирубинемия должна сохраняться, несмотря на адекватное дренирование желчного дерева. Причиной этого может быть образование связанного с альбумином (ковалентной связью) билирубина. Этот комплекс препятствует фильтрации билирубина в почечных клубочках и объясняет низкую его концентрацию в моче при гипербилирубинемии.
В зависимости от длительности желтухи, глубины метаболических изменений в наличия злокачественных заболеваний, восстановление гепатоцитов происходит в различные сроки. Критерием оценки их поражения может служить функциональный резерв печени, с которым можно судить по скорости снижения билирубина сыворотки крови, а также по концентрации билирубина в желчи. Экспериментальные наблюдения показали, что холангит значительно влияет на функцию печени и, в
частности, снижает ее функциональный резерв.
Список литературы
1. Давлатов С.С. Гнойный холангит: этиология, патогенез, классификация, диагностика и особенности хирургической тактики (обзор литературы)// Вестник врача. Самарканд, 2012. № 3. С. 45-51.
2. Давлатов С.С. Усовершенствованный способ плазмаферез в лечении холемического эндотоксикоза при гнойном холангите// Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции молодых ученных "XXI век - век интеллектуальной молодежи". Ташкент, 2012. С. 27.
3. Давлатов С.С. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холангитом, осложненным эндогенной интоксикацией. Завадские чтения, 2017. C. 57-62.
4. Давлатов С.С. Гибридные технологии в лечении эндотоксикоза у больных гнойным холангитом. Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. ст. студентов и молодых учёных, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба / Отв. ред. И.П. Артюхов. Красноярск: тип. КрасГМУ. Версо, 2013. С. 62-67.
5. Давлатов С.С. Гибридные технологии в лечении эндотоксикоза у больных гнойным холангитом // Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 2013. № 2. С. 19-21.
6. Исмаилов А.О., Давлатов С.С. Обоснование минилапаротомных операций при желчнокаменной болезни, осложненной гнойным холангитом // Материалы 80-ой Юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. г. Иркутск. 22-24 апреля 2013. С. 421.
7. Касымов Ш.З., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С., Саидов Ш.А. Усовершенствованный метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении эндотоксикоза при гнойном холангите // Материалы Х международного симпозиума гепатологов Беларуси. Гродно, 2627 сентября 2013. С. 65-67.
8. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Расулов Э.С. Усовершенствованный способ дискретного плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза при гнойном холангите// Материалы международного конгресса «Здоровье для всех: профилактика, лечение, реабилитация». Алматы, Казахстан. 26-28 апрель 2012. С. 214-215.
9. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Саидмуродов К.Б. Способ лечения больных холангитом после реконструктивных операций на желчных путях // Официальный бюллетень -Агентство по интеллектуальной собственности РУз. Ташкент, 2012. № 7(135). С. 13.
10. Курбаниязов З.Б, Арзиев И.А, Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация диагностики и лечебной тактики при ранних билиарных осложнениях после холецистэктомии (текст): Самарканд: «Tibbiyot ko'zgusi». Самарканд, 2021. 108 с.
11. Курбанов Н.А., Давлатов С.С., Набиев Б.Б., Хамдамов И.Б. Дифференцированная хирургическая тактика при синдроме Мириззи у больных с желчекаменной болезнью // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 2. Том 135. С. 69-73.
12. Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Зайниев А.Ф., Бердиев У. Обоснование минилапоротомных операций при желчекаменной болезни, осложненной гнойным холангитом // Сборник научных трудов одарённых студентов и резидентов магистратуры СамМИ. 25 мая 2010. С. 378.
13.Хайдаров Ф.Н., Хамдамов Б.З., Газиев К.У., Хамдамов И.Б. Совершенствование хирургического лечения острого калькулёзного холецистита, осложнённого гнойным холангитом // Вопросы науки и образования. № 26(151), 2021.
14. Astanovich A.D.A. et al. The State of Periodontal Tissues in Athletes Engaged in Cyclic Sports // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 235-241.
15. Bahodirovich N.B. et al. Assessment of behavior and biochemical parameters of blood in experimental animals under conditions of a technogenic rotating electric field // Bulletin of science and education, 2020. № 23-2 (101). P. 6-10.
16. Djalilova Z. О., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
17. Davlatov S.S., Alieva S.Z. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis // Materials of the scientific-practical conference with the international section "Parasitic and infectious diseases in the local pathology of the Central Asian region" Samarkand 14-15 June 2018. P. 148.
18. Davlatov S.S., Kasimov Sh.Z., Kurbaniyzov Z.B., Ismailov A.O. A modified method of plasmаferesis in the treatment of patients with purulent cholangitis// Materials of the IX international scientific-practical conference "New Scientific Achievements - 2013". Bulgaria, Sofia, 2013. Volume 17. March 17-25. P. 3033.
19. Davlatov S.S. The regeneration of plasma plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // Materials of the IV international (XI concluding) scientific-practical conference of young scientists Chelyabinsk, April 25, 2013. Р. 5-8.
20. Davlatov S.S., Amonov M.M., Suyarova Z.S. Complex treatment of purulent cholangitis of benign genesis by plasmapheresis // Medical Bulletin of the South of Russia, 2017. № 2. P. 60-61.
21. Davlatov S.S., Kasymov Sh.Z., Kurbaniyazov Z.B., Azimov R.R. A new method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // "The Academic Journal of Western Siberia", 2013. № 2(45). Volume 9. P. 19-20.
22. Davlatov S.S., Kurbaniyazova M.Z, Azzamov J.A. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis // Bulletin of young scientists. № 2 (1), 2018. P. 31-35.
23. Nazirov F.G., Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // European Sciences review Scientific journal, 2018. № 7-8. (July-August). P. 142-147.
24. Khamdamov B.Z. et al. The role and place laser photodynamic therapy in prevention postoperative complication at treatment of diabetic foot syndrome // Applied Sciences: challenges and solutions, 2015. C. 27-31.
25. Izatilloyevna I.M., Zhumaevuch T.S., Ahrorova K.D. Anthropometric changes in specificity in girls engaged in rhythmic gymnastics // The American journal of social science and education innovations, 2020. T. 2. №. 10. C. 59-64.
26. Obidovna D.Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization // European International Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies, 2022. T. 2. № 05. C. 59-65.
27. Ruhullaevich T.O. et al. Improved results of treatment of purulent wounds with complex use of photodynamic therapy and CO2 laser in the experiment // European science review, 2016. № 3-4. C. 185189.
28. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research Impact Factor: RJIF 5.54. Vol. 3; Issue 11; November 2017. P. 80-83.
