CC BY
14пунктура). М: Логос, 1997. - 314 с.
6. Уметалиев Ю.К., Белов Г.В. Использование импульсного низкочастотного электростатического поля в восстановительном периоде после обширных операция на брюшной полости // Медицина Кыргызстана, 2009, №1.- С. 35.
7. A randomized comparison of post-operative pain, quality of life, and physical performance during the first 6 weeks after abdominal or vaginal surgical correction of descensus uteri. / Roovers JP, van der Bom JG, van der Vaart CH, et al. // NeurourolUrodyn. 2005;24(4):334-40.
8. Banz VM, Jakob SM, Inderbitzin D. Improving outcome after major surgery: pathophysiological considerations. AnesthAnalg, 2010 Aug 24.
9. Dicker R., Greenspan J., Strauss et al. Complication of abdominal and vaginal hysterectomy among women of
reproductive age //Am. J. Obstet. Gynec.-1998.-Vol.144.-P.481.
10. Jhanji S, Pearse RM. The use of early intervention to prevent postoperative complications // CurrOpinCrit Care. 2009;15(4):349-354.
11. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617.
12. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients / Mackay MR, Ellis E, Johnston C. //Aust JPhysiother. 2005;51(3):151-9.
13. Yamaguchi K. Evaluation of gastrointestinal motility by computerized analysis ofabdominal auscultation findings. / K. Yamaguchi, T. Yamaguchi, T. Odaka, H. Saisho //J Gastroenterol Hepatol. - 2006Mar.- Vol. 21, №3. - P. 510-514.
УДК 614.253.52
ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Иманказиева Ф.И., Джумалиева А.Д., Керимкулова Д.
Кафедра акушерства и гинекологии КРСУ
Жатын моюнчасынын алсыздыгы
Ф.И. Иманказиева, А.Д. Джумалиева, Д. Керимкулова Кыргыз-Орус Славян университети
Корутунду: Жатын моюнчасынын алсыздыгы бар 26 кошбойлуу аялдын терет баяндары ретроспективдYY анализден еткен. Жатын моюнчасынын алсыздыгынын негизги себептери: терет ка-былдолору, бойдон алдыруулар, жатын моюнчасынын жабыркоосу. Жатын моюнчасынын алсыздыгы копчYЛYк YЧYPДа айылдан тереп келген кошбойлуларда кездешет.
Негизги сездер:Жатын моюнчасынын алсыздыгы, кошбойлуу аял.
Isthmo-cervical ¡sufficiency
F.I. Imankazieva, A.D. Jumalieva, D. Kerimkulova Kyrgyz-Russian Slavic University Abstract. 26 stories delivery retrospectively analyzed with the aim of identifying the causes of isthmic-cervical insufficiency. Etiologic factor in this study is injury of the cervical: abortion, pathological delivery, tears of cervix. Isthmo-cervical isufficiency suffered mainly the inhabitants of the rural areas. Key words: Isthmo-cervical isufficiency, pregnancy, delivery
Патология шейки матки: истмико-цервикальная недостаточность нередко является причиной преждевременного прерывания беременности. [7]
Шейка матки имеет две части надвлагалищную и влагалищную, которая у нерожавшей женщины приближается к форме усеченного конуса, у рожавшей имеет цилиндрическую форму.
Во время беременности в шейке матки происходят физиологические изменения. В ранние сроки гестации эти изменения незаметны, в последующем шейка матки в размере увеличивается за счет усиления кровообращения и развития застойных явлений. Наружный зев у нерожавших женщин имеет округлую форму, у рожавших вид поперечной щели.
В небеременной матке различают: от дна до макроскопически распозноваемого внутреннего зева - полость матки, от внутреннего зева до места перехода слизистой тела в слизистую шейки матки - истмус и цервикальный канал выстланый
цилиндрическим эпителием.[1,5,7,8] В течение репродуктивного цикла истмический отдел матки претерпевает циклические изменения: в фолликулярной фазе расширяется, в прогестероновой - сужается. [5,6]
В зависимости от этиологических факторов различают 3 типа истмико-цервикальной недостаточности:
• Органическая (структурная, травматическая)
• функциональная
• врожденная
Наиболее часто встречается первый тип ис-тмико-цервикальной недостаточности, который возникает в результате повреждения истмического отдела и шейки матки во время искусственных абортов, родов крупным плодом, при оперативных родах (наложение акушерских щипцов, ручном отделении плаценты), неправильном наложении
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
швов на шейку матки после разрывов. Второй тип истмико-цервикальной недостаточности - функциональная недостаточность чаще связана с дефицитом половых гормонов, структурными особенностями, присущими инфантилизму женщин [2]. У такой группы женщин наблюдается гипофункция яичников, обнаруживается гипоплазия шейки или всей матки. Нередки случаи, когда функциональная истмико-цервикальная недостаточность обнаруживаются и у женщин с гиперандрогенией. [4]
В развитии функциональной истмико-цервикаль-ной недостаточности играют роль а и р- рецепторы шейки матки. При повышении уровня эстрогенов а-рецепторы активизируются и вызывают сокращение миометрия и далее расширение перешейка. При повышении концентрации прогестерона активность р-рецепторов усиливается и миометрий расслаблается. [4,6] Отсюда следует, что активация а-рецепторов и торможение р-рецепторов ведет к функциональной недостаточности шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность функционального характера наблюдается при нарушении пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью. Так, гистологическое исследование ткани шейки матки показало увеличение содержания мышечной ткани до 50% (в норме не более 15%), что является причиной самопроизвольного прерывания беременности, так как во время гестации происходит раннее размягчение шейки матки [4] и досрочное прерывание беременности.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность встречается редко и большинство исследователей относят ее к функциональной.[1,2,4,6]
В механизме прерывания беременности можно выделить следующие этапы:
• Под действием гормонов беременности происходит ускорение и размягчение влагалищной части шейки матки.
• По мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в цервикальный канал инфицируются и вскрываются.
• Безболезненный поздний выкидыш или быстрые преждевременные очень ранние (или ранние) роды.
Такой механизм прерывания беременности характерен как для функциональной, так и для органической истмико-цервикальной недостаточности.
Вне беременности с целью лечения истми-ко-цервикальной недостаточности проводится пластика шейки матки методом расслоения ее или различными другими модификациями [6]. Для сужения канала шейки матки также используются электрокоагуляция, электроконизация, тепловая каутеризация. Такие операции нередко вызывают вторичное бесплодие, невозможность или ограничение родоразрешения через естественные родовые пути, в связи с этим хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности является обоснованным именно во время беременности. [4,3,6]
Для лечения истмико-цервикальной недоста-
точности во время беременности применяются хирургические и нехирургические методы терапии. К последним относится: метод наложения на шейку матки колец, изготовленных из пластмассы, или силикона, из металла, содержащих ионы меди, серебра, обладающих бактерицидными свойствами [6]. Для предупреждения преждевременных родов используются также акушерские пессарии (из органического стекла или из полиэтилена высокого давления). Однако, несмотря на некоторые преимущества этих методов - бескровность, проведение метода в амбулаторных условиях, часто возникают пролежни на месте нахождения пессария или кольца, кроме того длительное нахождение их может способствовать возникновению восходящей инфекции [1,4].
С целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности используются различные хирургические способы:
• Наложение циркулярных швов в области внутреннего зева с рассечением слизистой (метод Shirodkar) и без рассечения (метод МС Donald) влагалища.
• Наложение швов на шейку матки с прокалыванием слизистой в четырех местах (метод Hervet)
• Зашивание внутреннего зева после иссечения слизистой вокруг наружного зева (метод Szendi).
• Наложение П-образного шва в области внутреннего зева (метод Н.М. Мамедалиевой).
Следует отметить, что наиболее широко используется последний предложенной Н.М. Мамедалиевой и Л.И. Любимовой метод наложения П-образного шва в области внутреннего зева. Этот метод доступен для выполнения в самых обычных родовспомогательных учреждениях, является менее травматичным.
Прежде чем произвести коррекцию истмико-цервикальной недостаточности как вне, так и во время беременности необходимо провести обследование.
Во время беременности проводится:
• общеклиническое обследование
• УЗИ
• определение 17-кетостероидов
• дегидроэпиандрестерона
• вирусологическое
• бактериологическое
• бактериоскопическое исследование.
Помимо анамнестических данных, обследование
включает осмотр и пальпаторное исследование шейки матки, позволяющей визиуализировать состояние наружного зева, выявить локализацию старых разрывов, определить размягчение и укорочение шейки матки и проходимость цервикального канала.
Длина шейки матки, по данным ультразвукового исследования, равная 2,8-3 см во время беременности свидетельствует об угрозе прерывания, расширение цервикального канала на 0,7-1,0 см является достоверным признаком истмико-цер-
викальной недостаточности [3,5] и требует проведения эффективных лечебных мероприятий. Вне беременности во второй фазе цикла к рентгенологическим признаком истмико- цервикальной недостаточности относится расширение истмуса на 0,4-0,6 см и более [1,4,7,].
Степень чистоты влагалищной среды может влиять на возникновение инфекционных осложнений, в связи с чем III- IV степень чистоты влагалищного содержимого является противопоказанием для коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Так известно, что патогенная вагинальная и интрацервикальная микрофлора способствует освобождению фосфолипазы А2 которая стимулирует синтез простогландинов и ведет к активации процессов созревания шейки матки и досрочному прерыванию беременности [6].
Следует отметить, что после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности шейки матки, анатомически шейка не преобретает характер функционально полноценного органа. В связи с этим для благоприятного исхода беременности имеет значение при наложении швов на шейку матки срок гестации, состояние шейки матки, объем и длительность токолитической и спазмолитической терапии, а при необходимости и антибактериальной терапии.
С целью выявления этиологических факторов истмико-цервикальной недостаточности нами ретроспективно проанализировыны исход беременности по данным истории родов 26 женщин, которые находились в отделении патологии беременных в Чуйском областном родильном доме 2012 году. Исследуемые женщины находились в отделении патологии беременных по поводу угрозы прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности. Диагноз ИЦН был выставлен на основании анамнестических данных, объективного осмотра и результатов УЗ исследования. Швы на шейку матки наложены П-образные методом Мамедалиевой Н.М. в сроках гестации от 16 до 20 недель.
По данным анализа медицинской документации средний возраст женщин составил 34,2±0,7 лет. Почти все женщины были повторнобеременными, среди них многорожавших было 38,4 %. Больше половины пациенток (62,3 %) имели в анамнезе искусственное прерывание беременности путем кюретажа, на патологические роды указывали 30,7% пациенток, деформация шейки матки за счет старых послеродовых разрывов была обнаружена у 19,3 % женщин. Таким образом, у обследуемой группы женщин этиологическим фактором истмико-церви-кальной недостаточности являлась травматизация шейки матки. После наложения швов пациентки получали токолитическую и спазмолитическую терапию в среднем 5±1,3суток. Следует отметить, что из 26 женщин 8 (30,7 %) женщин получали антибактериальную терапию по поводу хронического пиелонефрита. По социальному статусу: работающих
пациенток было 34,6%, которые были жительницы города; все остальные женщины были домохозяйки близлежащих районов. Почти у всех женщин беременность сопровождалась анемией, в том числе тяжелой степени у 19,2% пациенток.
Анализ исхода беременности показал, что у 24 (80%) женщин беременность завершилась срочными родами и рождением здоровых детей. У одной пациентки беременность закончилась очень ранними родами - ребенок умер, у второй исход беременности не известен.
Таким образом, своевременная диагностика и правильно выбранная методика лечения истми-ко-цервикальной недостаточности с учетом всех возможных патогенетических факторов невынашивания, позволяет доносить беременность до срока физиологических родов, а пациенток иметь здорового ребенка. Выводы:
1. Истмико-цервикальная недостаточность встречается у 71,3% повторнобеременных женщин.
2. В данном исследовании этиологическим фактором ИЦН является травматизация шейки матки: искусственное прерывание беременности (62,3%), патологические роды (3,7%), разрывы шейки матки (19,3%).
3. Истмико-цервикальной недостаточностью страдали (16,9%) женщин сельского населения.
4. Данная беременность у пациенток протекала на фоне анемии, в том числе с тяжелой степенью в 19,2% случаев.
Литература:
1. Бернат В.Ф., Агаджанова А.А. Диагностика и реабилитационная терапия женщин и истмико-цервикальной недостаточностью // Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности. - М, 1998.-часть 1.-С. 94-98.
2. Ишпахтин Ю.И. Клинические проблемы акушерско-гене-тической патологии Часть2: Пособие для врачей.-Владивосток, 1999. - 360 с.
3. Калимов Р.М. Критерии диагностики цервикальной недостаточности //Медицина Кыргызстана.- 2011.- №3 -С.32-35.
4. КулаковВ.И., Сиделникова В.М., АгаджановаА.А. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности Информационное письмо.-М., 2003.- 20 с.
5. Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности. //Акушерство и гинекология.- 1996.-№4.- С. 5-7.
6. Мамедалиева Н.М. Сравнительный анализ некоторых хирургических методов лечения истмико-цервикальной недостаточности: Автореф. дис.... канд.мед.наук.- М., 1981.-22 с.
7. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности-М: ТриадаХ, 2002.-304 с.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. - М.: Медицина, 2000.- 379 с.
