CC BY
149
50. Гриценко, В. А. Механизмы уропатоген-ности бактерий / В. А. Гриценко, Д. Г. Дерябин, Ю. А. Брудастов, О. В. Бухарин // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1998. — № 6. — С. 9397.
51. Гриценко, В. А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей / В. А. Гриценко, О. В. Бухарин, А. А. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 6. — С. 34-40.
52. Азарова, Е. В. Клинико-анамнестическая ха-
рактеристика новорожденных с различным течением ранней неонатальной адаптации / Е. В. Азарова, Т. В. Бирюкова, В. А. Гриценко, А. А. Вялкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2007. — № 2. — С. 14-17.
53. Гриценко, В. А. Патогенетическое обоснование клинико-микробиологической классификации бактериурии / В. А. Гриценко, А. А. Вялкова, О. В. Бухарин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — № 5. — С. 43-48.
УДК 618.146:618.2] — 089.847
С. В. БОРИСЮК1, А. А. СИМОНОВ1, Н. Е. ФЕДОРОВА1, Я. В. ТЯПАЕВА2 1, Э. Р. КУТЛУБАЕВА1 2
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1 — Оренбургский клинический перинатальный центр
2 — Оренбургский государственный медицинский университет
S. V. BORISYUK1, A. A. SIMONOV1, N. E. FEDOROVA1, YA. V. TYAPAEVA2- 1, E. R. KUTLUBAEVA1- 2
SURGICAL TREATMENT OF THE CERVICAL INCOMPETENCE
1 — Orenburg Clinical Perinatal Cente
2 — Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
В статье рассматриваются показания к оперативному лечению пациенток с истмико-цервикаль-ной недостаточностью, а также основные виды хирургической коррекции данной патологии с применением как влагалищных, так и трансабдоминальных методик.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ И ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕРКЛЯЖ, МЕРСИЛЕНОВАЯ ЛЕНТА.
SUMMARY.
This article discusses the indications for surgical treatment of patients with Cervical incompetence, as well as the main types of surgical correction of the condition using both transvaginai and transabdominal procedures.
Борисюк Светлана Владимировна — врач-акушер-гинеколог; 89128418126; svborisyuk@mail.ru
Симонов Алексей Александрович — к. м. н., заведующий гинекологическим отделением; 89033986838; simonov.alex12@yandex.ru Федорова Наталья Евгеньевна — зам. главного врача по лечебной работе; 89226218092; fedorovani@mail.ru Тяпаева Яна Викторовна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач-акушер-гинеколог; 8 (3532) 310201; yanag31@ yandex.ru,
Кутлубаева Эльвира Рафиковна — к. м. н., зав. женской консультацией, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; 8 (3532)310201; elvira.kutlubaeva@yandex.ru
KEY WORDS: CERVICAL INSUFFICIENCY, MISCARRIAGE, TRANSVAGINAL AND TRANSABDOMINAL CERCLAGE, MERSILEN TAPE.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и ее частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13-20% [1]. Патог-номоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка [1]. Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов имеет большое социальное и медицинское значение.
В литературе описаны различные методы хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности с применением как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.
Показаниями к хирургической коррекции ИцН являются:
— наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
— прогрессирующая ИцН по данным клинических и функциональных методов исследования: признаки ИцН по данным влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки,
состояние цервикального канала, рубцовая деформация шейки матки); ЭХО — признаки ИцН по данным трансвагинальной сонографии — укорочение шейки матки до 25-20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более [1];
— при наличии признаков ИцН по данным обследования вне беременности, а именно при ширине ист-муса по данным гистеросальпингографии (ГСГ) более 2,63 мм, и свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегар № 6 в секреторную фазу менструального цикла [2].
Хирургическое лечение ИцН во время беременности обычно осуществляется в период с 13 до 27 недель (оптимальный срок — до 20 недель гестации) [2]. Также возможна коррекция на этапе подготовки пациентки к беременности при наличии риска ист-мико-цервикальной недостаточности. Хирургическая коррекция недостаточности внутреннего зева шейки матки осуществляется трансвагинально или трансабдоминально.
ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ СЕРКЛЯЖ.
Существует большое количество методик наложения швов на шейку матки трансвагинальным доступом. Известно, что первые швы с целью лечения ИцН были наложены в 1901 г. [9]. И начиная с середины 50 г. ХХ века идет активный поиск решения этой проблемы.
Наиболее распространенным является метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Mac Donald (1957) [11]. В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. В качестве шовного материала можно использовать лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовую ленту.
П-образные швы по методу Пюбимовой-маме-далиевой (1978) [3]. В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, производят выкол в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берутся на зажим. Вторую нить проводят также через всю толщу шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от
средней линии. Конец второй нити переводят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде.
Операция Широдкара (1955) [5]. Суть операции Широдкара заключается в наложении и последующем затягивании мерсиленовой ленты вокруг шейки матки в проекции внутреннего зева. После обнажения шейки матки в зеркалах на переднюю и заднюю ее губы накладывают два тракционных шва, используя шовный материал викрил. За концы тракционных нитей шейку матки отводят кверху и с помощью скальпеля в поперечном направлении разрезают заднюю стенку влагалища на уровне внутреннего зева. При этом вскрывают все три слоя влагалищной стенки, не повреждая брюшину прямокишечно-маточного пространства. Шейку матки низводят и делают подобный разрез на передней стенке влагалища. Вскрывают фасцию мочевого пузыря, мочевой пузырь смещают вверх. С помощью атравматичной иглы вокруг шейки проводят мерсиленовую ленту: начиная от разреза на задней стенке влагалища, лента проходит под сохранившимся лоскутом слизистой влагалища вдоль левой стенки шейки матки, выходя в разрез на передней стенке влагалища. Аналогичным образом проводят ленту с правой стороны от разреза на передней стенке до разреза на задней стенке влагалища. При правильном наложении ленты (между нисходящей ветвью маточной артерии и шейкой матки) кровоснабжение шейки матки не нарушается. Ленту затягивают и завязывают тремя узлами, на расстоянии 3 см от этих узлов ленту завязывают еще раз, чтобы соединить свободные концы ленты. Разрезы на передней и задней стенках влагалища ушивают непрерывным викриловым швом. Тракци-онные швы связывают, чтобы избежать кровотечения из места вколов в шейку матки. Ленту удаляют в сроке 37 недель беременности. Натягивают концы ленты, свободно свисающие во влагалище, и обрезают ленту за узлом, как на кожном шве.
Современная модификация операции Широдкара (Г^Ю) (Scapi, 1990) [7]. Отличием данной методики от операции Широдкара является наложение мерсиле-новой ленты выше уровня кардинальных связок матки [10]. Шейка матки обнажается в зеркалах, на переднюю и заднюю ее губу накладываются пулевые щипцы. При отсутствии влагалищной части шейки матки инструменты накладываются за ткани над и под наружным отверстием шейки матки. Спереди от шейки матки производится полукруглый разрез длиной 2-3 см через все слои слизистой оболочки влагалища на уровне внутреннего зева шейки матки, затем вскрывается фасция мочевого пузыря и отсепаровывается
вверх как при операции влагалищной экстирпации шейки матки, обнажая брюшину маточно-пузырно-го пространства. Затем производится аналогичный разрез сзади на шейке матки и обнажается брюшина прямокишечно-маточного пространства. Парацер-викальная клетчатка между боковыми краями переднего и заднего разрезов с обеих сторон сдвигается с помощью зажимов Babcock. Это позволяет убрать основные кровеносные сосуды матки из операционного поля и уменьшить риск кровотечения. Затем пальпа-торно определяют кардинальные связки, и выше из уровня в области перешейка матки проводят атравма-тичной иглой мерсиленовую ленту. Ленту затягивают и завязывают тремя узлами позади шейки матки, на расстоянии 3 см от этих узлов ленту завязывают еще раз, чтобы соединить свободные концы ленты. Затем ленту спереди и сзади фиксируют нерассасывающим-ся шовным материалом к шейке матки, что предотвращает в дальнейшем ее соскальзывание. Разрезы на передней и задней стенках влагалища ушивают непрерывным викриловым швом. Ленту удаляют в 37 недель беременности.
метод Czendi (1961) [4]. Шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку длиной 0,5 см, затем фиксируют заднюю губу и так же в области наружного зева иссекают слизистую оболочку шириной 0,5 см. После этого переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными шелковыми швами. Операция Czendi неэффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря. Также ее нецелесообразно проводить при эрозиях шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки.
метод сидельниковой в. м. и соавт. (1988) — при грубых разрывах шейки матки с одной или двух сторон [4]. При боковом (или боковых) разрывах шейки матки целесообразно создать дупликатуру разорванной части шейки матки. Первый кисетный шов накладывают по методу Mac Donald, начиная кисет чуть выше разрыва шейки матки. Затем второй шов проводят следующим образом: ниже первого циркулярного шва на 1,5 см, через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого края цирку-лярно по сферической окружности. Один конец нити вкалывается внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выход делают в переднем своде, закручивая как улитку разорванную переднюю губу шейки матки. Второй частью нити прокалывают боковую стенку шейки матки, выводят в передний свод. Нити связывают.
метод Hefner-Wurm (1961) [8]. Эта методика применяется при очень короткой шейке матки и пролабировании плодного пузыря (при укорочении шейки матки до 80% от ее длины и раскрытии цервикального канала до 3 см). Шейка матки обнажается в зеркалах, на переднюю и заднюю ее губу накладываются пулевые щипцы. Плодный пузырь, если имеет место его пролабирование, заправляется с помощью катетера Фолея. На шейку матки нерассасывающимся шовным материалом накладываются два U-образных или матрацных шва: один вертикально (начиная с 12 ч до 6 ч, затем обратно на 12 ч), второй горизонтально (начиная с точки 3 ч до 9 ч, затем обратно возвращаясь на 3 ч). Швы накладываются через всю толщу шейки матки и как можно ближе к наружному зеву шейки матки. Между вколом и выколом каждого шва должен оставаться участок тканей шейки матки шириной не менее 1 см.
Трансабдоминальный серкляж.
— Трансабдоминальный лапотомный серкляж или TLTC (1965 г. Benson RC, Durfee RB) [6];
— Трансабдоминальный лапароскопический серкляж или TLSC (1998 г. Joseph J. Scibetta at al.) [13].
Показания к трансабдоминальной коррекции ИЦН вытекают из невозможности осуществить ее трансвагигальным доступом, а именно:
— состояния после ампутации шейки матки и тра-хелэктомии;
— выраженная рубцовая деформация и дефекты шейки матки;
— врожденные аномалии развития шейки матки;
— неэффективность трансвагинального серкляжа (в двух и более случаях) [14].
трансабдоминальный серкляж выполняется как на этапе предгравидарной подготовки, так и во время беременности в сроке до 20 недель гестации. Этапы этих двух видов хирургической коррекции аналогичны, меняется только доступ оперативного вмешательства. И учитывая, что «золотым стандартом» современной оперативной гинекологии является лапароскопический доступ, а TLTC более травматичен, требует выполнения двух лапаротомий (с целью серкляжа, затем для родоразрешения), и практически не применяется на современном этапе.
трансабдоминальный лапароскопический серкляж (TLSC) осуществляется стандартным лапароскопическим доступом с применением 4-х троакаров. Катетеризация мочевого пузыря производится катетером Фолея. Цервикальный канал расширяется расширителями Гегара до № 8, и устанавливается маточный манипулятор. Брюшина маточно-пузырной складки вскрывается и спускается вниз по шейке матки. Атрав-матичными иглами на уровне внутреннего зева с обеих
сторон в направлении сзади наперед в точках, расположенных на 1,5 см вверх и на 1 см в сторону от места от-хождения крестцово-маточных связок, производится проведение мерсиленовой ленты. Лента завязывается кпереди от шейки матки тремя узлами и фиксируется нерассасывающимся шовным материалом к шейке матки. Завязывание ленты необходимо производить на введенном в цервикальный канал расширителе Гегар № 8. Затем производится перитонизация за счет маточ-но-пузырной складки. Мерсиленовую ленту удаляют во время операции кесарева сечения. Если пациентка в дальнейшем планирует беременность, то при отсутствии выраженных изменений в тканях матки вокруг ленты ее можно оставить до осуществления новых репродуктивных планов. Если беременность не удается сохранить, при её прерывании тактика следующая:
— в сроке до 12 недель лента не удаляется, цервикальный канал расширяют расширителями Гегара до № 10, опорожняют матку с помощью вакуумкюретки № 10;
— в сроке от 13 до 22 недель беременности необходимо выполнить экстренную лапароскопию или заднюю кольпотомию и удалить мерсиленовую ленту;
— в сроке гестации, превышающем 22 недели, единственным способом родоразрешения является оперативный — кесарево сечение.
Среди трансвагинальных методик наиболее часто применяются метод Mac Donald и операция Широд-кара, эффективность которых с учетом применения современного шовного материала в виде мерсиленовой ленты сравнима [12]. Лапароскопический серкляж является методом выбора для лечения истмико-цер-викальной недостаточности у категории пациенток с привычным невынашиванием беременности, которым выполнить адекватную коррекцию влагалищным доступом не представляется возможным [14].
В гинекологическую практику ГБУЗ «ОКПЦ» впервые в Оренбургской области (2014 г.) внедрены операция Широдкара и трансабдоминальный лапароскопический серкляж (TLSC) для лечения недостаточности внутреннего зева шейки матки. Операция Широдкара выполнена 8 пациенткам в сроке от 15 до 20 недель беременности. Пациентки в возрасте от 27 до 34 лет, все повторнобеременные. Роды в анамнезе имели 5 пациенток. Анамнез акушерский отягощен у всех беременных: аборты имели 3 пациентки, поздние выкидыши (в 14-20 недель) имели 5 женщин, преждевременные роды (в 27-30 недель) в анамнезе — у 2-х пациенток. Серкляж по методу Mac Donald без эффекта в анамнезе в 3-х случаях.
Показаниями к операции при данной беременности явились: истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе, укорочение шейки матки по УЗИ (25-
28 мм). Мерсиленовая лента удалена в сроке 37 недель беременности у 5 женщин. Роды в срок (38-40 недель) произошли через естественные родовые пути в 4-х случаях, родоразрешение путем операции кесарево сечение (по поводу слабости родовой деятельности) в 1 случае. Беременность у 3-х пациенток прогрессирует (19 недель, 24 недели, 32 недели).
Трансабдоминальный лапароскопический серкляж (TLSC) выполнен двум женщинам в возрасте 37 и 29 лет, вне беременности. Показанием к операции послужила в обоих случаях ИЦН с неэффективным трансвагинальным серкляжем в анамнезе (по 2 выкидыша в поздних сроках беременности). Женщины на данный момент находятся на этапе планирования беременности.
Таким образом, истмико-цервикальная недостаточность нередко приводит к преждевременному прерыванию беременности в поздних сроках, что закономерно ведет к росту перинатальных потерь. Своевременная диагностика ИЦН, выбор наиболее оптимального метода хирургической коррекции в комплексе с консервативными методами лечения позволит улучшить исходы беременности, снизить перинатальные потери.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Айламазян, Э. К. Акушерство: национальное руководство / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков,
B. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 187-190, 352 с.
2. Кулавский, В. А. Современные принципы диагностики и лечения истмико-цервикальной недостаточности : Метод. Рекомендации / В. А. Кулавский, Е. В. Кулавский, А. Л. Фролов, Н. Н. Мингазов, М. В. Никифорова. — Баш. гос. мед. ун-т. — Уфа, 2013. — 82 с.
3. Любимова, А. И. Результаты лечения ист-мико-цервикальной недостаточности наложением двойного П-образного шва на шейку матки / А. И. Любимова, Н. Н. Мамедалиева // Акушерство и гинекология. — 1981. — 9. — С. 40-43.
4. Сидельникова, В. М. Невынашиваение беременности. Руководство для практикующих врачей / В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. — М. : ООО «Медицинское информационнае агентство», 2011. —
C. 368-377.
5. Стрижаков, А. Н. Влагалищная хирургия : атлас / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. — М. : ОСЛН, 2008. — С. 117-124.
6. Benson, R. C., Durfee R. B. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency // Obstet Gynecol. — 1965. — 25. — 145-55.
7. Caspi, E., Schneider D. F., Mor Z., Langer R., Weinraub Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: description of a new technique and comparison with Shirodkar operation // Am J Perinatol. — 1990. — 7 (4). — 347-349.
8. Fernando, Arias , Amarnath G. Bhide , Arulku-maran S., Kaizad Damania, Shirish N. Daftary. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery [Kindle Edition] // A South Asian Perspective. — 2012. — 354-367.
9. Golfier, F., Bessai K., Paparel P., Cassignol A., Vau-doyer F., Raudrant D. Transvaginal cervicoisthmic cerclage as an alternative to the transabdominal technique // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2001. — 100. — 16-21.
10. Katz Michael, M.D., Abrahams Carol, M. S. Transvaginal placement of cervicoisthmic cerclage: Report on pregnancy outcome // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2005. — 192. — 1989-94.
11. McDonald, I. A. Suture of the cervix for inevitable miscarriage // J Obstet Gyanecol Br Commonw. — 1957. — 59. — 68-76.
12. Odibo, A. O., Berghella V., To M. S., Rust O. A., Althuisius S. M., Nicolaides K. H. Shirodkar versus McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length // Am J Perinatol. — 2007 Jan. — 24 (1). — 55-60. Epub 2006 Dec 27.
13. Scibetta, J. J., Sanko S. R. and Phipps W. R. (1998) Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage. Fertil. Steril., 69. — 161-163.
14. Tucheva, Olga A., B. S. Cohen Sarah L., M. D., M. P. H., McElrath Thomas F., V D., Ph. D., Einarsson Jon. I., M. D., M. P. H. Laparoscopic Placement of Cervical Cerclage // Rev Obstetrics and Gynecology. — 2012. — 5 (3-4). — 158-165.
УДК 612.6:613.95
Ж. В. ПЕТРОВА, Г. Ю. ЕВСТИФЕЕВА, А. Г. СЕТКО, З. А. ВЕТЕРКОВА
ЛИНЕЙНЫЙ РОСТ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЗДОРОВЬЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Оренбургский государственный медицинский университет
J. V. PETROVA, G. U. EVSTIFEEVA, A. G. SETKO, Z. A. VETERKOVA
LINEAR GROWTH AS AN INTEGRAL INDICATOR OF HEARLTH (SURVEY OF THE LITERATURE)
Orenburg State Medical University РЕЗЮМЕ.
Статья посвящена современному представлению понятия линейного роста как основного показателя физического развития детей, отражающему состояние здоровья с учетом влияния эндогенных и экзогенных, благоприятных и неблагоприятных факторов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ЛИНЕЙНЫЙ РОСТ. SUMMARY.
He article is devoted to the modern view of the concept of body height as the main indicator of physical development of children, reflecting the state of health based on the influence of endogenous and exogenous, favorable and unfavorable factors.
KEY WORDS: CHILDREN, HEALTH STATUS, BODY HEIGHT.
Петрова Жанна Вячеславовна — заочный аспирант кафедры педиатрии ИПО; 89198453954; zhannaneo@yandex.ru Евстифеева Галина Юрьевна — д. м. н., проф., зав. кафедрой педиатрии ИПО; 89128430661; gal-evst@ mail.ru Сетко Андрей Геннадьевич — д. м. н., проф., зав. кафедрой гигиены детей и подростков с гигиеной питания и труда; 89033667266; k_GDIP@orgma.ru
Ветеркова Зинаида Александровна — к. м. н., доцент кафедры педиатрии ИПО; 891284216 23; zina76@mail.ru
Состояние здоровья подрастающего поколения — важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее.
Существует большое число определений понятия «здоровье», каждое из которых по-своему справедливо. По определению ВОЗ [13], «здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Трактовка понятия общая и небесспорная. Также существуют и другие определения этого понятия, например «здоровье — не состояние, а многомерный динамический признак, взаимосвязанный со средой обитания (природной и социальной)» [1], «здоровье — состояние оптимального функционирования организма, позволяет ему наилучшим образом выполнять свои видоспецифические и социальные функции» [2]. С этими оценками трудно не согласиться.
Одним из важнейших показателей здоровья растущего организма является физическое развитие. Под физическим развитием ребенка понимается степень развития морфофункциональных признаков, которые, с одной стороны, определяют запас его физических сил, а с другой стороны, являются критерием
