CC BY
69
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С АНОМАЛИЯМИ МАТКИ
Г.Б. Мальгина, Е.Ю. Репалова
Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий» ул. Репина, 1, Екатеринбург, Россия, 620028
На основании ретроспективного анализа особенностей течения и исходов беременности у 150 женщин с аномалиями матки, родоразрешенных в клиниках института, отмечено, что риск развития истмико-цервикальной недостаточности у данной когорты беременных в 4 раза превышает по-пуляционный и зависит от формы аномалии. Разработана прогностическая таблица дифференцированной оценки риска ИЦН, применение которой позволило улучшить перинатальные прогнозы: частота недонашивания беременности у женщин с аномалиями матки снизилась в 3,2 раза, при этом наименьший срок родоразрешения составил 34,2 нед.
По данным различных авторов [1, 2, 3] — частота встречаемости пороков матки составляет 0,1—12%. Вынашивание беременности у женщин с аномалиями развития матки представляет значительный риск самопроизвольного прерывания, в том числе связанного с первичной анатомической неполноценностью внутреннего зева шейки матки. Сочетание порока развития матки с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) по данным различных авторов встречается с частотой 14,7—33% [1, 4]. Поэтому своевременное прогнозирование и коррекция данной патологии значительно улучшает перинатальные исходы. Однако при решении вопроса об оперативном серкляже необходимо учитывать целесообразность и степень риска операции у женщин с аномалиями матки.
Целью нашего исследования была разработка дифференцированного подхода к коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных с аномалиями матки.
Материал и методы. Проведен многофакторный анализ риска развития ИЦН у 150 женщин с аномалиями развития матки по данным медицинской документации (ретроспективная группа). Все пациентки были родоразрешены в ФГУ НИИ ОММ с 2001 по 2004 гг., средний возраст родоразрешенных составил 27,1 ± ± 0,41 лет. Контрольную группу составили 60 женщин с нормальной анатомией матки, средний возраст — 27,1 ± 0,81. При верификации аномалии матки мы пользовались классификацией аномалий развития матки Американского общества фер-тильности (1988) в модификации Л.В. Адамян [2].
На втором этапе исследования проводилось диспансерное наблюдение с ранних сроков беременности 40 женщин с аномалиями развития матки, составивших основную проспективную группу. Методы исследования в основном были стандартные, помимо стандартного протокола проводилась эхографическая оценка состояния внутреннего зева и длины цервикального канала в сроки 16 и 18 не-
Мальгина Г.Б., Репалова Е.Ю. Современные подходы к коррекции истмико-цервикальной.
дель гестации. Проводилась оценка относительного риска (ОР) истмико-цервикальной недостаточности (отношения инцендентности) с помощью программы
кяетшл.
Результаты исследования и их обсуждение. По данным ретроспективного анализа преждевременные роды произошли в 21,4% случаев, истмико-цервикаль-ная недостаточность сформировалась у 19 (12,6%) беременных с аномалиями развития матки. У женщин с ИЦН на фоне аномалий матки в анамнезе было 45 беременностей, родами закончились только 4 (из них 2 — преждевременными).
Среди беременных с ИЦН низкая плацентация встречалась в 31,8% случаев, гиперандрогения в 50%, привычное невынашивание в анамнезе у 40,9% женщин. У беременных с аномалиями развития матки без ИЦН реже встречается низкая плацентация — в 23,35%, достоверно реже привычное невынашивание — в 12,4% (Р < 0,01) и гиперандрогения в 16,79% (Р < 0,05).
Все беременные ретроспективной группы были разделены на 5 подгрупп в зависимости от типа порока матки (рис. 1), в дальнейшем наиболее многочисленная подгруппа двурогой матки разделена на 3, в зависимости от уровня слияния рогов матки: в верхней, средней или нижней трети.
Однорогая,
В\м перегородка, 10% Седловидная,
Удвоение, 12%
Двурогая,
38%
Рис. 1. Структура аномалий матки у женщин по данным ретроспективного исследования
Максимальная частота ИЦН выявлялась среди женщин с неполной внутри-маточной перегородкой — в 27,3% случаев, самая низкая частота ИЦН была в группах с удвоением матки — в 5,6%, у женщин с однорогой маткой ИЦН не зарегистрировано. В группе с двурогой маткой (ИЦН в 17,85%) частота ИЦН различалась в зависимости от уровня слияния рогов: у беременных со слиянием рогов матки в верхней трети — 14,28%, в средней трети — 19,35%, в нижней трети — 18,18% случаев (табл. 1).
Как видно из табл. 1, из результатов анализа относительного риска и анамнеза наиболее вероятно развитие ИЦН у женщин с неполной внутриматочной перегородкой, двурогой маткой со слиянием рогов в средней трети; средний риск — у пациенток с двурогой маткой со слиянием рогов в верхней и нижней трети, седловидной маткой; низкий риск ИЦН — у беременных с однорогой маткой, удвоением матки. По нашим данным (ретроспективной и проспективной группы) наименьшая длина цервикального канала регистрировалась в срок 18— 21 нед. гестации.
Таблица 1
Частота ^ ± д, %) и относительный риск (ОР) ИЦН у женщин ретроспективной группы
Форма аномалий N ИЦН (n) ИЦН (Q ± q, %) ОР [при 95% ДИ]
Всего аномалии 150 19 12,6 ± 3,2 3,8 [0,91 — 15,8]
В том числе:
седловидная матка 44 5 11,4 ± 4,8 3,4 [0,69—16,8]
однорогая матка 15 0 0 0
удвоение матки 18 1 5,5 ± 5,4 1,6 [0,16—17,3]
полная в\м перегородка 3 0 0 0
неполная в\м перегородка 14 3 21,42 ± 10,9 6,42 [1,18—34,9]
двурогая матка (в целом): 56 10 17,8 ± 5,1 5,36 [1,2—23,4]
слияние рогов в верх. трети 14 2 14,28 ± 9,4 4,28 [0,66—27,8]
слияние рогов в сред. трети 31 6 19,35 ± 7,1 5,8 [1,2—27,0]
слияние рогов в ниж.трети 11 2 18,18 ± 11,6 5,45 [0,85—34,7]
Трем пациенткам с ИЦН в ретроспективной группе серкляж шейки матки не был проведен: в двух случаях — по причине резистентной к терапии урогени-тальной инфекции и в одном случае — шов снят в 18 недель вследствие стойкого болевого синдрома. Перинатальные исходы этих беременностей были представлены поздним выкидышем в сроке 21 нед. и двумя преждевременными родами в сроке 27,2 и 29 нед. с весом новорожденных 826,0 и 1530,0 соответственно. У всех трех пациенток длина цервикального канала (по данным трансабдоминального ультразвукового исследования) была < 25мм, что согласуется с данными J. Airoldi, V. Berghella, 2003, J. Owen, 2001 [1, 4], признающими длину церви-кального канал < 25мм информативным фактором прогноза ИЦН.
Средний срок родоразрешения у женщин с хирургической коррекцией ИЦН при беременности в ретроспективной группе — 36,8 ± 3,2нед.; средний вес новорожденных — 2665,89 ± 597,3г.
На основании результатов анализа была создана оценочная таблица прогноза ИЦН и показаний к хирургичнеской коррекции (табл. 2).
Экзаменационной выборкой для апробирования предложенного дифференцированного подхода к диагностике ИЦН служила группа из 40 женщин с аномалиями матки родоразрешенных в ФГУ НИИИ ОММ с 2004 по 2007 гг. (проспективная группа). Все пациентки проспективной группы протестированы по предложенной оценочной таблице, при этом в 16 нед. у 67,5% выявлен низкий риск ИЦН, у 22,5% — средний, у 10% — высокий риск (им произведен серкляж). При повторной оценке в 18 нед. у 2 пациенток из группы среднего риска число баллов соответствовало высокому риску — им наложен мерсиленовый шов. Таким образом, ИЦН сформировалась у 6 беременных (у 4 пациенток с двурогой маткой и у 2 женщин с неполной внутриматочной перегородкой, удаленной путем гисте-рорезектоскопии), что составило 15%.
Преждевременные роды в этой группе произошли в 7,5% случаев, средний срок родоразрешения составил 38,4 ± 0,25 нед. В одном случае (из шести) в рекомендуемые сроки по месту жительства коррекция ИЦН не произведена, в сроке гестации 21 нед. произошел поздний самопроизвольный выкидыш. В 5 случаях хирургическая коррекция проведена, серкляж проводился мерсиленовой нитью по методике McDonald (1980) [5].
Таблица 2
Шкала оценки риска И ЦН и показаний к хирургической коррекции с учетом типа аномалии матки
Признаки Баллы
0 1 2 3
Консистенция Плотная Средней плотности Неоднородной консистенции (частично размягченная) Мягкая
Длина 2,5—3 см 2—2,5 см 1,5—2 см Менее 1,5 см
Проходимость цервикального канала Наружный зев сомкнут или пропускает кончик пальца Наружный зев пропускает фалангу исследующего пальца, внутренний зев сомкнут в виде плотного жома Цервикальный канал проходим для исследующего пальца, внутренний зев в виде слабого жома, пропускает кончик исследующего пальца Цервикальный канал проходим для исследующего пальца
Деформация шейки матки Нет деформаций Частичные боковые разрывы до 1/2 влагалищной части шейки матки Полный боковой разрыв всей влагалищной части шейки матки с одной стороны Полные боковые разрывы шейки матки с обеих сторон , травматический отрыв передней или задней губ, шейка матки в виде деформированной культи
Тип аномалии матки Однорогая матка, удвоение матки, варианты uterus didelphys, uterus duplex Седловидная матка, двурогая матка со слиянием рогов в верхней трети, удвоение матки, вариант uterus bicornis bicollis Полная внутриматочная перегородка, матка после гистерорезектоскопии по поводу внутриматочной перегородки, двурогая матка со слиянием рогов в нижней трети Двурогая матка со слиянием рогов в средней трети, неполная внутриматочная перегородка
Объективные и анамнестические данные Нет отягощений 1 —2 искусственных аборта, самопроизвольный выкидыш в I триместре 1—2 прежд. родов, 3 искусств, аборта, 2 и более самопр. аборта в I триместре, роды крупным плодом в анамнезе, перманентная угроза прерывания, многоплодие, предлежание плаценты при данной беременности 3 и более преждевременных родов, самопроизвольные аборты во втором триместре с характерным течением, 4 и более исскуственных аборта
Гормональные нарушения Нет нарушений Нечетко выраженные нарушения менструального цикла без лабораторной диагностики до настоящей беременности Недостаточность второй фазы цикла, наступление беременности на фоне гормонального лечения бесплодия и невынашивания Гиперандрогения
Длина цервикального канала по данным УЗИ Более 35 мм 30—35 мм 25—30 мм Менее 25 мм
Диаметр внутреннего зева по данным УЗИ Зев сомкнут Менее 5 мм От 5 до 9 мм Более 9 мм
Примечание. Высокий риск — абсолютные показания ксеркляжу — 18 и более баллов; средний риск — 17—10 баллов — показано динамическое наблюдение за состоянием шейки матки 1 раз в 10—14 дней и/или профилактический серкляж; низкий риск — менее 9 баллов — ведение по стандартным схемам.
В послеоперационном периоде вместо традиционной обработки шейки матки антисептиком в стационаре в течение 7 сут. использовали орошение эпи-геном (спрей «эпиген интим») 3 дня в стационаре, а затем самостоятельно ам-булаторно, что позволило сократить срок пребывания пациентов в стационаре на 3,2 ± 0,7 дня в среднем. Данный способ запатентован нами [6].
Ни одной пациентке не потребовалось проведения курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Все 5 женщин родоразрешены в сроке доношенной беременности — средний срок родоразрешения составил 38,6 ± ± 0,4 нед. (в 3 случаях — операции кесарево сечение по поводу неправильного положения плода, в 2 — per vias naturalis); средний вес новорожденных 2892,0 ± ± 125 г. Среди проспективной группы осложнений, связанных с проведением сер-кляжа при беременности, не было. Заключение.
Таким образом, наличие аномалий развития матки повышает вероятность развития ИЦН при беременности в зависимости от вида аномалий: так достоверно повышается ОР ИЦН при неполной внутриматочной перегородке (ОР 6,42 при 95% ДИ 1,18—34,9), двурогой матке со слиянием рогов в средней трети (ОР 5,8 при 95% ДИ 1,2—27,0). Недостоверно повышается ОР ИЦН при седловидной матке (ОР 3,4 при 95% ДИ 0,69—16,8), двурогой матке со слиянием рогов в верхней (ОР 4,28 при 95% ДИ 0,66—27,8) и нижней трети (ОР 5,45 при 95% ДИ 0,85—34,7).
Хирургическая коррекция ИЦН при беременности у женщин с аномалиями развития матки улучшает перинатальные исходы. Для определения показаний к коррекции ИЦН необходим дифференцированный подход путем оценки риска ИЦН, для чего нами предложена прогностическая таблица, использование которой помогает оценить степень риска ИЦН у женщин с аномалиями развития матки в сроки 16 и 18 недель с учетом формы аномалий.
Учитывая высокий риск инфекционных осложнений хирургической коррекции ИЦН у женщин с аномалиями матки, применение способа профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа позволяет улучшить перинатальные прогнозы.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Airoldi J., Berghella V., Sehdev H., Ludmir J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies // Obstet Gynecol. 2005. 106(3): 553—6.
[2] Адамян Л.В. Пороки развития матки и влагалища / Л.В.Адамян, А.З. Хашукоева. — М.: Медицина, 1998. — 123 с.
[3] Хашукоева А.З. Современные подходы к диагностике, хирургическому лечению и реабилитации больных с аномалиями развития матки и влагалища: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998. — 366 с.
[4] Owen J., Iams J.D., Hauth J.C. Vaginal sonography and cervical incompetence // Am J Obstet Gynecol 2003;188(2): 586—596.
[5] McDonaldI.A. Cervical cerclage // Clin Obstet Gynaecol. 1980; 7: 461.
[6] Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В., Сивова М.В., Репалова Е.Ю. Способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки при беременности (Патент РФ на изобретение № 2336869 от 27.10.2008).
Manama r.E., Penanoea EM. CoBpeMeHHtie noflxoflti k коррекцнн hctmhko-^pbhkmbhoh..
CURRENT APPROACHES TO CORRECTION CERVICAL INCOMPETENCE AT PREGNANT WOMEN WITH UTERINE MALFORMATIONS
G.B. Malgina, E.Y. Repalova
The Ural Scientific Research Institute of protection of motherhood and infancy, Ekaterinburg
Repina str., 1, Ekaterinburg, Russia, 620028
On the basis of the retrospective analysis of specificities of a current and outcomes of pregnancy at 150 women with anomalies of a uterus, it is noticed that the risk of development cervical insufficiency at this cohort of pregnant women in 4 times exceeds one in population and depends on the anomaly form. The table of the differentiated estimation of risk cervical incompetence which application has allowed to improve perinatal forecasts is developed: frequency pregnancy losses (preterm labor) at women with anomalies of a uterus has decreased in 3,2 times, thus the least preterm deliveries has made 34,2 weeks.
