CC BY
172
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 618.146:618.2 -089.847
С. В. БОРИСЮК2, А. А. СИМОНОВ2, О. Д. КОНСТАНТИНОВА1, А. А. ГРУДКИН1 2
УСПЕШНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО СЕРКЛЯЖА У ПАЦИЕНТКИ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ
1 — ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 — ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр»
S. V. BORISYUK2, A. A. SIMONOV2, O. D. KONSTANTINOVA1, A. A. GRUDKIN1- 2
SUCCESSFUL PREGNANCY AFTER LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL CERCLAGE IN PATIENTS WITH RECURRENT MISCARRIAGE
1 — FGBOUIN «Orenburg State Medical University»
2 — GBUZ «Orenburg Clinical perinatal center»
РЕЗЮМЕ
В статье представлен случай доношенной беременности после трансабдоминального лапароскопического серкляжа на этапе предгравидарной подготовки у пациентки с привычным невынашиванием беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности. Этот клинический случай демонстрирует современную тактику ведения пациенток с истмико-церви-кальной недостаточностью, подразумевающую дифференцированный подход на предгравидарном этапе и применение наиболее эффективного метода хирургической коррекции — трансабдоминального серкляжа.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕРКЛЯЖ, МЕРСИЛЕНОВАЯ ЛЕНТА.
SUMMARY
A case of a full-term pregnancy after laparoscopic transabdominal cerclage in step pregravid preparation of a patient with recurrent miscarriage in the background cervical insufficiency. This case demonstrates the modern tactics of patients with cervical insufficiency, implying a differentiated approach to pregravid stage and use the most effective method of surgical correction — transabdominal cerclage.
KEY WORDS: CERVICAL INCOMPETENCE, MISCARRIAGE, TRANSABDOMINAL CERCLAGE, MERSILEN TAPE.
Борисюк Светлана Владимировна — врач-акушер-гинеколог ОКПЦ; тел. 89128418126; e-mail: svborisyuk@mail.ru Симонов Алексей Александрович — к. м. н., зав. гинекологическим отделением ОКПЦ; тел. 89033986838; e-mail: simonov.alex12@yandex.ru Константинова Ольга Дмитриевна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ОрГМУ; тел. 89128475183; e-mail: const55@mail.ru
Грудкин Андрей Анатольевич — к. м. н, главный врач ОКПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ОрГМУ; тел. 89033954080; e-mail: grudkin@inbox.ru
Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [4]. Частота невынашивания беременности составляет 10-25% от всех беременностей [5]. Данная патология приводит не только к нарушению репродуктивной функции женщин, но отрицательно влияет на рождаемость, повышая уровень перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде [2].
Одной из основных причин невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на ее долю приходится от 14,3% до 65% поздних выкидышей и преждевременных родов [6]. Проблема несостоятельности шейки матки при беременности активно начала изучаться с 50-х годов ХХ столетия. В 1948 г. R. Palmer, М. Lacomme впервые высказали предположение, что причиной самопроизвольного выкидыша является недостаточность внутреннего зева шейки матки. По современным представлениям, в основе неполноценности внутреннего зева могут лежать три фактора: органический, функциональный, врожденный [6, 2]. Однако проблема ИЦН до настоящего времени остается не до конца изученной, а связанные с ней потери беременности свидетельствуют о необходимости поиска новых решений.
На данный момент ИЦН определяется как патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутрима-точному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов. Прерывание беременности при истмико-церви-кальной недостаточности обусловлено несколькими механизмами [5, 1]. Во-первых, зияние цервикаль-ного канала способствует восходящему распространению влагалищной микрофлоры в полость матки, что приводит к инфицированию плодных оболочек.
В результате развивающегося воспалительного процесса образуются метаболиты, оказывающие цито-токсическое действие на трофобласт и вызывающие отслойку хориона, а также повышающие во второй половине беременности возбудимость матки, что и приводит к началу родовой деятельности и преждевременным родам. Во-вторых, в результате постепенного укорочения влагалищной части шейки матки и расширения цервикального канала плодное яйцо теряет опору и опускается в каудальном направлении, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал и вскрываются. Появляется сократительная деятельность миоме-трия, и плодное яйцо изгоняется.
К настоящему времени предложены методы консервативного и хирургического лечения ИЦН во время беременности и до ее наступления. Все они ориентированы на одну цель — предотвратить расширение шейки матки как фактора преждевременных родов.
В современном акушерстве для хирургической коррекции ИЦН применяются трансвагинальные и трансабдоминальные методы наложения сер-кляжа. В настоящее время трансабдоминальный хирургический доступ для выполнения серкляжа применяется у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью как на прегравидарном этапе, так и в экстренных ситуациях, если трансвагинальный серкляж оказался неэффективным или его невозможно выполнить. С профилактической целью его накладывают до наступления беременности [11], или с 12 по 20 неделю гестации [10, 8, 7, 9]. Показаниями к трансабдоминальной коррекции ИЦН являются состояния после ампутации шейки матки и трахелэктомии; выраженная рубцовая деформация и дефекты шейки матки; врожденные аномалии развития шейки матки, а также неэффективность трансвагинального серкляжа (в двух и более случаях) [12]. Выполнение трансабдоминального сер-кляжа возможно с применением как лапаротомно-го, так и лапароскопического доступа. Этапы этих двух видов хирургической коррекции аналогичны. Но лапароскопический доступ имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с лапаротомией, и на данный момент является основным способом для выполнения трансабдоминального серкляжа.
Техника операции. Лапароскопическим доступом вскрывается пузырно-маточная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Атравматич-ными иглами на уровне внутреннего зева с обеих сторон в направлении сзади наперед в точках, расположенных на 1,5 см вверх и на 1 см в сторону от места отхождения крестцово-маточных связок,
проводится мерсиленовая лента. Концы ленты завязываются кпереди от шейки матки тремя узлами и фиксируются нерассасывающимся шовным материалом к шейке матки. Завязывание ленты необходимо производить на введенном в цервикальный канал расширителе Гегара № 8. Затем производится перитонизация за счет маточно-пузырной складки [12]. Возможно наложение мерсиленовой ленты вокруг внутреннего зева шейки матки с помощью метода «тоннелей». При этом выделяется по передней стенке участок шейки матки в проекции внутреннего зева, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в пара-метриях между ребрами матки и маточными сосудами, смещая последние вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Далее вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-ма-точных связок. Мерсиленовую ленту в состоянии натяжения укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг шейки матки в проекции внутреннего зева [3].
Мерсиленовую ленту удаляют во время операции кесарева сечения. Если пациентка в дальнейшем планирует беременность, то при отсутствии выраженных изменений в тканях матки вокруг ленты ее можно оставить до осуществления новых репродуктивных планов. Если беременность не удается сохранить и она прерывается, то дальнейшая тактика следующая:
- в сроке до 10 недель лента не удаляется, цер-викальный канал расширяют расширителями Гега-ра до № 10, опорожняют матку с помощью вакуум-кюретки № 10;
- в сроке от 11 до 22 недель беременности необходимо выполнить экстренную лапароскопию и удалить мерсиленовую ленту;
- в сроке гестации, превышающем 22 недели, единственным способом родоразрешения является оперативный — кесарево сечение [12].
В настоящей статье представлен клинический случай из собственной практики наглядно демонстрирующий эффективность применения трансабдоминального лапароскопического серкляжа на этапе прегравидарной подготовки у пациентки с привычным невынашиванием беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности.
Пациентка В., 40 л. Соматическая патология. Ожирение I степени.
Акушерско-гинекологический анамнез. ЫепагЬе в 12 лет, менструальный цикл правильный через 28-30 дней, Мешез по 3-5 дней, умеренные. Гинекологическая патология. Миома матки с субсерозным узлом небольших размеров.
1-я беременность (2005 г.) — замерла в сроке 7 нед., по поводу неразвивающейся беременности произведено выскабливание полости матки. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое заключение: неразвивающаяся беременность.
2-я беременность (2006 г.) — осложнилась ранним самопроизвольным выкидышем в сроке 7 недель. Инструментальное удаление остатков плодного яйца. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое исследование: нарушенная маточная беременность.
3-я беременность (2007 г.) — с целью профилактики невынашивания беременности до 20 недель гестации пациентка принимала дидрогестерон по 20 мг в сутки. Беременность доношенная. Роды осложнились слабостью родовой деятельности. Родоразрешена операцией кесарево сечение. Родилась живая девочка, масса — 3460 г, рост — 52 см. Послеродовый период протекал без осложнений.
4-я беременность (2009 г.) — в сроке 18 недель гестации диагностирована ИЦН, коррекция с помощью трансвагинального серкляжа по методу Mac Donald. С целью профилактики невынашивания беременности получала дидрогестерон 20 мг в сутки. В сроке 21 неделя беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод, поздний самопроизвольный выкидыш. Произведено выскабливание стенок полости матки. В послеоперационном периоде проведена ан-тибиотикотерапия. Гистологическое заключение: хориоамнионит.
5-я беременность (2009 г.) — учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — высокий риск ИЦН, — пациентке назначен дидрогестерон 30 мг в сутки, в сроке 12 недель беременности выполнен профилактический трансвагинальный серкляж по методу Mac Donald, в сроке 18 недель установлен разгрузочный акушерский пессарий. В сроке 22 недели произошло преждевременное излитие околоплодных вод, поздний самопроизвольный выкидыш. Произведено выскабливание полости матки, без осложнений. Гистологическое заключение: признаки хориоамнионита.
6-я беременность (2012 г.) — с целью профилактики невынашивания беременности получала микро-низированный прогестерон 400 мг в сутки интра-вагинально. В сроке 17 недель гестации по данным ультразвукового исследования — ИЦН с пролаби-рованием плодного пузыря в цервикальный канал. Наложение фиксирующего шва на шейку матки по методу Mac Donald. В сроке 25 недель гестации произошло преждевременное излитие околоплодных
вод. Сверхранние преждевременные роды. Родился живой глубоко недоношенный мальчик (масса — 650 г, рост — 30 см), с оценкой по шкале Апгар 1-2 балла, прожил 1 ч. Выполнено выскабливание стенок полости матки. Послеродовый период без осложнений. Патоморфологическое исследование: признаки хориоамнионита. Пациентке проведен комплекс реабилитационных мероприятий. В 2014 г. при планировании беременности выполнена операция: трансабдоминальный лапароскопический серкляж шейки матки мерсиленовой лентой. Послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне прегравидарной подготовки наступила беременность (2016 г.).
Пациентка взята на учет по беременности в женскую консультацию ГБУЗ ОКПЦ с DS «VII беременность, 9-10 нед. Крайне отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения. Перинатальные потери. Угроза прерывания беременности. Заоболочечная гематома».
В сроке 16-17 недель — угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, бессимптомная бактериурия, кандидозный кольпит, лечение в гинекологическом стационаре. Бакпосев из цер-викального канала: Staphyloccocus epidermidis — 10x5 КОЕ/мл, Candida albicans — 10x6 КОЕ/мл. Бакпосев мочи: Esherichia coli — 10x6 КОЕ/мл. Санация согласно чувствительности флоры: на-цеф, клотримазол.
В сроке 20-21 неделя лечение в гинекологическом стационаре по поводу угрозы прерывания беременности, предлежания плаценты, бессимптомной бактериурии. Бакпосев мочи: еsherichia coli — 10x7 КОЕ/мл. Санация согласно чувствительности флоры: ампициллин.
По данным цервикометрии длина шейки матки во всех сроках беременности не менее 40 мм, внутренний зев сомкнут.
Пациентка принимала микронизированный прогестерон в дозе 400 мг в сутки интравагинально до 36 недель беременности.
Практически при доношенной беременности (38 недель) проведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Родился живой доношенный мальчик (масса — 3630 г, рост — 54 см) с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Мерсиленовая лента по желанию пациентки не удалена. Послеродовый период протекал без осложнений. Женщина с ребенком выписаны из акушерского стационара в удовлетворительном состоянии домой.
Лапароскопический трансабдоминальный сер-кляж в период планирования беременности явля-
ется методом выбора для лечения истмико-церви-кальной недостаточности у пациенток с привычным невынашиванием беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Айламазян, Э. К. Акушерство: национальное руководство /Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзин-ский, Г. М. Савельева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
2. Барсуков, А. Н. Оперативное лечение истми-ко-цервикальной недостаточности / А. Н. Барсуков, О. С. Сушкова // Охрана материнства и детства. — 2014. — № 2. — С. 60.
3. Попов, А. А. Лапароскопический циркляж у пациенток после трахелэктомии / А. А. Попов,
A. А. Федоров, К. В. Краснопольская, Т. А. Назарен-ко, М. В. Капустина, М. А. Чечнева // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. — №4 (133).
4. Савельева, Г. М. Преждевременные роды как важнейшая проблема современного акушерства / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, М. А. Курцер, П. А. Клименко, Л. Г. Сичинава [и др.] // Научно практический журнал «Акушерство и гинекология». — 2012. — № 8-2. — С. 4-10.
5. Сидельникова, В. М. Невынашивание беременности : Руководство для практикующих врачей /
B. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. — М. : Изд-во Медицинское информационное агентство, 2010. — 534 с.
6. Сидельникова, В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / В. М. Сидельникова, А. Г. Антонов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 192-206.
7. Debbs, R. H. Transabdominal cerclage after comprehensive evaluation of women with previous unsuccessful transvaginal cerclage / Debbs R. H. [et al.] // American Journal Of Obstetrics And Gynecology. — 2007. — Vol. 197 (3). — P. 317.e1-4.
8. Gesson-Paute, A. Transabdominal cervico-isth-mic cerclage in the management of cervical incompetence in high risk women / A. Gesson-Paute, A. Berrebi, O. Parant // Journal De Gynécologie, Obstétrique Et Biologie De La Reproduction. — 2007. — Vol. 36 (1). — P. 30-5.
9. Knudtson, E. J. Evaluation of outcomes after transabdominal cervicoisthmic cerclage / Knudtson E. J. [et al.] // Archives Of Gynecology And Obstetrics. — 2010. — Vol. 281 (5). — P. 891-4.
10. Lotgering, F. K. Outcome after transabdominal cervicoisthmic cerclage. / Lotgering F. K. [et al.] // Obstetrics And Gynecology. — 2006. — Vol. 107 (4). — P. 779-84.
11. Thuesen, L. L. Pre-pregnancy transabdominal cerclage / L. L. Thuesen, B. R. Diness, J. Langhoff-Roos // Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. — 2009. — Vol. 88 (4). — P. 483-6.
12. Tucheva, O. A. Laparoscopic Placement of Cervical Cerclage / Tucheva Olga A., Cohen Sarah L., McElrath Thomas F., Einarsson Jon I. // Rev Obstetrics and Gynecology. — 2012. — № 5 (3-4). — Р. 158-165.
УДК 616.37-002.4-06:616.233-002]-007.253-08-039.73
П. П. КУРЛАЕВ, О. М. АБРАМЗОН, А. С. ЖИРНОВА, А. В. ЗАЛОШКОВ, М. И. МАКАЕВ
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО ПАНКРЕАТОБРОНХИАЛЬНОГО СВИЩА, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России П. П. КУРЛАЕВ, О. М. АБРАМЗОН, А. С. ЖИРНОВА, А. В. ЗАЛОШКОВ, М. И. МАКАЕВ
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО ПАНКРЕАТОБРОНХИАЛЬНОГО СВИЩА, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
FGBOUIN «OrenburgState Medical University»
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:ПАНРЕОНЕКРОЗ, ПАНКРЕАТОБРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ, ЛЕЧЕНИЕ.
Одним из наиболее редких вторичных гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза является формирование внутренних или наружных панкреатобронхиальных свищей [1, 2, 4], как правило, требующих оперативного лечения [3].
Приводим собственное наблюдение.
Больная Б., 60 лет, поступила в Отделенческую клиническую больницу на ст. Оренбург 11.03.13 г. с жалобами на боли в верхней половине живота, частый жидкий стул, плохой аппетит, периодическое повышение температуры тела, значительное снижение массы тела. Из анамнеза выяснено, что 01.01.2013 г. была оперирована по поводу острого панкреонекроза, диффузного перитонита. Операция завершилась оментобурсостомией, дренирова-
