Коррекция истмико-цервикальной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Коррекция

истмико-цервикальной недостаточности*

Р.И. Шалина

Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) (ИЦН) - бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, нередко приводящие к пролабированию плодного пузыря во влагалище.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ИЦН занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота ИЦН в популяции составляет 9%, а при невынашивании беременности варьирует в пределах от 15 до 42%.

КОД ПО МКБ-10

034.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

■ Врожденная ИЦН (пороки развития матки, гени-тальный инфантилизм).

■ Приобретенная ИЦН:

• функциональная ИЦН (эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников)

• органическая ИЦН (посттравматическая) - возникает вследствие травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки; лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки, операций.

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Диагностика ИЦН во время беременности

■ Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре, и преждевременных родов).

■ При влагалищном исследовании: укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода. Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального канала и внутреннего зева. Ультразвуковая (УЗ) и трансвагинальная эхография.

■ УЗ-мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивает-

ся длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии ИЦН:

■ Длина шейки матки - 3 см - является критической при первой и повторной беременности на сроках до 20 нед. Длина шейки матки в пределах от 2,0 до 2,5 см - абсолютный критерий ИЦН.

■ Ширина цервикального канала 0,9 мм и более на сроках гестации до 21 нед.

Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале, представленной в таблице.

ЭТИОЛОГИЯ

■ Воспалительные заболевания гениталий (ИППП, условно-патогенная флора).

■ Дисфункция яичников.

■ Миома матки.

■ Аномалии строения матки.

■ Патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивных операций, выполненных для лечения заболеваний шейки матки).

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция ИЦН осуществляется наложением швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж), введением акушерского пессария или совместным использованием этих методов.

Показания, противопоказания, условия коррекции ИЦН при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования. Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария - с 20-22 до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции ИЦН:

■ признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;

■ эхо-признаки ИЦН, по данным трансвагинальной сонографии;

■ число баллов - 5-6 и более по шкале оценки ИЦН;

■ измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

* Национальное руководство: Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 (готовится к изданию).

Балльная шкала оценки истмико-цервикальной недостаточности

Признаки Оценка в баллах

0 1 2

Расположение шейки матки Резко кзади Кзади Центрально

Расположение предлежащей части плода Над входом в малый таз Прижата к входу в малый таз Малым сегментом во входе в малый таз

Длина шейки матки по УЗИ (трансвагинальная эхография) До 3 см 2-3 см 2 см и менее

Внутренний зев по УЗИ (трансвагинальная эхография) Сомкнут Менее 0,9 см 0,9 см и более

Гиперандрогения во время беременности Нет - Выявлена

Поздний самопроизвольный выкидыш, ИЦН в анамнезе Нет Один Два и более, ИЦН в анамнезе

Примечание. При сумме баллов 5-6 и более показана коррекция ИЦН.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки повышает необходимость проведения коррекции ИЦН.

Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки плода с целью профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции ИЦН:

■ заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности;

■ врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;

■ острые воспалительные заболевания органов малого таза - Ш-1У степень чистоты влагалищного содержимого;

■ кровотечение на момент выявления ИЦН, предле-жание плаценты; повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;

■ наличие признаков хориоамнионита и/или вульво-вагинита.

Условия для коррекции ИЦН:

■ срок беременности для проведения: цервикального серкляжа - в диапазоне от 14-16 до 22 нед; акушерского пессария - от 20-22 до 32-33 нед;

■ целый плодный пузырь;

■ отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:

■ микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;

■ токолитическая терапия по показаниям;

■ антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА ШЕЙКУ МАТКИ

Цервикальный серкляж

Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются:

■ зашивание шейки матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани. Концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить;

■ П-образные швы на шейку матки (по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступив 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, производя «выкол» в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки производя «вкол» на 0,5 см левее средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж

При выраженных анатомических дефектах шейки матки можно провести трансабдоминальный серкляж лапароскопическим методом или произвести лапарото-мию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности (перед ожидаемой беременностью).

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.

Техника операции

Чревосечение осуществляется лапароскопическим или лапаротомическим методом под регионарной ане-

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

стезией. Лапароскопия или чревосечение производятся по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывают вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки матки парацервикально. Концы ленты связывают между собой спереди путем формирования интракорпорального узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.

Наличие швов на шейке матки после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при начале родовой деятельности, преждевременном разрыве плодных оболочек или развитии других осложнений беременности.

Осложнения коррекции ИЦН:

■ самопроизвольное прерывание беременности;

■ кровотечение;

■ разрыв амниотических оболочек;

■ некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями серкляжа;

■ образование пролежней, свищей;

■ круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции ИЦН:

■ инвазивность метода;

■ необходимость анестезиологического пособия;

■ осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);

■ опасность наложения швов на сроках более 2425 нед из-за риска развития осложнений;

■ риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии

В настоящее время для коррекции ИЦН используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерские разгружающие пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:

■ простота и безопасность метода, возможность применения как в условиях стационара, так и амбула-торно;

■ применение на сроках гестации более 22-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с развитием возможных осложнений;

■ экономическая эффективность пессария;

■ не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:

■ замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария;

■ формирование укороченной и частично открытой шейки матки;

■ снижение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;

■ физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария;

■ частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки;

■ сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяют снизить вероятность инфицирования;

■ защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов. Как следствие, улучшается психоэмоциональное состояние пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь)

Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки матки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря пессарий обрабатывается глицерином и располагается вертикально. Широкое основание размещают у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводят верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище, широкое основание расположено в заднем своде влагалища. Малое основание находится под лонным сочленением.

Шейка матки располагается в центральном отверстии пессария.

Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия)

Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза он разворачивается во фронтальную плоскость, выпуклой стороной к шейке матки. Шейка матки должна находиться во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться в отсутствии болезненных ощущений и в том, что пессарий не выпадает при натуживании.

После введения пессария осмотр проводится через каждые 10-14 дней с целью определения его эффективности и обработки влагалища антисептиками.

Техника извлечения пессария прямо противоположна его введению.

После извлечения пессария проводится санация влагалища.

Особенности ведения беременных после коррекции ИЦН:

■ вставать и ходить пациенткам разрешают сразу после операции;

■ проводится обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-

миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);

■ с лечебно-профилактической целью (по показаниям) назначают следующие лекарственные средства:

• в-адреномиметики: гексопреналин (10 мкг, разведенные в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или антагонисты кальция (нифедипин);

• антибактериальная терапия при высоком риске развития инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительности к антибиотикам;

• в амбулаторных условиях каждые 2 нед проводят санацию влагалища.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:

■ срок гестации 37 нед;

■ необходимость экстренного родоразрешения;

■ излитие околоплодных вод;

■ развитие родовой деятельности;

■ хориоамнионит.

ПРОФИЛАКТИКА

При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ. Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

ПРОГНОЗ

Эффективность хирургического лечения ИЦН и, как следствие, уровень вынашивания беременности составляют 85-95%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баскаков П. Н., Торсуев А. Н., Тархан М. О., Та-таринов Л. А. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием // Охрана материнства и детства. - 2013. - № 1 (21). -С. 49-52.

2. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 33-41.

3. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. -2014. - Vol. 123, N 2. - Pt 1. - P. 372-379.

4. Berghella V., Keeler S.M., To M.S., Althuisius S.M., Rust O.A. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 35, Is. 4. - P. 468-473.

5. Hoffman B., Schorge J., Schaffer J. et al. William's Gynecology. - 2nd ed. - New York, 2012. - 1401 p.

6. Owen J., Mancuso M. Cervical cerclage for the prevention of preterm birth. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2012. - Vol. 39. - P. 25-33.

7. Ting Y.H., Lao T.T., Wa Law L et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2012. - Vol. 25. - P. 2693-2695.