CC BY
13МЕДИЦИНА
Кыргызстана
Как видно из таблицы, частота пищевой аллергии снизилось до 31,0 %, по сравнению с предыдущим годом (39,1%). Число госпитализации по лекарственной аллергии возросло до 12,2 %, против 9,8%.Сочетание лекарственной и пищевой аллергии возросло в два раза 8,6%, по сравнению с предыдущим годом 4,2%. Другие аллергические заболевания с тенденцией к снижению 8,7% против 10,6%.
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Таким образом, высокая заболеваемость бронхиальной астмой и других аллергических заболеваний среди детей г.Алматы связано с нарушением экологической обстановки, бесконтрольным приемом лекарственных препаратов, пищевых продуктов, недостаточным контролем над базисной терапией, что требует динамического контроля врача аллерголога на всех этапах оказания медицинской помощи.
критерии диагностики истмико-цервикальной
недостаточности
Р.М. Калимов,
Кафедра акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского университета
Diagnostic criteria for isthmo-cervical insufficiency
R.M. Kalimov Kyrgyz-Russian Slavonic University
В этиологии невынашивания беременности важное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота ИЦН при беременности составляет 0,2-2% [1]. Среди женщин с привычным выкидышем ИЦН встречается в 34% случаев [3, 8]. Учитывая различные исходы родов для новорожденного, в зависимости от сроков гестации, по рекомендации ВОЗ, все преждевременные роды делят на очень ранние (22-27 недель гестации), ранние (28-33 недели гестации) и преждевременные роды (34-37 недель гестации). Это обусловлено тем, что этиология преждевременных родов, особенности тактики ведения, профилактика и исходы преждевременных родов различны на этих этапах беременности [8].
Наиболее частыми причинами прерывания беременности в сроках 22-27 недель являются: истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), преждевременное излитие околоплодных вод и инфицирование.
Причины ранних преждевременных родов более разнообразны, но и в этой группе ИЦН наблюдается у каждой 4-й женщины [7, 8].
Таким образом, ИЦН - одна из частых причин прерывания беременности в сроках до 33 недель гестации. По данным Сидельниковой В.М. [8], частота невынашивания беременности при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Данная патология внесена в МКБ-Х (XVI класс: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, рубрика Р-01; поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями беременности у матери).
Несмотря на достаточную изученность этой проблемы, до настоящего времени остаются дисску-сионными вопросы, связанные с эффективностью
хирургического и медикаментозного лечения ИЦН у беременных женщин, оптимальные сроки хирургической коррекции шейки матки, а также методы контроля эффективности лечения.
Целью исследования явилось на основании изучения морфометрических, ультразвуковых и клинических критериев истмико-цервикальной недостаточности разработать дифференцированную тактику ведения беременных до и после хирургической коррекции шейки матки в различные сроки гестации.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено обследование 111 беременных женщин. Исследования проводили в двух клинических группах:
1 группа (контрольная) включала 63 (56,75%) беременных с одноплодной беременностью, без признаков функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
2 группа (основная) состояла из 48 (43,24%) беременных, с клинически диагностируемой при бимануальном исследовании в сроке 15-18 недель функциональной истмико-цервикальной недостаточностью при одноплодной беременности. Возможность более углубленного обследования и анализа причин осложненного течения беременности у последних была обоснована самостоятельно.
результаты исследования и их обсуждение
Для уточнения роли ультразвуковой церви-кометрии в диагностике истмико-цервикальной недостаточности у обследуемых беременных клинических групп нами были изучены морфо-метрические критерии состояния шейки матки и
Таблица 1
показатели цервикометрии у пациенток контрольной группы и обследуемых основной группы до
хирургической коррекции шейки матки
Без истимико- цервикальной недостаточ- с истмико-цервикальной недостаточ-
ности ностью (до хирургической коррекции
срок гестации п =53 шейки матки) п=48
длина шейки матки дилатация внутреннего зева длина шейки матки дилатация внутреннего зева
п =14 п=14 п =12 п=12
15-16 3,0 0 2,8 0,8
(3,0-3,1) (2,3-2,9) (0,7-0,9)
п =13 п=13 п =12 п=12
16-17 3,1 0 2,4 0,7
(3,1-3,4) (0-0,1) (2,3-2,5) (0,7-0,8)
п =12 п=12 п =12 п=12
17-18 3,0 0 2,7 0,8
(3,0-3,3) (0-0,1) (2,5-2,7) (0,7-0,9)
п =14 п=14 п =12 п=12
18-19 3,0 0 2,6 0,8
(3,0-3,3) (0-0,1) (2,5-2,6) (0,8-0,9)
Таблица 2
показатели цервикометрии у пациенток до и после хирургической коррекции шейки матки
срок гестации до хирургической коррекции шейки матки до хирургической коррекции шейки матки п=48 срок гестации после хирургической коррекции шейки матки через 1 неделю после хирургической коррекции шейки матки п=48
длина шейки матки дилатация внутрен-него зева длина шейки матки дилатация внутреннего зева
15-16 п =12 п=12 16-17 п =12 п=12
2,8 (2,3-2,8) 0,8 (0,7-0,9) 2,9 (2,9-3,0) 0,3 (0,3-0,4)
16-17 п =12 п=12 17-18 п =12 п=12
2,4 (2,3-2,5) 0,7 (0,7-0,8) 2,8 (2,8-2,9) 0,3 (0,2-0,3)
17-18 п =12 п=12 18-19 п =12 п=12
2,7 (2,5-2,7) 0,8 (0,7-0,9) 2,8 (2,8-2,9) 0,3 (0,2-0,4)
18-19 п =12 п=12 19-20 п =12 п=12
2,6 (2,5-2,6) 0,8 (0,8-0,9) 2,9 (2,7-2,9) 0,4 (0,3-0,4)
ее истмического отдела. Оценка состояния шейки матки пациенток контрольной группы проводилась однократно в интервале с 15 по 19 нед. гестации путем трансабдоминального ультразвукового сканирования (с наполненным мочевым пузырем). Пациентки основной группы обследовались в динамике - в исходном состоянии (в аналогичные сроки гестации), а также через 7 дней после наложения П-образного шва на шейку матки. Сравнительное изучение морфометрических показателей у беременных основной и контрольной групп выявило ряд закономерностей и принципиальных отличий
(таблица 1). Так, длина шейки матки у беременных контрольной группы в сроках 15-16, 16-17, 17-18 и 18-19 недель беременности составила 30 и более миллиметров, что было достоверно выше исследуемого показателя у пациенток основной группы (в исходном состоянии, до наложения П-образного шва на шейку матки).
Достоверные отличия были обнаружены также при сравнительной оценке состояния внутреннего зева обследуемых женщин. В отличие от пациенток контрольной группы у беременных с функциональной истмико-цервикальной недо-
медицина ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Кыргызстана
Таблица 3
показатели цервикометрии у пациенток без ицн и с ицн после хирургической коррекции шейки матки
Без ицн с ицн через 1 неделю после хирургической
срок гестации п =49 коррекции шейки матки) п=48
длина шейки матки дилатация внутреннего зева длина шейки матки дилатация внутреннего зева
п =13 п=13 п =12 п=12
16-17 3,1 0 2,9 0,3
(3,1-3,4) (0-0,1) (2,9-3,0) (0,3-0,4)
п =12 п=12 п =12 п=12
17-18 3,0 0 2,8 0,3
(3,0-3,3) (0-0,1) (2,8-2,9) (0,2-0,3)
п =14 п=14 п =12 п=12
18-19 3,0 0 2,8 0,3
(3,0-3,3) (0-0,1) (2,8-2,9) (0,2-0,4)
п =10 п=10 п =12 п=12
19-20 3,0 0 2,9 0,4
(3,0-3,4) (2,7-2,9) (0,3-0,4)
статочностью в исходном состоянии выявлялась дилатация внутреннего зева, достигающая 0,7 и более сантиметров. Полученные нами результаты свидетельствуют о достоверных различиях ультразвуковых параметров длины шейки матки и внутреннего зева у беременных с признаками функциональной ИЦН и без них.
Анализируя и обобщая полученные данные, мы сделали вывод о том, что достоверными ультразвуковыми диагностическими критериями ИЦН являются укорочение шейки матки до 20 недель гестации при одноплодной беременности до 2,8 и менее сантиметров и раскрытие внутреннего зева 0,7 и более сантиметров.
Дальнейшие наши исследования были посвящены сравнительному изучению длины шейки матки и дилатации внутреннего зева у беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью до и после хирургической коррекции шейки матки (таблица 2).
Данные, полученные нами, свидетельствуют о достоверном увеличении длины шейки матки и сужении внутреннего зева после наложения П-образного шва на шейку матки во все анализируемые сроки гестации. С целью оценки достигнутого эффекта хирургического лечения, нами проведено сравнительное изучение морфометрических параметров шейки матки у обследуемых основной группы после наложения П-образного шва на шейку матки с аналогичными показателями в группе контроля. Результаты измерения выявили статистически обоснованные различия в клинических группах по вышеуказанным признакам.
Из данных, представленых в таблице 3, видно, что, несмотря на эффект ремоделирования шейки матки после хирургической коррекции, а именно увеличение ее длины и сужение внутреннего зева, достичь морфометрических показателей, свойственных пациенткам контрольной группы, у бере-
менных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью не удалось. Так, длина шейки матки у беременных без функциональной истмико-цервикальной недостаточности достоверно превышала сравниваемые значения в основной группе.
Аналогичная закономерность прослеживалась и при анализе дилатации внутреннего зева у пациенток клинических групп.
Анализируя эти данные, мы можем предположить, что даже после хирургической коррекции шейки матки при функциональной истмико-цер-викальной недостаточности, анатомически шейка матки не приобретает характеристики функционально полноценного органа.
Итоговые показатели, полученные нами при изучении таких морфометрических параметров шейки матки, как ее длина и дилатация внутреннего зева, позволили выделить ультразвуковые критерии диагностики функциональной истмико-цервикальной недостаточности, с помощью которых возможно определение показаний к хирургической коррекции шейки матки.
Итак, следует заключить, что оптимальным сроком наложения П-образного шва на шейку матки является гестационный возраст до 18 недель, поскольку до этого срока беременности хирургическая коррекция шейки матки не вызывает существенных изменений маточной гемодинамики. При необходимости наложения П-образного шва на шейку матки после 18 недель гестации дальнейшая спазмолитическая и токолитическая терапия должна проводиться до достижения нормальных доппле-рометрических показателей кровотока в маточных артерий. В этой связи изучение допплерометричес-ких показателей кровотока в бассейне маточных и влагалищных артерий у больных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью в пред-и послеоперационном периодах может являться критерием эффективности лечения.
Завершая обсуждение результатов собственных исследований, мы вправе заключить, что в отличие от физиологического состояния шейки матки при беременности с ее большими компенсаторными возможностями, направленными на пролонгирование периода гестации, у пациенток с ИЦН изменение вышеуказанных параметров шейки матки свидетельствует о «напряженности» ее состояния, балансировке между компенсацией и декомпенсацией.
Дальнейшая реализация сфинктерной функции шейки матки у этих беременных зависит от рациональной, дифференцированной тактики их ведения (сроков наложения шва, объема и длительности медикаментозной терапии), обоснованной достоверными диагностическими критериями и показателями эффективности лечения. По нашему мнению, дифференцированная тактика ведения беременных с функциональной истмико-церви-кальной недостаточностью заключается, во-первых, в выделении группы беременных с показаниями к проведению хирургической коррекции шейки матки; во-вторых, в определении рациональных схем ведения этих больных в послеоперационном периоде (с уточнением объема и длительности токолитической и спазмолитической терапии); в-третьих, в оценке эффективности проведенного лечения.
Внедрение дифференцированных схем ведения беременных с функциональной ИЦН, основанных на объективных диагностических критериях, приведет к снижению как необоснованных хирургических вмешательств, так и коррекции шейки матки в экстренном порядке (на фоне пролабации плодного пузыря).
выводы
1. Ультразвуковая морфометрия шейки матки у беременных в сроке гестации 15-19 недель является скрининговым исследованием для выявления функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
2. Оптимальным сроком наложения П-образно-го шва на шейку матки при функциональной ИЦН является гестационный возраст до 18 недель, так как в эти сроки проведение хирургической коррекции шейки матки не вызывает нарушений гемодинамики.
3. Беременные с истмико-цервикальной недостаточностью вне зависимости от генеза ее формирования должны выделяться в группу риска по акушерскому травматизму.
практические рекомендации
1. Укорочение шейки матки менее 2,8 сантиметров и/или дилатация внутреннего зева более 0,7 сантиметров в сроке 15-19 недель беременности являются ультразвуковыми диагностическими критериями функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
2. Увеличение длины шейки матки, сужение внутреннего зева после хирургической коррекции шейки матки являются критериями оценки эффективности лечения.
3. При выполнении хирургической коррекции шейки матки после 18 недель гестации в предоперационном обследовании необходимо проведение токолитической и антибактериальной терапий.
4. Оптимальным сроком снятия швов с шейки матки является срок беременности 37 недель или начало родовой деятельности, с целью снижения акушерского травматизма.
литература
1. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска.
- М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
- 400 с.
2. Бернат, В.Ф., Агаджанова A.A. Диагностика и реабилитационная терапия женщин с истмико-цервикальной недостаточностью // Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности. - М., 1990. - Часть 1. - С. 94-98.
3. Кулаков В.И., Мурашко Л.Н. Преждевременные роды.
- М.: Медицина, 2002. - 176 с.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды тактика ведения с учетом сроков гестации //Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - № 2.
- С. 13-17.
5. МедведевМ.В., КурьякА., ЮдинаЕ.В. и др. Допплерогра-фия в акушерстве. - М.: Реальное время, 1999. - 157 с.
6. Опыт лечения истмико-цервикальной недостаточности во время беременности /А.П. Голубев, Р.П. Люлька, Л.С. Чижова и соавт. // Акушерство и гинекология. - 1982.
- №3. - С. 54-55.
7. Серов, В. Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.
8. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. -М: Триада-Х, 2002. - 304 с.
9. Anderson, J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy // J. Ultrasound Med. - 1992. - № 2. - P. 465-467.
10. Cook C.M., Ellwood D.A. The cervix as a predictor of preterm delivery in 'at-risk' women // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 15, №2. - P. 109-113.
