CC BY
4013. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoi pomoschi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF № 918n ot 15.10.2012 (s izmeneniyami i dopolneniyami ot 21.02.2020).
14. Organizaciya kardioreabilitacii v Rossii. Rezul'taty Pilotnogo proekta «Razvitie sistemy reabilitacii bol'nyh s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v lechebnyh uchrezhdeniyah sub'ektov Rossiiskoi Federacii» / M.G. Bubnova, D.M. Aronov, S.A. Boicov [i dr.] // Kardiosomatika. - 2016. - T. 7, № 3-4. - S.72-81.
15. Pilotnyi proekt «Razvitie sistemy reabilitacii bol'nyh s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v lechebnyh uchrezhdeniyah sub'ektov Rossiiskoi Federacii». Rezul'taty trehletnego nablyudeniya / M.G. Bubnova, D.M. Aronov,
G.E. Ivanova [i dr.] // Vestnik vosstanovitel'noi mediciny. -2016. -№ 4 (74). - S.2-11.
16. Protasov, E.A. Kardioreabilitaciya segodnya: vozmozhnosti i trudnosti / E.A. Protasov, A.A. Velikanov // Rossiiskii se-meinyi vrach. - 2019. - № 1. - S.17-26.
17. Sovershenstvovanie medicinskoi pomoschi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. Rabota v regionah dlya dostizheniya federal'nyh celei: rekomendacii ekspert-nogo soveta po zdravoohraneniyu Komiteta soveta federacii po social'noi politike. - Moskva, 2015.
18. Sumner, J. The effectiveness of modern cardiac rehabilitation: A systematic review of recent observational studies in non-attenders versus atenders / J. Sumner, A. Harrison, R. Doherty // PLoS One. - 2017. - № 12 (5): e0177658. -D0l:10.1371/journal.pone.0177658.
© Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С., Гасанов А.Н., 2021 УДК 614.254.3:616-082(470.67-25)
== ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОМУ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Рашид Сейфиевич Гаджиев, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России [367012 г. Махачкала, пл. Ленина, 1; тел.: 8 965 486-04-07]
Луиза Саидахмедовна Агаларова, д-р мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России [тел.: 8 960 409-45-97; e-mail: [email protected]]
Алискер Нариманович Гасанов, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Реферат. Цель исследования - разработка системы мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи на дому городскому населению. Материал и методы. Исследование проводилось в 2019-2020 гг. на базе трех поликлиник г. Махачкалы. Проанализирована структура 4 735 посещений участковыми врачами пациентов на дому. С использованием метода экспертной оценки изучено качество оказания медицинской помощи больным на дому по материалам 438 законченных случаев. Проведено анкетирование 536 пациентов с целью изучения организации и оценки качества медицинской помощи на дому. Результаты. В структуре причин посещений на дому у врачей общей практики (ВОП) и участковых терапевтов (УТ) на первом месте стоят болезни органов дыхания - 29,2 и 35,2%, далее - системы кровообращения - 25 и 26,3%, болезни органов пищеварения -16,1 и 14,4%. Из общего числа обслуживаемого населения в течение года к врачебной помощи на дому прибегают 31,2%. Около 80% больных, лечившихся на дому, обслуживаются в первый день обращения, 16,2 - на второй, 8,7% - на третий. Установлено, что в среднем только половина (48,7%) больных обращается к врачу в первые три дня от начала заболевания, остальные (51,3%) - в срок свыше 3 дней. Анализ структуры посещений на дому по врачебным специальностям показал, что основная доля (90,2%) посещений приходится на УТ и ВОП, а 9,8% - на врачей-специалистов. По данным экспертов, обследование больных в среднем по всем заболеваниям в 65,9% случаев УТ и 58% случаев ВОП проводилось в неполном объеме. По мнению экспертов, лечение больных на дому участковыми врачами в 28,6% случаев было начато несвоевременно, а в 32,4% случаев было неполноценным. Выводы. При изучении качества оказания медицинской помощи на дому выявлено, что имело место несвоевременное и неполноценное обследование значительной части больных; не всегда лечение являлось полноценным и законченным; нет преемственности в обследовании и лечении больного между поликлиникой и стационаром. Установлено, что в общей структуре посещений визиты на дом участковых терапевтов составляют 17,8%, а врачей общей практики - 23,7%. На основании материалов исследования разработан комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи на дому, оказываемой участковыми врачами.
Ключевые слова: участковый терапевт, медицинская помощь на дому, посещение, мнение населения, экспертная оценка, медико-социальная помощь.
-RESEARCH OF ORGANIZATION AND QUALITY OF HOME MEDICAL CARE
-TO THE URBAN POPULATION
Rashid S. Gadzhiev, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare FSBEI of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation [367012, Makhachkala, Lenin sq., 1; tel.:8 965 486-04-07].
Luiza S. Agalarova, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health and Healthcare, FSBEI of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation [tel.: 8 960 409-45-97;e-mail:[email protected]]
Alisker N. Gasanov, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health and Healthcare, FSBEI of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Abstract. The purpose of the study is to develop a system of measures aimed at improving the quality of medical care at home for the urban population. Material and methods. The study was conducted in 2019-2020 on the basis of 3 polyclinics in Makhachkala. The structure of 4,735 home visits to patients by district doctors was analyzed. The method of expert assessment was used to study the quality of medical care provided to patients at home based on the materials of 438 completed cases. The opinion of 536 patients about the organization and quality of home medical care was studied. Results. In the structure of home attendance among general practitioners (GPs) and district therapists (DT), respiratory diseases are in the first place - 29,2% and 35,2%, followed by circulatory systems - 25% and 26,3%, diseases digestive organs - 16,1% and 14,4%. During the year, 31.2% of the total number of the population served resort to home medical assistance. About 80% of patients treated at home are served on the first day of visit, 16,2% on the second day, 8,7% on the third. It was found that, on average, only half (48,7%) of patients see a doctor in the first 3 days from the onset of the disease, the remaining 51,3% - in a period of more than 3 days. An analysis of the structure of home visits by medical specialties showed that the main number (90,2%) of visits falls on DT and GP, and 9,8% - on specialist doctors. According to experts, examinations of patients on average for all diseases in 65,9% of cases in DT and 58% of cases in GP were carried out incompletely. According to experts, the treatment of patients at home by district doctors in 28,6% of cases was started untimely and in 32.4% of cases it was inadequate. Conclusions. When studying the quality of home medical care, there was an untimely and inadequate examination of a significant part of patients; treatment was not always complete; there was no continuity in the examination and treatment of the patient between the polyclinic and the hospital. It was found that in the general structure of visits, home visits by district therapists make up 17,8%, and by general practitioners -23,7%. Based on the research materials, a set of measures has been developed to improve home medical care, provided by district doctors.
Key words: district therapist, home health care, visit, opinion of the population, expert assessment, medical and social assistance.
Актуальность проблемы медицинской помощи на дому (МПД) повышается в связи с тенденцией увеличения в возрастной структуре населения доли лиц пожилого и старшего возрастов. В этих условиях особую роль играют не только качество и эффективность медицинской помощи больным, но и организация ухода за ними [1, 3, 4, 6].
МПД является особой формой медицинской помощи больным, которые не могут по состоянию здоровья явиться на амбулаторный прием, а также больным, нуждающимся в стационарном лечении, но не госпитализированным в больницу по целому ряду причин. МПД способствует улучшению качества лечения, сокращению длительности заболевания, уменьшает опасность контакта больных на приеме в поликлинике, сохраняет коечный фонд стационара и способствует его лучшему использованию [5, 8, 10].
На объем медицинской помощи на дому влияют показатели организации и деятельности амбулатор-но-поликлинических организаций: число жителей на участке; обеспеченность участковыми врачами; соблюдение участкового принципа при оказании медицинской помощи на дому; уровень квалификации участковых врачей; объем лабораторно-инструмен-тальных исследований на дому; степень участия врачей-специалистов в оказании помощи на дому; обеспеченность автотранспортом и другие факторы [2, 7, 9].
Целью исследования явилась разработка системы мероприятий, направленных на повышение ка-
чества медицинской помощи на дому городскому населению.
Материал и методы. Исследование проводилось в 2019-2020 гг. на базе трех поликлиник (№ 2, 4, 6) г. Махачкалы Республики Дагестан. Проанализирована структура 4 735 посещений пациентов на дому, выполненных участковыми терапевтами (УТ) и врачами общей практики (ВОП). Необходимые сведения выкопировывались из карт амбулаторных больных на специально разработанную «Карту изучения пациента, обслуженного на дому участковым терапевтом (врачом общей практики)».
Методом экспертной оценки изучено качество медицинской помощи больным (438 законченных случаев), которых обслужили участковые врачи на дому. Для сбора материала разработана «Карта экспертной оценки качества терапевтической помощи на дому». Для изучения мнения населения об организации и качестве медицинской помощи на дому проведено анкетирование 536 пациентов, пользовавшихся ранее таким видом помощи.
В соответствии с целью и задачами исследования использован комплекс научных методов: статистический, экспертных оценок, социологический и метод выкопировки данных из первичной медицинской документации. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий Стьюдента (¿). Статистическая обработка по-
лученных материалов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и MS Excel, 2003.
Оценку качества медицинской помощи эксперты давали на основе стандартов поликлинической помощи. За критерии оценки качества были взяты своевременность, полнота и обоснованность обследования, диагностики, качество лечения и консультативной помощи. Эксперты также высказывали свои замечания по качеству ведения и оформления карт амбулаторных больных. Заключения экспертов положены в основу оценки качества терапевтической помощи на дому.
Среди пациентов, обратившихся за помощью на дому, преобладали лица пожилого и старческого возраста - 61,8%. Женщин было больше (59,7%), чем мужчин (40,3%). 90,7% пациентов из общего числа обратившихся за помощью на дому имеют различные хронические заболевания, причем у 50,8% из них было три и более хронических заболевания. Среди получивших помощь на дому значительна доля так называемых немобильных пациентов, т.е. полностью прекративших выходить из дома по состоянию здоровья, - 10,3%. Доля лиц, состоящих под диспансерным наблюдением среди пользовавшихся специализированной помощью на дому, составила 38,1%, причем для большинства из них (62%) основным врачом, ведущим диспансерное наблюдение, был участковый терапевт, для 14,2% - невролог, 3,7% - онколог, 6,5% - хирург, 4,4% - эндокринолог, 3,9% - офтальмолог, а для 5,3% - врачи других специальностей.
Результаты и их обсуждение. Для планирования лечебно-диагностической работы, регулирования по-
тока посетителей и осуществления целенаправленной санитарно-просветительной работы важно изучить структуру причин посещений больных. Из данных табл. 1 видно, что в структуре причин посещений на дому у ВОП и УТ на первом месте стоят болезни органов дыхания - соответственно 29,2 и 35,2%, далее - системы кровообращения - 25 и 26,3%, болезни органов пищеварения - 16,1 и 14,4%. У ВОП в структуре причин посещений больных нетерапевтического профиля (невриты, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка и др.) более чем в 2 раза больше (11,6% против 4,9%), чем у участковых терапевтов.
Рациональная организация медицинской помощи на дому осложняется рядом факторов. Один из них - сезонное колебание числа вызовов еще более выраженные, чем при амбулаторных посещениях. Число врачебных посещений на дому возрастает в ноябре (10,8%), декабре (13,1%) и январе (14%), а в июле (5%) и августе (4,3%) оно значительно падает.
Можно отметить колебание числа врачебных посещений на дому и по отдельным дням недели. Большее количество вызовов поступает по понедельникам (23,1%), вторникам (20,7%) и пятницам (18,1%), меньше - по средам (14%) и субботам (4,3%). Все это необходимо учитывать при составлении графиков работы участковых врачей, планировании лечебно-диагностической, профилактической и санитарно-просветительной работы.
Частота обращаемости населения за врачебной помощью на дому также зависит от возрастной структуры населения. По материалам нашего исследова-
Т а б л и ц а 1
Структура причин посещений больных на дому, получивших медицинскую помощь от врачей общей практики и участковых терапевтов
Класс болезней и нозологическая форма Врачи общей практики Участковые терапевты
Острые респираторные заболевания, грипп 12,4 15,1
Бронхиты 9,7 12,0
Бронхиальная астма 4,5 4,7
Пневмонии 2,6 3,4
Гипертоническая болезнь 8,0 9,9
Ишемическая болезнь сердца 9,1 8,9
Цереброваскулярные болезни 5,8 3,7
Ревматоидный артрит 3,6 2,8
Сахарный диабет 2,4 1,8
Болезни печени и желчевыводящих путей 7,2 6,0
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 8,9 8,4
Полинейропатии, невриты 6.8 3,6
Нефриты, циститы, мочекаменная болезнь 5,0 6,2
Травмы и ожоги 4,1 4,4
Злокачественные новообразования 2,4 2,0
Болезни глаза и его придаточного аппарата 2,3 0,8
Болезни уха и сосцевидного отростка 2,5 0,5
Прочие болезни 2,7 4,8
Итого 100,0 100,0
ния, максимальное число посещений больных, страдающих хроническими заболеваниями, на дому приходится на возраст 60-79 лет (61,3%).
Контингент больных, обслуживаемых на дому, и характер вызовов также отличается рядом особенностей. Число вызовов к работающим женщинам в 2,02,5 раза меньше, чем к неработающим, причем около 40% составляют вызовы к домохозяйкам и 35% -к пенсионерам.
По данным исследования, из общего числа обслуживаемого амбулаториями взрослого населения в течение года к врачебной помощи на дому прибегают 31,2%, из них: 10,7% обошлись на протяжении года одним врачебным посещением, для 8,2% потребовалось два посещения, для 7% - три-четыре, для 5,3% - пять-десять.
Следует отметить, что потребность во врачебной помощи на дому неравномерна и колеблется по отдельным врачебным участкам от 33 до 38,1%. Эти колебания объясняются главным образом различиями в составе населения. Из числа лиц, пользовавшихся врачебной помощью на дому, 72,1% перенесли в течение года одно заболевание, 21,4% - два, 6,5% - три-четыре.
Большое значение в организации медицинской помощи на дому имеет также обеспечение участковых врачей необходимой портативной лечебно-диагностической аппаратурой. В распоряжении УТ и ВОП должны быть передвижные лабораторные приборы для экспресс-диагностики и другие технические средства.
Установлено, что в общей структуре посещений визиты на дом у участковых терапевтов составляют 17,8%, а у врачей общей практики - 23,7%. Примерно 86,4% вызовов поступают по телефону, 10,3% осуществляются по электронной записи, 3,3% поступают от врачей, оказавших неотложную помощь в ночное время. Около 80% больных, лечившихся на дому, обслуживаются в первый день обращения, 16,2% -на второй день, 8,7% - на третий. На одно первичное посещение на дому приходится в среднем 2,7 повторных посещений, причем этот показатель в значительной мере зависит от заболевания. Например, среднее число врачебных посещений на дому при
болезнях печени и желчных путей составило 3,6, при бронхитах - 4,3, гипертонической болезни - 5,2, злокачественных новообразованиях - 9,6.
Известно, что раннее обращение больных к врачу позволяет своевременно назначить соответствующее лечение и часто предупреждает переход заболевания в хроническую форму. Нами изучены сроки обращения больных к участковым врачам от начала заболевания (рис. 1). Установлено, что в среднем только половина (48,7%) больных обращается к врачу в первые 3 дня, а остальные 51,3% - в срок свыше 3 дней, из них на 4-й день приходится 14,1%, на 5-7-й день - 7,3%, на 8-й день и позже - 29,9%.
Нами изучена структура посещений больных на дому участковыми терапевтами, врачами общей практики и врачами-специалистами по цели. Из табл. 2 видно, что у ВОП и УТ в структуре посещений основную долю занимают лечебно-диагностические посещения (68,5 и 72,3%), а у врачей-специалистов - консультативные посещения (44,5%). У ВОП доля профилактических посещений с целью оказания медико-социальной помощи в 1,7 раза больше, чем у УТ (12,3% против 7,1%).
Материалы анализа структуры посещений больных врачами на дому могут быть использованы при планировании деятельности амбулаторно-поликли-нических организаций и осуществлении мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала.
Анализ структуры посещений на дому по врачебным специальностям показал, что основная доля (90,2%) посещений приходится на участковых терапевтов и врачей общей практики, а 9,8% - на врачей-специалистов (4,5% - на неврологов, 2,3% - на хирургов, 1,6% - на отоларингологов и 1,4% - на прочие специальности) (рис. 2). К врачебной помощи на дому в течение года прибегает около 31% населения. На долю первичных вызовов приходится 35,4% посещений, повторных - 27,3%.
Одним из важных аспектов деятельности УТ и ВОП является оказание медико-социальной помощи на дому. Эта работа должна проводиться параллельно с решением ряда социально-бытовых проблем: обеспечение пожилых лиц посторонним уходом,
29,9%
7,3%.
□ В первые 3 дня 48,7% □ На 4-й день
В На 5-7-й день
□ На 8-й день и позже
14,1%
□ Участковые терапевты 0 Неврологи
П Хирурги
□ Отоларингологи
□ Прочие специалисты 90,2%
Рис. 1. Сроки обращения больных (%) к участковым терапевтам от начала заболевания
Рис. 2. Структура посещений больных на дому по врачебным специальностям (%)
Т а б л и ц а 2
Структура посещений больных на дому участковыми терапевтами, врачами общей практики и врачами-
специалистами по цели (%)
Цель посещения Врачи общей практики Участковые терапевты Врачи-специалисты
Лечебно-диагностическая 68,5 72,3 41,0
Консультативная 6,0 3,1 44,5
Диспансерное наблюдение 4,1 3,4 3,8
Профилактические осмотры 4,2 3,0 0,2
Медико-социальная помощь 3,0 0,7 0,1
Оформление медицинской документации 5,1 6,4 5,6
Прочие посещения 2,3 3,1 3,7
Итого 100,0 100,0 100,0
организация жилищно-бытовых условий, питания и др. Это потребует координации усилий органов здравоохранения, социального обеспечения, коммунально-бытовых служб, активной помощи местной администрации и общественных организаций. Нами изучена потребность лиц пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи на дому в зависимости от степени тяжести состояния (рис. 3).
Распределение лиц пожилого и старческого возраста по потребности в медико-социальной помощи необходимо учитывать при организации лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Для улучшения медицинской помощи одиноким и инвалидам целесообразно организовать медико-социальные центры с привлечением социальных ра-
ботников и патронажных медсестер Общества Красного Креста, а также санитарных активистов, подготовленных по программе ухода за больными на дому. При обслуживании лиц пожилого и старческого возраста на дому большое значение имеет работа с родственниками: разъяснение им особенностей психологии больных, ухода за ними, реабилитации после перенесенных заболеваний и др.
В целях рационализации труда врачей на участке нами методом хронометражного наблюдения изучена структура затрат рабочего времени участковых терапевтов и врачей общей практики городских поликлиник при оказании медицинской помощи на дому по видам деятельности (табл. 3). Из данных таблицы видно, что врачи общей практики по сравнению
а б
в г д
е
0,4% а - тяжелобольные, лишенные какой-либо помощи со стороны родственников;
б - неработающие и нетрудоспособные, но сохранившие высокую степень подвижности, проживающие одиноко, во время болезни нуждающиеся в уходе;
в - трудоспособные, но не работающие в связи с необходимостью ухаживать за внуками и занятые в домашнем хозяйстве;
г - лица с почти утраченной способностью к самообслуживанию, во время отсутствия родственников нуждающиеся в постоянном уходе;
10,5% 15,3% 12,0%
17 3% д - лица трудоспособные и продолжающие работать по достижении пенсионного возраста;
е - нетрудоспособные, но сохранившие высокую степень подвижности, проживающие в семьях 44,5% во время болезни, нуждающиеся в бытовой помощи
Рис. 3. Распределение лиц пожилого и старческого возраста по потребности в медико-социальной помощи
Т а б л и ц а 3
Структура затрат рабочего времени участковых терапевтов и врачей общей практики городских поликлиник при оказании медицинской помощи на дому по видам деятельности (%)
Вид деятельности Врачи общей практики Участковые терапевты
Подготовительная работа 3,3 4,2
Лечебно-диагностическая работа 32,4 31,0
Диспансерное наблюдение 3,0 1,8
Профилактическая работа 9,4 6,8
Консультативная помощь 4,5 3,0
Санитарно-просветительная работа 3,1 1,8
Оформление медицинской документации 13,0 15,7
Медико-социальная помощь семье 2,5 1,4
Переходы, переезды 25,7 28,1
Прочие затраты времени 3,1 6,2
Итого 100,0 100,0
с участковыми терапевтами в 1,4 раза больше времени уделяют профилактической работе, в 1,6 раза -диспансеризации больных на дому, почти в 2 раза -медико-социальной помощи семье и в 1,7 раза - са-нитарно-просветительной работе. На лечебно-диагностическую работу у участковых врачей приходится от 31 (УТ) до 32,4% (ВОП). В то же время велики затраты на работу с документацией - от 13 (ВОП) до 15,7% (УТ) и на переходы, переезды - от 25,7 (ВОП) до 28,1% (УТ).
Среднее время, затрачиваемое участковыми терапевтами и врачами общей практики на одно посещение больного на дому, пешком составляет 35,6 мин, автотранспортом - 20,3 мин. При достаточном обеспечении врачей санитарным транспортом число посещений на дому за год можно увеличить на 25-30% без снижения качества медицинской помощи.
Другим важным направлением исследования было изучение качества оказания медицинской помощи на дому. С этой целью проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи больным, обслуживаемым этими специалистами на дому. По данным экспертов, обследование больных в среднем по всем терапевтическим заболеваниям в 65,9% случаев у УТ и в 58% случаев ВОП проводилось в неполном объеме. Причинами неполного обследования, по мнению экспертов, в более чем половине случаев (56,3%) являлась недостаточность лабораторно-диа-гностической базы поликлиник, в 20,7% случаях - несвоевременное обращение больного, в 13% - недостаточная квалификация лечащего врача (не назначено соответствующее исследование) и в 5% - особенность течения заболевания.
Одним из важных показателей качества медицинской помощи на дому является своевременное и правильное установление диагноза. При экспертной оценке качества диагностики наблюдалось расхождение диагнозов по основным заболеваниям, установленных участковыми терапевтами и экспертами, в среднем в 13,1% случаев, а ВОП - в 9,6%. Наиболее часто отмечалась неадекватность диагностики при гипертонической болезни (14,3% случаев), ише-мической болезни сердца (12,7%), реже - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (3,1%) и холецистите (1,7%).
По мнению экспертов, диагностические ошибки в 40,3% случаев были вызваны неполноценным обследованием, в 33,4% - отсутствием контроля со стороны заведующих поликлиническими отделениями, в 18,1% случаев не были проведены консультации с врачами-специалистами.
Важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полнота лечения. По мнению экспертов, лечение больных на дому участковыми терапевтами в 28,6% случаев начато несвоевременно и в 32,4% случаев было неполноценным (неадекватно подобраны медикаменты и их дозы, не соблюден курс лечения, не указана да-
та отмены лекарств и т.д.), у ВОП эти показатели несколько лучше и составили соответственно 26 и 29%.
Известно, что больных, направляемых на стационарное лечение, необходимо обследовать в поликлинике соответственно стандартам медицинской помощи. Однако, по материалам экспертной оценки, среди госпитализированных в плановом порядке лишь 27,6% обследованы в полном объеме, 61,2% - в неполном, а 11,2% больных совсем не обследованы.
Эффективность лечебной работы на участке намного повышается, если участковые врачи своевременно направляют больных на консультацию к врачам-специалистам. Однако, по экспертным материалам, участковые терапевты в 25,1% случаев и ВОП в 18,3% случаев несвоевременно направляли больных к врачам-специалистам. Известно, что качество диагностики и лечения в значительной степени зависит от объема лабораторно-инструментальных исследований. Анализ лабораторной и физиотерапевтической помощи на дому показал, что на 100 посещений приходится 31 клиническое исследование, 17 ЭКГ, 12 физиотерапевтических процедур и 37 внутривенных вливаний, что значительно ниже потребности населения.
Изучение мнения населения показало, что работой участковых терапевтов не удовлетворен каждый шестой (15,8%) опрошенный, врачей общей практики - каждый восьмой (12,5%), участковых медсестер - каждый пятый (21,1%); 13,6% респондентов указали, что участковые врачи приходят на дом несвоевременно.
Материалы исследования позволили нам определить основные направления совершенствования медицинской помощи на дому, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики: укрепление материально-технической базы поликлиник; совершенствование преемственности в работе между участковыми терапевтами, врачами общей практики, службой скорой медицинской помощи, поликлиниками и стационарами; широкое привлечение врачей-специалистов для консультации больных на дому; рационализация труда врачей; повышение качества медицинской помощи; усиление контроля за работой участковых врачей со стороны заведующих отделениями поликлиник; широкое использование экспресс-методов диагностики; увеличение объема лабораторно-диагностической помощи на дому; планирование медицинской помощи на дому по дням недели и месяцам; обеспечение транспортом участковых врачей при обслуживании больных на дому; внедрение стационарзаме-щающих форм обслуживания.
Выводы:
1. Изучение качества терапевтической помощи на дому показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки участковых врачей, рационального их исполь-
зования, четко организованного контроля за их деятельностью.
2. Из общего числа обслуживаемого амбулаториями взрослого населения в течение года к врачебной помощи на дому прибегают 31,2%, из них 10,7% обошлись на протяжении года одним врачебным посещением, для 8,2% потребовалось два посещения, для 7% - три-четыре, для 5,3% - пять-десять. Установлено, что в общей структуре посещений визиты на дом участковых терапевтов составляют 17,8%, а врачей общей практики - 23,7%. Около 80% больных, лечившихся на дому, обслуживались в первый день обращения, 16,2% - на второй день, 8,7% - на третий. На одно первичное посещение на дому приходится в среднем 2,7 повторных посещений, причем этот показатель в значительной мере зависит от заболевания.
3. Исследование качества медицинской помощи на дому, оказываемой участковыми врачами, выявило ряд недочетов: обследование больных в среднем по всем заболеваниям в 61,9% случаев проводилось в неполном объеме; лечение больных участковыми врачами в 28,6% случаев начато несвоевременно и в 32,4% случаев было неполноценным; расхождение диагнозов по основным заболеваниям имело место в 9,6% случаев. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Литература
1. Гаджиев, Р.С. Качество медицинской помощи и его обеспечение (анализ, оценка и контроль): учебное пособие / Р.С. Гаджиев, Л.С. Агаларова. - Махачкала: ООО Изд-во «Лотос», 2017. - 152 с.
2. Гаджиев, Р.С. Пути повышения эффективности труда и качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения / Р.С. Гаджиев. - Москва: ОАО Изд-во «Медицина», 2011. - 456 с.
3. Лаврищева, Г.А. Реформирование первичной медико-санитарной помощи в Ступинском районе / Г.А. Лаврищева // Проблемы управления здравоохранением. -2008. - № 4 (41). - С.55-59.
4. Линденбратен, А.Л. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и проблемы управления качеством медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Москва, 2012. - С.37-39.
5. Максимова, Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения / Т.М. Максимова. - Москва, 2005. - 238 с.
6. Мурашко, М.А. Качество медицинской помощи: новый вектор развития / М.А. Мурашко // Вестник Росздрав-надзора. - 2015. - № 6. - С.4-11.
7. Рагимов, Г.Г. Научное обоснование путей оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению в условиях модернизации здравоохранения:
автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: специальность: 14.02.03 / Рагимов Гасан Гамдуллахович. - Москва, 2014. - 23 с.
8. Саитгареева, А.А. Показатели и критерии оценки медицинских организаций в федеральных и региональных нормативных правовых актах / А.А. Саитгареева, С.С. Бударин, О.А. Волкова // Вестник Росздравнадзо-ра. - 2015. - № 6. - С.12-23.
9. Серегина, И.Ф. Состояние организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в субъектах Российской Федерации / И.Ф. Серегина, С.В. Боброва, И.В. Иванов // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - № 6. - С.34-37.
10. Экспертиза медицинской помощи в свете нового законодательства об охране здоровья граждан / А.А. Стар-ченко, К.Г. Макарова, С.Я. Яковлева [и др.] // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 6. - С.54-63.
References
1. Gadzhiev, R.S. Kachestvo medicinskoi pomoschi i ego obespechenie (analiz, ocenka i kontrol'): uchebnoe posobie / R.S. Gadzhiev, L.S. Agalarova. - Mahachkala: OOO Izd-vo «Lotos», 2017. - 152 s.
2. Gadzhiev, R.S. Puti povysheniya effektivnosti truda i kachestva medicinskoi pomoschi v uchrezhdeniyah zdra-voohraneniya / R.S. Gadzhiev. - Moskva: OAO Izd-vo «Medicina», 2011. - 456 s.
3. Lavrischeva, G.A. Reformirovanie pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoschi v Stupinskom raione / G.A. Lavrischeva // Problemy upravleniya zdravoohraneniem. - 2008. -№ 4 (41). - S.55-59.
4. Lindenbraten, A.L. Federal'nyi zakon «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federacii» i problemy upravleniya kachestvom medicinskoi pomoschi / A.L. Lindenbraten // Problemy social'noi gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. - Moskva, 2012. - S.37-39.
5. Maksimova, T.M. Social'nyi gradient v formirovanii zdorov'ya naseleniya / T.M. Maksimova. - Moskva, 2005. - 238 s.
6. Murashko, M.A. Kachestvo medicinskoi pomoschi: novyi vektor razvitiya / M.A. Murashko // Vestnik Roszdravnad-zora. - 2015. - № 6. - S.4-11.
7. Ragimov, G.G. Nauchnoe obosnovanie putei optimizacii ambulatorno-poliklinicheskoi pomoschi sel'skomu nasele-niyu v usloviyah modernizacii zdravoohraneniya: avtore-ferat dissertacii na soiskanie uchenoi stepeni kandidata medicinskih nauk: special'nost': 14.02.03 / Ragimov Gasan Gamdullahovich. - Moskva, 2014. - 23 s.
8. Saitgareeva, A.A. Pokazateli i kriterii ocenki medicinskih organizacii v federal'nyh i regional'nyh normativnyh pra-vovyh aktah / A.A. Saitgareeva, S.S. Budarin, O.A. Volkova // Vestnik Roszdravnadzora. - 2015. - № 6. - S.12-23.
9. Seregina, I.F. Sostoyanie organizacii i provedeniya vnu-trennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoi deyatel'nosti v sub'ektah Rossiiskoi Federacii / I.F. Seregina, S.V. Bobrova, I.V. Ivanov // Vestnik Roszdravnadzora. -2015. - № 6. - S.34-37.
10. Ekspertiza medicinskoi pomoschi v svete novogo zakonodatel'stva ob ohrane zdorov'ya grazhdan / A.A. Starchenko, K.G. Makarova, S.Ya. Yakovleva [i dr.] // Menedzher zdravoohraneniya. - 2012. - № 6. - S.54-63.
