CC BY
9слепых детей, чем у слабовидящих, практически по всем параметрам.
п.. _ _ _ _ литература
1. Винярская, И.В. Опыт использования опросника РеСвО_ для изучения качества жизни здоровых подростков / И.В.Винярская // Справочник педиатра. — 2006. — № 2. — С.59 — 61.
2. Методы определения и показатели качества жизни детей подросткового возраста: пособие для врачей / А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, С.А.Валиулли-на [и др . ]. — М ., 2005.—30 с.
3. Никулина, Г.В. Социальное развитие школьников с нарушениями зрения в системе комплексной помощи слепым и слабовидящим / Г.В.Никулина // Сборник материалов международной научно-
практической конференции, 23—25 мая 2000 г.— Архангельск, 2000.—С.450—451.
4. Оценка качества жизни московских школьников /
C.А.Валиуллина, И.В.Винярская, А.В.Митраков [и др.] , , -г ~ - ->nni-
// Тихоокеанский медицинский журнал.—2005.— № 3.—С.32—33.
5. Evaluation of the quality of life in ophthalmology /
D.Bremond-Gignac, J.Tixier, T.Missotten [et al.] // Presse. Med.—2002.—Vol. 19, № 31 .—P.1607—1612.
6. Ganz, M.L. Prevalence and correlates of children's diagnosed eye and vision conditions / M.L.Ganz, Z.Xuan, D.G.Hunter // Ophthalmology.—2006.—Vol. 113, № 12.—Р.2298—2306.
7. Quality of life after community-based rehabilitation for blind persons in a rural population of South India / V.Vijayakumar, R.K.John, D.Datta [et al.] // Indian J. Ophthalmol.—2004.—Vol. 52, № 4. —P.331—335.
УДК 614.252.1+616-082-039.57 Л.С.Агаларова
= = КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
/\ /\
/\ /\
= ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ = И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ В ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ
ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», Махачкала L.S.Agalarova
= = THE QUALITY OF MEDICAL AID PROVIDED
" BY GENERAL PRACTITIONERS AND DISTRICT THERAPISTS = IN MUNICIPAL POLYCLINICS
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala
Реферат. Целью настоящего исследования явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по повышению качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях городских поликлиник. Методом экспертной оценки изучено качество медицинской помощи, оказываемой больным с хроническими заболеваниями врачами общей практики и участковыми терапевтами (1 070 карт). Установлено, что только третья часть больных (29,7%) обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а остальные (70,3%) — в срок свыше 3 дней. По мнению экспертов, лечение больных в 15,6% случаев у врачей общей практики и в 22,1% — у участковых терапевтов начато несвоевременно и было неполноценным соответственно в 20,5% и 25,6% случаев.
Ключевые слова: качество, врач общей практики, экспертная оценка, стандарты медицинской помощи.
Abstract. The aim of the present study is elaboration of scientifically-founded recommendations on increasing the quality and efficiency of medical aid, provided by general practitioners and district therapists in municipal polyclinics. The quality of medical aid, provided to patients with chronic diseases, by general practitioners and district therapists (1 070 case cards) was examined using the method of expert assessment. It was revealed that only one third of patients (29,7%) were examined in the first 3 days from the moment of their visit to a doctor, the rest (70,3%) appealed much later than 3 days. According to experts opinion, treatment of patients in 15,6% cases by general practitioners and in 22,1% cases by district therapists was tardy and defective correspondingly in 20,5% and 25,6% cases.
Key words: quality, general practitioner, expert assessment, standards of medical aid.
^Известно, что качество медицинской помощи зависит от многих факторов: профессионального мастерства медицинских кадров, уровня внедрения достижений медицинской науки, ма-
териально-технической базы, внедрения стандартов медицинской помощи, организации труда медицинского персонала, уровня и характера специализированной медицинской помощи и др.
За последние годы опубликован ряд работ [1 — 7] по изучению и оценке качества лечебно-профилактической помощи населению. Однако до настоящего времени недостаточно исследований, посвященных изучению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (ВОП) и участковыми терапевтами (УТ).
Целью настоящего исследования явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по повышению качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой названными специалистами в условиях городских поликлиник.
Исследование проведено в 2006—2007 гг. на базе 6 поликлиник трех городов (Махачкала, Дербент, Буйнакск) Республики Дагестан.
Материал и методы. Для сбора материала была разработана «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами», которая включала 6 разделов: своевременность и качество обследования, качество диагностики, полноценность лечения, консультативная помощь, экспертиза нетрудоспособности, средние сроки лечения, качество ведения медицинской карты амбулаторного больного. Оценку качества медицинской помощи эксперты давали на основе стандартов амбулаторно-поликлинической помощи. При изучении качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, был использован метод экспертных оценок.
В качестве критериев оценки качества медицинской помощи были взяты: своевременность
и полнота обследования, своевременность и обоснованность диагноза, своевременность и качество лечения, качество консультативной помощи. Эксперты высказывали свои замечания по качеству ведения и оформления карт амбулаторных больных. Заключения экспертов были положены в основу оценки качества медицинской помощи.
Качество медицинской помощи изучено по материалам экспертной оценки 530 карт амбулаторных больных с хроническими заболеваниями у ВОП и 540 — у УТ.
При экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, за единицу наблюдения был принят больной с законченным случаем лечения.
Результаты и их обсуждение. Данные экспертной оценки продолжительности обследования пациентов позволяют сделать заключение, что в поликлиниках допускается множество недочетов в организации медицинской помощи.
Распределение больных по срокам обследования у врачей общей практики и участковых терапевтов в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки представлено в табл. 1. Из нее видно, что только третья часть (29,7%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а остальные (70,3%) — в сроки свыше 3 дней, из них на 4—5-й день — 27,5%, 6—7-й день — 19,8%, 8—9-й день — 16,5%, на 10-й день и позже — 6,5%. Особенно высока доля недостаточно обследованных среди больных бронхиальной астмой (51,8%), ревматизмом (48,7%),
Таблица 1
Распределение больных по срокам обследования врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки (в % к итогу)
Длительность, дни
Заболевание ДоЗ 4- 5 6— 7 8— 9 10 и более
ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ
Гипертоническая болезнь 40,2 37,0 36,5 27,1 10,0 18,6 10,2 12,1 2,4 5,2
Ишемическая болезнь сердца 39,7 36,2 32,2 20,4 12,1 21,0 12,8 14,6 3,2 7,8
Ревматизм 30,4 26,5 28,7 24,8 18,3 17,0 16,7 17,7 6,0 14,0
Бронхиты 31,2 29,7 27,8 25,3 23,8 21,9 12,6 16,1 4,5 7,0
Бронхиальная астма 28,9 26,8 22,5 19,4 31,5 23,6 13,5 17,5 3,6 10,7
Пневмония 44,5 37,6 32,9 22,0 8,9 18,8 11,7 15,4 2,0 6,2
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 30,1 27,3 26,5 19,6 23,7 21,0 16,8 18,1 2,9 14,0
Гастриты 29,3 27,1 25,4 22,9 26,5 18,0 13,7 17,0 5,0 12,7
Холециститы 34,0 32,9 29,6 25,8 21,0 21,4 12,3 13,0 3,2 6,9
Нефриты 43,5 36,7 32,3 25,0 11,4 17,5 9,8 12,8 3,0 8,0
Сахарный диабет 33,9 31,2 30,8 23,7 17,3 19,0 14,0 16,8 4,1 9,2
Глаукома 30,7 26,0 35,9 33,2 18,4 20,7 12,9 15,7 2,1 4,4
В среднем 34,7 29,7 30,6 27,5 18,1 19,8 13,1 16,5 3,5 6,5
гастритами (47,7%), ишемической болезнью сердца (43,4%), гипертонической болезнью (35,9%).
По мнению экспертов, причиной несвоевременного обследования в 49,3% случаев являлась перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 25,7% — несвоевременное обращение или недисциплинированность больного, в 19,6% — недостаточная квалификация лечащего врача (не назначено соответствующее исследование) и в 5,4% — особенность течения заболевания.
Необоснованно длительное и неполноценное обследование больных, как правило, ведет к удлинению сроков и снижению эффективности лечения. Между тем, по данным экспертов, лишь у третьей части (32,4%) больных обследование проведено в полном объеме, в соответствии с медицинскими стандартами.
Особенно высока доля недостаточно обследованных больных, страдающих ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, бронхитами и бронхиальной астмой (68,7—81,7%). В картах амбулаторных больных нередко отсутствовали результаты биохимических анализов крови, мочи, исследований мокроты, функции внешнего дыхания, УЗИ и др.
Причинами неполного обследования в 45,7% случаев явились отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 23,5% — перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 11,4% — недостаточная квалификация лечащего врача, в 7,8% — отсутствие соответствующего специалиста и в 6,4% — особенности течения заболевания.
Частота заключений экспертов о дефектах оказания медицинской помощи населению врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках приведена в табл. 2.
Известно, что одним из важных показателей качества медицинской помощи является своевременное и правильное установление диагноза. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов — в 7,4% случаев у врачей общей практики и в 9,6% случаев у участковых терапевтов. Наиболее часто отмечалась неадекватность диагнозов у больных с гипертонической болезнью (17,4%), ишемической болезнью сердца (15,9%), бронхиальной астмой (13,6%), ревматизмом (12,7%) и глаукомой (10,4%).
По мнению экспертов, диагностические ошибки в 38,1% случаев были вызваны неполноценным обследованием, в 20,3% — отсутствием контроля со стороны заведующего отделением, в 17,3% — недостаточной квалификацией врача и в 13,2% — отсутствием консультации с врачами-специалистами.
Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полнота лечения. По мнению экспертов, лечение больных в 15,6% случаев у врачей общей практики и 22,1% у участковых терапевтов было начато несвоевременно. Причины несвоевременного лечения в 49,4% случаев были связаны с поздней или неправильной диагностикой, а в 30,3% — с несвоевременным обращением больного в поликлинику.
При экспертной оценке полноты проведения лечебных мероприятий установлено, что лечение
Таблица 2
Частота заключений экспертов о дефектах оказания медицинской помощи населению в городских поликлиниках врачами общей практики и участковыми терапевтами (на 100 больных)
Заболевание Диагноз не обоснован Лечение
ВОП УТ несвоевременное неполноценное излишнее
ВОП УТ ВОП УТ ВОП УТ
Гипертоническая болезнь 14,5 17,4 7,1 12,8 21,0 25,9 5,3 6,9
Ишемическая болезнь сердца 12,3 15,9 12,0 20,5 19,3 22,5 4,8 6,2
Ревматизм 9,6 12,7 14,7 28,3 31,8 34,2 4,2 5,7
Бронхиты 4,1 6,3 10,9 16,0 13,7 18,3 6,2 9,4
Бронхиальная астма 9,8 13,6 15,1 23,9 28,6 32,7 4,9 6,8
Пневмония 2,7 4,8 7,8 14,8 12,4 17,8 5,0 9,2
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4,3 7,0 18,3 29,4 24,8 31,9 6,9 10,5
Гастриты 4,9 8,4 15,9 22,7 19,6 24,6 5,7 10,2
Холециститы 3,8 6,3 13,6 18,2 15,9 23,4 4,9 9,7
Нефриты 5,6 9,7 12,9 16,8 23,5 30,8 5,4 10,1
Сахарный диабет 3,4 5,8 9,7 20,7 14,2 18,9 6,0 13,6
Глаукома 6,5 10,4 13,3 29,2 21,0 24,5 4,1 8,0
В среднем 7,4 9,8 15,6 21,1 20,5 25,6 5,3 7,8
было неполноценным у врачей общей практики в 20,5% случаев, а у участковых терапевтов — в 25,6% (неадекватно подобраны медикаменты и их доза, не соблюден курс лечения, не указана дата отмены лекарств и т.д.). Неполноценное лечение часто имело место у больных с ревматизмом (31,8%), бронхиальной астмой (28,6%), язвенной болезнью желудка (24,8%), нефритами (23,5%), излишнее лечение — у врачей общей практики в 5,3% случаев, а у участковых терапевтов — в 7,8%.
Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 25,7% случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 26,3% — недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 21,9% — недисциплинированность больного, в 15,4% — отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 7,2% — особенности течения болезни; прочие причины составили 3,5% случаев.
Немаловажное значение в улучшении качества медицинской помощи имеют своевременность и обоснованность консультативной помощи врачей-специалистов. В связи с этим нами методом экспертной оценки было изучено качество 315 консультаций специалистов (хирурга, невропатолога, ЛОР-врача и окулиста), проведенных по направлению ВОП и участковых врачей в трех городских поликлиниках (Махачкала, Дербент, Буйнакск) Республики Дагестан. В результате исследования установлены существенные недостатки: на консультацию к специалистам направляют больных не всегда обоснованно; нечетко определяется цель консультаций; они проводятся в разные часы и чаще всего в отсутствие лечащего врача (77,5%). Нет единой системы учета и оформления консультаций. Все это снижает эффективность консультативной помощи и затрудняет оценку ее результатов.
Консультативные осмотры специалистами эксперты признали обоснованными в среднем в 71,5% случаев. В остальных случаях или была достаточной компетенция лечащего врача (15,3%), или была необходима консультация другого специалиста (4,1%), или больной не был подготовлен к консультации (9,1%), т.е. она назначалась преждевременно. В среднем более чем в половине случаев (56%) консультации специалистами проводились своевременно, в 24,8% случаев — несвоевременно, в том числе на второй день — в 21% случаев и через 3 дня и позже — в 3,8%.
По данным экспертов, в 43,1 % случаев имелись замечания по качеству консультативных записей, в том числе по следующим причинам: недостаточная запись объективных данных, отсутствие рекомендаций лечащему врачу, указание только диагноза и подпись специалистов. Необходимо отметить, что около 45% направлений на консульта-
цию к специалистам связаны с необходимостью оформления документов на МСЭК.
Среди специалистов, к которым были даны направления на консультацию, на 1-м месте стоит невропатолог (18,3%), 2-м — эндокринолог (14,2%), 3-м — оториноларинголог (11,4%), 4-м — онколог (10,6%), 5-м — офтальмолог (9,7%), 6-м — кардиолог (9,0%), 7-м — хирург (7,8%) и 8-м — уролог (5,4%).
Экспертная оценка обоснованности сроков лечения больных показала, что у врачей общей практики и участковых терапевтов в среднем 18,9% больных находились на амбулаторном лечении меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи. Особенно это имело место при нефритах (28,7%), бронхиальной астме (24,7%), анемиях (24,5%) и гипертонической болезни (23,1%). В 38,3% случаев преждевременное завершение лечения было связано с отсутствием или недостаточностью контроля со стороны заведующих отделениями за лечебно-диагностическим процессом, в 14% — с отсутствием необходимых лечебных средств и аппаратуры, а в 9,4% — обусловлено желанием больного завершить лечение.
По экспертным оценкам, затянувшиеся сроки лечения имели место в среднем у врачей общей практики в 8,2% случаев, а у участковых терапевтов — в 14,6%. По мнению экспертов, это связано с необоснованно длительным и неполноценным обследованием (33%), недостаточным контролем со стороны заведующих отделениями (27,4%), отсутствием необходимых лечебных средств (22,5%), наличием сопутствующих заболеваний (7,1%).
Одним из важных разделов деятельности врача общей практики и участкового терапевта является проведение экспертизы нетрудоспособности.
Нами по материалам экспертной оценки проведен анализ обоснованности выдачи листков нетрудоспособности (487 случаев) больным с терапевтическими заболеваниями врачами общей практики и участковыми терапевтами. Оценка качества экспертизы временной нетрудоспособности показала, что врачи не всегда обоснованно решают вопрос о трудоспособности. Так, доля больничных листов, выданных необоснованно участковыми терапевтами, составила 13,5%, а врачами общей практики — 9,8%. Особенно это имело место при бронхитах (18,4%), гипертонической болезни (17,3%), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (15,2%), бронхиальной астме (15%) и ревматизме (14,6%). Допускаются также нарушения и при определении сроков нетрудоспособности: в 5,7% случаев имело место преждевременное закрытие больнич-
ного листа и в 15,4% — необоснованное его продление.
Важное значение в улучшении качества медицинской помощи имеет соблюдение преемственности в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром. Как правило, больных, направленных на стационарное лечение в плановом порядке, необходимо полностью обследовать в поликлинике в соответствии со стандартами медицинской помощи. Однако, по материалам экспертной оценки, среди госпитализированных в плановом порядке лишь 35,9% обследованы в полном объеме, а 64,1% — в неполном объеме.
Как известно, карта амбулаторного больного имеет большое медицинское и юридическое значение. Однако, по данным экспертов, в 2/3 (66,3%) случаев имелись дефекты в ведении амбулаторных карт. В структуре дефектов недостаточный анамнез заболевания наблюдался в 27,2% случаев, отсутствие записей заведующего отделением поликлиники по контролю за лечением — в 20,7%, некачественное описание объективных данных — в 18,4%, отсутствие рекомендаций больному — в 16,7%, отсутствие контрольных анализов — в 13,9% и прочие дефекты — в 5,6%.
Выводы:
1. На основе материалов экспертной оценки установлено, что только третья часть (29,7%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, остальные (70,3%) — в сроки свыше 3 дней; лечение больных в 15,6% случаев у ВОП ив 22,1% у УТ начато несвоевременно и соответственно в 20,5% и в 25,6% случаев было неполноценным; расхождение диагнозов врачей-экспертов и участковых врачей имело место в среднем в 8,5% случаев; 18,8% больных находились на амбулаторном лечение меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности внутри- и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
2. Консультативные осмотры специалистами эксперты признали обоснованными в среднем в 71,5% случаев. В остальных случаях или достаточна компетенция лечащего врача (15,3%), или
была необходима консультация другого специалиста (4,1%), или больной не был подготовлен к консультации (9,1%). В 24,8% случаев консультации специалистами проводились несвоевременно.
3. Изучение качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, показало, что имеются значительные резервы для улучшения амбулатор-но-поликлинической помощи, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки участковых врачей, рационального использования их труда, четкости организации контроля за их деятельностью и от наличия методических рекомендаций по повышению качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой этими специалистами.
Литература
1. Гаджиев, Р.С. Врач общей практики (семейный врач) / Р.С.Гаджиев. —М.: Медицина, 2005.—544 с.
2. Гаджиев, Р.С. Качество диспансеризации подростков в детских городских поликлиниках по материалам экспертных оценок / Р.С.Гаджиев, А.Н.Гаса-нов // Здравоохранение Российской Федера-ции.—2005.—№ 4.—С.51 —53.
3. Гаджиев, Р.С. Качество медицинской помощи городскому населению / Р.С.Гаджиев, З.К.Назара-лиева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.—2002.—№ 4.— С.32—35.
4. Денисов, И.Н. Врач общей практики (семейный врач) в системе первичной медико-санитарной помощи / И.Н.Денисов, А.И.Иванов // Российский семейный врач.—2000.—№ 1.—С.6—11.
5. Дмитриева, Н.В. Результаты изучения объема и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики / Н.В.Дмитриева, Ю.Г.Трегу-бов, О.В.Андреева // Здравоохранение Российской Федерации.—2000.—№ 4.—С.32—35.
6. Качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и специалистами-консультантами в поликлиниках: мнение пациентов / О.В.Конд-рашова, Д.А.Федорова, О.В.Сафронова [и др.] // Российский семейный врач. —1999.—№ 2.— С.40—43.
7. Колбасников, СВ. Анализ качества работы врача общей практики Тверской области / С.В.Колбасников, Н.О.Белова, А.Г.Коновалова // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики Российской Федерации.—Чебоксары, 2004.—С.39—40.
