CC BY
330
Организация и качество диспансеризации работающего населения в городских поликлиниках
Р.С. Гаджиев
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», Махачкала
Изучено качество диспансеризации работающего населения по материалам экспертных оценок 657 карт амбулаторных больных у участковых терапевтов в трех городских поликлиниках Махачкалы Республики Дагестан. Исследование выявило ряд недочетов: больные наблюдались нерегулярно в 48 % случаев; в среднем при всех заболеваниях у каждого третьего больного (34,3 %) обследование проводилось несвоевременно; в 41,7 % случаев — в неполном объеме, в 39,9 % случаев лечебно-оздоровительные мероприятия проводились неполноценно. На основе материалов исследования разработаны методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества диспансеризации работающего населения.
Ключевые слова: качество диспансеризации, экспертная оценка, диспансерное наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия.
С охранение здоровья нации, которое в значительной степени определяется трудовым потенциалом населения, — важнейшая государственная задача любой страны. Именно экономически активная часть общества является основой для создания социально-экономического благополучия населения [5—7].
Развитие и совершенствование медико-социальной профилактики в стране должно быть основано на широком применении диспансерного метода медицинского обслуживания населения как ведущего в работе государственных медицинских учреждений здравоохранения
[1, 4].
Профилактическое направление в работе медицинских учреждений наиболее ярко воплощается в диспансеризации населения, которая является одним из важнейших разделов работы участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Особое место диспансеризация занимает в здоровье работающего населения.
Целью настоящей работы явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по повышению качества и эффективности диспансеризации работающего населения в условиях городских поликлиник.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в 2012—2013 гг. на базе трех городских поликлиник (№ 2, 6, 9) Махачкалы
Республики Дагестан. Качество диспансеризации изучено по материалам экспертной оценки 657 карт амбулаторных больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу наиболее часто встречающихся терапевтических заболеваний. За единицу наблюдения при проведении экспертной оценки качества диспансеризации был принят больной, находящийся под диспансерным наблюдением у участкового терапевта не менее трех лет.
Для изучения качества диспансеризации работающего населения была разработана специальная «Карта экспертной оценки качества диспансеризации работающего населения в городских поликлиниках». Экспертную оценку качества диспансеризации проводили по таким показателям, как регулярность наблюдения, полнота и своевременность лабораторных и инструментальных исследований, выполнение лечебно-оздоровительных мероприятий, консультативная помощь.
Одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность населения медицинской помощью [2, 3]. Для получения такой информации использовали метод анкетирования. Предметом исследования явилось отношение населения к организации и качеству диспансеризации. Сбор информации проводили с применением «Анкеты изучения мнения населения по вопросам организации и качества диспансеризации». Проведен опрос, и статистически обработано 568 анкет. Для оценки качества диспансеризации были выделены такие наиболее часто встречающиеся нозологические формы, как гипертоническая болезнь, ишемическая
болезнь сердца, ревматизм, бронхиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, холециститы, нефриты, сахарный диабет, анемии.
Результаты и их обсуждение
Приводим результаты экспертной оценки качества диспансеризации работающего населения по каждой исследуемой группе больных. Данные о регулярности наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, находящимися под диспансерным наблюдением у участковых врачей, представлены в табл. 1. Анализ показал, что больные наблюдались нерегулярно в 48 % случаев участковыми терапевтами и в 32,4 % случаев врачами общей практики. Особенно часто это имело место при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (52,8 и 39,5 % соответственно), бронхиальной астме (49,5 и 39,6 %), гипертонической болезни (54,4 и 35,5 %), при нефритах (54 и 34,6 %).
По мнению экспертов, причинами нерегулярного наблюдения в 38,7 % случаев была недисциплинированность больных (неявка), в 31,5 % — недостаточный контроль заведующего и лечащего врача за качеством диспансеризации, в 15,3 % — недостаточность времени, выделенного врачу для проведения диспансеризации населения, и в 14,5 % — перегруженность участковых врачей.
Показатели качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями у участковых терапевтов
в базовых городских поликлиниках по материалам экспертных оценок представлены в табл. 2.
В структуре причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий эксперты выделили отсутствие возможностей в условиях поликлиники (40,3 %), недостаточный контроль со стороны врача (33,1 %), неадекватное поведение больного (27,4 %). При этом такая причина, как недостаток времени, выделенного для проведения диспансеризации врачу, составила лишь 6,1 % всех причин невыполнения плана.
Важное значение в улучшении качества диспансеризации имеет своевременная консультация больных узкими специалистами. Экспертная оценка показала, что консультации в 36,4 % случаев проводились несвоевременно. В дополнительной консультации невролога нуждались 24 % больных, аллерголога — 18,4 %, ревматолога — 16,2 %, кардиолога — 15,4 % и офтальмолога — 13 %. Причинами несвоевременной или непроведенной консультации явились отсутствие соответствующего специалиста (53,4 %), недисциплинированность больных (20,7 %), лечащий врач не назначил консультацию (13,6 %).
При организации диспансеризации больных с со-четанной патологией необходимо обеспечивать преемственность в работе врачей разных специальностей. Исследование показало, что организационный компонент соблюдается только в 33,5 % случаев. Среди причин отсутствия преемственности в диспансерном наблюдении больных с сочетанной патологией эксперты выделили отсутствие единого подхода к диспансерному
Таблица 1. Экспертная оценка регулярности наблюдения за больными, находящимися под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики (%)
Заболевание Наблюдение участковыми терапевтами Наблюдение врачами обшей практики
регулярное нерегулярное регулярное нерегулярное
Гипертоническая болезнь II стадии 45,6 54,4 64,5 35,5
Ишемическая болезнь сердца 55,8 44,2 69,3 30,7
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 47,2 52,8 60,5 39,5
Гастриты 56,1 43,9 69,8 30,2
Нефриты 46,0 54,0 65,4 34,6
Холециститы 51,7 48,3 73,2 26,8
Бронхиты 65,3 34,7 69,7 30,3
Бронхиальная астма 50,5 49,5 60,4 39,6
Сахарный диабет 57,8 42,2 67,3 32,7
Ревматизм, ревматоидные артриты 54,9 45,1 72,6 27,4
Глаукома 47,0 53,0 67,0 33,0
Анемии 46,4 53,6 71,1 28,9
В среднем 52,0 48,0 67,6 32,4
Таблица 2. Показатели качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов в базовых поликлиниках по материалам экспертных оценок (%)
Заболевание Обследование Выполнение лечебно-оздоровительных мероприятий
своевременное несвоевременное полное неполное качественное некачественное
Гипертоническая болезнь II стадии 59,7 40,3 61,0 39,0 58,3 41,7
ИБС 52,1 47,9 63,1 36,9 60,6 39,4
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 68,9 31,1 62,5 37,5 61,5 38,5
Гастриты 71,2 28,8 54,3 45,7 57,4 47,6
Нефриты 65,4 34,6 63,7 36,3 56,9 43,1
Холециститы 67,0 33,0 57,4 42,6 61,4 38,6
Бронхиты 69,1 30,9 53,2 46,8 55,7 44,3
Бронхиальная астма 68,6 31,4 51,6 48,4 60,1 39,9
Сахарный диабет 73,0 27,0 59,8 40,2 64,0 36,0
Анемии 62,3 37,7 56,3 43,7 63,8 36,2
В среднем 65,7 34,3 58,3 41,7 60,1 39,9
наблюдению больных с сочетанной патологией у врачей разных специальностей (38 %); недостаточный контакт участкового терапевта с врачами-специалистами (27,3 %); отсутствие регламентации диспансерного наблюдения больных с сочетанной патологией у врачей разных специальностей (17,4 %).
Важным аспектом диспансеризации является оценка ее качества и эффективности. Анализ динамики здоровья больных, находящихся под диспансерным наблюдением в базовых поликлиниках, показал, что улучшение наступило у 73 % больных, состояние без перемен было отмечено у 23,1 %, ухудшение — у 2,5 %, а переход на инвалидность — у 1,4 %.
При изучении экспертных оценок выявлено, что в 45,3 % случаев имелись дефекты в ведении карт амбулаторных больных. В частности, отмечены недостаточно подробное описание анамнеза заболевания (27 %), отсутствие записей заведующего отделением по контролю за качеством диспансеризации (25,8 %), некачественное оформление эпикризов (20,1 %) и отсутствие советов и рекомендаций больным (14,9 %). Приоритетность приема диспансерных больных соблюдалась только в 38,7 % случаев. Основными причинами отсутствия приоритетности приема явились самотек посетителей (29,1 %) и дефекты работы регистратуры (23,5 %). При этом в 41,9 % случаев диспансерный осмотр проводился при посещении поликлиники по инициативе пациента, а в 58,1 % — при активном вызове на диспансерный осмотр.
Самостоятельной организационной проблемой в поликлинике является госпитализация диспансерных больных. Даже наличие гарантированных коек в стаци-
онаре не обеспечивает своевременную госпитализацию плановых больных. Как правило, плановая госпитализация диспансерных больных составляет только 10-15 % от требуемой.
В ходе исследования установлено, что в структуре лечебно-оздоровительных мероприятий основная доля приходится на медикаментозное лечение (82,3 %). В первую очередь речь идет о ревматизме и ревматоидных артритах (90,7 %), анемиях (87,1 %), хронических гастритах (85,0 %) и бронхиальной астме (83,4 %). Недостаточно внимания уделяется диетическому питанию и физиотерапевтическому лечению. При хронических холециститах на 100 больных диетическое питание назначается в 17,4 % случаев, при сахарном диабете — в 14,3 %, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — в 12,8 % и при гипертонической болезни — в 10,4 % случаев. Физиотерапевтическое лечение назначается при ревматоидных артритах в 13,5 % случаев, при бронхиальной астме — в 11,3 %, при хронических гастритах — в 9,7 %, при нефритах — в 7,4 % случаев.
Изучение мнения работающего населения по вопросам организации и качества диспансеризации показало, что более 2/3 (75,1 %) положительно относятся к проводимым профилактическим обследованиям, 11 % считают профилактические осмотры ненужными, 13,9 % воздержались от ответа. Лица молодого возраста негативно относятся к диспансеризации, но с увеличением возраста положительное отношение к ним растет.
Среди опрошенных 13,4 % за последние три года не прошли профилактические осмотры, а у 26,4 % их
проводили не в полном объеме (осматривались лишь одним врачом). Из числа лиц, не прошедших профилактические осмотры, основную долю (60,1 %) составляют рабочие.
При анализе явок населения на профилактические осмотры установлено, что до 34 % рабочих и служащих не приходят на профилактические осмотры даже в рабочее время. Основными причинами неявки, как считают опрошенные, являются низкое качество профилактических осмотров (40,3 %), собственное мнение о хорошем состоянии здоровья (14,1 %), недооценка важности этого мероприятия (11,5 %), очереди в поликлинике (9,4 %), чрезмерная занятость на работе и приусадебном участке (2,6 %).
Одним из факторов, влияющих на качество медицинской помощи, является медицинская активность населения, в частности самооценка здоровья и своевременность обращения за медицинской помощью. Более половины (53,1 %) опрошенных оценили свое здоровье как удовлетворительное. Респондентов, оценивающих свое здоровье как плохое, было больше (38,9 %), чем оценивающих его как хорошее (8 %). Мужчины по сравнению с женщинами оценили состояние своего здоровья значительно выше: 21,9 % оценили его как удовлетворительное (среди женщин 16,9 %), 19,1 % — как плохое (среди женщин 29 %; р < 0,05).
Установлена низкая медицинская активность населения. Так, в случаях выявления на профилактическом осмотре заболеваний, о которых опрошенные ранее не знали, 29,4 % предпочитают не обращаться в поликлинику, 15,2 % ждут вызова врача, 8,4 % лечатся домашними средствами, 5,6 % ничего не предпринимают, 3,1 % советуются с другими людьми.
Представляют определенный интерес данные об отношении населения к диспансеризации после взятия на учет в результате проведенных профилактических осмотров. Так, у 23,5 % опрошенных сложилось мнение, что они не нуждаются в постоянном наблюдении врача; более половины опрошенных (52,4 %) предпочитают находиться на диспансерном учете у одного врача, 20,1 % — у нескольких врачей, а 18,9 % затруднились ответить.
В последнее время все большее внимание уделяется изучению приверженности проводимой лечебно-профилактической программе, степени выполнения рекомендаций врачей. Однако 19,7 % опрошенных не выполняют рекомендации врачей, полученные на профилактических осмотрах.
Отвечая на вопрос «Какие отрицательные качества врачей, участвующих в профилактическом осмотре, неприемлемы для Вас?», почти половина (48,2 %) опрошенных отметили формальное отношение к работе, 28,4 % — невнимательность, 23,2 % — торопливость, 18 % — невежливость. В ходе профилактических осмотров населением было замечено много дефектов в работе регистратуры: грубость — 26,5 %, медлительность — 22,4 %, медленная доставка медицинских карт в каби-
неты врачей — 16,7 %, нечеткость в работе — 15,3 %, невыполнение своих обязанностей — 7,1 %.
Отношение населения к диспансеризации во многом зависит от степени удовлетворенности медицинским обслуживанием вообще и диспансеризацией в частности. В проведении диспансеризации большое значение имеет активность населения, которая в значительной мере зависит от осведомленности о целях и задачах диспансеризации, методах ее осуществления. Определенный интерес, на наш взгляд, представляет степень соответствия мнений населения и врачей по вопросам организации диспансеризации.
Среди причин неэффективности диспансеризации большой удельный вес имеют неадекватные действия населения. Так, по нашим данным, среди причин несвоевременной диагностики заболевания на долю случаев несвоевременного обращения больного за помощью приходится 29 %. Из всех причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий неадекватное поведение больного составляет 17,3 %. При нарушении сроков проведения осмотров неявка диспансерного больного составляет половину всех причин (49,3 %).
На основе материалов исследования разработаны методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества диспансеризации работающего населения по таким направлениям, как организационно-методическое обеспечение эффективности диспансеризации и ее показатели, экспертная оценка качества диспансеризации, информационное обеспечение управления качеством диспансеризации, повышение квалификации медицинского персонала, техническое обеспечение диспансеризации, стандарты профилактических услуг, паспорт здоровья.
Выводы
1. Экспертная оценка качества диспансеризации работающего населения выявила ряд дефектов: больные наблюдались нерегулярно в среднем в 32,4 % случаев врачами общей практики, почти в половине (48 %) случаев участковыми терапевтами; в среднем при всех заболеваниях у каждого третьего больного (34,3 %) обследование проводилось несвоевременно; в 41,7 % случаев — в неполном объеме, в 39,9 % случаев лечебно-оздоровительные мероприятия проводились неполноценно.
2. Изучение мнения населения об организации и качестве диспансеризации показало, что более 2/3 из них положительно относятся к проводимым профилактическим обследованиям, 11 % — отрицательно и 13,9 % — безразлично. Установлена низкая медицинская активность населения. В случаях выявления на профилактическом осмотре заболеваний, о которых опрошенные ранее не знали, 29,4 % предпочитают не обращаться в поликлинику, 15,2 % ждут вызова врача, 8,4 % лечатся домашними средствами. Третья часть
рабочих и служащих не приходят на профилактические осмотры даже в рабочее время, каждый пятый опрошенный не выполняет рекомендаций врачей, полученных на профилактических осмотрах.
3. Изучение различных аспектов качества диспансеризации работающего населения в городских поликлиниках показало, что имеются значительные резервы для ее улучшения. Выявленные дефекты в организации диспансеризации больных свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих систем ведомственного и вневедомственного контроля за качеством проведения диспансеризации больных.
Литература
1. Аксенов В.А. Доказательная профилактика или диспансеризация: что же нам нужно? // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2007. — № 2. — С. 40-46.
2. Гичева И.М., Николаева А.А., Отева Э.А. и др. Качество диспансеризации мужчин 40-49-летнего возраста с артериальной гипертонией в условиях отделения общеврачебной практики // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - № 3. - С. 35-37.
3. Кича Д.И., Фомина А.В. Диспансеризация населения и содержание профилактической работы врачей первичного звена здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - № 3. - С. 8-10.
4. Стародубов В.И., Соболева Н.П., Сковердяк Л.А. Основные направления в развитии медицинской профилактики // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 2. - С. 3-6.
5. Щепин В.О., Петручук О.Е. Диспансеризация населения в России / под ред. О.П. Щепина. - М., 2006. - 325 с.
6. Щепин О.П., Коротких Р.В. Развитие диспансеризации населения в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 3. - С. 3-5.
7. Щепин О.П., Растегаев В.В. Пути повышения роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний в условиях муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - № 4. - С. 20-22.
Organization and quality of the clinical examination of the working population in horoski clinics
R.S. Gadzhiev
GBOU VPO «Dagestan state medical Academy», Makhachkala
The study was organized to analyze the quality of dispanserization of working population ofthe basis of expertise of657 records of ambulatory patients under dispanserization monitoring by district therapeutists in three municipal polyclinics of city of Makhachkala, the Republic of Dagestan. The examination of dispanserization quality revealed certain inadequacies. In 48 % of cases the patients examined non-regularly. The untimely examination under all types of diseases took place in 34.3 %; incomplete examination took place in 41.7 %, the health promotion activities had lower quality in 39.9 % and in 36.4 % the counseling of specialists provided untimely. The recommendations on development of organization and enhancement of quality of dispanserization of working population are proposed.
Keywords: dispanserization, quality, expertise, dispanserization monitoring, health promotion activities.
