CC BY
13
УДК 618.14-006.36-031-089.819:611.161-07
Э.Т. НУРМУХАМЕТОВА, М.Е. ШЛЯПНИКОВ
Медицинский университет «Реавиз», г. Самара
Исследование капиллярного кровотока в раннем послеэмболизационном периоде при лечении миомы матки
Контактная информация:
Нурмухаметова Эльмира Тимеровна - доцент кафедры акушерства и гинекологии
Адрес: 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227, тел. +7-927-651-03-74, е-mail: nurelm@yandex.ru
Шляпников Михаил Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии
Адрес: 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227, тел. +7-917-142-85-71, е-mail: shme@samtel.ru
Цель исследования. Методом капилляроскопии в настоящем исследовании изучены изменения капиллярного кровотока у женщин с миомой матки в раннем послеэмболизационном периоде.
Материал и методы. Была проведена компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа 3-го пальца правой руки у 81 женщины с миомой матки, поступивших в гинекологическое отделение на лечение малоинвазивным эндоваскулярным методом — эмболизации маточных артерий (ЭМА). В зависимости от выраженности течения постэмболизационного периода (ПС) пациентки распределены на 3 группы: с легкой степенью тяжести — I группа (n=36); средней степени — II группа (n=30); тяжелой степенью — III группа (n=15). Исследование микроциркуляторного русла ногтевого ложа мы использовали в качестве модели для исследования микроциркуляторного кровотока организма в целом у пациенток в раннем послеоперационном периоде. Изучение микроциркуляции проводили в динамике до эмболии маточных артерий и после.
Результаты. По данным капилляроскопии установлено изменение показателей микроциркуляции в динамике в зависимости от степени выраженности ПС. Площадная плотность капиллярной сети уменьшилась во всех трех группах исследуемых. Компенсаторной реакцией служит сужение диаметров артериального отдела капилляров в ответ на развивающийся венозный застой во II и III группах. Увеличение перикапиллярной зоны во всех трех группах сопряжено с увеличением степени тяжести постэмболизационного синдрома: в I группе — на 18,1%; во II группе — на 24,8% и в III — на 56,3%.
Заключение. Благодаря прижизненному изучению капиллярного кровотока в раннем послеоперационном периоде у пациенток после эмболизации маточных артерий, появляется возможность своевременно вносить коррекцию в схемы лечения, тем самым снизить вероятность развития тяжелых проявлений ПС.
Ключевые слова: микроциркуляция, эмболизация маточных артерий, постэмболизационный синдром, компьютерная капилляроскопия.
(Для цитирования: Нурмухаметова Э.Т., Шляпников М.Е. Исследование капиллярного кровотока в раннем послеэмболизационном периоде при лечении миомы матки. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 92-96)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-92-96
E.T. NURMUKHAMETOVA, M.E. SHLYAPNIKOV
Medical University «Reaviz», Samara
Study of capillary blood flow in early post-embolizing period during treatment of uterine myoma
Contact details:
Nurmukhametova E.T. - Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology
Address: 227 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443001, tel. +7-927-651-03-74, e-mail: nurelm@yandex.ru
Shlyapnikov M.E. - MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology,
Address: 227 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443001, tel. +7-917-142-85-71, e-mail: shme@samtel.ru
Objective. In this study, changes in capillary blood flow in women with uterine myoma in the early post-embolization period were studied.
Material and methods. A computer capillaroscopy of the nail bed of the 3rd finger of the right hand was performed in 81 women with uterine myoma who were admitted to the gynecology department for treatment with minimally invasive endovascular method —
uterine artery embolization (UAE). Based on the degree of the postembolization syndrome (PS), the patients were divided into three groups: mild severity — group I (n=36); medium severity — group II (n=30); heavy severity — group III (n=15). The study of the microvasculature of the nail bed was used as a model for the study of the microcirculatory blood flow of the body as a whole in patients in the early postoperative period. The study of microcirculation was performed in dynamics before and after uterine arteries embolism.
Results. According to capillaroscopy, the change in microcirculation indices in dynamics was determined depending on the severity of PS. The areal density of the capillary network decreased in all three groups of studied women. The compensatory reaction was the narrowing of the diameters of the arterial capillaries in response to the developing venous stagnation in groups II and III. The increase in the pericapillary zone in all three groups was associated with an increase in the severity of post-embolization syndrome: group I — by 18.1%; group II — by 24.8%, and group III — by 56.3%.
Conclusion. Due to the in vivo study of capillary blood flow in the early postoperative period in patients after uterine artery embolization, it was possible to make timely correction in the treatment regimens, thereby reducing the likelihood of severe manifestations of PS.
Key words: microcirculation, uterine artery embolization, postembolization syndrome, computer capillaroscopy.
(For citation: Nurmukhametova E.T., Shlyapnikov M.E. Study of capillary blood flow in early post-embolizing period during treatment of uterine myoma. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 92-96)
По разным источникам, миома матки диагностируется от 20 до 50% у женщин репродуктивного возраста и до 70% увеличивается к 50 летнему возрасту [1, 2]. Несмотря на результаты и накопленный опыт по различным методам лечения миомы матки, до сих пор в выборе метода лечения много вопросов и разногласий. По различным данным, ежегодно в США производится 600 тыс. гистерэкто-мий, из них 30% — лечение миомы матки; в России миома матки приводит к гистерэктомии в 50-70% случаев [3]. Пациентки, даже имеющие детей, не готовы психологически на хирургическое удаление матки и наркоз, отсутствие в будущем менструации и, возможном, нарушении женской привлекательности. В связи с этим, все большую популярность приобретают органосохраняющие методы лечения миомы матки. Одним из них является ЭМА — мало-инвазивный, эндоваскулярный метод, без наркоза, с сохранением органа. С момента появления в практике ЭМА процедура постоянно усовершенствуется, стали использовать микроэмболы и микрокатетеры, чтобы пройти участки спазма артерий и выполнять более селективную эмболизацию [4]. Суперселективная ЭМА позволяет прекратить кровоток в сосудах, кровоснабжающих миоматозный узел, не затрагивая артерии интактных структур матки [5].
После облитерации эмболами маточных сосудов в раннем послеоперационном периоде у пациенток развивается постэмболизационный синдром (ПС), продолжительность и выраженность которого варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести [5, 6]. ПС характеризуется болями различной интенсивности, повышением температурой тела, увеличением лейкоцитов крови, фибриногена и СОЭ, тошнотой и рвотой, вздутием живота, нарушением мочеиспускания, кровянистыми выделениями из половых путей. Известно, что искусственное нарушение микроциркуляции в области миоматозных узлов как рефлекторно, так и опосредованно через медиаторы может вызвать изменения микроциркуляции в других органах и тканях, усугубляя клиническую симптоматику ПС.
Микроциркуляторное русло кожи можно использовать в качестве модели для исследования микро-циркуляторного кровотока не только регионарно в определенной области, но и в организме в целом при различных состояниях и заболеваниях, например, артериальной гипертонии, сахарном диабете, сердечной и почечной недостаточности, хрониче-
ской венозной недостаточности нижних конечностей и других [7]. Представляет интерес изменения в микроциркуляции при различных вариантах течения ПС. Для оценки капиллярного кровообращения, тонуса сосудов и происходящих изменений используется компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа [7]. Компьютерная капилляроскопия зарекомендовала себя как информативный, неинвазив-ный метод исследования и функциональной оценки микроциркуляторного русла, с помощью которого можно прицельно изучить и визуализировать состояние и форму капилляров, плотность капиллярной сети, диаметры капилляров, линейную и объемную скорости кровотока [5, 7, 8].
Цель исследования — изучить реактивные изменения капиллярного кровотока кожи у женщин с миомой матки в зависимости от степени тяжести течения постэмболизационного синдрома.
Материал и методы
Обследованы 81 пациентка с миомой матки. Все женщины были распределены на 3 группы по степени тяжести течения Пс, развивающегося в раннем послеоперационном периоде в течение 1-2 суток: легкой степени (I группа) — 36 пациенток (44,44%), умеренной степени (II группа) — 30 (37,04%), выраженной степени (III группа) — 15 женщин (18,52%). В связи с наличием показаний всем поступившим женщинам выполнено лечение методом эмболизации маточных артерий. Средний возраст наблюдаемых составил 39±6 лет. У всех пациенток миома матки была растущей симптомной, размеры матки варьировали от 7 до 17 недель, размеры узлов от 21 до 115 мм. Группу исключения составили пациентки, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями тяжелой степени, сахарным диабетом, атеросклеротическими изменениями тяжелой степени, хронической венозной недостаточностью, облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно, травмами, деформацией и инфекционными поражениями ногтевых фаланг.
Компьютерная капилляроскопия выполнялась дважды: до ЭМА на 1-2 сутки после хирургического вмешательства. Исследование выполнялось в положении сидя после 15-минутного отдыха. При выполнении капилляроскопии соблюдались условия, рекомендованные в Руководстве по эксплуатации используемого оборудования. Исследование про-
Рисунок. 1. Изменения ширины периваску-лярной зоны до и после ЭМА
Figure 1. Changes in the width of the perivascular zone before and after UAE
водилось при наличии добровольного информированного согласия пациента на исследование, с соблюдением необходимых этических требований, предъявляемых к исследованиям с участием человека.
Капиллярный кровоток изучался в области эпо-нихия 3-го пальца правой руки, который помещался в специальное устройство для его мягкой фиксации. При этом рука находилась на уровне сердца. Источником освещения объекта служила галогено-вая лампа мощностью 50 W. Видеозапись капиллярного кровотока проводилась по шести различным капиллярам продолжительностью 10 секунд для каждого. Информация, полученная при исследовании, обрабатывалась с помощью программного обеспечения, входящего в комплект к используемому оборудованию — компьютерному капилляро-скопу КК4-01-«ЦАВ» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06980 от 01 марта 2010 года) ЗАО Центр «Анализ веществ», г. Москва) [9].
Протокол исследования капилляроскопии включал определение следующих параметров (см. табл.): плотность капилляров (1/N) — площадь, занятая микрососудами, 1 на мм2; ширина перива-скулярной зоны, мкм; диаметр капилляра (артериальная часть), мкм; диаметр капилляра (средняя часть), мкм; диаметр капилляра (венозная часть), мкм; скорость эритроцитов (артериальная часть), мкм/с; скорость эритроцитов (венозная часть), мкм/с.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы SPSS 21 (лицензия №20130626-3). Описательные статистики для количественных признаков представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО). Межгрупповые сравнения независимых групп выполняли по критерию Манна — Уитни — Вилкоксона. Статистическая значимость изменений в пределах каждой группы до и после лечения оценена по парному критерию Вилкоксона. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Пик клинических проявлений развития ПС приходится на первые - вторые сутки (12-36 ч.) после ЭМА. Изменения капиллярного кровотока мы изучили в этот период (после ЭМА), до ЭМА и на 5 сутки. Было выявлено, что к 5 суткам происходит восстановление нормальной микроциркуляции у 98% пациенток. При исследовании микроцирку-
ляторного русла у пациенток с миомой матки до и после лечения были получены данные, представленные в таблице.
До ЭМА во всех трех группах плотность капиллярной сети находилась в пределах физиологической нормы. У пациенток с легким и умеренным течением ПС отмечалось снижение плотности капиллярной сети, причем до и после ЭМА статистически значимо уменьшилась краевая плотность в I группе (р<0,001) и во II группе (р<0,001). У женщин III группы мы наблюдали увеличение плотности капиллярной сети за счет краевых капилляров (т.е. начала функционирования ранее «спящих» капилляров), хотя площадная плотность имела тенденцию к уменьшению. При возникновении увеличенных метаболических потребностей организма (стресс, повышение температуры тела, интоксикация продуктами ишемии и некроза) эти капилляры открываются и тем самым приводят к увеличению интенсивности кровотока и обмена [7], что мы наблюдаем в группе с тяжелым течением ПС.
Увеличение ширины периваскулярной зоны находилось в прямой зависимости от тяжести ПС: до и после ЭМА во всех группах статистически значимо наблюдалось увеличение (р<0,001). Чем тяжелее ПС, тем более выражен отек, по-видимому, связанный с всасыванием продуктов некроза узлов в сосудистое русло [8]. А также выраженный болевой симптом ведет к выбросу гистамина, кинина, которые вызывают вазодилатацию, повышая проницаемость сосудов (см. рис.). Отек интерстиция развивается вследствие нарушения механизма поддержания гидростатического давления в капиллярах [7].
Уменьшение диаметров сосудов после ЭМА в артериальном и переходном отделе мы отмечали во всех трех группах, что указывало на спазм (см. табл.). Сужение артериального колена капиллярной сети во II и III группах служит компенсаторной реакцией на развивающийся венозный застой [7]. Статистически значимо уменьшение диаметра капилляров замечено у пациенток с легким течением ПС в артериальном (р<0,001) и переходном (р<0,001); венозном (р=0,02) отделах. У пациенток с умеренным и тяжелым течением ПС после ЭМА отмечается дилатация капилляров венозного отдела.
Во II и III группах наблюдаемых женщин при повышении температуры тела, увеличении степени интоксикации происходит увеличение скорости кровотока в венозном отделе (р<0,001). Повышение температуры тела более 380С у пациенток III группы увеличивает пульсовую волну, скорость кровотока артериальной крови. Все эти патофизиологические механизмы нарушения микроциркуляции приводят в дальнейшем к изменениям энергетического метаболизма в клетках, развивается ацидоз интерстициального и клеточного компартментов.
Заключение
Ранний послеоперационный период после ЭМА характеризуется различной тяжестью течения ПС. Чаще всего имеет место повышение температуры тела, боли внизу живота, лейкоцитоз. Данная клиническая картина характерна для интоксикации, развивающейся вследствие ишемии, вызванной окклюзией сосудов матки. Чем выше степень интоксикации, тем более выражен постэмболизаци-онный синдром, сопровождающийся изменениями в микроциркуляторном капиллярном русле. Таким образом, компьютерная капилляроскопия позво-
Таблица. Показатели микроциркуляции кожи по данным компьютерной капилляроскопии Table. Indicators of skin microcirculation according to the data of computer capillaroscopy
\ Группы no \ степени тяжести n. постэмболиза- X. ЦИОННОГО х. синдрома Показатели ^n микроциркуляции ^N I группа II группа III группа
до ЭМА 2 сут. после ЭМА изменения показателей, % до ЭМА 2 сут. после ЭМА изменения показателей, % до ЭМА 2 сут. после ЭМА изменения показателей, %
Плотность капиллярной сети (1 на мм2) Краевые капилляры (норма 7-11) 9,25±0,25 7,98±1,05* -13,8 8,7±0,83 6,8+1,23* л1-2 -22,3 7,77+1,69 8,63+2,03 Л1-3 л2-3 + 11,2
Площадная плотность (30-50) 46,5±0,96 46±5,42 -1Д 45±6,01 44,4±7,7 - 1,2 53,23 + 12,91 39 + 15*л1-3 л2-3 - 26,7
Ширина периваскулярной зоны (норма 80-100 мкм) 99,3±9,14 117,3±8,52* + 18,1 104,2±3,12 129,8+3,31* л1-2 + 24,8 94,97+7,83 148,43 + 11,43* + 56,3
Диаметр капилляра (мкм) Артериальный отдел (норма 8-10) 9,08±2,12 6,88±1,86* - 24,2 8,8±1,68 8,5±0,84 -3,2 7,27+1,13 6,87+0,85 л1-3 л2-3 -5,5
Переходный отдел (норма 11-15) 15,88±3,65 9,33±1,46* - 41,3 15,2±4,07 13,3±1,07* - 12,9 13,73+2,8 13,4+4,89 л1-3 -2,4
Венозный отдел (норма 11-14) 14±4,22 10,55±4,86* - 24,6 12,2±1,39 14,4+1,89* л1-2 + 14,3 11 + 0,2 11,7+0,44* л1-3 л2-3 + 6,4
Скорость эритроцитов (мкм/с) Артериальный отдел (норма жен 500-700) 512±95,08 427,75+68,01* - 16,5 618,8±74,б 605,9±84,3 л1-2 -2,1 482,9 + 104,78 487,4+82,2 л2-3 + 0,9
Венозный отдел (норма жен 400-600) 423,75±102,9 354,28+104,8* - 16,4 Збб,1±45,88 442,3 + 22,9* л1-2 + 20,9 333,6+72,72 441,9+41,94* л1-3 + 32,5
Примечание: Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО); * — статистически значимы в одной группе до и после ЭМА р<0,05; Л — статистически значимы между группами до и после ЭМА р<0,05
Note: Data are given as a mean value( M) and standard deviation (CKO); * — statistically significant in one group before and after UAE, p<0.05; л — statistically significant between the groups before and after UAE, p<0.05
ляет объективно зарегистрировать ранние признаки нарушения состояния микроциркуляторного русла - спазм артериолярных сосудов, застойные явления в венулах, снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла. Биомикроскопия в естественных условиях заполнения микрососудов кровью позволяет получить объективную оценку структурных параметров сосудистого русла и характер их изменений [7]. По данным капилляроскопии можно прогнозировать и оценивать степень выраженности ПС и своевременно вносить коррекцию в схему его лечения, что приводит к снижению вероятности развития тяжелых клинических проявлений ПС.
Нурмухаметова Э.Т.
https://orcid.org/0000-0002-4529-6920 Шляпников М.Е.
https://orcid.org/0000-0002-4725-4310
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филлипов О.С. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология // Проблемы репродукции. Спец. вып. — 2017. — Т. 23, №6.
2. Vilos G.A., Allaire C., Laberge P.Y., Leyland N. The management of uterine leiomyomas // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015 Feb. — 37 (2). — P. 157-178.
3. Кузнецова И.В., Евсюкова Л.В. Миома матки и фертиль-ность // Гинекология. — 2016. — Т. 18, №3. — С. 54-60.
4. Abramowitz S.D., Israel G.M., McCarthy S.M., et al. Comparison of four embolic materials at uterine artery embolization by using postprocedural MR imaging enhancement // Radiology. — 2009. — 250 (2). — P. 482-487.
5. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога. — М., 2011. — 96 с.
6. Spencer E.B., Stratil P., Mizones H. Clinical and Periprocedural Pain Management for Uterine Artery Embolization // Semin. Intervent. Radiol. — 2013 Dec. — 30 (4). — P. 354-63.
7. Козлов В.И. Капилляроскопия в клинической практике: монография / В.И. Козлов. — М.: Практическая медицина, 2015. — 232 с.
8. Завалко А.Ф., Нурмухаметова Э.Т., Антипов Е.В., Оценка состояния микроциркуляторного кровотока при эмболизации маточных артерий методом капилляроскопии // Морфологические ведомости. — 2018. — Т. 26, №3. — С. 14-17.
9. Гурфинкель Ю.И., Воейков В.Л., Кондаков С.Э., Король О.А., Куфаль Г.А. Устройство для автоматической регистрации динамических характеристик протекания процесса (компьютерный ка-пилляроскоп). Патент РФ на изобретение №2129266 от 15.05.98.
