CC BY
14
УДК 616.24-005.7:618.13 Э.Т. НУРМУХАМЕТОВА, М.Е. ШЛЯПНИКОВ
Медицинский университет «Реавиз», 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227
Диагностическая значимость оценки состояния периферического кровотока после эмболии маточных артерий
Нурмухаметова Эльмира Тимеровна - соискатель кафедры акушерства и гинекологии тел. +7-927-651-03-74, е-mail: nurelm@yandex.ru, ORCID ID 0000-0002-4529-6920
Шляпников Михаил Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии тел. +7-917-142-85-71, е-mail: shme@samtel.ru, ORCID ID 0000-0002-4725-4310
Цель исследования. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценить состояние периферического кровотока у пациенток до и после эмболизации маточных артерий (ЭМА) при лечении миомы матки.
Материал и методы. В зависимости от выраженности постэмболизационного синдрома (ПС) 81 пациентка были распределены на 3 группы: легкой степени тяжести (n=36) - I группа, умеренной степени (n=30) - II группа, тяжелой степени (n=15) - III группа. Методом ЛДФ при проведении окклюзионной пробы регистрировались показатели микрокровотока в каждой группе до и после ЭМА.
Результаты. Отмечено усиление интенсивности кровотока в III группе исследуемых на 32% (р<0,05), связанное с увеличением метаболических потребностей организма, и увеличение KV на 20% статистически значимо (р<0,001), что характеризует нарастание как активных (приток) так и пассивных (отток) механизмов модуляции тканевого кровотока.
Заключение. У пациенток III группы в послеоперационном периоде развивается компенсаторно гиперемический патологический тип кровотока, характеризующийся увеличением всех видов модуляций кровотока, увеличением числа функционирующих капилляров, повышением перфузии и проницаемости сосудистой стенки, увеличение притока артериальной крови в микроциркуляторном русле.
Ключевые слова: микроциркуляция, эмболизация маточных артерий, постэмболизационный синдром, лазерная доппле-ровская флоуметрия, окклюзионная проба.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-8-106-110
(Для цитирования: Нурмухаметова Э.Т., Шляпников М.Е. Диагностическая значимость оценки состояния периферического кровотока после эмболии маточных артерий. Практическая медицина. 2018 Том 16, № 8, С. 106-110)
E.T. NURMUKHAMETOVA, M.E. SHLYAPNIKOV
Medical University "Reaviz", 227 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443001
Diagnostic utility of assessing the state of peripheral blood flow after uterine artery embolism
Nurmukhametova E.T. - postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-927-651-03-74, e-mail: nurelm@yandex.ru, ORCID ID 0000-0002-4529-6920
Shlyapnikov M.E. - D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-142-85-71, e-mail: shme@samtel.ru, ORCID ID 0000-0002-4725-4310
Objective. With the use of laser Doppler flowmetry (LDF) to assess the state of peripheral blood flow in patients before and after uterine artery embolization (EMA) in the treatment of uterine fibroids.
Material and methods. Depending on the severity of the postembolization syndrome (PS), 81 patients were divided into 3 groups: mild severity (n = 36) - group I, moderate degree (n = 30) - group II, severe (n = 15) - III group. Using the LDF method, occlusion tests were performed to record microblood flow rates in each group before and after EMA.
Results. A marked increase in the intensity of blood flow in group III studied by 32% (p <0.05), associated with an increase in the metabolic needs of the body, and an increase in KV by 20% statistically significant (p <0.001), which characterizes the increase as active (inflow) and passive (outflow) mechanisms of modulation of tissue blood flow.
Conclusion. In patients of group III in the postoperative period is developed a compensatory hyperemic pathological type of blood flow, characterized by an increase in all types of blood flow modulations, an increase in the number of functioning capillaries, an increase in perfusion and vascular wall penetration, and an increase in arterial blood flow in the microvasculature.
Key words: microcirculation, uterine artery embolization, postembolization syndrome, laser Doppler flowmetry, occlusive test.
(For citation: Nurmukhametova E.T., Shlyapnikov M.E., Diagnostic utility of assessing the state of peripheral blood flow after uterine artery embolism. Practical Medicine. 2018 Vol. 16, no. 8, P. 106-110)
Введение. Заболеваемость миомой матки в наше время остается на высоком уровне и выявляется у 30-35% женщин репродуктивного возраста. У 1/3 женщин миома матки становится симптомной, что ухудшает качество жизни пациенток [1,2]. В наше время все чаще выявляется миома матки в более молодом возрасте: за 40 лет частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась с 2 % до 12,5% [1,2,3]. В репродуктивном возрасте часть пациенток психологически не готова на гистерэктомию, часть - с миомой матки планируют беременность, зачастую впервые. В связи с этими факторами у врача стоит несколько задач при выборе метода лечения пациенток с миомой матки. Метод лечения должен сохранить репродуктивную функцию, улучшить качество жизни пациенток и быть наиболее современным и эффективным методом лечения с наименьшим количеством противопоказаний и осложнений, связанных с хирургическим вмешательством. Одним из таких методов является эндоваскулярная эмболизация сосудов миомы матки (ЭМА) [3,4,5].
В раннем послеоперационном периоде после проведения ЭМА в первые 1-2 суток у пациенток развивается различной степени тяжести симптомо-комплекс: боли, повышение температуры, тахикардия, появление тошноты и рвоты, вздутие живота, нарушение работы мочевыделительной системы, лейкоцитоз, появление кровянистых выделений из половых путей [4,6,7]. Этот симптомокомплекс называется «постэмболизационным синдромом» (ПС). Основной жалобой пациенток было наличие болей внизу живота, оценка которых производилась по шкале ВАШ от 0 до 10 баллов [8]. Тяжесть ПС оценивалась по шкале Доброхотовой Ю.Э. и соавт. [4]. Для уменьшения интенсивности проявления признаков ПС в раннем послеоперационном периоде проводится лечение - инфузионная терапия, наркотические и ненаркотические анальгетики, нестероидная противовоспалительная терапия, коррекция электролитного обмена, при необходимости антибактериальная терапия. Пациентки находятся под наблюдением, проходят текущее обследование систем жизнедеятельности. Нашим пациенткам к общепринятому обследованию проведен анализ оценки системы микроциркуляции с помощью современного неинвазивного метода лазерной допле-ровской флоуметрии (ЛДФ) [9,10].
Методом ЛДФ оценивался тканевой кровоток по среднестатистическим параметрам с использованием функциональных проб. Из наиболее исполь-
зуемых функциональных проб в практической медицине является окклюзионная проба, с помощью которой выявляются адаптационные резервы системы микроциркуляции, состояние механизмов регуляции тканевого кровотока, а также общее функциональное состояние микроциркуляторного русла. Данная методика используется в кардиологии [11], при заболеваниях печени [12], при артериальной гипертензии и сахарном диабете [13], ревматоидном артрите [14] и др.
Цель исследования. С помощью лазерной до-плеровской флоуметрии, применив окклюзионную пробу, оценить состояние периферического кровотока у пациенток до и после эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.
Материал и методы. Проведено обследование 81 женщины со средним возрастом 39±6 лет, проходивших лечение миомы матки методом ЭМА [4]. У всех пациенток миома матки была симптомная, размеры матки варьировали от 7 до 17 недель, размеры узлов от 21 мм до 115 мм. У 41 (50,62%) женщин миома матки с одиночным узлом. У остальных -множественная миома с количеством узлов от 2 до 7. Из исследования были исключены женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ате-росклеротическими изменениями тяжелой степени, сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью, болезнью Рейно, эндоартериитом, травмами, деформацией и инфекционными поражениями ногтевых фаланг.
Все наблюдаемые пациентки были разделены на 3 группы по степени тяжести течения постэмболи-зационного синдрома: легкой степени (I группа) наблюдался у 36 пациенток (44,44%), умеренной степени (II группа) - у 30 (37,04%), выраженной степени (III группа) - у 15 женщин (18,52%).
Оценка состояния системы микроциркуляции проводилось до ЭМА и после ЭМА на 1-2 сутки методом ЛДФ на отечественном аппарате ЛАКК-О2, выпускаемом на Научно-производственном предприятии «Лазма» (г. Москва). Данные, полученные при исследовании, обрабатывались с помощью программного обеспечения, входящего в комплект к используемому оборудованию.
Применив окклюзионную пробу, мы оценили функциональные возможности микроциркуляторного русла, резерв капиллярного кровотока, реактивность гладкомышечных клеток прекапиллярного звена, изучили регуляцию микроциркуляции [10,15].
PEDIATRICS
При окклюзионной пробе манжета тонометра фиксировалась на плече правой руки. Проба проводилась по следующей схеме: в течение одной минуты осуществлялась регистрация исходного уровня кровотока, затем создавалась окклюзия путем быстрого нагнетания давления в манжете до уровня 230-250 мм. рт. ст. и дальнейшая регистрация потока крови в течение трех минут периода окклюзии. По истечении трехминутной окклюзии воздух из манжеты быстро выпускался, в течение последующих шести минут регистрировалась реакция перфузии в ходе восстановления кровотока [9,10].
При анализе полученных данных по ЛДФ-граммам по окклюзионной пробе мы оценивали следующие показатели:
- ПМ исх. - исходный показатель микроциркуляции перед окклюзионной пробой;
- ПМ min. - уровень биологического нуля - показатель микроциркуляции в отсутствии артериального притока;
- РКК % - резерв капиллярного кровотока;
- Т1/2 (с) - время полувосстановления кровотока, т.е. интервал времени от момента достижения ПМ макс до момента полувосстановления, определяемого как время достижения половины величины разности ПМ макс - ПМ исх.;
- ПМ восст. - показатель микроциркуляции после окклюзионной пробы в период восстановления кровотока;
- угол а - угол подъема кривой реактивной гиперемии;
- а - среднее квадратичное отклонение (СКО) ко-лебаемости потока эритроцитов;
- KV - коэффициент вариации.
Статистическая обработка полученных данных
проведена с использованием программной системы Statistika версия 10.0. Результаты исследования представлены в виде медиан и межквартильного размаха, оценка результатов по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона, уровень значимости по непараметрическому дисперсионному анализу Краскела-
Уоллиса (рК-У), и статистическая значимость изменений в пределах каждой группы оценена по парному критерию Вилкоксона (рпарн). Количественные и описательные показатели представлены в виде среднего значения М и стандартного отклонения СКО. Статистически значимыми различия считали при р <0,05 и р <0,001.
Результаты и обсуждение.
Во всех трех группах женщины статистически значимо до лечения методом ЭМА не отличались по возрасту, менструальной функции, длительности заболевания, размерам матки и расположению миоматозных узлов, клиническим проявлениям заболевания.
Уровень микроциркуляции ПМ исх. во время проведения окклюзионной пробы до и после ЭМА между группами исследуемых значимо не отличался. При анализе ПМ исх. по каждой группе до и после ЭМА было выявлено статистически значимо, что в I и во II группе исходный уровень микроциркуляции снизился, а в III группе увеличился (р<0,05). Уровень «биологического нуля» ПМ min. до ЭМА в III группе был наименьшим и составил 1,12 пф.ед., после ЭМА стал 2,13 пф.ед. - наибольшим по сравнению с I и II группой (табл.1). Увеличение ПМ min. в III группе в раннем послеоперационном периоде, несмотря на увеличение ПМ (количества функционирующих капилляров), связано с отеком перива-скулярной зоны, о которой мы писали ранее [16]. В норме в популяции имеется часть здоровых людей, у которых некоторое количество капилляров не функционирует, они выключены из общего кровотока. При возникновении увеличенных метаболических потребностей организма (стресс, повышение температуры тела, интоксикация продуктами ишемии и некроза) эти капилляры открываются и тем самым приводят к увеличению интенсивности кровотока и обмена. У женщин с тяжелым ПС наиболее выраженный болевой симптом, что ведет к выбросу гистамина, кинина, которые вызывают ва-
Таблица 1.
Показатели микроциркуляции при окклюзионной пробе у пациенток с миомой матки до и после лечения методом ЭМА Table 1.
Microcirculation indices for occlusion in patients with uterine myoma before and after uterine artery embolisation treatment
Показатели I группа Гп=36) II группа (n = 30) III группа (n = 15) р1-2 р1-3 р2-3
ПМ исх., пф.ед., до ЭМА 19,18±7,26 21,95±9,77 14,14±9,63 0,492 0,222 0,048
ПМ исх., пф.ед., после ЭМА 15,06±6,59* 16,82±11,72* 18,67±9,81* 0,846 0,489 0,924
ПМ min., пф.ед., до ЭМА 1,59±0,66 2,14±1,10 1,12±0,71 0,061 0,109 0,002
ПМ min., пф.ед., после ЭМА 1,92±0,90* 1,30±0,70* 2,13±1,19* 0,008 0,895 0,063
ПМ восст., пф.ед., до ЭМА 23,14±8,31 21,81±9,01 14,05±9,27 0,901 0,009 0,037
ПМ восст., пф.ед., после ЭМА 16,77±8,69* 17,29±10,79* 20,45±10,61* 0,995 0,564 0,727
Примечание: Данные представлены в виде среднего значения М и стандартного отклонения СКО. * - статистически значимы различия показателей в одной группе до и после ЭМА при р<0,05 (критерий Вилкоксона).
Таблица 2.
Динамика показателей микроциркуляции до и после ЭМА при окклюзионной пробе Table 2.
Dynamics of microcirculation indicators before and after uterine artery embolization during the occlusion test
Показатели ПС легкая степень (n=36) ПС средняя степень (n=30) ПС тяжелая степень (n = 15) р1-2 р1-3 р2-3
а (СКО) до ЭМА, пф.ед 10,38±3,72 9,87±3,34 7,32±4,54 0,916 0,088 0,182
а (СКО) после ЭМА 7,85±3,68* 8,70±4,51 11,64±4,93* 0,788 0,041 0,176
KV до ЭМА 80,02±14,43 73,10±16,11 64,93±8,41 0,203 <0,001 0,088
KV после ЭМА 77,07±15,03 71,60±13,11 77,76±12,55* 0,314 0,998 0,351
РКК % до ЭМА 175,17±41,00 143,87±37,58 202,66±71,96 0,006 0,440 0,024
РКК % после ЭМА 218,86±73,76* 245,70±111,02* 248,38±95,36* 0,595 0,639 1,000
Т1/2, в сек. до ЭМА 14,03±14,16 11,12±9,56 10,43±12,62 0,690 0,753 0,997
Т1/2, в сек. после ЭМА 14,95±13,97 19,45±16,19 15,97±5,27 0,551 0,974 0,639
а , угол альфа до ЭМА 61,83±11,29 55,95±11,51 41,45±11,32 0,118 <0,001 0,001
а , угол альфа после ЭМА 61,10±12,67 63,15±8,34* 63,24±7,24* 0,816 0,833 1,000
Примечание: Данные представлены в виде среднего значения М и стандартного отклонения СКО. * - статистически значимы различия показателей в одной группе до и после ЭМА при р<0,05 (критерий Вилкоксона)
Таблица 3.
Динамика показателя резерва капиллярного кровотока до и после эмболизации маточных артерий
Table 3.
Dynamics of the indicator of the reserve of capillary blood flow before and after embolization of the uterine arteries
Показатели РКК% Планки погрешностей
до ЭМА после ЭМА до после
ПС легкая 175,17 218,86 6,83 12,29
ПС средняя 143,87 245,70 6,86 20,27
ПС тяжелая 202,66 248,38 18,58 24,62
зодилатацию, повышают проницаемость сосудов. Повышение температуры тела более 380С у пациенток III группы увеличивает пульсовую волну, скорость кровотока и приток артериальной крови [10,16].
Среднее квадратичное отклонение а характеризует состояние микроциркуляции и сохранность механизмов ее регуляции. До ЭМА у пациенток СКО наиболее максимальным было у пациенток I группы и наименьшим - в III группе, т.е. у пациенток со сниженным механизмами модуляции кровотока развился наиболее тяжелой степени ПС (таблица 2). После проведения ЭМА, чем тяжелее протекал послеоперационный период, тем больше СКО, что указывало на преобладание активных вазомоторных механизмов модуляции кровотока над пассивными [9,10,17].
Снижение KV в I и во II группах после ЭМА на 4% и 2% соответственно указывает на угнетение вазомоторной активности микрососудов. В III груп-
пе увеличение KV на 20% статистически значимо (р<0,001), что характеризует обратное, т.е. нарастание как активных (приток) так и пассивных (отток) механизмов модуляции тканевого кровотока [9, 10, 17].
Время полувосстановления кровотока (Т1/2) характеризует реактивность микрососудов (гладко-мышечных клеток) прекапиллярного звена [15]. Согласно литературным данным, показатель Т1/2 у здоровых лиц в ходе проведения окклюзионной пробы достигает 25-40 с. Увеличение Т1/2 свидетельствует о сниженной реактивности микрососудов прекапиллярного звена, т.е. более медленная нормализация кровотока.
Статистически значимы значения угла альфа в группах в зависимости от ПС в группах до ЭМА (таблица 2). После ЭМА статистически значимое увеличение угла а произошло у пациенток III группы на 53% (р<0,001), что характерно при ухудшении микроциркуляции в виде застоя крови и ишемии [11,16].
PEDIATRICS
Параметр РКК, регистрируемый после трехминутной окклюзии, характеризует степень сохранности NO-синтазного механизма вазодилатации и составляет в норме, по мнению различных авторов, около 200% [10]. В нашем исследовании статистически значимо в каждой группе до и после ЭМА происходит увеличение РКК (р<0,05): в I группе - на 25%; во II группе - на 71%; в III - на 23% (таблица 3). РКК показывает прирост тканевого кровотока при отмене окклюзии плечевой артерии к исходному состоянию. Увеличение РКК происходит при увеличении притока крови в микроциркуляторном русле и явлениях стаза и застоя в венулах [10, 15, 16].
Заключение. Таким образом, методика исследования микроциркуляции кожи позволяет нам применить ее для оценки микроциркуляторной реакции организма в раннем послеоперационном периоде после ЭМА. Выраженный ПС развивается у пациенток с изначально сниженным микрокровотоком. У таких пациенток в результате всасывания продуктов асептического некроза миоматозного узла происходят изменения в микроциркуляторном русле: увеличиваются параметры микроциркуляции, нарастают активные и пассивные модуляции кровотока, увеличивается приток артериальной крови, появляется периваскулярный отек. Благодаря развитию адаптационных механизмов при развитии ПС к 3-5 суткам клиническая картина выраженности ПС уменьшается: нормализуется температура тела, уменьшается или исчезает болевой симптом. Изменения микроциркуляции можно изучить с помощью неинвазивного метода ЛДФ и по полученным данным своевременно вносить коррекцию в схему лечения пациенток, тем самым уменьшать количество дней госпитализации после ЭМА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В. и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). -2015. - 50 с.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. - M.: ГЭОТАР, 2011. -312 с.
3. Доброхотова Ю.Э., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии // Доктор.ру. Гинекология. - 2013. - №7 (85). -С. 29-32.
4.Эмболизацияматочныхартерий/Под. ред.Ю.Э.Доброхотовой.// СПб: Экстен Медикал. - 2013. - 112 с.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. - 2002. - № 2. - С. 83-85.
6. Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э., Бобров Б.Ю., Алиева А.А. Постэмболизационный синдром при эндоваскулярном лечении миомы матки. // Международный интервенционный журнал кардио-ангиологии. - 2005. - №7. - С. 24.
7. Spencer E.B., Stratil P., Mizones H. Clinical and Periprocedural Pain Management for Uterine Artery Embolization // SeminInterventRadiol. - 2013. - №30(4). P. 354-363.
8. Pron G., Bennett J., Common A., Wall J., Asch M., Sniderman K., Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaboration Group. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil Steril. - 2003. - Vol.79, №.1. - P. 120-127. doi:10.1016/S0015-0282(02)04538-7
9. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: колебания, информация, нелинейность: рук-во для врачей. - М.: Либроком. -2013. - 496 с.
10. Козлов В.И., Г.А. Азизов, О.А. Гурова, Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состоянии и расстройств микроциркуляции крови. // Методическое пособие РУДН. -М. - 2012. - 32 с.
11. Прокофьева Т.В., Полунина О.С., Яценко М.К., Маклакова Н.В. Окклюзионная проба у больных стабильной стенокардией напряжения III функционального класса в процессе стационарного лечения при ЛДФ-тестировании. // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 12-1. - С. 129-131
12. Хок Б.Н., Левитан М.В., Бредихин, В.В., Иванников А.Р., Умерова Гемодинамические типы кожной микроциркуляции по данным лазерной доплерофлоуметрии при хронических гепатитах и циррозах печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2008. Т. XVIII. - №5. - С. 185.
13. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке особенностей микрогемоциркуляции кожи у больных артериальной гипертонией и при ее сочетании с сахарным диабетом 2 типа. // Российский кардиологический журнал. -2015. - С. 20-26.
14. Каде Е.А., Елисеева Л.Н. Исследование состояния микро-циркуляторного русла у больных ревматоидным артритом // Успехи современного естествознания. 2006. - № 10. - С. 106-107.
15. Азизов Г.А. Функциональные пробы в оценке нарушений микроциркуляции в оценке заболеваний сосудов нижних конечностей / Г.А. Азизов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т. 5. - С. 37-43.
16. Завалко А.Ф., Нурмухаметова Э.Т., Антипов Е.В. Динамические показатели микроциркуляции у женщин после эмболиза-ции сосудов матки. // Вестник медицинского института «Реавиз»: Реабилитация, Врач и здоровье. - 2017. - №6 (30). - С. 154-158.
17. Ананченко М.Н., Чуян Е.Н. Кожная микроциркуляция в условиях функциональной нагрузки у испытуемых с различными типологическими особенностями под влиянием низкоинтенсивного миллиметрового излучения. // Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского. Серия «Биология, химия». - Т. 24 (63). - 2011. - № 2. - С. 30-49.
