Научная статья на тему 'Архитектоника миоматозных узлов у женщин, поступивших на лечение методом эмболизации маточных артерий'

Архитектоника миоматозных узлов у женщин, поступивших на лечение методом эмболизации маточных артерий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
788
26
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ / ЛАЗЕРНАЯ ДОПЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ / ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ / КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ ПО FIGO / ПОСТЭМБОЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ / MICROCIRCULATION / LASER DOPPLER FLOWMETRY / UTERINE ARTERY EMBOLIZATION / FIGO CLASSIFICATION OF UTERINE FIBROIDS / POSTEMBOLIZATION SYNDROME

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нурмухаметова Эльмира Тимеровна, Шляпников Михаил Евгеньевич, Неганова Ольга Борисовна

В настоящем исследовании изучены типы микроциркуляторного русла у женщин с миомой матки и характеристика расположения миоматозных узлов, особенности микроциркуляции (МЦ) у пациенток до и после эмболизации маточных артерий, архитектоника миоматозных узлов у пациенток с разной степенью тяжести постэмболизационного синдрома (ПС). По полученным результатам выявлена достоверная зависимость большего количества узлов при гиперемическом типе кровотока, преобладание интрамурального расположения узлов у пациенток с легкой и средней степенью ПС, статистически значимо у женщин с низким уровнем кровотока до ЭМА развивается более тяжелый ПС.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нурмухаметова Эльмира Тимеровна, Шляпников Михаил Евгеньевич, Неганова Ольга Борисовна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Architectonics of myomatous nodes in women undergoing uterine artery embolization

In this study, we analyzed the types of the microcirculatory bed in women with uterine fibroids, location of myomatous nodes, characteristics of microcirculation before and after uterine artery embolization, and architectonics of myomatous nodes in patients with postembolization syndrome of varying severity. We found that hyperemic blood flow was associated with a greater number of myomatous nodes. Patients with mild to moderate postembolization syndrome were more likely to have intratumoral nodes, whereas severe postembolization syndrome was significantly more frequent in women with low blood flow before uterine artery embolization.

Текст научной работы на тему «Архитектоника миоматозных узлов у женщин, поступивших на лечение методом эмболизации маточных артерий»

УДК 618.14-006.36-031-089.819-06

АРХИТЕКТОНИКА МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ У ЖЕНЩИН, ПОСТУПИВШИХ НА ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

© 2019 Э.Т. Нурмухаметова, М.Е. Шляпников, О.Б. Неганова

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

В настоящем исследовании изучены типы микроциркуляторного русла у женщин с миомой матки и характеристика расположения миоматозных узлов, особенности микроциркуляции (МЦ) у пациенток до и после эм-болизации маточных артерий, архитектоника миоматозных узлов у пациенток с разной степенью тяжести пост-эмболизационного синдрома (ПС). По полученным результатам выявлена достоверная зависимость большего количества узлов при гиперемическом типе кровотока, преобладание интрамурального расположения узлов у пациенток с легкой и средней степенью ПС, статистически значимо у женщин с низким уровнем кровотока до ЭМА развивается более тяжелый ПС.

Ключевые слова: микроциркуляция, лазерная доплеровская флоуметрия, эмболизация маточных артерий, классификация миомы матки по FIGO, постэмболизационный синдром.

Введение. Изучение этиологии и патогенеза развития миомы матки до сих пор не оставляет исследователей в покое в связи с тем, что распространенность и частота миомы матки из года в год не снижается и имеет тенденцию к «омоложению» [1]. Кроме этого, к настоящему времени, с одной стороны, известны множество теорий развития миомы матки, с другой стороны, нет единого мнения ученых в этом вопросе. В связи с этим, в вопросе лечения миомы матки существуют различные консервативные и хирургические методы. Потребность пациенток в сохранении репродуктивного органа диктует врачам изыскивать соответствующие этому методы лечения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения - для них неизбежен хирургический органосохраняющий подход. К нему относятся: миомэктомия различным доступом, фокусированная ультразвуковая аблация, эмболизация маточных артерий (ЭМА). Каждый метод имеет свои показания, противопоказания, преимущества. Популярным перспективно развивающимся малоинвазивным эндоваскулярным методом является ЭМА - нарушение питания узлов путем эмболизации сосудов. В раннем послеоперационном периоде после ЭМА у 100 % пациенток развивается постэмболизационный синдром (ПС) [1, 2]. В последние годы возрос интерес к изучению микроциркуляции человека и ее изменений при развитии патологических состояний организма в целом и локально при поражении органа. В исследованиях микроциркуляторное русло кожи используется в качестве модели для исследования микроциркуляторного кровотока в организме в целом. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) исследуются особенности микрокровотока при заболеваниях вен, сахарном диабете, сердечно-сосудистой системы, циррозе печени и др. В акушерстве и гинекологии имеются работы по изучению нарушений микроциркуляции при гиперплазии эндометрия, при воспалительных заболеваниях придатков матки и эндометрия, при аденомиозе, поликистозе яичников [3, 4, 5].

Цель исследования: изучить особенности расположения миоматозных узлов у пациенток с разными типами микроциркуляции, поступивших на эмболизацию маточных артерий; развитие различной степени тяжести постэмболизационного синдрома у пациенток в засиси-мости от типа микроциркуляции и локализации миомы матки.

Материалы и методы. Нами обследовано 81 женщина в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 39 ± 6 лет) с симптомной миомой матки от 7 до 17 недель. Размеры узлов по данным ультразвукового исследования варьировали от 21 мм до 115 мм. Эти пациентки направлены в гинекологическое отделение на лечение миомы матки по показаниям методом эмболизации маточных артерий [2].

В раннем послеоперационном периоде после ЭМА у 100 % пациенток развился различной степени тяжести ПС [2, 6]. Все наблюдаемые пациентки были разделены на 3 группы по тяжести ПС после балльной оценки по шкале Доброхотовой Ю.Э. и соавторов [2].

При наличии миомы матки 0, 1, 6, 7 типов по Классификации FIGO (2011 г.) и межсвязочной локализацией узлов пациенткам предлагались другие методы лечения миомы матки. У поступивших на лечение диагностирована прогрессирующая миома без признаков озлока-чествления, с наличием маточных кровотечений, болей внизу живота, симптомом сдавления соседних органов. В анамнезе - отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. По различным причинам женщины желали сохранить репродуктивный орган или имелись противопоказания к плановому хирургическому лечению.

Из исследования исключены: женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атеросклеротическими изменениями тяжелой степени, сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью, болезнью Рейно, эндоартериитом, деформацией и инфекционными поражениями ногтевых фаланг.

Исследование состояния системы микроциркуляции проводилось методом ЛДФ до и после ЭМА на отечественном аппарате ЛАКК-О2, выпускаемом на Научно-производственном предприятии «Лазма» (г. Москва) при соблюдении всех правил методики проведения, регистрация ЛДФ-грамм проходила с ногтевой фаланги пальца правой руки. Полученные данные обрабатывались с помощью программного обеспечения, входящего в комплект к используемому оборудованию. В основе метода: при зондировании ткани лазерным лучом отражается сигнал, пропорциональный скорости движения эритроцитов; регистрация и обработка до-плеровского сдвига частоты отраженного сигнала [7]. Методом ЛДФ исследуется динамическая характеристика микроциркуляции крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме [8, 9]. В ходе исследования методом ЛДФ были получены данные о параметрах микрокровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение колебаемости потока эритроцитов (а), коэффициент вариации (Kv).

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза. В протоколах подробно описана локализация, размеры, количество, структура, кровоснабжение ми-оматозных узлов, а также осмотрены придатки матки, исключена патология эндометрия. В плане предоперационной подготовки помимо принятого общеклинического обследования обязательным была гистероскопия с биопсией эндометрия, а при выявлении патологии эндометрия - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы SPSS 21 (лицензия № 20130626-3). Описательные статистики для количественных признаков представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО). Сравнения независимых групп выполняли с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса с последующими межгрупповыми сравнениями по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Статистическая значимость изменений в каждой группе и между группами оценена по парному критерию Вилкоксона и коэффициенту корреляции Пирсона и Спирмена. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. По полученным данным ЛДФ все пациентки были распределены на 3 группы по типу микроциркуляции: с гипоемическим типом - 19 (23,5 %) женщин с низким уровнем кожного кровотока; с мезоемическим типом - 20 (24,7 %) пациенток со средним уровнем; с гиперемическим типом, т.е. с высоким уровнем кровотока - 42 (51,8 %). Пациенток с гиперемическим типом микроциркуляции было большинство по сравнению с мезоемическим и гипоемическим типами (р < 0,001). Похожие результаты о преобладании гиперемического типа микроциркуляции в популяции среди женщин с миомой матки получены и другими авторами [3].

После УЗИ диагностирована узловая миома матки у 41 (50,6 %) пациентки и множественная миома матки - у 40 (49,4 %). Их распределение по типам микроциркуляции представлено в табл. 1. Хотя и при сравнении трех групп по типам кровотока получены результаты с пограничным уровнем значимости (р = 0,056), последующие сравнения групп попарно позволили найти достоверные отличия.

Таблица 1

Распределение характера миомы по типам микроциркуляции у пациенток

Характеристика миомы матки Типы микроциркуляции Х2 р

гипоемический мезоемический гиперемический

Абс. % Абс. % Абс. %

Узловая 14 73,7 % 10 50,0 % 17 40,5 % 5,8 0,056

Множественная 5 26,3 % 10 50,0 % 25 59,5 %

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий х2, р.

При межгрупповом изучении достоверно чаще чем при гиперемическом типе микроцир-куляторного русла встречается множественная миома матки по сравнению с гипоемическим (р1-з = 0,034). При объединении пациенток с умеренным и хорошим типом кожного кровотока в общую группу, мы статистически значимо выявили, что у пациенток с низким уровнем микроциркуляции одиночный узел встречается чаще по сравнению с другими пациентками (р = 0,042).

По количеству миоматозных узлов при гипоемическом типе микроциркуляции встречались от 1 до 4 узлов; при мезоемическом типе - от 1 до 6 узлов; при гиперемическом - от 1 до 7 узлов (рис. 1). При гиперемическом типе микроциркуляции кожи (что характеризует особенности микроциркуляции организма в целом) достоверно больше миоматозных узлов: коэффициент ранговой корреляции Спирмена между количеством узлов и типом микрокровотока составил ^ = 0,27; р = 0,014.

H 7 узлов Ш б узлов В 5 узлов H 4 узла ЕЗ 3 узла

□ 2 узла

□ 1 узел

Типы мшфоциркулжщи

Рис. 1. Распределение пациенток по количеству миоматозных узлов. Данные представлены в виде относительного числа больных (%)

При изучении средних показателей в каждой группе было выявлено достоверно значимое большее среднее количество узлов у пациенток с высоким уровнем микроциркуляции относительно с низким (табл. 2). Средний размер миоматозных узлов и размеры матки у пациенток с различным типом микроциркуляции не отличались в группах (р > 0,05).

Таблица 2

Средние показатели миомы матки

Типы микроциркуляции

гипоемический (n = 19) мезоемический (n = 20) гиперемический (n = 42) p1-2 p1-3 p2-3 p ANOVA

Среднее количество узлов, шт. 1,53 ± 1,02 2,15 ± 1,50 2,62 ± 1,75 0,349 0,010* 0,624 0,042

Средний размер узла, мм 58,32 ± 17,30 55,60 ± 22,10 54,76 ± 17,70 0,963 0,843 0,998 0,791

Средний общий размер матки, недель 10,95 ± 1,78 11,25 ± 2,27 11,36 ± 2,54 0,954 0,850 0,998 0,815

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО); * - данные статистически значимы при р = 0,01.

Все наблюдаемые пациентки после проведения ЭМА были разделены на 3 группы по степени тяжести течения постэмболизационного синдрома: легкой степени - I группа (п = 36) 44,44 % женщин; умеренной степени - II группа (п = 30) 37,04 %; тяжелой степени III группа (п = 15) 18,52 % [6]. Методом ЛДФ исследовали микрокровоток до ЭМА и его из-

менения в остром периоде развития ПС, т.е. 1-2 сутки после операции. Полученные данные представлены в табл. 3. Гипоемический тип кровотока до ЭМА статистически значимо чаще был у женщин с тяжелой формой ПС в последующем по сравнению с легкой: 53,3 % против 11,1 % (р = 0,004). Спастический тип микроциркуляции сопровождается уменьшением притока крови (спазм артериол), снижением числа функционирующих капилляров, снижением скорости эритроцитов. Данный тип микрокровотока отсутствовал в группе с тяжелым течением в сравнении с двумя другими (р = 0,005). Спастико-атонический тип микроциркуляции, характеризующийся уменьшением притока и затруднением оттока крови в микроциркуля-торном русле, чаще отмечен у пациенток с легкой степенью течения ПС 52,8 %; со средней степенью - у 20 % (р1-2 = 0,013). После ЭМА у пациенток с легкой и средней степенью тяжести развития ПС патологический гиперемический тип микроциркуляции развивается реже, чем при тяжелой степени ПС (р < 0,001). Для патологического гиперемического типа микрокровотока характерно усиление притока крови в микроциркуляторное русло, увеличивается количество функционирующих капилляров (до ЭМА-«спящих»), повышается проницаемость сосудистой стенки, появляется интерстициальный отек: признаки воспаления. Клинически у данных пациенток с выраженным ПС - повышается температура тела от 37,5 °С до 39 °С; в общем анализе крови - лейкоцитоз до 17*109/л; СОЭ до 36 мм/ч.

Таблица 3

Типы микроциркуляции кожи до и после ЭМА

ПС легкая ПС средняя ПС тяжелая

степень степень степень Х2 р

(n = 36) (n = 30) (n = 15)

Абс. % Абс. % Абс. %

Типы микроциркуляции до ЭМА гипоемический 4 11,1 7 23,3 8 53,3

мезоемический 16 44,4 - - 4 26,7 28,0 < 0,001

гиперемический 16 44,4 23 76,7 3 20,0

Типы микроцирку- спастический 16 44,4 18 60,0 - -

спастико-атонический

ляции после ЭМА (патологические) 19 52,8 6 20,0 - - 57,8 < 0,001

гиперемический патологический 1 2,8 6 20,0 15 100,0

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.

Согласно Классификации FIGO (2011 г.) у наших пациенток диагностированы узлы 2, 4, 5, 8 типов. Узлы 3, 4, 2-5 типа включены в одну группу «4 тип» - как интрамуральные. При наличии множественной миомы - ориентировались на доминантный узел. С узлом «2 типа» (субмукозно-интерстициальным) среди исследуемых было 30 (37 %) женщин; с узлом «4 типа» (интерстициальным) - 28 (34,6 %); «5 тип» (субсерозно-интерстициальный) узла - у 15 (18,5 %); с «8 типом» (в нашем случае с перешеечным расположением узла) - 8 (9,9 %). Локализация узлов в группах с разным типом микроциркуляции кожи достоверно не отличалась (табл. 4).

Таблица 4

Типы микроциркуляции до ЭМА и классификация миомы матки по FIGO 2011 г.

Классификация миомы матки по Типы микроциркуляции Х2 р

FIGO 2011 г. гипоемический мезоемический гиперемический

Абс. % Абс. % Абс. %

2 тип (интрамуральная, в полость матки до 50 %) 9 47,4 % 7 35,0 % 14 33,3 %

4 тип (интрамуральная миома) 5 26,3 % 9 45,0 % 14 33,3 % 4,7 0,587

5 тип (субсерозно-интрамуральная, до 50 % в брюшную полость) 3 15,8 % 4 20,0 % 8 19,1 %

8 тип (перешеечный узел) 2 10,5 % - - 6 14,3 %

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.

При рассмотрении вопроса о расположении узлов в зависимости от развившегося впоследствии разной степени тяжести ПС, мы отметили, что статистически значимое преобладание интрамурального расположения узла у пациенток I (44,4 %) над III (6,7 %) группой (р1-3 = 0,023) и II (36,7 %) над III (6,7 %) группой с пограничным р2-3 = 0,074 (табл. 5). Это объясняет более мягкое течение ПС в сравнении с III группой. Миома матки с субсерозно-интрамуральной локализацией узлов - 40 % исследуемых в III группе встречалась чаще, чем 8,3 % в I группе (р = 0,021). Преобладание субсерозно-интрамуральной локализации узлов в группе с тяжелым течением ПС является фактором, раздражающим брюшину (ишемия и некроз узла), приводящие к тошноте и рвоте, вздутию живота и другим признакам желудочно-кишечных нарушений после ЭМА, тем самым утяжеляя течение ПС в раннем послеоперационном периоде. А к увеличению количества и длительности от 2 до 4 недель кровянистых выделений (один из факторов тяжести ПС) приводят миомы матки с субмукозно-интерстициальным расположением узлов, которые преобладали в III группе (40 %) в совокупности с увеличением капиллярного кровотока, увеличением скорости эритроцитов (табл. 5). Несмотря на аналогичное расположение узлов в I группе (44,4 %) кровянистые выделения из половых путей отсутствовали или были скудными 1-2 недели, что мы связываем со снижением притока крови в микроциркуляторное русло у пациенток после ЭМА (табл. 3).

Таблица 5

Локализация миомы матки в обследуемых группах по тяжести ПС

Классификация миомы матки по Степень ПС (постэмболизационный синдром) Х2 р

FIGO, 2011 г. ПС легкая степень (n = 36) I группа ПС средняя степень (n = 30) II группа ПС тяжелая степень (n = 15) III группа

Абс. % Абс. % Абс. %

2 тип (интрамурально-субмукозная, в полость матки до 50 %) 16 44,4 % 8 26,7 % 6 40,0 %

4 тип (интрамуральная миома) 16 44,4 % 11 36,7 % 1 6,7 % 15,08 0,02

5 тип (субсерозно-мышечная, до 50 % в брюшную полость) 3 8,3 % 6 20,0 % 6 40,0 %

8 тип (перешеечный узел) 1 2,8 % 5 16,7 % 2 13,3 %

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.

Заключение. Среди пациенток с миомой матки, поступивших на эмболизацию маточных артерий, преобладали женщины с гиперемическим типом микроциркуляции (51,8 %). Локализация миоматозных узлов, средний размер узлов не зависел от типа микрокровотока у исследуемых (р > 0,05). Достоверно значимо при гиперемическом типе микроциркуляции встречается множественная миома матки (р1-3 = 0,034) и развиваются миомы матки с большим количеством узлов, чем при гипоемическом (rs = 0,27; р = 0,014). При сравнении локализации миоматозных узлов (по FIGO) в трех группах по степени тяжести ПС получены достоверные отличия (х2 = 15,08; р = 0,02). Узлы 5 типа преимущественно встречались в группе с тяжелым течением ПС (40 %) по сравнению с группой (8,3 %) с легким (р1-3 = 0,021). Доля женщин с интрамуральной локализацией узла была выше в группах с легким и средним течением, чем с тяжелым ПС (р1-3 = 0,023; р2-3 = 0,074). Для пациенток с развившемся тяжелым ПС было характерно преобладание гипоемический типа микроциркуляции до ЭМА (53,3 %).

Длительность заболевания (с момента постановки диагноза до лечения методом ЭМА) миомой матки у обследованных женщин составила от 1 года до 16 лет. Исследование микроциркуляции кожи пациенток методом ЛДФ на раннем этапе развития миомы матки и выявление гиперемического и мезоемического типов кровотока будет способствовать раннему активному консервативному лечению и профилактике дальнейшего роста узлов, тем самым, возможность избежать хирургического лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филлипов О.С. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология // Проблемы репродукции. Спец. вып. - 2017. - Т. 23, № 6.

2 Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Гришин И.И. и др. Эмболизация маточных артерий. - СПб., 2013. 112 с.

3 Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия в изучении состояния микроциркуляторного русла у гинекологических больных. // Проблемы репродукции. - 2006. - № 1. - С. 21-30.

4 Дамиров М.М., Муртазалиева З.З., Полетова Т.Н., Бабков К.В. Применение лазерной доплеровской фло-уметрии для оценки микроциркуляции крови у больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 40-45.

5 Wenner M.M., Taylor H.S., Stachenfeld N.S. Peripheral microvascular vasodilatory response to estradiol and genistein in women with insulin resistance. Microcirculation. 2015; 22(5): 391-399.

6 Нурмухаметова Э.Т., Шляпников М.Е. Диагностическая значимость оценки состояния периферического кровотока после эмболии маточных артерий // Практическая медицина. - 2018. - Том 16. - № 8. - С. 106-111.

7 Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови // Руководство для врачей. - Москва: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 254 с.

8 Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состоянии и расстройств микроциркуляции крови: методическое пособие РУДН. - М., 2012. - 32 с.

9 Almond N. Laser Doppler Flowmetry: theary and practice. In: Belcaro G, Hoffman U, Bollinger A, Nicolaides A, editors. Laser Doppler. London: Med-Orion; 1994:17-31.

Рукопись получена: 4 марта 2019 г. Принята к публикации: 19 марта 2019 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.