Динамические показатели микроциркуляции у женщин после эмболизации сосудов матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.14

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ СОСУДОВ МАТКИ

© 2017 А.Ф. Завалко1, Э.Т. Нурмухаметова2, Е.В. Антипов2

1 Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в г. Москве, Москва

2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

В настоящем исследовании изучена динамика показателей микроциркуляторного русла у женщин с миомой матки в постэмболизационном периоде. Установлена связь изменений в микроциркуляторном русле тяжестью клинических проявлений постэмболизационного синдрома.

Ключевые слова: компьютерная капилляроскопия, микроциркуляция, эмболизация маточных артерий, по-стэмболизационный синдром.

Введение. По данным эпидемиологических исследований миома матки встречается у 30-50 % женщин репродуктивного возраста [2, 3]. При выборе варианта лечения миомы матки перед врачом-специалистом стоит несколько задач: исключить клинические проявления заболевания (боли, метроррагии, нарушения функции смежных органов и др.), при этом сохранить репродуктивную функцию женщины. Одним из современных методов лечения миомы, позволяющим достичь результата, является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Это малоинвазивный высокоэффективный эндоваскулярный метод лечения [4, 5], проводимый под местным обезболиванием, практически не имеющий противопоказаний. Окклюзия магистральных маточных сосудов эмбосферами и развивающаяся в послеоперационном периоде ишемия миометрия и миоматозных узлов у большинства женщин приводит к развитию по-стэмболизационного синдрома (ПС), продолжительность и выраженность которого варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести [6, 7]. Нарушение микроциркуляции в области миоматозных узлов как рефлекторно, так и опосредованно через медиаторы может вызывать изменения микроциркуляции во всем организме, тем самым усугублять клиническую картину ПС. Представляет интерес оценка реакции микроциркуляторного русла в динамике при различных степенях тяжести течения ПС. Для оценки общего капиллярного кровообращения, тонуса сосудов и происходящих в них изменений, как следствие реакции на ишемию миоматозных узлов, применяется компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа - неинва-зивный метод обследования и визуализации морфологии капилляров [8]. Компьютерная капилляроскопия - это информативный, неинвазивный и достаточно точный метод функциональной оценки микроциркуляторного русла. С его помощью можно прицельно изучить и визуализировать состояние и форму капилляров, плотность капиллярной сети, линейную и объемную скорости кровотока [9].

Цель исследования: оценить в динамике реактивные изменения микроциркуляторного русла ногтевой фаланги в зависимости от степени выраженности клинических проявлений постэмболизационного синдрома у женщин.

Материал и методы. В исследование были включены 72 пациентки в возрасте от 24 до 51 года, страдающие миомой матки и поступившие на ЭМА. Группу исключения составили

пациентки, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями тяжелой степени, сахарным диабетом, атеросклеротическими изменениями тяжелой степени, хронической венозной недостаточностью, облитерирующим эндартериитом, деформацией и инфекционными поражениями ногтевых фаланг, болезнью Рейно, травмами. Общий размер матки у пациенток группы наблюдения варьировал от 7 до 15 недель беременности, размеры отдельных узлов варьировали от 21 до 96 мм в диаметре. У всех женщин диагностирована прогрессирующая миома, с наличием клинической симптоматики в виде менометроррагий, тянущих болей внизу живота различной интенсивности, симптом сдавления соседних органов в виде учащенного мочеиспускания и запоров.

Компьютерная капилляроскопия выполнялась в динамике три раза: до ЭМА, на 1-2 сутки после хирургического вмешательства и на 5 сутки. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на исследование. Клиническая часть работы выполнялась с соблюдением необходимых этических требований, предъявляемых к исследованиям с участием человека. Капилляроскопическое исследование проводилось в положении сидя после 15-минутного отдыха пациентки в помещении, с температурой 20-25 °С, при отсутствии шума, вибрации и других посторонних воздействий. При выполнении капилляроскопии соблюдались условия, рекомендованные в Руководстве по эксплуатации используемого оборудования [1]. Компьютерная видеозапись капиллярного кровотока выполнялась на шести капиллярах продолжительностью 10 секунд для каждого, в области эпонихия 3-го пальца правой руки. Для этого палец помещался в специальное устройство для его мягкой фиксации. При этом рука находилась на уровне сердца. Источником освещения объекта служила галогеновая лампа мощностью 50 W. Информация, полученная при исследовании, обрабатывалась с помощью программного обеспечения, входящего в комплект к используемому оборудованию - компьютерному капилляроскопу КК4-01-«ЦАВ» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06980 от 01 марта 2010 года) ЗАО Центр «Анализ веществ» (Москва) [9, 10].

После выполнения ЭМА у 96 % пациенток был диагностирован постэмболизационный синдром [6, 11]. Максимальная клиническая симптоматика ПС зарегистрирована через 10-18 часов после вмешательства и длилась до вторых суток послеоперационного периода. Основным клиническим проявлением ПС явился болевой симптом, сопровождающийся общей слабостью, тошнотой, иногда рвотой [12, 13]. С третьих суток ПС болевые ощущения постепенно уменьшались. К 5 суткам послеэмболизационного периода боли стихали, у 68,1 % пациенток - отсутствовали совсем. Оценка степени тяжести ПС проводилась по балльной системе, предложенной коллективом исследователей под руководством Ю.Э. Доброхотовой [6], с выделением постэмболизационного синдрома легкой степени тяжести - до 7 баллов, средней степени тяжести - 8-14 баллов, тяжелой степени тяжести - 15-21 баллов. Выраженность болевой симптоматики оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов (Huskisson EC. 1974). Пациентки были распределены на 3 группы, в зависимости от тяжести течения ПС. Постэмболизационный синдром легкой степени (I группа) наблюдался у 33 пациенток (45,8 %), умеренной степени (II группа) - у 28 (38,9 %), выраженной степени (III группа) - у 11 женщин (15,3 %).

Результаты и обсуждение. У 18 пациенток (25 %) - в течение первых, начале вторых суток боли были выраженными и составили 8-10 баллов, у 30 женщин (41,6 %) - умеренно выраженными от 4 до 7 баллов, у 23 пациенток (32 %) - слабовыраженными от 1 до 3 баллов, у 1 пациентки (1,4 %) боли отсутствовали. К концу 2 суток (более 36 часов после ЭМА) три

пациентки оценили боль как сильную, 13 - отметили умеренные боли, 48 - слабые боли, у 8 пациенток - боли отсутствовали. После 5 суток на умеренные боли жаловались только 2 пациентки, по поводу чего им проведено комплексное лечение постэмболизационного синдрома, слабые боли зарегистрированы у 23 (31,9 %) пациенток, у остальных женщин (47 человек) - боли отсутствовали. Повышение лейкоцитов крови имело место у 37 женщин (51,3 %). Кровянистые выделения из половых путей зарегистрированы у 48 пациенток (66,7 %), в основном при наличии интерстициального и интерстициально-субмукозного расположения узлов. Гипертермия, 38 °С и более, наблюдалась у 8 пациенток с размерами узлов более 5,5 см.

При легком течении ПС в микроциркуляторном русле на 2-е сутки отмечалось снижение плотности капиллярной сети с 9,2 до 8 на мм , что составило 13 %; на 5 сутки произошло восстановление краевой плотности до 8,8 на мм , то есть на +10 %. Кроме этого, выявлено уменьшение диаметров сосудов во всех отделах капиллярной сети на вторые сутки по сравнению с периодом до ЭМА: в артериальном - на 37,1 % (с 8,4 мкм до 5,3 мкм), в переходном -на 56,9 % (с 17,1 до 7,4 мкм), в венозном - на 31,5 % (с 10,8 до 7,4 мкм). К 5 суткам диаметр артериального отдела увеличился по сравнению с данными на 2 сутки до 8,6 мкм; тем самым стал превышать показатели до ЭМА, что объясняется постишемической гиперемией. Диаметр сосудов переходного и венозного отдела к 5 суткам также имел тенденцию к увеличению, но в меньшем объеме и составил соответственно 10,6 мкм и 7,6 мкм. Несмотря на изменения показателей, плотность капилляров и периваскулярной зоны до и после ЭМА оставалась в пределах нормальных значений, а диаметр сосудов значительно уменьшился по сравнению с показателями до ЭМА, регистрируемые значения стали ниже значений доопераци-онного периода. У пациенток I группы при капилляроскопии был выявлен спазм сосудов и замедление скорости кровотока, наличие сладж-феномена и увеличение периваскулярной зоны на 19,2 % на 2 сутки и на 31,6 % к 5 суткам по отношению к уровню до ЭМА, что свидетельствовало о появлении на 2 сутки и нарастании к 5 дню отека после ЭМА [4]. Указанные проявления, по-видимому, связаны с всасыванием продуктов некроза при локальной ишемии в сосудистое русло.

Во II группе при средней степени выраженности ПС клиническая картина характеризовалась: болями по шкале ВАШ до 7-8 баллов, повышением температуры тела от нормальных значений до 38 °С, кровянистыми скудными выделениями; у 26 (92,8 %) отмечался лейкоцитоз от 9 до 11х109 /л. При капилляроскопии выявлено значительное уменьшение краевой плотности капилляров ко 2 суткам послеоперационного периода на 36,4 % (с 8,8 до 5,6 на мм2) по сравнению с показателями до ЭМА; к 5 суткам произошло некоторое восстановление до 7,4 на мм . Увеличение диаметров сосудов артериального отдела на 9 % и венозного - на 24 % сопровождалось сужением переходного отдела на 3,1 %; при этом показатели артериального и переходного отделов оставались в пределах нормальных показателей, а венозного - больше. В динамике на 5 сутки показатели приблизились к данным до ЭМА. Пе-риваскулярная зона на 2 сутки выросла на 24,5 %, к 5 суткам - на 38,3 % к данным до ЭМА.

В III группе пациенток постэмболизационный синдром протекал с выраженным болевым симптомом (до 10 баллов по шкале ВАШ), купировался анальгетиками ненаркотического и наркотического действия. Температура повышалась 38 °С и выше, лейкоцитоз

11,0х109/л

и

выше. Диагностировалась гиперфибриногенемия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии. Таким пациенткам активно проводилась инфузионная терапия, применялись нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные средства, антикогулянты,

метаклопрамид. Двум пациенткам была выполнена катетеризация мочевого пузыря. По данным капилляроскопии на 2 сутки отмечалось увеличение краевой плотности капиллярной сети на 14,9 %; к 5 суткам показатели уменьшились на 9,6%. Нами было зарегистрировано незначительное увеличение диаметров сосудов артериального отдела на 0,8 % и венозного -на 5 %; и снижение на 15,5 % диаметра переходного отдела от исходных значений до ЭМА. В динамике на 5 сутки показатели диаметров сосудов артериального отдела и венозного -увеличение составило 1,6 %; и снижение на 5,7 % диаметра переходного отдела от исходных значений до ЭМА.

Во II и III группах наблюдаемых женщин установлена прямая корреляционная зависимость от уровня повышения температуры тела, степени интоксикации - увеличение скорости кровотока в артериальном отделе на 6,4 % во II группе и на 12,9 % в III группе; в венозном отделе увеличение скорости на 9,2 % во II группе и на 35,8% в III группе на 2 сутки, по мере нормализации температурных показателей скорость кровотока восстанавливалась к данным до ЭМА.

В ходе динамической капилляроскопии установлено восстановление нормальной микроциркуляции к 5 суткам послеоперационного периода после ЭМА у 82 % пациенток.

Заключение. Во всех трех группах отмечалось увеличение периваскулярной зоны, выраженность которой прямо пропорциональна выраженности послеэмболизационного синдрома. В I группе периваскулярная зона увеличилась на 19,2 %; во II группе - на 24,5 %; в III группе - на 40,3 %. В динамике отмечался рост периваскулярной зоны до 5 суток: I группе -до 31,6 %; во II группе - 34,1 %; в III группе - до 47,7 %. Полученные данные свидетельствуют, что чем больше интоксикация организма, тем более выражен отек в микроциркулятор-ном русле.

Послеоперационный период после ЭМА характеризуется различной тяжестью течения ПС и различной степенью его клинических проявлений. Чаще всего имеет место повышение температуры тела, боли внизу живота, лейкоцитоз. Подобная клиническая симптоматика характерна для интоксикации, развивающейся вследствие ишемии, вызванной окклюзией сосудов матки. Чем выше степень интоксикации, тем более выражен постэмболизационный синдром. Интоксикация сопровождается изменениями в микроциркуляторном капиллярном русле в виде периваскулярного отека, снижения скорости кровотока, диаметра сосудов при отсутствии повышения температуры тела. При повышении температуры тела скорость кровотока увеличивается.

Клинические проявления ПС прямо пропорциональны выраженности микроциркулятор-ных изменений, диагностируемых при капилляроскопии и степени периваскулярного отека. По реакции микроциркуляторного русла в раннем послеоперационном периоде можно прогнозировать степень тяжести клинических проявлений ПС и его длительность течения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Баранов В.В. Компьютерный капилляроскоп: прибор для неинвазивного исследования капиллярного кровотока. Руководство по эксплуатации. - М., ЦАВ. - 184 с.

2 Доброхотова Ю.Э., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии // Доктор.ру. Гинекология. - 2013. - № 7.

3 Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М. и др. Доброкачественные заболевания матки. - М.: ГЭОТАР, 2011.

4 Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А. и др. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению // Международный медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С. 74-79.

5 Сидорова И.С. Современный взгляд на патогенез миомы матки / И. С. Сидорова, С. А. Леваков, О.В. Зайрать-янц и др. // Акушерство и гинекология. Приложение. - 2006. - С. 30-33.

6 Эмболизация маточных артерий / под ред. Э.Ю. Доброхотовой. - СПб.: Экстен Медикал, 2013. - 112 с.

7 Spencer EB, Stratil P, Mizones H. Clinical and Periprocedural Pain Management for Uterine Artery Emboliza-tion.SeminInterventRadiol. 2013 Dec; 30(4): 354-63.

8 Логина А.В., Супильников А.А., Антипов Е.В. Обзор методов воздействия на микроциркуляцию кожи // Вестник Медицинского института «РЕАВИЗ». - 2015. - № 3 (19). - С. 57-61.

9 Гурфинкель Ю.И., Воейков В.Л., Кондаков С.Э. и др. Устройство для автоматической регистрации динамических характеристик протекания процесса (компьютерный капилляроскоп). Патент РФ на изобретение № 2129266 от 1999.04.20.

10 Гурфинкель Ю.И., Воейков В.Л., Кондаков С.Э. и др. Модельный эксперимент с длительной изоляцией: проблемы и достижения. - М.: Слово, 2001. - С. 306-313.

11 Капранов С. А., Доброхотова Ю.Э., Бобров Б.Ю. и др. Постэмболизационный синдром при эндоваскулярном лечении миомы матки // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2005. - № 7. - С. 24.

12 Bruno J, Sterbis K, Flick P. et al. Recovery after uterine artery embolization for leiomyomas: a detailed analysis of its duration and severity. J VascInterv Ra-diol. 2004; 15 (8): 801-807. [PubMed].

13 Pron G Bennett J Common A Wall J Asch M Sniderman K; Ontario Uterine Fibroid Embolization Collaboration Group. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial.Part 2.Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids FertilSteril 2003. Jan; 79(1):120-127. [PubMed].

Рукопись получена: 24 ноября 2017 г. Принята к публикации: 5 декабря 2017 г.

УДК 616.314

ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕРИАЛА «ЛитАр» НА АЛЬГИНАТНОЙ ОСНОВЕ ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ ЛУНКИ ЗУБА

© 2017 С.Д. Литвинов, И.Н. Лепилин

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

Для уменьшения объема атрофии костной ткани и уменьшения болевого синдрома после удаления зуба рекомендуется проводить консервацию альвеолярного отростка. В статье приводятся результаты применения материала «ЛитАр» на альгинатной основе после удаления зубов.

Ключевые слова: консервация лунки зуба, удаление зуба, материал «ЛитАр».

Удаление зубов является распространенной стоматологической процедурой во время лечения осложнений кариеса, пародонтоза, инфекции и для создания места при ортодонтиче-ском лечении [1].

Изменение формы альвеолярного отростка и его атрофия в области удаляемого зуба -нормальный физиологический процесс. Он приостанавливается через 3-4 месяца, после экстракции зуба. Объем костной ткани и прикрепленной кератинизированной десны уменьшается, относительно соседних зубов, полная регенерация костной лунки никогда не происходит [2].