CC BY
10использование цитологического метода для контроля абластичности при онкологических операциях
Л.Ф. ЖАНДАРОВА, О.А. КАЛМЫКОВА, Л.А. МЕЩЕРЯКОВА, О.М. КОНОПАЦКОВА
Саратовский Государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, Дорожная клиническая больница на станции Саратов-П» ОАО «РЖД» (г. Саратов, РФ)
Введение
Одним из важнейших условий успешности хирургического вмешательства у онкологических больных является соблюдение абластичности операции — это обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования. Рассеивание клеток рака во время операции наиболее вероятно в местах пересечения крупных лимфатических и кровеносных сосудов, в проекции опухоли на дне раны.
В большинстве учреждений контроль абластичности осуществляется только при плановом гистологическом изучении удаленного препарата. Фактически это позволяет лишь констатировать отсутствие или наличие клеток опухоли по линиям пересечения тканей.
С внедрением цитологического метода появилась возможность осуществлять контроль абластичности в ходе хирургического вмешательства и, тем самым, в ряде случаев корригировать действия хирурга.
Цель работы
Показать возможности цитологической диагностики для контроля абластичности хирургического вмешательства при опухолях различной локализации.
Материал и методы исследования
В клинике интраоперационную цитологическую диагностику применяют более 30 лет. В процессе операции проводят контроль на наличие клеток опухоли в ране по разработанной авторами схеме.
После вскрытия брюшной полости берут отпечатки с поверхности париетального и висцерального листков брюшины. Цитологическому контролю подвергают края удаленного препарата (желудок, кишка). Перед зашиванием лапаротомной раны проводят повторное исследование брюшной полости на наличие свободных клеток опухоли с помощью отпечатков из зоны сформированного желудочно-кишечного (пище-водно-кишечного) анастомоза, с поверхности остающейся части желудка, серозной оболочки прилежащих петель тонкой кишки, а также с париетального листка брюшины в эпигастральной области.
При выполнении радикальной мастэктомии в зависимости от вида разреза кожи мазки получают с медиального и латерального или верхнего и нижнего краев раны; с кожи, подкожно-жировой клетчатки, а также с культей пересечения большой и малой грудных мышц; сосудисто-нервного пучка и дна раны в проекции опухоли. При меланоме соскобы делают со всех краев раны — с кожи и подкожно-жировой клетчатки, со дна раны, в месте проекции опухоли.
Поскольку базальноклеточный рак (БКР) кожи характеризуется большим риском возникновения мест-
ных рецидивов, с помощью цитологического метода изучают отпечатки со дна и всех краев раны (не менее 3 мазков).
Цитологический контроль абластичности операции за два года (2011—2012 гг.) выполнен у 731 больного, из них по поводу рака желудка — 34 больных, рака толстой кишки — 111, рака молочной железы — 401, меланомы — 55, базальноклеточного рака (БКР) — 118, плоскоклеточного рака — у 12 больных.
результаты исследования
При выполнении онкологических операций линия резекции в пределах опухолевой инфильтрации при цитологическом исследовании выявлена у 3 (2.7 %) пациентов с опухолью толстой кишки, у 6 (1.5 %) — молочной железы, при меланоме — у 1 (1.8 %), при БКР — у 12 (10.2 %) и при плоскоклеточном раке — у 3 (25 %) больных. Во всех случаях выполнено повторное иссечение тканей. При контрольном исследовании дополнительно удаленных кусочков клетки опухоли не обнаружены.
При анализе этих наблюдений установлено, что у пациентов с опухолью толстой кишки выявлена ин-фильтративная форма роста, края опухоли пальпа-торно не определялись, в связи с чем хирургом выбран неадекватный уровень резекции. При раке молочной железы нарушение абластики было связано с местно-распространенной формой опухоли, при которой больным в предоперационном периоде проводили комплексное лечение. Меланома диагностирована в стадии распада (локализация — лицо), а при гистологическом исследовании препарата верифицирован V уровень инвазии. При базальнокле-точном и плоскоклеточном раке клетки в окружающих тканях находили при язвенной и распадающейся формах опухоли, что потребовало дополнительного более глубокого иссечения тканей и послеоперационной лучевой терапии.
Удаленный анатомический препарат направляли в гистологическую лабораторию. При сопоставлении цитологического и гистологического результатов исследования зон пересечения отмечено совпадение во всех случаях.
Таким образом, срочное цитологическое исследование является объективным методом уточнения характера изменений в тканях и должно быть обязательным компонентом диагностики в процессе выполнения онкологической операции.
Цитологический контроль помогает своевременно обнаружить и, по возможности, исправить ошибки в выборе уровня резекции, что дает основание к использованию комбинированных методов лечения у онкологических больных.
THE APPLICATION OF CYTOLOGICAL METHOD TO ABLASTIC CONTROL IN ONCOLOGICAL OPERATIONS
Zhandarova L.F., Kalmykova O.A. , Mesheryakova L.A., Konopatskova O.M. Авторы:
Жандарова Л.Ф. — доцент каф. хирургии и онкологии ФПК и ППС, кандидат мед. наук; Калмыкова О.А. — зав.цитол. лаб. больницы; Мещерякова Л.А. — врач цитол. лаб. больницы;
Конопацкова О.М. — проф. каф. хирургии и онкологии, доктор мед. наук.
опыт применения морфологических методов в диагностике опухолей центральной нервнойц системы
Л.Ф. ЖАНДАРОВА1, О.В. МАТВЕЕВА2, С.П. БАЖАНОВ2, В.В. ОСТРОВСКИЙ2
1 Саратовский Государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздрава РФ,
2 Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава РФ (г.Саратов, РФ)
В последние годы наблюдается увеличение числа больных с опухолями центральной нервной системы (ЦНС), которые составляют 7.42-13.9 на 100 000 населения в год.
Развитие современных методов клинической диагностики и хирургического лечения опухолей ЦНС диктует необходимость морфологической верификации патологического процесса. Знание гистогенеза и степени злокачественности опухоли спинного и головного мозга в дооперационном периоде способствует выработке оптимальных методов лучевого и химиоте-рапевтического лечения.
Развитие и внедрение в практическую работу нейрохирургов инвазивных методов диагностики опухолей ЦНС сделало цитологический метод актуальным. Достоинством его является техническая простота приготовления и окрашивания препаратов, сокращение времени для получения ответа до 5 минут, что позволяет проводить исследование непосредственно в операционной. Цитологический метод может служить также достоверным контролем абластичнос-ти выполняемых операций с помощью исследования мазков-отпечатков всей поверхности разрезов ткани опухоли, а также позволяет получить дополнительные данные к срочному гистологическому исследованию (при невозможности быстро приготовить качественные срезы). Цитологические препараты имеют ряд преимуществ перед замороженными срезами: минимальное количество материала для проведения исследования, высокое качество препаратов при наличии в опухоли вторичных изменений (кровоизлияния, очаги некроза и др.), лучшая сохранность и возможность детализации клеточных структур.
В отделении лабораторной диагностики «СарНИИТО» за период 2009—2012 гг. исследованы препараты 36 больных с опухолями головного и 38 пациентов с опухолями спинного мозга в возрасте 6-72 лет. Первичные опухоли головного мозга выявлены у 31 (86.1 %) пациентов, метастатическое поражение у 5 (13.9 %) больных. Первичные опухоли спинного мозга — у 30 (78.9 %), метастатическое поражение
у 16 (21.1 %). Среди больных с опухолями головного и спинного мозга преобладали женщины.
При гистологическом исследовании опухолей головного мозга менингиома верифицирована у 15 (41 %) пациентов (преобладал вариант менинготелиоматоз-ной менингиомы). Астроцитома выявлена у 9 (25 %) больных (преобладал протоплазматический вариант астроцитомы), глиобластома — у 6 (16 %) и эпендимо-ма — у 1 (2 %). Метастаз рака из молочной железы — у 3 (8 %) пациенток, метастаз недифференцированного рака — у 1 (2 %) больного, метастаз рака толстой кишки — у 1 (2 %) больной.
При гистологической верификации опухолей спинного мозга менингиома выявлена у 15 (39 %) больных, в большинстве случаев псаммоматозный вариант, неври-леммома — у 12 (31 %) пациентов, с преобладанием типа А (наличием телец Верокаи), эпендимома — у 2 (5 %). У женщин при метастатическом поражении позвоночника преобладали метастазы рака шейки матки, у мужчин — рака предстательной железы.
При сопоставлении результатов гистологического и цитологического исследования расхождение диагноза отмечено в одном случае. Цитологически верифицирована фибробластическая менингиома, однако, при гистологическом исследовании установлен диагноз неврилем-момы. После консультации гистологических препаратов в РНХИ имени проф. А.Л. Поленова подтвержден цитологический диагноз, что не повлияло на дальнейшую тактику ведения больного. Для контроля абластичности использовали цитологический метод. Во всех случаях по линии резекции клетки опухоли не обнаружены.
Заключение
В распознавании и дифференциальной диагностике опухолей головного и спинного мозга большое значение придают морфологическим методам исследования. Для качественной морфологической диагностики опухолей ЦНС важнейшим является комплексное применение цитологического и гистологического методов исследования, а цитологическое исследование — достоверным в контроле абластичности выполняемых операций.
