CC BY
14
МЕДИЦИНА
УДК 616
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЛОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА НА ОСНОВЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА В МАММОПЛАСТИКЕ
© 2008 г. А.В. Овсянников
It has been shown the features of surgery for reconstruction of breast by complex graft on rectus abdomen's muscle basis.
Последние годы характеризуются широким распространением маммопластики в России. В связи с этим возникла необходимость в выявлении положительных и отрицательных сторон этих небезопасных операций, изучить осложнения и разработать новые методы и технические приёмы вмешательств [1-4].
С целью реконструкции молочной железы в ряде случаев используются кожно-мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота. Однако примерно в 20-35 % случаев в послеоперационном периоде наступает гибель трансплантата вследствие его атрофии, что приводит к рецидиву заболевания. Таким образом, дальнейшая разработка этих операций, направленная не только на восстановление объема молочной железы, но и на сохранение жизнеспособности трансплантата, является актуальной задачей хирургии.
Нами предложен способ формирования сложных кожно-подкожно-фасциально-мышечных трансплантатов на основе прямой мышцы живота.
Формирование вертикального кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута. Перед операцией прорисовывали линии разрезов для выкраивания кож-но-подкожной части сложного трансплантата. Разрез имеет эллипсовидную форму, вытянутую вдоль прямой мышцы живота. Верхушка разреза находится на расстоянии 4-6 см от мечевидного отростка. Нижняя точка разреза расположена на уровне пупка или ниже его на 1-2 см. По намеченным линиям рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию вплоть до собственной фасции прямой мышцы живота. Латеральные края кожно-подкожного лоскута отслаивают от фасции наружной косой мышцы живота и от белой линии живота. Вертикальный участок кожи и подкожной клетчатки, который может быть использован для маммопластики, имеет следующие размеры. При долихоморфном типе телосложения (длинная, узкая грудная клетка) длиной 14,09±1,62 см и шириной 11,32±2,51 см, при мезоморфном типе телосложения (переходная форма) - длиной 13,54±1,09 см и шириной 12,73±2,11 см и при брахиморфном типе телосложения (короткая, широкая грудная клетка) длиной 10,34±1,17 см и шириной 11,57±1,26 см.
С целью выкраивания мышечной части трансплантата, отступя на 1 см от белой линии живота, по латеральному краю прямой мышцы двумя продольными разрезами выкраивают переднюю стенку ее фасциаль-ного футляра. Пальцем тупо отделяют мышцу от зад-
него листка фасциального футляра на протяжении от реберной дуги до точки, расположенной на 2-3 см ниже сформированной кожно-подкожной части транс-планата. На этом уровне мышцу отсекают от остальной ее порции. При этом легируют нижние надчревные сосуды и ветви от задних, нижних межреберных артерий. Мышечную часть трансплантата с расположенной над ней кожей и подкожной клетчаткой выделяют тупым путем в направлении снизу вверх. Препаровку лоскута прекращали на уровне хряща VII ребра и мечевидного отростка, поскольку здесь в мышцу внедряется верхний основной сосудистый пучок, представленный верхними надчревными артерией и веной. На этом же уровне в мышцу внедряются ветви от VI-VII задних межреберных нервов, которые образуют в толще мышцы густую анастомотическую сеть с ветвями от VIII-XI межреберных нервов.
Формирование горизонтального кожно-подкож-но-фасциально-мышечного лоскута. Перед операцией на брюшной стенке прорисовывают границы сложного трансплантата, который имеет эллипсовидную форму с длинником, расположенным в поперечном направлении к брюшной стенке. Согласно результатам наших анатомических исследований, преобладающая часть кожно-подкожной составляющей трансплантата должна быть на стороне операции. На противоположной стороне у лиц брахиморфного и мезоморфного типов телосложения граница лоскута может доходить до среднеключичной линии, а у лиц долихоморфного типа - до передней подмышечной линии. По намеченным линиям формирования трансплантата рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Препаровку кожно-подкож-ной части трансплантата начинают от периферии к центру путём отслаивания её от фасции наружной косой мышцы живота вплоть до обоих краёв прямой мышцы живота. При надпупочном способе у лиц долихоморфном типе телосложения кожно-подкожная часть лоскута имеет длину 23,45±4,08 см и ширину 11,88±2,19 см, у лиц мезоморфного типа - длина 25,18±2, 36 см и ширина 12,43±1,14 см, у лиц брахиморфного типа - длина 27,02±3,11 см и ширина 9,25±2,41 см. При подпупочном способе формирования кожно-подкожной части трансплантата размеры его определяются следующим образом. У лиц долихоморфного типа телосложения длина 20,31±2,56 см и ширина 11,04±1,42 см, мезоморфного типа телосло-
жения - длина 22,74±2,08 см и ширина 11, 83±1,72 см, брахиморфного типа длина 24,58±1, 25 см - и ширина 8,14±,66 см. Дальнейший ход выкраивания трансплантата аналогичен вертикальному способу.
Кожно--подкожно--фасциально-мышечный лоскут на основе прямой мышце живота поднимают до реберной дуги. Визуализирют верхние надчревные артерию и вену, а также ветви от межреберных нервов. Ориентиром служил сагиттальный фасциальный отрог задней стенки футляра прямой мышцы живота к реберной дуге. С целью удлинения сосудистой ножки, предупреждения ее сдавления и натяжения верхний край мышцы отделяли от места прикрепления к ребрам, а также поднадкостнично резецировали хрящи У111-Х1 ребер на протяжении 5-6 см. Диапазон перемещений зависит от высоты надчревия. Наибольшая высота над-чревия имеется у лиц долихоморфного типа телосложения. Для удлинения сосудистой ножки можно резецировать хрящевую реберную дугу в проекции сосудов или прецизионным методом выделить внутреннюю грудную артерию и вену после срединной стерното-мии. В этих условиях длина сосудистой ножки может увеличиться до 15 см, и кожно-подкожно-фасциально -мышечный лоскут можно перемещать не только на верхней надчревной, но и на внутренней грудной артерии в любую область контрлатеральной молочной железы. Сформированный таким образом кожно-подкож-но-фасциально-мышечный лоскут на основе прямой мышце живота и на мобилизованной сосудистой ножке разворачивают во фронтальной плоскости и подводят через тоннель в мягких тканях грудной стенки к воспринимающему ложу. Лоскут складывают вдвое и сшивают его края между собой отдельными швами. Затем фиксируют края образовавшейся дубликатуры к краям раны грудной стенки. Послойно ушивали рану на брюшной стенке.
Ростовский государственный медицинский университет
Способ апробирован на 8 больных в отделении грудной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского и на 4 больных в клинике хирургических болезней ФПК и ППС Ростовского медицинского университета.
Применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом полностью устраняет возможность атрофии кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе прямой мышцы живота и рецидив заболевания. Выкроенный трансплантат с сохранением питающей ножки создает благоприятные условия для васкуляризации и приживления на грудной стенке всех его составляющих частей, что особенно важно в условиях рубцово измененных тканей грудной стенки. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе прямой мышцы живота обладает большой мобильностью. Полностью исключается сдавле-ние и перегиб его питающей ножки. Это достигается путем отсечения проксимальной части питающей ножки от места фиксации к рёбрам. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части лоскута из прямой мышцы живота повышает устойчивость трансплантата к инфекции. Резко увеличиваются диапазоны перемещения трансплантата в любую область грудной стенки.
Литература
1. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной
стенке. М., 1994.
2. Павлюченко Л.Л. // Анналы пласт. реконстр. эстет. хи-
рургии. 1998. № 1. С. 48-52.
3. Ashley F.L. // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 45. № 4.
P. 421-425.
4. Vinnik C.A. // Plast. Reconstr. Surg. 1997. Vol. 58. № 6.
P. 555-560.
12 декабря 2006 г.
