CC BY
130
II. ХИРУРГИЯ
УДК 616.089 - 617.55
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
_ _ V___ ___ V __V
ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ОБ АВТОРАХ
Магеррамов Дильгам -реконструктивно - пластический хирург, доктор философии в области медицины
Медеубеков Улугбек Шалхарович -заместитель Председателя правления по научно-клинической деятельности АО ННЦХим. А.Н. Сызганова, д.м.н., профессор, e-mail: [email protected]
Ключевые слова:
брюшная стенка, реконструктивная абдоминопластика, деформация, ожирение
Магеррамов Д.М.1, Медеубеков У.Ш.2
1Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
Аннотация
Представлен обзор литературы по восстановительной абдоминопластике. Повышенное внимание к этой проблеме связано с увеличением частоты обращения пациентов в медицинские учреждения с различными изменениями в мягких тканях брюшной полости. В этой работе мы доказываем необходимость разработки системных принципов и индивидуально ориентированных подходов к хирургическому лечению пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.
Анализ литературы показывает, что в подавляющем большинстве публикаций авторы предпочитают метод аб-доминопластики, который часто подтверждается хорошими долгосрочными результатами. Даже в аналитической работе по применению различных техник, в конечном счете, рекомендуется использовать единый подход к проблеме устранения деформации. Однако поиски универсального метода восстановительной брюшной пластики не привели к заметному улучшению результатов послеоперационного периода, что вполне естественно.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Магеррамов Дильгам - реконструктивтi-пластикалык хирург, медицина саласындагы философия докторы
Медеубеков Улыкбек Шалкарулы -А.Н. Сызанов атындагы Улттыкгылыми хирургия ортальгыньщ баскарма Терагасынын шлыми-клиникалык кызеттер жемндеп орынбасары, мг.д., профессор.
Туйш сездер
куурсак кабыртасы, реконструктивтi абдоминопластика, акау, семiздiк
ABOUT THE AUTHORS
Mageramov Dilgam - plastic-Reconstructive Surgeon, doctor of Philosophy in Medicine
Ulugbek Sh. Medeubekov - Deputy Chairman of the Board of JSC NSCS named after A.N. Syzganov, dr.med., professor.
E-mail: [email protected]
Keywords:
palliative management, esophagus cancer, gastric cancer, nutritional depletion.
Алдыщэд! курсак кабыргасыныц деформациясын хирургиялык тузету. БугЫ мен келешеп. (Эдеби шолу)
Магеррамов Д.М.1, Медеубеков ¥.Ш.2
1М.А. Топчибашев атындаш шлыми хирургиялык, орталык,, Эз1рбайжан, Баку 2А.Н. Сь^анов атындаш Ултттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, Казахстан
Ацдатпа
Бул жумыста реконструктивт абдоминопластика бойынша эдеби шолу усынылган. Бул мэселеге кецш болудщ арту себеб', жумсак 0 тщшц езгерiсiмен медициналык мекемелерге наукастардыц шагымдануыныц артуымен непзделе,щ.
Эдебиеттердi талдау жумысында авторлардьщ басылымдарыныц басым кепшшп жиi узак мерзiмдi ндтижелерiмен расталган колайлы эд'с усынылган екенн керсетедi. Trni эр турл1 ддiстердi колдану бойынша аналитикалык жумыстарда, соцш нэтижеде деформацияны жою мэселейне бiрыцFай тэс¡лд колдану усынылады. Бiрак реконстуктивт абдоминопластикада эмбебаб mimi Здеу отадан ке'шп ндтижелдердi айтарлыктай шгершеушшкке алып келмедi.
Surgical correction of deformities of the anterior abdominal wall. Reality and Prospects. (Literature review)
Mageramov D.M.1, Medeubekov U.Sh.2
'Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibashev, Baku, Azerbaijan 2National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan
Summary
The review of literature on reconstructive abdominoplasty is presented. Increased attention to this problem is due to and increase in the frequency of patients appeals to medical institutions with various changes in soft abdominal tissues. In this work we prove the neccessity of developing system principles and individually oriented approaches to surgical treatment of patients with varios deformities of the anterior abdominal wall.
The analysis of the literature follows that in the vast majority of publications the authors prefer the method of abdominoplasty which often confirmed by good long-term results. Even in analytical work on the application of cvarious technques, ultimately is recommmended to use a single approach to the problem of eliminationg deformation. However the searches for a universal method of reconstuctive abdominosplasty did not lead to a marked improvement in posto-preative results which is quite naturally.
Актуальность проблемы
В настоящее время реконструктивная аб-доминопластика, устраняющая деформации и дефекты брюшной стенки, является распространенным видом оперативного вмешательства [2,4,8]. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено увеличением частоты обращаемости в медицинские учреждения пациентов с различными изменениями мягких тканей живота [4,8,13,14]. Основные показания для проведения корригирующих операций на брюшной стенке - изменения эстетического характера, характеризующиеся нарушениями её формы после беременности, перенесенных оперативных вмешательств, длительного грыже носительства, нарушения жирового обмена с чрезмерным отложением жировой ткани и формированием кож-но-жирового «фартука» [1,2,14].
Следует отметить, что прогрессирующее среди населения многих стран ожирение является важнейшим фактором, приводящим к изменениям кожно- жирового и мышечно-апо-невротического слоя передней брюшной стенки [2,11]. У пациентов с морбидным ожирением (тяжелой клинической формой, когда масса тела превышает возрастную норму на 60-70%) наличие выраженного кожно-жирового «фартука» сопровождается рядом функциональных расстройств, ограничением бытовых и социальных возможностей. Показанием к реконструктивной абдоминопластике можно считать массивные жировые отложения на передней брюшной стенке, деформирующие фигуру, мешающие выполнять гигиенические процедуры, способствующие мацерации кожи в складках [7]. Поэтому широкое распространение получили так называемые пластико-корригирующие операции с удалением избыточных кожно-жировых отложений [17]. Эти операции являются восстановительными, т.к. предусматривают не только исправление формы живота, избавление от грыж и избытков кожно - жирового слоя, но и ликвидацию функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания [1,3,10,16,24,27].
С увеличением объема живота при беременности или ожирении происходит расширение брюшной стенки. При уменьшении размеров брюшной полости перерастянутая стенка уже не возвращается к прежнему состоянию. В результате растяжения мышц и белой линии образуется отвисший живот, трудно ликвидируемый диетами и физическими упражнениями [1,4,9,20,23]. Абдоминопластика может выполняться как при перерастянутой коже со стриями, так и при обширных послеоперационных рубцах. За счет устранения избытка кожи и жировой клетчатки
ликвидируются и её изменения [1,6,12]. Многообразие нарушений нормальных топографо-ана-томических соотношений брюшной стенки делает актуальным систематизацию её деформаций. Ряд авторов [3,4] судит о локальных изменениях по состоянию мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, мышечно-апоневротического каркаса) и выраженности птоза передней брюшной стенки. По результатам оценки этих структур выделяют группы: 1- рубцовая деформация контуров, 2- дряблость кожи за счет дермаль-ной дистрофии, 3- дряблость и птоз передней брюшной стенки, 4- выраженный птоз передней брюшной стенки и диастаз прямых мышц, 5- со-четанные деформации («фартук» и вентральные грыжи, растяжение кожи и стрии, послеоперационные рубцы и диастаз прямых мышц). Некоторые специалисты [7] к «локальным жировым отложениям» относят чрезмерные по сравнению с другими частями тела скопления жировой ткани. «Жировой деформацией» считают избыточные равномерные отложения жировой ткани при генерализованном ожирении, а также её отдельные локализации, деформирующие контуры тела («кожно-жировой фартук» и «лоскуты»), послеоперационные и посттравматические изменения кожно-жирового слоя.
Многие авторы [14,27] обращают внимание на необходимость учета особенностей конституции, формы живота, топографической анатомии брюшной стенки при выборе оптимального оперативного доступа. Ориентирами на передней брюшной стенке являются ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобковые бугорки, симфиз, паховые складки, прямые мышцы живота. Форма брюшной стенки зависит от соотношения расстояний между нижними краями реберных дуг (distantia bicostarum) и передними верхними подвздошными остями (distantia bispinarum). Она может быть овальной - у мезоморфных субъектов с равными distantiae bicostarum et bispinarum. При брахиморфной и близких к ней формах телосложения чаще встречается широкая нижняя грудная апертура и узкий таз (distanciae bicostarum превышает distancia bispinarum). Долихоморфное характеризуется узкой нижней апертурой грудной клетки и широким тазом [16].Отношение этих расстояний в процентах называется поперечным индексом живота (Лаврова Т. Ф., 1979). Индекс больше 100 характеризует брахиморфную гиперстеническую (мужскую), меньше 100 - астеническую долихоморфную (женскую), равный 100 - овальную форму передней брюшной стенки [25]. Граница передней брюшной стенки определяется мечевидным отростком грудины, реберной дугой, линией Лесгафта (вниз от свободного края XI ребра), паховой складкой и лобковым симфизом. Linea bicostalis-X et linea bispinalis делят брюш-
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2017
49
ную стенку на 3 части : 1) надчревье (epigastrium); 2) чревье (mesogastrium); 3) подчревье (hypogastrium), а вместе с параректальными линиями на правую и левую подреберную, надчревную, правую и левую боковую, пупочную, правую и левую паховую, лобковую области [8,11].Кожа брюшной стенки сравнительно тонкая (около 0,81мм), подвижная (вблизи паховой связки подвижность уменьшается), эластичная, легко берется в складку и может сильно растягиваться при увеличении давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм и т. д.). Линии натяжения кожи (Лангера) направлены косо (сверху вниз в медиальную сторону). Изменение состояния кожи также может стать основанием для проведения операции. Основная часть стрий (при преимущественном расположении в подчревье) может быть удалена в ходе абдоминопластики. Полосы растяжения часто образуются при минимальной толщине подкожной жировой клетчатки, поэтому значительное смещение кожно-жирового слоя при его мобилизации не всегда возможно. Тогда стрии удаляют частично, а послеоперационный рубец при этом имеет дополнительное вертикальное направление [2.14, 18]. Подкожная жировая клетчатка брюшной стенки рыхлая, может достигать значительной толщины (за исключением пупка и белой линии живота). Больше всего её в подчревье, особенно у женщин [28]. У лиц с избыточными жировыми отложениями глубокий слой клетчатки разделяется несколькими добавочными фасциальными прослойками (слоистая структура), а для поверхностного - характерно ячеистое строение. В области белой линии живота, особенно ниже пупка, клетчатка более плотная, поэтому кровоизлияния редко распространяются с одной половины брюшной стенки на другую [26]. Знание представленных топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки позволяют хирургу рационально планировать оперативные вмешательства при её деформациях и выбирать адекватную состоянию трофики технику абдоминопластики среди существующих на сегодняшний день хирургических пособий. Реконструктивная абдоминопла-стика развивалась на протяжении многих десятилетий [12]. В последние годы появились способы и методики удаления больших участков тканей через низкий надлобковый доступ с широкой отслойкой клетчатки до реберных дуг и мечевидного отростка. Предлагались низкие разрезы в различных вариациях [17,23]: горизонтальные надлобковые с изгибом кверху в боковых отделах [21], пересекающие паховые складки с изгибом книзу [24,25]. Разрез формой «W» над лобком и в паховых складках улучшил рубец из-за распределения натяжения на векторы [25,29,30]. Повысились результаты реконструктивной абдоминопла-стики и при использовании горизонтального
разреза, состоящего из трех арок (дуг) без углов [23], и модификаций фигурной пластики, заранее прогнозирующих месторасположение послеоперационного рубца [17,20,25,26]. Сократила объем операционной травмы при коррекции верхних отделов передней брюшной стенки, так называемая, «reverse-abdominoplasty» с разрезом по суб-маммарным складкам [24]. С 70-х годов XX века при ограниченных деформациях нижних отделов передней брюшной стенки широко использовалась мини абдоминопластика («mini-lift») [11,18,19,20,21]. (24) предложил новую технику реконструктивной абдоминопластики с резекцией большого объема кожно-жирового слоя и назвал ее напряженно-боковой [23,28,29]. Широкая отслойка кожно-жирового слоя при абдоминопластике позволила осуществлять детальную ревизию и коррекцию ослабленного мы-шечно-апоневротического каркаса для профилактики рецидива деформации в виде куполообразного живота [2,3,4]. Одни авторы для устранения диастаза сшивали прямые мышцы живота по средней линии от мечевидного отростка до лобка не рассасывающимися лигатурами [17,21,29], другие рекомендовали рассекать их влагалище, последовательно ушивать заднюю и переднюю его стенку, края мышц, и, в случае необходимости, проводить краевую резекцию прямых мышц [1,7,19]. После ликвидации диастаза прямых мышц некоторые хирурги для подчеркивания талии и устранения растянутости в продольном направлении ушивали ткани в поперечном направлении по линиям от пупка до передней верхней подвздошной ости [22] или сближали отдельными швами в области наружных косых мышц живота [25]. Предлагалось рассекать апоневроз этих мышц, мобилизовать и перемещать мышцы в направлении к средней линии с фиксацией к влагалищу прямых мышц [17,23]. Некоторые хирурги для устранения растянутости по вертикальной оси туловища ушивали апоневроз в горизонтальном направлении в надчревье [17] и в подчревье [18]. Рубцы на брюшной стенке влияют на планирование и технику выполнения абдоминопластики. Наиболее часто они локализуются по срединной линии, в лобковой и правой паховой областях, в правом подреберье. Расположение рубца по средней линии выше пупка предполагает вертикальную абдоминопластику. Рубцы ниже пупка и в правой паховой области удаляют вместе с резецируемыми тканями при классической или напряженно-боковой абдоминопластике [11]. Наибольшие трудности вызывают относительно длинные рубцы после холецистэктомии или атипично расположенные рубцы. В ряде случаев при этом выполняют нестандартный разрез для сохранения достаточного кровоснабжения мобилизованных лоскутов [4,9]..При многочисленных модификациях, предложенных различными авто-
рами, основными остаются: классическая, вертикальная и напряженно-боковая абдоминопластика [1,11,16]. Принципами классической реконструктивной абдоминопластики являются: поперечный разрез в подчревье, широкая мобилизация кожно-жирового слоя до края реберных дуг, коррекция мышечно-апоневротического каркаса путем создания дупликатуры апоневрозов, резекция избытков кожно-жирового слоя, выведение пупка в месте его проекции, ушивание раны. Условиями ее проведения являются значительный избыток мягких тканей в подчревье с наличием отвисающей кожно-жировой складки («фартук») и достаточная подвижность пупка и кожи передней брюшной стенки [2]. При вертикальной абдоминопластике используется сочетание вертикального разреза по средней линии живота и горизонтального, типичного для классической абдоминопластики. Преимуществами её являются возможности удаления значительного объема тканей в срединной зоне, мобилизации краев кожно-жирового слоя лишь в пределах сближаемых участков апоневроза прямых мышц и значительного уменьшения окружности талии за счет создания широкой дупликатуры апоневроза с удалением избытка кожи в надчревной области. Вертикальная абдоминопластика показана при расположении гипертрофированного жирового слоя по ходу средней линии, при наличии значительной поперечной перерастянутости кожи и мышечно-апоневро- тического каркаса, при центрально расположенных рубцах и грыжах [19,20,24]. Техника напряженно-боковой абдоминопластики [23,29] предполагает мобилизацию кожно-жирового слоя на минимальном протяжении. Выше пупка выделяют ткани только над прямыми мышцами с перевязкой крупных сосудистых перфорантов. Клетчатка в боковых отделах выделяется вертикально установленными ножницами или канюлями для обеспечения подвижности. Основной вектор смещения мобилизованного кожно-жирового слоя направлен в нижне-латеральные стороны, т.е. под углом 90° к направлению тяги при классической абдомино-пластике. После этого резецируются лоскуты в латеральных отделах, фиксируется поверхностная фасция со значительным натяжением в боковых отделах и ушивается кожа с незначительным натяжением в боковых отделах и практически без натяжения в центральной части раны. Преимущества напряженно-боковой абдоминопластики: более хорошая адаптация краев лоскутов, большая степень коррекции талии, меньшая опасность развития локальных осложнений, более высокое качество послеоперационного рубца вследствие меньшего натяжения тканей по линии кожного шва [4,23]. Реконструктивная абдоминопластика с мобилизацией кожно-жирового слоя на обширной площади обладает выраженной
травматичностью и может приводить к различным послеоперационным осложнениям [1,2,5]. Таким образом, корригирующие операции на брюшной стенке - агрессивный фактор, воздействующий на организм пациента и изменяющий некоторые параметры гомеостаза с возникновением серьезных послеоперационных осложнений [25]. Не случайно в настоящее время предложен ряд реабилитационных технологий для снижения степени риска возможных осложнений (например, системная энзимотерапия, ношение эластического бандажа и т.п.) [13,16.24]. Однако, проблема сокращения числа осложнений абдоминопластики, несмотря на многочисленные предложения по её решению, и на сегодняшний день чрезвычайно актуальна [16,21,26,28]. Нарушения микроциркуляции - важное патогенетическое звено в возникновении осложнений после абдоминопластики, поэтому необходима оценка и своевременная коррекция этих изменений [21]. Современные методы оценки микроциркуляции включают в себя: а) биомикроскопическое исследование конъюнктивы; б) косвенные методики: термометрия, радиоиндикация объема быстро- и медленноциркулирующих эритроцитов, тканевой перфузии, показатели тканевого метаболизма, коагуляции и газового состава крови (КЩС), уровень молочной и пировиноградной кислоты, количество тромбоцитов, концентрация фибриногена и продуктов его деградации, фибринолитическая активность, артериовеноз-ное различие по содержанию О2, СО2 и др.); в) определение показателя вязкости крови [5,7,17,25,28]. Для оценки периферической гемодинамики брюшной стенки и микроциркуляции используют реовазографию, телевизионную ин-фраскопию, телевизионную капилляроскопию, люминесцентный метод исследования. Прямыми методами изучения микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки определяют структурно-функциональные характеристики микрососудов (размер, длину, форму, кровенаполнение, число микрососудов в поле зрения, внутрисосудистое давление, скорость кровотока, показатель гема-токрита в капиллярах, проницаемость стенки, электрическую активность гладких мышц сосудов, сократительную активность лимфатических микрососудов) [7,15,18]. Преимущества этих методов - возможность одновременного изучения всех звеньев микроциркуляторной единицы [15,23]. Однако прямые методы изучения микроциркуляции кожи довольно сложны и трудоемки. Для них требуется специальная аппаратура (вживляемые камеры и т. п.) [17,20,24]. Косвенные методы изучения микроциркуляторного русла (лазерная допплеровская флоуметрия, полярография, реография и др.) характеризуют суммарное, среднее состояние микрососудов определенного объема ткани, в котором располо-
ВУИЕТШ ОР Б^йЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 1-2017
51
жены функционально разные микрососуды. Такие методы чаще применяются в клинической практике, т.к. в большинстве они неинвазивны. Недостаток их - сложность интерпретации полученных результатов при изучении механизмов, лежащих в основе патологического процесса, профилактики и терапии [8,11]. Поэтому эти методы малопригодны для оценки функционального состояния тканей передней брюшной стенки. Важную роль в диагностике состояния трофики тканей брюшной стенки на предоперационном и послеоперационном этапе играют методы получения медицинских изображений - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, допплерография. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют четко изучить структуру кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, однако использование этих методов сопряжено с определенными организационными и технологическими трудностями - необходимо наличие и доступность сложного оборудования [13]. Одним из наиболее информативных, доступных и неинвазивных методов исследования кровотока является допплерография, которая имеет ряд преимуществ: объективность показателей, звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локализации, определение по форме кривой типов сосуда, а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, возможность оценки направления кровотока [7]. Допплерография проводится для изучения гемодинамики и сосудистой анатомии брюшной стенки [3]. Так как скоростные показатели и вид спектральной кривой кровотока в патологически измененных сосудах отличны от нормальных, режим цветового допплеровского картирования позволяет проследить ход сосуда с уточнением мест стенозирования и областей ге-модинамических нарушений. Однако получаемая информация недостаточна для пространственного восприятия анатомических структур, представления их взаимоотношений. С этой задачей справляются контрастные вещества и трехмерный ультразвук (ЗБ-визуализация), но эта методика технически сложна (требует больших про-грамных ресурсов) и поэтому мало распространена [13]. Для комплексного изучения состояния гемодинамики в области брюшной стенки [13] применяется радиоизотопная ангиография с определением уровня кровотока (импульс/пиксель). Отличительная особенность ра-дионуклидных методов - диагностическая информация отображает функцию органов и его отдельных участков [5]. В диагностике нарушений лимфооттока радиоизотопный метод стал применяться относительно недавно. Так как степень ин-вазивности этого метода ниже, чем рентгенокон-
трастной лимфографии, лимфосцинтиграфия стала популярным диагностическим методом сначала в онкологии, а затем и в ангиологии [29]. При этом практически отсутствует риск таких осложнений, как развитие инфекции и аллергические реакции [15]. Однако, этот ценный метод не нашел своего применения в исследовании функциональной анатомии лимфатической системы передней брюшной стенки отчасти из-за своей дороговизны, отчасти из-за отсутствия должного внимания клиницистов к этому вопросу. Для визуализации мягких тканей у больных с лимфоста-зами предложены эластометрия, электрорентгенография, компьютерная томография [из]. В последнее время применяется доступный и не-инвазивный метод- УЗИ в В- режиме (дуплексное сканирование)[7з]. Однако, эти методики (наряду с флебографией, реовазографией, телевизионной инфраскопией и капилляроскопией) применяются для оценки динамики вторичных изменений в тканях (отек, фиброз кожи и клетчатки, трофические нарушения) и не позволяют оценить функциональную анатомию лимфатической системы передней брюшной стенки (в отличие от лимфографии и лимфосцинтиграфии) [5, 6, 8, 9, 16]. Из анализа литературы следует, что в подавляющем большинстве публикаций предлагается предпочитаемый авторами способ абдоминопластики, зачастую подтверждаемый хорошими отдаленными результатами [22,27]. Даже в аналитических работах по применению различных методик [14,27], в конечном итоге, рекомендуется использование какого-то единого подхода к проблеме устранения деформации. Однако поиски универсального способа реконструктивной абдоминопластики не привели в целом к заметному улучшению послеоперационных результатов, что вполне закономерно. Многообразие видов деформаций передней брюшной стенки и их клинических проявлений, индивидуальные особенности пациента диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения [13]. На сегодняшний день создание в полном объеме методических рекомендаций по планированию реконструктивной абдоминопластики затруднено из-за отсутствия четких диагностических критериев оценки мор-фо-функционального состояния ряда важнейших анатомических структур, например лимфатических сосудов брюшной стенки, у различных групп пациентов.
Выводы
Все вышеперечисленное доказывает необходимость продолжения поиска и разработки системных принципов и индивидуально ориентированных подходов к хирургическому лечению больных с различными деформациями передней брюшной стенки, что и явилось целью настоящей работы.
References
1. Koncu G. The risk of postoperative complications and their prevention in abdominal contouring // Plastic surgery and aesthetic dermatology. Abstracts of the IV Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery with international participation. - Yaroslavl, 2003. - p. 130-13
2. Leonov S.A., Melanov O.K., Trofimov E.I. Abdomino-plasty with postpartum, alimentary abdominoptoze after taking TRAM - flap // New in reconstructive surgery. Abstracts of scientific conference of young scientists dedicated RNCH RAMS base Day. - Moscow, 19 March 2004. - p. 321-322.
3. Lushakova Y.G. Surgical treatment of large and giant abdominal hernias // New in reconstructive surgery. Abstracts of scientific conference of young scientists dedicated RNCH RAMS base Day. - Moscow, 19 March 2004. - p. 80-81.
4. Ganiev N.N., Hojamuradov G.M., Bobodzhanov D.N. Abdominoplasty with postoperative ventral hernias // Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - 2004. - № 4. - p. 60.
5. Geibullaev A.A. Our experience in the management of patients with plastic surgery of the anterior abdominal wall (abdominoplasty) // Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. - 2004. - № 4. - p. 62-63.
6. Golubkov N.A. Abdominoplasty: overcoming setbacks // Collection of scientific works. Part 1: Problem situations in plastic, reconstructive and aesthetic surgery. - Moscow, 2004.- p. 30-31.
7. Aydemirov A.N. A comprehensive approach to the treatment of large and giant ventral hernias / AN Aydemir, GS Chemyanov / Bulletin herniology. M., 2008. Vol. III. - p. 5-11.
8. Klinovitskayi I.Y. Alloplasty as the method of choice in surgery for hernias of the anterior abdominal wall / IY Klinovitskaya, MA Maksimov, NV Merzlikin, VN Salo // herniology. 2008. - №1. -FROM. 19-20.
9. Kozhemiatskaya V.M. Prevention of abdominal compartment syndrome in patients with ventral hernias / VM: // Kozhemiatskaya herniology. - 2006. № 3. - P.23.
10. Kozhemiatskyi V.M. Abdominoplasty with ventral herniotomy in patients with obesity / VM Kozhemiatskaya // herniology. 2006. -№2.- p.23-24.
11. Alekseev A.K. Complications of different ways explantation in the treatment of postoperative ventral hernias. / AK Alekseev, A.B. Yurasov, AD: Timoshin AL; Shestakov // herniology .: -, 2006. -№3 G. 8.
12. Alekseeva O.P. Metabolic: syndrome: modern concept, risk factors; and some: associated diseases / OP; Alexeyeva; A.A. Vostokova, MA Kurysheva. Ii-Novgorod: Nizhgma, 2009. - G. 17-25.
13. Babadjanov B.R. Surgical treatment of postoperative ventral hernias in terms of infection / BR Babadjanov, FR Yakubov, MB Babadjanov // herniology. 2005. - № 2. - p. 33-35.
14. Blynskayi A.I. Autodermalnaya plastic large, giant and postoperative recurrent ventral hernias / A.I.Blynsky // herniology. 2005. - № 4.-p.14-18.
15. Bobrowski A.B. How to win your appetite? / Psychological techniques to combat overweight SPb .: Vector 2009 .- p.4-29
16. Bogdan V.G. Extensive and giant postoperative hernia: ways to increase the effectiveness of corrective
operations. / V.G.Bogdan // herniology. 2008. - №4.
- p. 32-33.
17. Bogdan V.G. Method alloplasty anterior abdominal wall in patients with morbid obesity / VG Bogdan, H.H. Dorokhov, YM Gump // herniology. 2008 .- №4.
- p.31-32.
18. Vinnik Yu.S. Results of treatment of postoperative ventral hernias using: synthetic materials. / YS Vin-nik, SI Petrushenka, NM: Markelov, Y. Nazaryants, A.B.- Yakovlev // herniology. 2008. - №4. - p.38-39.
19. Galimov O.V. Some aspects of surgical abdominal interventions against obesity / OV Galimov, FS Halley VO: Khans, AR Mukhametov, PP Andreev, JI.P. Muslimov, LN Aminov // Surgery. 2008. -№12. - p. 44-46.
20. Gogia B.Sh. Local complications after abdominal plasty in patients with postoperative ventral hernias using implants / B.Sh. Gogia, A.A. Adamyan, P.P. Aly-autdinov. // Herniology. 2008. - №4. - p.45-46.
21. Gogia B.Sh. Immediate and long-term outcomes of patients with postoperative ventral hernias autoplastic way and using mesh implants / B.Sh. Gogia // herniology. 2006. - № 1. - p.11-12.
22. Darwin V.V. The course of the postoperative period in patients with large and giant postoperative hernias / VV Darwin, VV Zhdanov, A.B. Shpichko // herniology. 2006. - № 3. - p.13-14.
23. Eremeev A.G. On the priorities in the choice of surgical treatment method and naruzhnyh-; Internal hernias of the abdominal wall. / AG Eremeev ,. SV Volkov; SV; Lebedev7 / herniology: 2005; - № 3. - p.16.
24. Kruchinin E.V. Clinical and metabolic effects of surgery Biliopancreatic bypass surgery in patients with the metabolic syndrome associated with morbid obesity. Diss. . cand. honey. Sciences. Tyumen, 2009.
- 143 p.
25. Kuzin N.M. Long-term results of treatment of patients with extreme degrees of alimentary-constitutional obesity "by the formation of small ventricular / N.M. Kuzin, V.K. Markov, M.M. Romanov // Surgery. 1991. -№ 10.- p 64-69.
26. Stoiko Yu.M. Modern possibilities of surgical treatment of giant postoperative ventral hernias / Stojko Yu.M., Znamenskiy A.A., Popov A.B., Nazarov V.A., Kukushkin L.B. // Herald herniology. M., 2008. - Vol. III. - p. 120.
27. Lazebnyk L.B. Metabolic syndrome and digestive-organs / Lazebnyk A.B., Zvenigorskaya LA/ M .: Ana-harsis 2009 - p. 15-36.
28. Lelyanov A.D. The choice of the method of the abdominal wall plastics, in patients with large postoperative ventral hernias and obesity / A.D. Lelyanov, S.A. Kasumyan, V.N. Zhuravlev, I.Z. Vaysbeyn, A.L. Shor., A.A.Nesterov // herniology. 2008. -№3. - p. 26-27.
29. Lubyansky VG Pathogenesis and Prevention of venous thromboembolic complications in large ventral hernias / VG Lubyansky, OI Kolobov, VV Onoshkin, YP Kostina // Surgery. 2008. - №1. - p. 30-32.
30. Luybyh E.N. The concept of functional hernia repair in the treatment of abdominal wall hernias / E.N. Luybyh, EG Bykov, GI Zimarin, OV Strygin, GV Poluboko-va, GN Mikhailova, H.A. Lebedyantseva // herniology. 2008. - №2. - P. 3-6.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2017
53
