Хирургическое лечение вентральных грыж срединной локализации с использованием разработанной технологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-93-96

УДК 617.55-089.844

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗРАБОТАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Татьянченко В.К., Ткачев М.Н., Сухая Ю.В., Богданов В.Л.

ФГБОУ ВО РостГМУМинздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Аннотация. Проанализированы литературные данные по проблеме лечения вентральных грыж срединной локализации, которая остается актуальной, несмотря на большое количество публикаций.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами срединной локализации путем применения разработанного способа операции. Материалы и методы. Обследовано и оперировано 58 больных. Представлено оригинальное техническое решение устранения грыжевого дефекта срединной локализации (патент РФ № 2134551). У 30 больных, составляющих основную группу.

Результаты. Впервые проведены клинические исследования применения способа пластики не уменьшающего объема брюшной полости с реконструкцией передней брюшной стенки при хирургическом лечении и грыж срединной локализации. Выполнен сравнительный анализ применения предложенного способа с общепринятыми.

Заключение. Полученные хорошие результаты у 96,4% (в контроле 48.0%) больных, позволяют рекомендовать способ пластики для широкого клинического применения.

Ключевые слова: вентральная грыжа, белая линия живота, аутогерниопластика.

Актуальность исследования. Несмотря на внедрение в хирургию органов брюшной полости новых технологий и шовного материала количество послеоперационных вентральных грыж не имеет тенденции к уменьшению. Предложено более двухсот способов пластики брюшной стенки при лечении вентральных, в том числе и послеоперационных грыж, а также множество способов предоперационной подготовки больных. К последним можно отнести способы адаптации больных к повышающемуся внутрибрюшному давлению (5-7 дневное голодание, пневмобандажи, внутри-брюшинное введение кислорода и пр.) [2,3]. Несмотря на это, в отдаленные сроки послеоперационного периода у 30-40% больных с вентральными грыжами возникают рецидивы заболевания, в следствии ослабления фасциально-мышечных структур передней брюшной стенки, а также хронические болевые «триггерные зоны» [4,5].

Итак, касаясь проблем хирургического лечения вентральных грыж срединной локализации следует констатировать следующее: не разработан к настоящему времени оптимальный вариант операции, который учитывал бы функциональное состояние прямых мышц больного в индивидуальном и конституциональном аспектах.

Цель исследования. Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с

вентральными грыжами срединной локализации путем применения разработанного способа операции.

Материалы и методы. Приведены сравнительные результаты оперативного лечения двух клинических групп больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации. В 1 группу (28 больных) вошли больные, у которых использовались общепринятые способы хирургического лечения. Во 2 группу (30 больных) вошли пациенты, у которых применялся предложенный способ операции (Федеральный патент России №2134551) [1]. Лиц мужского пола было 22,96% и женского пола 77,0%. Возраст больных колебался от 40 до 72 лет.

Госпитализированные больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию. Помимо общепринятых методов оценки состояния пациентов, учета сопутствующих заболеваний, всем больным определяли индекс операционного риска, а также оценивали степень тяжести патологических процессов по разработанной нами шкале. Лабораторные исследования включали в себя: общий анализ крови, мочи, определение уровня общего белка и фракций, билирубина сыворотки крови по ВАН-де-Бергу, тран-саминаз, коагулограмму. Большинству больных исследовали функцию внешнего дыхания. 24 пациентам для уточнения диагноза выполняли компьютерную томографию (КТ). С целью определения функциональной

активности прямых мышц живота перед операцией и после нее была выполнена электромиография (ЭМГ).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием для определения достоверности отличий между значениями изучаемых показателей непараметрических критериев Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции. Сравнение средних значений для двух выборок производили с помощью метода Стьюдента. Разница считалась достоверной при р <0,05.

Результаты и их обсуждение. Разработанный нами способ включает следующую последовательность технических приемов:

- Иссечение кожно-рубцового лоскута соответственно размерам грыжевого дефекта.

- Мобилизация, рассечение и частичное иссечение грыжевого мешка.

- Ушивание грыжевого мешка край в край или с образованием дубликатуры.

- Отделение апоневрозов и мышц передней брюшной стенки от подкожной жировой клетчатки на расстоянии большем половины ширины мышечно-апоневротического дефекта.

- Рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота двумя полулунными сходящимися разрезами, на ширину равную половине ширины мышечно-апоневротического дефекта и повторяя его форму.

- Мобилизация лоскутов передних листков влагалищ прямых мышц живота с отделением от прямых мышц живота и сухожильных перемычек с их разворотом в медиальную сторону.

- Сшивание сформированных лоскутов край в край или с образованием дубликатуры по срединной линии.

- Мобилизация прямых мышц живота по задней поверхности с сохранением их кровоснабжения и иннервации.

- Перемещение мобилизованных прямых мышц живота к срединной линии и их фиксация с использованием сухожильных перемычек.

- Фиксация инвертированного кожно-рубцового лоскута, лишенного эпидермиса, к краям дефекта передних листков влагалищ прямых мышц живота.

- Ушивание кожи и подкожной клетчатки. Определены особенности технических приемов

предлагаемого способа операции у лиц различного типа телосложения.

Долихоморфный тип телосложения: для моделирования лоскутов достаточно частичного использования передних листков влагалищ прямых мышц живота. Мобилизировать прямые мышцы живота по задней по-

верхности можно не полностью, а только для их расправления и возможности фиксации их к срединной линии живота без натяжения.

Брахиморфный тип телосложения: в связи с тенденцией к формированию у лиц данного телосложения дефектов округлой формы, в большинстве случаев, наряду с использованием передних листков влагалищ прямых мышц живота, необходимо частично включать в формируемые лоскуты и апоневрозы наружным косых мышц живота, и полностью мобилизировать прямые мышцы живота из их фасциальных футляров.

Мезоморфный тип телосложения: особенности выполнения операции при мезоморфном типе телосложения описаны выше как стандартный вариант.

Преимущества разработанного нами способа операции заключается в следующем:

- Дефект передней брюшной стенки закрывается мощным мышечно-апоневротическим слоем, который формируется не только за счет фасциальных футляров прямых мышц живота и аутодермального лоскута, но и прямых мышц, фиксированных к срединной линии с использованием сухожильных перемычек.

- За счет аутодермального лоскута восстанавливается целостность фасциальных футляров прямых мышц живота. Это позволяет восстановить нормальную величину внутритканевого давления в прямых мышцах живота.

- Широкое и обоснованное рассечение фасциальных футляров прямых мышц живота и апоневрозов наружных косых мышц на расстоянии от края мы-шечно-апоневротического дефекта, равном половине его ширины, и последующее их сшивание по срединной линии позволяет избежать натяжения швов и резкого повышения внутрибрюшного давления, восстанавливая анатомическую структуру передней брюшной стенки.

- Выделение прямых мышц живота в ходе операции из их влагалищ временно устраняет действие на них широких мышц живота.

- Сшивание единым блоком краев фасциально-апо-невротического дефекта передней брюшной стенки с краями аутодермального трансплантата, включая заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота по их латеральным краям позволяет укрепить край вновь созданных влагалищ прямых мышц живота и профилактировать расхождение последних в послеоперационном периоде.

- При выполнении данного способа имеет место распределение нагрузки на 5 линий швов, (1 линия -швы, наложенные на края резецированного грыжевого мешка; 2 - швы между апоневротическими лоскутами; 3 - швы между перемещенными пря-

мыми мышцами живота и сухожильными перемычками; 4, 5 - швы между краями аутодермолоскута и апоневротического дефекта, расположенными ла-терально с двух сторон.

На основании наших данных противопоказаниями к хирургическому лечению следует считать: декомпенсация функции органов и систем организма, в случае невозможности их компенсации перед операцией; неподдающиеся коррекции нарушения обменных процессов; грыжи после лапаротомий, произведенных по поводу злокачественных новообразований, в случаях, когда радикальное вмешательство было невозможным или при наличии отдаленных метастазов, гнойно-воспалительных процессов в области послеоперационного рубца. Старческий возраст больного противопоказанием к операции мы не считаем.

Непосредственно после операции различия между первой и второй клиническими группами отмечены в показателях положительного давления на вдохе. Так, увеличение положительного давления на вдохе до критических цифр (подъем более чем на 30-50% от исходного уровня) в первой клинической группе отмечено у 7 (25,00%) пациентов, тогда как во второй клинической группе увеличение положительного давления не более чем на 25% отмечено лишь у 3-х (10,00%) больных. Продленная ИВЛ потребовалась 7 (25,00%) пациентов первой клинической группы и только одному (3,33%) больному второй клинической группы.

Если говорить о таких нарушениях в раннем послеоперационном периоде, как одышка, гипертермия и лейкоцитоз, то во второй клинической группе они встречались реже (26,67% во второй против 35,71% в первой клинических группах).

Во второй клинической группе наблюдалось меньшее количество осложнений со стороны органов и систем организма (26,67% во второй против 39,28% в первой. Более того, удельный вес осложнений, развившихся у пациентов с тяжелой степенью выраженности патологических процессов во второй клинической группе, был меньше (50,00% во второй против 68,75% в первой).

Детальные исходы среди больных первой клинической группы наблюдалась у 2-х (7,15%) - 1 вследствие

тромбоэмболии легочной артерии, 1 - острый инфаркт миокарда, тогда как во второй клинической группе летальных исходов не наблюдали.

Средний послеоперационный койко-день составил у больных первой клинической группы 14,1, а во второй клинической группе - 12,6.

Среди лиц первой клинической группы рецидивы отмечены у 13 (52,00%) больных. Во второй клинический группе рецидив наблюдался лишь у одной (3,57%) больной с гигантской послеоперационной грыжей, со значительным истончением мышечных структур передней брюшной стенки, страдающей ожирением 3 степени, сахарным диабетом и сердечно-легочной недостаточностью.

Заключение. Применение разработанного способа при хирургическом лечении грыж срединной локализации позволяет избежать резкого повышения внутри-брюшного давления, восстановить структуру передней брюшной стенки и получить хорошие результаты у 96,4% больных (в контроле 48,0%).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Аксенов А.К. Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота// А.К. Аксенов, В.К. Татьянченко// патент РФ №2134551 по заявке №96112087 от 14.06.96. Опубл.: Бюл. № 23 от 20.08.1999.

[2] Благовестнов Д.А. Роль и место протезирующих методов пластики передней брюшной стенки в хирургии первичных срединных грыж// Д.А. Благовестнов, А.В. Упырев, А.Х. Срукова// Вестник новых медицинских технологий.

2011. №1. С. 153-155.

[3] Батезату А.А. Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки с использованием аутодермального трансплантата: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва.

2012. 37с.

[4] Муравьев С.Ю. Современные технологии лечения пациентов с пупочной грыжей// С.Ю. Муравьев, А.В. Федосеев, С.С. Авдеев// Российский медико-биологический вестник им. Академика И.П. Павлова. 2014. №1. С.132-136.

[5] Суковатых Б.С. Показания и выбор технологии протезирования брюшной стенки для профилактики лечения послеоперационных вентральных грыж// Б.С. Суковатых, Н.М. Балуйская, В.М. Пашков// Бюллетень сибирской медицины. 2016. №1. С. 78-97.

SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL HERBS OF MEDICAL LOCALIZATION USING THE DEVELOPED TECHNOLOGY

Tatyanchenko V.K., TkachevM.N., Suhaya Yu.V., Bogdanov V.L.

Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation

Annotation. Literature data on the problem of treatment of ventral hernias of the median localization have been analyzed, which remains relevant, despite a large number ofpublications. Goal. Improvement of the results ofsurgical treatment ofpatients with ventral hernias of the medial localization by using the developed shift. Materials and methods. 58 patients were examined and operated. An original technical solution to the problem of the hernial defect of the medial localization is presented (RF patent No. 2134551). In 30 patients constituting the main group.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 95 ~

Materials and methods. 58 patients were examined and operated. An original technical solution to eliminate the hernial defect of the median localization is presented (RF patent No. 2134551). In 30 patients constituting the main group. Results. For the first time, clinical studies of the application of the method ofplastics of the non-diminishing volume of the abdominal cavity with the reconstruction of the anterior abdominal wall during surgical treatment and hernias of the median localization were carried out. A comparative analysis of the application of the proposed method with conventional methods is made. The conclusion. The obtained good results in 96.4% (in the control of 48.0%) patients, allow us to recommend a method ofplastics for a wide clinical application. Key words: ventral hernia, white abdominal line, autogernioplasty.

REFERENCES

[1] Aksenov A.K. A method of treatment of postoperative hernia of the white abdominal line. AK Aksenov, VK Tatyan-chenko. Russian Federation patent No. 2134551 under application No. 96112087 of 14.06.96. Open: Bulletin No. 23 of 20.08.1999.

[2] Blagovestnov D.A. The role and place of prosthetic methods of anterior abdominal wall plasty in the surgery of primary middle hernias. D.A Blagovestnov, A.V Upyrev, A.H Srukova. Herald of new medical technologies. 2011. No.1. p. 153-155.

[3] Batezatu A.A. Combined plastic hernia of the anterior abdominal wall with the use of an autodermal transplant: the author's abstract of the thesis for the degree of candidate of medical sciences. A.A Batezatu, Moscow. 2012. 37p.

[4] Muraviev S.Y. Modern technologies of treatment of patients with umbilical hernia. S.Y Muravyev, A.V Fedoseev, S.S Avdeev. Russian medico-biological bulletin to them. Academician I.P. Pavlova. 2014. No.1. p. 132-136.

[5] Sukovatykh B.S. Indications and choice of abdominal wall prosthesis technology for the prevention of postoperative ventral hernia treatment. B.S Sukovatykh, N.M Baluyskaya, V.M Pashkov. Bulletin of Siberian Medicine. 2016. No.1. p. 78-97.