CC BY
9чю
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Использование полупроводниковых лазерных аппаратов для деструкции атером
Соколов Г.Н., к.м.н.; Кузнецов А.В., к.м.н.; ГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург
Атерома (atheroma, эпидермоидная киста, сальная киста, фолликулярная киста, трихо-леммальная киста) - опухолевидное кистозное новообразование. Эта опухоль не представляет угрозы для жизни и не требует обязательного удаления. Однако со временем, продолжая увеличиваться в размерах, кистозное новообразование становится неприятной проблемой для многих пациентов, особенно в эстетически значимых зонах. Традиционно избавляются от эпидермоидных кист хирургическим иссечением. Между тем в некоторых частных случаях их деструкция с помощью современных полупроводниковых лазерных аппаратов может являться методом выбора, обеспечивая приемлемый для пациента эстетический результат и надежно предотвращая рецидивы ввиду полного удаления капсулы новообразования.
Выделяют истинную и ложную атеромы. Истинная атерома формируется из эмбрионально отшнуровавшихся эпидермальных клеток, может быть одиночной (30%) или множественной (70%) и является наследственно обусловленной (тип наследования - нерегулярно доминантный). Истинные атеромы чаще развиваются на волосистой части головы (90%) и мошонке. Ложная атерома появляется в результате нарушения оттока секрета сальной железы и развивается на себорейных местах после полового созревания на фоне себореи и кератинизации, обычно на лице.
Лазеродеструкция атеромы. Основным условием успешного удаления атеромы является полное уничтожение ее капсулы. В противном случае даже не связанные с другими структурными элементами кожи остатки стенки кисты могут продолжать свой рост и продукцию роговых масс и холестерина, что приведет к рецидивированию атеромы (рис. 1).
Повторное удаление при этом затруднено сформировавшимися рубчиками; тяжи соединительной ткани, перемежаясь с остатками капсулы, способствуют формированию в дерме смешанного конгломерата из растущих частей кисты и рубца. Подобные образования имеют эстетически неприемлемый внешний вид, который совершенно не удовлетворяет пациента. При повторном удалении врач вынужден расширять зону вмешательства, что приводит к формированию более выраженного косметического дефекта.
Рис. 1. Рецидив атеромы после неполного удаления капсулы хирургическим способом
Следует отметить, что капсула атеромы имеет связи со структурами как дермы, так и эпидермиса, что заставляет удалять часть эпидермиса с волосяным фолликулом, к которому прилегает капсула. В связи с этим нетрансэпи-дермальный подход к удалению атеромы (например, со стороны слизистой оболочки при атероме щеки) нецелесообразен.
При принятии решения о проведении процедуры следует оценить целесообразность и техническую возможность удаления новообразования с помощью лазера. Целесообразна лазеродеструкция атером давностью от одного года до двух лет, без выраженного фиброза и/или кальцифицирования, не более 3 см в диаметре, располагающихся на эстетически значимых для пациента местах.
Перед удалением атеромы необходимо провести тщательную оценку ее объема и локализации, а при необходимости сделать пометки на поверхности кожи, так как после местной анестезии очертания атеромы будут скрадываться введенным анестетиком.
Последовательность лазеродеструкции
• Проведение местной анестезии.
• Удаление участка эпидермиса с прилегающим устьем выводного протока кисты и создание отверстия от 2-3 до 5-6 мм в диаметре, в зависимости от размеров атеромы.
• Удаление содержимого капсулы через созданное отверстие.
• Удаление непосредственно капсулы.
• Термическая обработка образовавшейся по-
№2(14) 2008
www.akvarel2002.ru
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Рис. 2. Вскрытие ложной атеромы в Рис. 3. Извлечение содержимого кисты Рис. 4. Удаление капсулы атеромы месте выводного протока
Рис. 5. Обработка лазером полости, Рис. 6. Удаление карбонизированного Рис. 7. Использование антибактериаль-сформировавшейся после удаления налета со стенок полости ного препарата в форме присыпки для
атеромы ухода за раневой поверхностью
лости для удаления возможных остаточных частей капсулы. • Послеоперационный уход.
Особенности процедуры. При проведении местной анестезии следует после обкалывания атеромы по периферии ввести небольшой объем анестетика внутрь. Киста становится напряженной, и нередко при наличии изначально даже незаметного выводного протока на поверхности кожи появляется ее содержимое. Иногда дополнительное давление приводит к вскрытию кисты и содержимое отходит под значительным напором. Если вскрытия не произошло, то наиболее близко примыкающая к эпидермису часть атеромы проявляется белесоватым пятном, что указывает место формирования прободного отверстия. При технически правильно проведенной местной анестезии 2% раствором лидокаина повторного введения анестетика во время процедуры, как правило, не требуется.
Наличие выводного протока или вскрытие кисты во время анестезии значительно облегчает локализацию места формирования отверстия.
Диаметр его зависит от размеров атеромы, ее расположения и площади участка прилегания капсулы к эпидермису. Не рекомендуется делать прободное отверстие менее 2-3 мм, так как при этом не удаляется полностью участок эпидермиса с прилегающей верхушкой кисты и затруднено тщательное удаление капсулы (рис. 2).
Удаление содержимого капсулы через созданное отверстие следует производить дав-
лением на периферические области атеромы. Этот процесс, как правило, занимает несколько минут, а объем извлеченного материала оказывается неожиданно большим. От того, как тщательно будет удалено содержимое, зависит легкость извлечения самой капсулы - в виде тяжа через отверстие (рис. 3). При этом лазером следует аккуратно обработать места ее соединения с дермальными структурами. В случае отрыва части капсулы полость обрабатывается спиртосодержащим раствором. После обработки обрывки капсулы в полости имеют вид белесоватых пленочек. Для их удаления возможно использование тонкого хирургического пинцета. Атерома не имеет собственных крупных подводящих кровеносных сосудов и процедура, как правило, не сопровождается кровотечением (рис. 4).
Рис. 8. Место вмешательства через 2 месяца после лазе-родеструкции
www.akvarel2002.ru
№2(14) 2008
чю
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
После извлечения оболочки производится обработка лазером образовавшейся полости для испарения возможно оставшихся обрывков капсулы. Для этого световод вводится в полость. Обработок может быть несколько. Между обработками полость прочищается ватным тампоном, смоченным спиртосодержащим раствором, для удаления карбонизированного налета со стенок полости. После обработки производится визуальный контроль чистоты полости. На ватном тампоне должны оставаться незначительные кровянистые выделения (рис. 5, 6).
Для послеоперационного ухода используют присыпки, содержащие антибактериальные препараты. Непосредственно после процедуры в полость закладывают небольшое их количество. Пациенту рекомендуют поверхностно наносить присыпку несколько раз в день. В первые 3-4 дня перед нанесением присыпки пациенту советуют промакивать место деструкции для предупреждения формирования выраженной корки в устье отверстия и свободного отхожде-
ния жидкости (рис. 7, 8).
Выводы. Процедура лазеродеструкции проводится под местной анестезией и занимает 10-30 минут. Операция протекает практически без кровотечения благодаря особенностям кровоснабжения новообразования и хорошим коагуляционным свойствам лазерного луча.
Лазеродеструкция позволяет качественно удалить участок эпидермиса с прилегающим устьем выводного протока кисты, содержимое атеромы и ее капсулу, после чего дополнительно подвергнуть термической обработке места интеграции капсулы в структуре дермы. Выполнение этих условий значительно снижает вероятность рецидивов.
Уход за раной не требует участия специалиста и выполняется самим пациентом. При этом место лазеродеструкции выглядит достаточно эстетично. Косметический дефект, как правило, заключается в округлом атрофическом рубчике диаметром 2-4 мм, его малозаметность удовлетворяет пациента.
Применение транспальпебрального склерального индикатора ИГД-02 diathera при диспансеризации населения
Страхова О.В., зав. офтальмологическим поликлиническим отделением, МУЗ «Городская больница № 3», г. Пенза
С февраля 2006 г. в МУЗ «Городская больница №3» ведется большая работа по дополнительной диспансеризации населения в рамках национального проекта «Здоровье». Диспансерные осмотры, проводимые в офтальмологическом поликлиническом отделении больницы, в состав которого входят 4 врача и 4 медсестры, позволяют выявить целый ряд офтальмопа-тологий, в том числе скрытые и ранние проявления глаукомы. По имеющейся статистике, в России насчитывается более 750 тыс. больных глаукомой, свыше 15% от общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы, что указывает на значимость этой проблемы на сегодняшний день. От диагностики глаукомы на ранней стадии во многом зависит результативность дальнейшего лечения, сохранение зрения и работоспособности пациента.
Одним из главных симптомов глаукомы является повышение внутриглазного давления (ВГД), поэтому эффективности и качеству проведения тонометрии глаза в поликлиническом отделении больницы уделяется особое внимание. Мы следим за всеми новшествами, которые предлагаются в этой области, и, когда на российском рынке появился новый отечественный офтальмотонометр - индикатор
внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (ФГУП ГРПЗ, г. Рязань), мы решили опробовать его в клинической практике на офтальмологическом приеме. По нашей оценке, индикатор отвечает всем требованиям, которые предъявляются к приборам, предназначенным для массовых профилактических осмотров населения. Простота и удобство в эксплуатации, высокая пропускная способность, обеспечивающие значительную экономию времени медицинского персонала, сочетаются с безопасностью и комфортностью для пациента.
В индикаторе ИГД-02 «ПРА» реализован нестандартный метод офтальмотонометрии - транспальпебральная склеральная тонометрия (измерение ВГД через веко в области склеры). Отсутствие прямого контакта со слизистой оболочкой глаза устраняет необходимость стерилизации и использования расходных материалов, при этом полностью исключая угрозу инфицирования пациента.
Немаловажный момент для медицинского персонала, работающего с ИГД-02 «ПРА»: на дисплее прибора высвечивается цифровое значение ВГД, соответствующее тонометрии по Маклакову при нагрузке 10 г.
(Продолжение статьи на стр. 37)
№2(14) 2008
'5>'
www.akvarel2002.ru
