CC BY
25
УДК 617.7:616-07:614.253
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСПАЛЬПЕБРАЛЬНОЙ ТОНОМЕТРИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Л.Н.Дегтярева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
THE TRANSPALPEBRAL MEASUREMENT OF INTRAOCULAR PRESSURE IN GENERAL PRACTICE
L.N.Degtyareva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Л.Н.Дегтярева, 2006
В статье описано применение двух методик измерения внутриглазного давления — контактного роговично-го тонометром Маклакова и транспальпебрального индикатором ИГД-02 «ПРА» под торговой маркой diathera. Ключевые слова: внутриглазное давление, контактная тонометрия, транспальпебральная тонометрия.
The article describes two methods of measurement of intraocular pressure. The contact method of measurement of intraocular pressure by Maklakov and the method of transpalpebral tonometry are presented. Keywords: measurement of intraocular pressure, contact method of Maklakov, transpalpebral tonometry.
Вопросы n p о ф e с с и о и ei ль и о й подготовки
В общей врачебной практике тонометрия глаза является одним из ведущих методов обследования пациентов с подозрением на повышение внутриглазного давления (ВГД). Это обусловливается широким спектром помощи, оказываемым врачом общей практики и необходимостью проведения профилактических осмотров и диспансеризации.
Внутриглазное давление обусловлено действием упругих сил, возникающих в оболочках глаза при его растяжении, его уровень определяется циркуляцией водянистой влаги в глазу и давлением в эписклеральных венах. ВГД — это динамичная, непрерывно изменяющаяся величина. Различают системные, ритмичные его колебания относительно постоянного уровня (они зависят от кровенаполнения внутриглазных сосудов и внешнего давления на глазное яблоко) и кратковременные изменения случайного характера, например, ВГД повышается при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В значительной мере из-за ритмичных колебаний оф-тальмотонуса данные последовательных измерений ВГД могут различаться.
Мигание, сжатие глаза круговой мышцей или наружными мышцами глазного яблока кратковременно повышают ВГД, осуществляют массаж глаза и уменьшают венозный застой, но вместе с тем и являются причинами погрешности при измерении ВГД. Статистически нормальное ВГД (Р0) варьирует от 9 до 21 мм рт. ст. (в среднем 15-16 мм рт. ст.) В пожилом возрасте увеличивается число людей с ВГД от 16 до 21 мм рт. ст. Более 3% здоровых лиц имеют ВГД выше 21 мм рт. ст. [1].
В российской медицинской практике для измерения ВГД наиболее часто используется ап-
планационный тонометр А.Н. Маклакова, относящийся к тонометрам роговичного типа. На практике обычно измеряют тонометрическое внутриглазное давление при нагрузке 10 г. Также широко применяется пальпаторный метод измерения ВГД, позволяющий ориентировочно оценить состояние офтальмотонуса. Оба этих метода имеют особенности, затрудняющие их широкое применение при проведении диспансеризации и про-фосмотров. К недостаткам тонометрии по Макла-кову относятся трудоемкость и длительность процедуры измерения ВГД, вероятность занесения инфекции на слизистую оболочку глаза, возможность аллергической реакции на анестетик, сложность проведения измерения при работе вне кабинета. Пальпаторный метод является субъективным и не позволяет выявить умеренные изменения офтальмотонуса в начальных стадиях.
На государственном Рязанском приборном заводе разработаны и серийно выпускаются тонометры нового поколения, в основу которых положен транспальпебральный (через веко) метод измерения ВГД. Тонометр ТГДц-01 Ша1оп и индикатор ИГД-02 Ша^ега позволяют измерить оф-тальмотонус без контакта с роговицей глаза и мгновенно получить достоверное цифровое значение ВГД. Принцип действия приборов основан на обработке функции движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия с упругой поверхностью глаза в склеральной области через веко. Транспальпебральный метод измерения ВГД расширяет клинические возможности офтальмотонометрии. Прибор можно применять при массовых профилактических осмотрах населения, при наличии у пациентов патологии роговицы, хронического конъюнктивита, в послеоперационном периоде. Доступен суточ-
ный мониторинг офтальмотонуса в домашних условиях, контроль ВГД при подборе лекарственных препаратов. Возможно измерение ВГД у иммобилизованных пациентов и детей, на выезде. Приемлемо измерение ВГД при контактной коррекции зрения, не снимая линз.
Рис. 1. Общий вид прибора — Индикатор ИГД-02 diathera.
Рис. 2. Схема измерения ВГД с помощью индикатора ИГД-02 diathera.
Рис.3. Положение пациента и рук исследователя.
Рис. 4. Положение наконечника индикатора на верхнем веке.
Индикатор ИГД-02 diathera разработан с учетом особенностей отечественной офтальмологи-
ческой школы. Он позволяет измерить тономет-рическое ВГД по Маклакову при нагрузке 10 г с отображением величины ВГД на дисплее. Дополнительно на дисплее высвечивается оценка ВГД: «1» — норма (ВГД менее 26 мм рт. ст.) «0» — выше нормы (ВГД равно и более 26 мм рт. ст.)
Изменение ВГД и нарушение зрения выявляются уже на амбулаторном этапе диагностики. Именно в условиях общей врачебной практики, где созданы условия для длительного и постоянного наблюдения за пациентами и ведется семейный анамнез, применение скрининговых методик для выявления повышения ВГД представляется наиболее целесообразным. Это приемлемо и необходимо при проведении профилактических осмотров, где измерение ВГД пациентам старше 40-лет обязательно, и при проведении диспансеризации. Владение методикой тонометрии включено в квалификационную характеристику врача общей практики, а хорошее и удобное оснащение — залог реализации всего спектра медицинской помощи.
Измерение ВГД является основой ранней диагностики глаукомы. Бессимптомное течение от-крытоугольной глаукомы затягивает обращение пациентов к врачу и затрудняет диагностику заболевания на ранней стадии. Профилактические массовые осмотры населения позволяют на ранней стадии заболевания поставить правильный диагноз и начать лечение. Одним из ведущих факторов патогенеза глаукомы является внутриглазное давление (ВГД). Именно оно при выходе за пределы толерантного для данного пациента уровня служит пусковым фактором механизма поражения зрительного нерва. В 81,2% случаев лицам с глаукомой уже при первичном освидетельствовании устанавливается I или II группы инвалидности, что свидетельствует о поздней диагностике и запущенности болезни [2, 3].
На базе кафедры семейной медицины СПбМАПО — в центре семейной медицины — проводилась тонометрия ВГД с помощью индикатора ИГД-02 diathera у пациентов с отсутствием диагностированной глазной патологии. Полученные данные сравнивали с показателями, полученными у тех же пациентов с помощью тонометра Маклакова. Обследовано 40 пациентов (80 глаз): совпадение значений офтальмотонуса выявлено в 62 случаях, в 18 измерениях расхождение показателей было более 3 мм рт. ст., однако обе методики выявляли нормативные показатели ВГД. У четырех пациентов с ранее выявленной глаукомой, получавших медикаментозное лечение, выявлено совпадение показателей ВГД при применении обеих методик.
ВГД с помощью индикатора ИГД-02 diathera также исследовали во время профосмотра на одном из промышленных предприятий Санкт-Петербурга. Данные тонометрии, сравнивали с дан-
Вопросы п р о ф е с с и о и а л ь и о й подготовки
ными пальпаторного исследования офтальмото-нуса. Измерение проводили по показаниям лицам старше 40 лет (36 человек). Все обследованные проходили профосмотр ежегодно, и ни у кого не было выявлено повышения ВГД в анамнезе. Во всех случаях показатели ВГД были в пределах нормы. Два пациента с пограничными показателями ВГД были направлены на дополнительное обследование к офтальмологу, где диагноз глаукомы не был подтвержден.
Результаты использования индикатора ИГД-02 diathera позволяют сделать следующие выводы.
1. Индикатор внутриглазного давления ИГД-02 diathera комфортен для пациентов, не требует анестезии и непосредственного контакта с роговицей.
2. Измерение ВГД с помощью индикатора позволяет избежать чувства страха и дискомфорта у пациентов, что отмечали все обследованные.
3. Результаты оценки тонометрии с помощью индикатора ИГД-02 diathera объективны в большинстве случаев. (Эти данные совпадают со сведениями, полученными в других исследованиях) [4].
4. Техническое обслуживание прибора в амбулаторных условиях не вызывает затруднений.
5. Индикатор ИГД-02 diathera может быть рекомендован для применения проведении профос-мотров и диспансеризации.
6. Применение индикатора ИГД-02 diathera требует определенной подготовки и тренированности персонала, технические погрешности измерений значительно влияют на результаты.
Кафедра семейной медицины СПбМАПО в 2007 году проводит следующие циклы:
1. Общая врачебная практика /семейная медицина/. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей общей практики /семейных врачей/) — 10.09-29.09.
2. Общая врачебная практика /семейная медицина/ 1-й этап прерывистого цикла (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) областной — 1.10-31.10.
Обучение проводится на базе Учебно-клинического центра семейной медицины СПбМАПО, оказывающего помощь в рамках обязательного медицинского страхования всем категориям пациентов, включая детей и беременных. В преподавании участвуют высококвалифицированные специалисты, прошедшие подготовку в зарубежных университетах и использующие современные интерактивные методы обучения. Кафедра располагает набором манекенов и муляжей для отработки мануальных навыков, электронными базами данных, библиотекой, состоящей из современной отечественной и переводной литературы, а также учебных пособий и руководств, подготовленных сотрудниками кафедры и рекомендованных Росздравом для медицинских вузов Российской Федерации.
Зав. кафедрой профессор О.Ю.Кузнецова Адрес кафедры пр. Просвещения, д. 45; телефон (812) 598 9320, e-mail: fammedmapo@yandex.ru
Литература
1. Нестеров А.П. Глаукома.— М.: Медицина.— 1995.— 160 с.
2. Неотложная офтальмология / Под ред. Е.А.Егорова: Уч. пособие.— М.: ГЭЩТАР-Мед, 2004.— 184 с.
3. Современная офтальмология. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф. Даниличева.— СПб.: Питер, 2000.— 606 с.
4. Девятаева М.А., Черкашина И.Г. и соавт. Клиническая оценка применения индикатора измерения ВГД ИГД-02 «ПРА» в условиях общей врачебной (семейной) практики // Вестник семейной медицины.— 2004.— № 2.— М.— С. 36-38.
Адрес для контакта: СПбМАПО, кафедра семейной медицины, СПб, 194291, пр. Просвещения 45. тел. (812) 598 93 20, e-mail: fammedmapo@yandex.ru
