CC BY
28новые технологии
'«шэд
Использование передовых технологий в реставрационном лечении зубов
С. В. Новгородский, И. В. Выгорко, Е. В. Мартыненко; ГБУ РО «Стоматологическая поликлиника», г. Ростов-на-Дону
В. В. Мартыненко; ГУП РО «Областная хозрасчетная стоматологическая поликлиника», г. Ростов-на-Дону
За последние годы в стоматологии произошли революционные изменения, и связаны они с развитием мировой медицинской науки и техники. Внедрение и широкое использование новых передовых технологий лечения и протезирования — отличительная особенность организации работы современного стоматологического учреждения [2]. В частности, фотография в стоматологии также является одним из способов контроля качества стоматологической работы. Цифровая фотография сегодня широко используется в стоматологии для ведения рабочей документации, регистрации необычных случаев и проблем, систематизации и изучения опыта работы, оформления представления на получение или подтверждение врачебной категории, консультаций, страховых случаев, организации совместной работы со стоматологической лабораторией, обучения и мотивации пациентов. Безусловно, фотографический материал практически всегда нуждается в компьютерной обработке [1, 3].
Врачи-стоматологи всех специальностей ГБУ РО «СП» широко используют в своей практике цифровую фотографию. В представленном материале подробно разбирается клинический случай восстановления корня зуба с применением композитной вкладки, изготовленной прямым способом с комбинированной фиксацией. Зуб пролечен примерно 5 лет назад, восстановлен без использования штифтов. За это время пациентка не обращалась к стоматологу по поводу лечения этого зуба, а фрактура произошла в результате травмы. При осмотре и инструментальном обследовании выявлено: граница скола проходит по клинической шейке зуба, края твердых тканей корня зуба имеют четкую границу, что подтверждает механическое происхождение откола (фото 1).
Фото 1. Вид корня 2.2 зуба.
Рис. 2. Рентгенограмма 2.2 зуба.
На рентгенограмме канал запломбирован до верхушки, патологических изменений в периапикальных тканях нет (рис. 2). После проведения местного обезболивания приступают к подготовке корня зуба к реставрации. Сначала проводится предварительное препарирование, которое заключается в удаление видимых кариозных и пигментированных тканей корня зуба, а также размягченных тканей внутри канала. Затем осуществляется окончательное препарирование под контролем индикатора кариеса Sable Seek фирмы Ultradent. Кариес-маркер наносится на ткани зуба и выдерживается в течение 5—7 секунд. Увеличение экспозиции недопустимо, так как это приводит к нежелательному окрашиванию здоровых тканей зуба. Затем индикатор смывается проточной водой, а пораженные ткани окрашиваются в зелено-черный цвет. В данном клиническом случае окрашенные участки незначительные, поэтому для их удаления достаточно двух нанесений кариес-маркера: одного — для препарирования, второго — для контроля качества препарирования. При обширных кариозных поражениях процедуру маркировки проводят до тех пор, пока не произойдет полного смывания
препарата с поверхности зуба без окрашивания. Удалив все кариозные ткани, переходят к подготовке корневого канала — формированию стенок и созданию стабилизационной площадки, которая в дальнейшем будет служить основанием реставрации.
Рис. 3, 4. Вид корня 2.2 зуба после препарирования.
После окончания всех манипуляций на этапе препарирования, визуально и инструментально оценивается клиническая ситуация с позиции предстоящей реставрации, определяются зоны основания реставрации и объем вынужденно препарированных твердых тканей корня (рис. 3, 4). Для более точного определения топографии зон будущей реставрации, а также для правильного выбора метода восстановления корня зуба проводится компьютерная диагностика.
Рис. 5. Изображение после обработки в режиме сканирования.
Для этого необходимо осуществить цифровую фотосъемку операционного поля и провести компьютерную обработку полученного изображения в режиме сканирования (рис. 5). На сканированном изображении хорошо видна топография зон: зона основной реставрации выделена синим цветом; стабилизационная зона выделена белым; зона вынужденного препарирования выделена зеленым пунктиром. В зоне вынужденного препарирования определяется значительный дефицит твердых тканей посадочного гнезда, который намного превосходит диаметр штифта — желтый сектор. При цементировке штифта дефицит твердых тканей заполняется цементом, толщина которого будет критической, что негативно повлияет на качество фиксации — красный сектор.
Изучение послойного изображения срезов операционного поля помогает определить, какая часть корня располагается над или под десной (рис. 6). В данном клиническом случае на срезах видно, что незначительная часть твердых тканей корня располагается выше уровня десны — срезы 1 и 2, основная часть находится на уровне десны или ниже на 1 мм — срезы 3, 4 , и есть участки, расположенные ниже уровня десны на 2 мм — срезы 5, 6. На срезах 7, 8 видно, что зона вынужденного препарирования тканей значительна не только по ширине стабилизационной площадки, но и по глубине, при этом активное формирование канала разверткой отмечается только на глубине 5 мм — срез 8.
Рис. 6. Послойный компьютерный срез операционного поля.
Проведя обработку изображения в режиме сканирования оттиска, получили схему поверхностной структуры твердых тканей корня, которые неоднородны по своей природе (рис. 7).
Рис. 7. Чем темнее участки изображения на оттиске, тем
плотнее ткань зуба.
По наружному овалу корня расположено плотное кольцо дентина — синий контур, по внутреннему овалу располагается внутрикорневой дентин — между белым и желтым контурами. Оба кольца дентина имеют
8ди»лч
новые технологии
пористые участки — красные контуры. Эти участки способствуют проникновению придесневой жидкости в зону фиксации штифта — зеленые стрелки. В то же время при цементировке штифта проникновение цемента в канальцы внутреннего дентина не происходит из-за их малого диаметра и высокой вязкости цемента, следовательно, фиксация будет осуществляться только за счет адгезии. Все это со временем приведет к рассасыванию цемента и нарушению целостности реставрации. Поэтому в данном клиническом случае проводить фиксацию штифта на цемент нерационально. При таком дефиците твердых тканей и наличии зон диффузного проникновения придесневой жидкости идеально зафиксировать штифт на текучий композит. Но, учитывая большую глубину посадочного гнезда (примерно 13 мм) и значительную протяженность всей реставрации (20 мм), невозможно качественно провести световую полимеризацию материала на всем его протяжении фиксации, что не позволяет использовать для фиксации штифта композитный материал (рис. 8). Поэтому в данном клиническом случае решено изготовить вну-трикорневую композитную вкладку прямым методом, армированную стекловолоконным штифтом, а ее фиксацию осуществить с использованием комбинации материалов:
— в зоне недосягаемости света — на цемент двойного отверждения,
— в зоне проникновения света — на текучий композитный материал (рис. 9).
Рис. 8. Общая протяженность реставрации 20 мм.
Рис. 9. Схема фиксации внутрикорневой вкладки.
Изготовление вкладки начинается с выбора стекло-волоконного штифта, который ее армирует. Прочность конструкции зависела от глубины проникновения штифта в композитный материал. В данном клиническом случае на всю длину посадочного гнезда проникает только тонкий штифт диаметром 1,2 мм. При выборе более толстого штифта, например 1,5 мм, уменьшается глубина его проникновения в канал, и он не доходит до дна посадочного гнезда на 4 мм.
Рис. 10. Схематическое изображение внутрикорневой вкладки.
Рис. 11. Припасовка стекловолоконного штифта.
Структура композитной внутрикорневой вкладки состоит из трех частей: корневой (С), стабилизирующей (В) и коронковой (А) (рис. 10). Для изготовления таких вкладок можно использовать любые стекловолоконные штифты. В данном клиническом случае использовались штифты Glassix производства Harald Nordin, увеличенные по длине, что очень удобно при формировании вкладки, когда посадочное гнездо глубокое. После выбора штифта проводится окончательная его припасовка в канале (рис. 11). Штифт должен свободно погружаться на всю глубину гнезда и свободно из него выводиться. При необходимости проводится дополнительное препарирование внутриканальных стенок с целью расширения диаметра посадочного гнезда. Это создаст пространство между штифтом и стенкой гнезда, которое заполнится слоем композитного материала.
Для контроля толщины тканей корня после препарирования необходимо проводить рентгенографию. Глубина погружения штифта контролируется эндодон-тической линейкой. Слой композитного материала вокруг штифта должен быть равномерный, истончаться к верхушке вкладки, образуя конус. Стабилизирующая часть вкладки должна перекрывать культю зуба, оставляя по краевому периметру 1—2 мм собственных тканей корня, которые в ходе реставрации закроются
материалом основной реставрации. В дальнейшем, стабилизирующая часть оформляется текучим композитом в основании реставрации.
После припасовывания штифта проводится его подготовка к оформлению композитным материалом. Сначала поверхность протравливается гелем в течение 20 секунд, затем смывается водой, а остатки влаги удаляются салфеткой, после чего тонким слоем наносится адгезив на зону контакта штифта с композитным материалом. Для этого используем нанонаполненный адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus), который обладает надежной адгезией и может применяться со всеми современными композитными материалами. Адгезив наносится одноразовым аппликатором одним слоем и выдерживается на поверхности 15 секунд. Затем высушивается воздухом до состояния «глянцевой» поверхности и полимеризуется в течение 20 секунд. Подготовленный штифт устанавливается в подставку и изолируется специальным колпаком во избежание загрязнения. Одновременно готовится посадочное гнездо и очищается поверхность операционного поля. Для этого используется препарат Visco Stat Clear фирмы Ultradent, который не только очищает поверхность, но и останавливает капиллярное кровотечение. Препарат наносится на операционное поле и посадочное гнездо, экспозиция 3—5 минут, после чего смывается водой, поверхность хорошо высушивается струей воздуха. Чтобы композитный материал не прилипал к стенкам посадочного гнезда, тонким слоем наносится изоляционный материал. Для этих целей используется обычный вазелин, который вносится в канал корня одноразовым аппликатором и распределяется пассивной струей воздуха для создания тонкого слоя на поверхности внутренних стенок.
Рис. 12. Заполнение депо канала композитным материалом.
Рис. 13. Введение стекловолоконного штифта в канал 2.2 зуба.
Для формирования вкладки используется композитный материал Charisma Opal (Heraeus), дентиновый оттенок ОМ, которым заполняется полость посадочного гнезда методом компрессии. Остатки уплотняются инструментом и удаляются на уровне стабилизирующей части (рис. 12). В заполненное гнездо вводится штифт на всю длину проникновения. Погружаемая часть штифта, после обработки Gluma Bond, приобретает свойство повышенной адгезии (рис. 13). Композитный материал, хорошо прилипая к поверхности штифта, продвигается вместе с ним на всю глубину посадочного гнезда, и в условиях компрессии уплотняется, не образуя пор и раковин. Формирование вкладки заканчивается удалением излишков материала выдавленных из канала и частичной полимеризацией, для которой достаточно 5—7 секунд.
Рис. 14. Эвакуация вкладки.
Рис. 15. Окончательная полимеризация вкладки.
После частичной полимеризации вкладка эвакуируется из посадочного гнезда (фото 14). Извлекаться она должна легко, иметь ровную поверхность без дефектов. Окончательную полимеризацию вкладки проводим в течение 40 секунд (рис. 15).
Следующий этап подготовка посадочного гнезда и вкладки к фиксации. С целью удаления остатков изолирующего материала обрабатываем посадочное гнездо и вкладку эндодонтической жидкостью «Эндо Жи №1». Высушивание и обезжиривание канала проводится дважды, каждое в течение одной минуты без применения осушающей струи сжатого воздуха,
стоматология • ноябрь 2012 www.akvarel2002.ru
новые технологии
JSfeBQ
затем обрабатываем антибактериальным раствором — Consepsis фирмы Ultradent (рис. 16).
Рис. 16. Обработка антибактериальным раствором Consepsis
Рис. 17. Нанесение протравливающего геля.
Раствор наносится методом втирания в течение 30—60 секунд, за это время происходит его глубокое диффузное проникновение в ткани и их дезинфекция. Consepsis не смывается, просто сушится пассивной струей воздуха, затем наносится протравливающий гель на зону композитной цементировки, экспозиция — 20 секунд (рис. 17). Гель смывается водой в течение времени конденсации. Чтобы не пересушивать поверхность перед нанесением адгезива, удаление излишков влаги лучше всего проводить пылесосом или сухими впитывающими бумажными штифтами. После удаления влаги наносится двухслойно адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus) с полимеризацией каждого слоя по 20 секунд.
Рис. 18. Подготовка вкладки к фиксации, протравливание
Рис. 19. Нанесение адгезива на вкладку.
Подготовка вкладки проводится в той же последовательности. Сначала обрабатывается протравочным гелем (рис. 18), затем покрывается одним слоем адгезива и проводится полимеризация (рис. 19).
Рис. 20. Нанесение компонентов для фиксации на вкладку.
Компоненты фиксации вкладки наносятся последовательно. Сначала, на обработанную адгезивом поверхность тонким слоем наносится текучий композит Venus Flou, оттенок A3 (Heraeus). Затем, от верхушки вкладки к центру — цемент Maxcem (Kerr Hawe). Между материалами остается зона свободного пространства 2—3 мм, которая предназначена для смещения и смешивания материалов (рис. 20). Выбор материалов для цементировки вкладки основан на их свойствах и отдаленных клинических результатах. Достаточно отметить, что Maxcem является самопротравливающим, самоадгезивным композитным цементом двойного отверждения, обладает исключительной стабильностью, отличными рабочими свойствами и высокоэффективным механизмом полимеризации в полной темноте. Maxcem обеспечивает превосходную адгезию, механическую прочность, великолепную эстетику и уникальную простоту применения благодаря механическому смешиванию и специальным насадкам. Выбор текучего композитного материала Venus Flou определен с учетом основного реставрационного материала Charisma Opal. Эти материалы прекрасно сочетаются.
Рис. 21. Вкладка установлена на фиксирующие компоненты.
Рис. 22. Формирование текучим композитом основания
реставрации.
После нанесения компонентов фиксации устанавливаем вкладку в гнездо (рис. 21). В момент компрессионного введения происходит выдавливание текучего композита на поверхность, образуются наплывы, внутри которых могут формироваться раковины и поры, что в дальнейшем снизит прочность цементировки. Поэтому излишки материала лучше удалять или распределять пассивной струей воздуха по основанию реставрации. Проводится последовательное засвечивание материалов в режимах обычной и глубокой полимеризации по 20 секунд. При таком способе цементировки текучий композитный материал в придесневой зоне полностью полимеризуется, образуя слой, устойчивый к рассасыванию. Там, где невозможно проникновение света, фиксация проводится цементом, который полностью полимеризуется за счет внутренней химической
реакции. В зону смещения попадают оба фиксирующих компонента, которые имеют общую основу — композитную смолу. При смешивании они образуют однородный по составу материал двойного отверждения, который полимеризуется не только за счет химической реакции, но и за счет частичного проникновения света. Таким образом, на всем протяжении цементировки достигается стабильная и прочная фиксация. Данная методика особенно хорошо зарекомендовала себя при фиксации фрагментов разборных композитных вкладок. Восстановление коронковой части 2.2 зуба начинается с оформления культи зуба. Сначала формируется основание реставрации (рис. 22). Для этого используется текучий композит Venus Flow, цвет A3. Подача материала производится равномерно, с постепенным заполнением пространства по всей окружности, что позволяет предотвратить образование внутренних пор. Для выравнивания и формирования основания реставрации толщина слоя не должна превышать 1 мм, после чего проводится полимеризация в течение 20 секунд.
Рис. 23. Нанесение текучего композита Venus Flow.
Рис. 24. Вид 2.2 зуба после окончания оформления культи.
Дальнейшее нанесение материала проводится тонким слоем по стенке стекловолоконного штифта по типу колонны, высота которой должна быть меньше высоты основной реставрации на 2 мм (рис. 23). Чтобы избежать стекания материала, он наносится маленькими порциями с частичной полимеризацией, на 3—5 секунд. После формирования колонны проводится полная полимеризация материала в течение 20 секунд с каждой стороны. Затем оформляется культя зуба композитным материалом Charisma Opal (Heraeus), дентин-опаковым оттенком ОМ (рис. 24).
Рис. 25. Вид после препарирования коронковой части вкладки.
Рис. 26. Конечный результат реставрации.
После окончания оформления культи спиливается штифт и проводится препарирование с учетом будущей реставрации (рис. 25). Все манипуляции на первом этапе реставрации должны выполняться особенно тщательно, так как любая небрежность, а тем более ошибка сведет на нет конечный результат реставрации (рис. 26).
Данная методика восстановления корня зуба широко применяется на практике, имеет хорошие отдаленные клинические результаты и отчасти является компромиссом между терапевтическими штифтами и ортопедическими внутрикорневыми металлическими вкладками. Также очевидно, что цифровая фотография играет особую роль в эстетической стоматологии. От ее качества зависит правильная диагностика, взаимопонимание между доктором и пациентом, между доктором и зуботехнической лабораторией. Фотография сегодня является незаменимым средством маркетинга, общения со страховыми компаниями и, при необходимости, с адвокатами.
Литература
1. Ефремов А. А. Photoshop и не только фотография. — СПб.: Питер, 2006.
2. Руле Жан-Франсуа, Уилсон Наирн, Фуцци Массимо. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика. — Изд.: Азбука, 2005.
3. Панкратова Т. В. Обработка цифровых фотографий (с CD-ROM). — СПб.: Питер, 2005.
