CC BY
311
Цементы для фиксации: что, где, когда и как?
ПраИПШ
А. А. Пешко, врач-стоматолог
Частная практика
Киев
Этап фиксации, несомненно, является самым важным звеном, завершающим последовательный цикл ортопедического лечения. Надежность и эффективность данного этапа определяют клиническую долговечность несъемных ортопедических конструкций, а также влияют на экономическую рентабельность выполненной работы. Не секрет, что при ошибках на этапе фиксации в будущем возникают расцементировки, приводящие к различным проблемам (нарушение герметизации, вторичный кариес и т. д.), и устранение этих проблем (повторная фиксация) производится, как правило, за счет клиники. Бывают ситуации и хуже, когда при неравномерной расцементировке мос-товидного протеза происходит его окклюзионная разбалансировка, вследствие чего могут возникать сколы керамики, требующие уже полной переделки конструкции.
Для обеспечения надежной фиксации следует:
1) правильно выбрать метод фиксации;
2) правильно выбрать материал для фиксации;
3) клинически грамотно выполнить все процедуры и минимизировать возможные ошибки.
В сегодняшнем арсенале методов фиксации можно выделить следующие техники: традиционную фиксацию (СИЦ, модифицированные СИЦ), адгезивную фиксацию, фиксацию при помощи самоадгезивных композитных цементов.
В клинической практике используются четыре основные группы материалов для фиксации:
1) традиционные СИЦ химического отверждения (Ketac™ Cem Easymix, Fuji 1);
2) модифицированные (гибридные) СИЦ химического отверждения (RelyX™ Luting 2, Fuji Plus);
3) композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ ARC, Variolink®, Panavia™ F);
4) самоадгезивные композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ U100, Maxcem™).
Материалы каждой группы обладают специфическими характеристиками, начиная от простоты использования и выделения фтора традиционными СИЦ и заканчивая высокой прочностью и силой адгезии композитных цементов.
В клинической практике самыми важными моментами являются правильный выбор техники и материала для фиксации, а также соблюдение технологии самой процедуры.
Рассмотрим подробнее вопросы выбора техники и материала для фиксации различных групп ортопедических конструкций в разных клинических ситуациях.
Фиксация цельнолитых металлических
и металлокерамических конструкций
При фиксации металлокерамических конструкций (цельнолитых металлических коронок, вкладок) долгое время «золотым стандартом» ос-
тавался и, в некоторых практиках, остается до сих пор фосфат-цемент (Harward, Fleck's Zink). Однако в настоящее время все больше стоматологов переходят к использованию современных традиционных и модифицированных стеклоиономерных цементов для фиксации [4].
СИЦ для фиксации имеют такие достоинства, как биосовместимость, хорошая адгезия к металлу и тканям зуба, создание тонкой фиксирующей пленки, низкая растворимость, выделение фтора и простота использования [8]. Модифицированные СИЦ к тому же обладают более высокими показателями адгезии и прочностными характеристиками, выдерживающими значительные окклю-зионные нагрузки, с практически нулевой растворимостью в водных средах [10].
Важными факторами при фиксации металлокерамических конструкций являются:
- вид конструкции (одиночная коронка, мосто-видный протез, опорная коронка с замковым креплением бюгельного протеза);
- наличие анатомической ретенции (конусность, высота культевой части);
- материал, формирующий культю зуба (СИЦ, металл, композит).
Рассмотрим ряд ситуаций и конкретных рецептов фиксации.
При цементировке одиночной коронки (небольшого мостовидного протеза - 3 ед.) на витальный зуб, с культевой частью, состоящей преимущественно из дентина (более 50 %), и оптимальными анатомическими условиями (малая конусность, высокая клиническая коронка) эффективный и длительный результат можно получить, используя традиционный СИЦ для фиксации, например Ketac™ Cem Easymix. Также при наличии культевой части зуба, выполненной в виде литой металлической корневой вкладки, традиционный СИЦ даст надежные результаты в силу очень сильной адгезии к металлам (то же можно отнести и к фиксации металлических анкерных штифтов).
При традиционной фиксации необходимо оставлять дентин слегка влажным, - для лучшей адгезии и минимизации постоперативной чувствительности.
В клинической ситуации, когда имеется плохая анатомическая ретенция (конусность культи, низкая клиническая коронка), культя зуба более чем на 50 % выполнена из композитного материала или гибридного, лучшие результаты будут получены при использовании модифицированного СИЦ, например RelyX™ Luting 2, благодаря его повышенной адгезии и химическому сродству с материалом культи.
Также хотелось бы обратить внимание на фиксацию мостовидных протезов большой протяженности (рис. 1, 2), коронок/мостов с замковыми креплениями бюгельных протезов, коронок/мостов на имплантантах. Очень часто в этих случаях происходят расцементировки дистальной опоры мостовидного протеза или опорной коронки с аттач-меном. В таких клинических ситуациях действуют большие окклюзионные нагрузки, поэтому наряду
с четко выверенной окклюзией большое значение имеет использование надежных цементов для фиксации.
Фиксацию указанных выше конструкций предпочтительнее выполнять при помощи модифицированных/гибридных СИЦ (RelyX™ Luting 2) (рис. 3, 4) или самоадгезивных композитных цементов - RelyX™ U100, имеющих высокую прочность, нулевую растворимость и резистентных на излом [9].
Фиксация цельнокерамических конструкций
При использовании безметалловой керамики для выбора метода и материала фиксации необходимо учитывать в первую очередь вид конструкции. Общеизвестно, что виниры, вкладки, накладки и традиционные цельнокерамические коронки фиксируют только адгезивным способом, при котором происходит взаимная стабилизация
Пр-ЙИША
керамической конструкции и зубных тканей [1]. Процесс адгезивной фиксации является достаточно сложной и трудоемкой процедурой, требующей четкого выполнения всех технологических этапов согласно инструкции.
Использование коффердама рекомендуется практически во всех случаях адгезивной фиксации как вкладок, так и виниров (рис. 5, 6).
Адгезивную фиксацию вкладок, накладок и эн-докоронок необходимо осуществлять с использованием композитного цемента двойного отверждения, поскольку режим дополнительной химической полимеризации обеспечивает полное отверждение материала в тех участках, куда не проникает свет. Рекомендуется, например, RelyX™ ARC в комбинации с нанонаполненым адгезивом Single Bond 2, обеспечивающим высокие показатели адгезии, надежную герметизацию дентинных канальцев и долговременную стабильность гибридного слоя под воздействием окклюзионных нагрузок. Для фиксации виниров используют све-тоотверждаемые цементы с пробными пастами, позволяющие увидеть будущий результат фиксации на этапе припасовки (RelyX™ Veneer Cement, Varlollnk® и т. д.). Весьма успешно также можно использовать и текучие композиты для фиксации виниров. Например, текучий нанокомпо-зит Filtek™ Supreme XT имеет достаточно широкую цветовую гамму- 12 оттенков! Используя одноэтапную технику all at once фиксации виниров, можно значительно сократить время на выполнение этой сложной клинической процедуры (рис. 7-9).
Цельнокерамические конструкции с усиленным каркасом (Empress® 2, Vita In-Ceram®, Wol-Ceram®, Cercon®, Procera®) не требуют трудоемкой адгезивной фиксации и могут быть надежно зацементированы при помощи традиционных СИЦ, модифицированных гибридных СИЦ или самоадгезивных композитных цементов. Наиболее оптимальным вариантом фиксации здесь является RelyX™ Luting 2 (рис. 10-17) или RelyX™ U100, который скоро будет зарегистрирован и в России.
RelyX™ Luting 2 - гибридний СИЦ, модифицированный смолами, имеющий низкий коэффициент расширения и нулевой коэффициент водо-поглощения. Наряду с высокой резистентностью на излом он обладает хорошими манипуляцион-ными свойствами - удобен при смешивании и дозировке благодаря кликер-системе и консистенции «паста - паста». Длительное рабочее время позволяет фиксировать несколько конструкций одновременно (6-8 коронок). Удаление излишков происходит легко даже после полного отверждения материала, хотя в анатомически труднодоступных участках (дистальные поверхности моляров) лучше сразу удалять излишки при помощи суперфлосса. После удаления излишков края коронок рекомендуется покрывать глицериновым гелем по двум причинам - для предотвращения излишнего поглощения влаги и для устранения кислородного ин-гибирования материала. Часто тот факт, что замешенный RelyX™ Luting 2 очень долго не застывает на блоке для смешивания, приводит многих врачей в недоумение. На самом же деле в это время происходит значительное ингибирование материала, содержащего смолу Bis-GMA, кислородом благодаря обширному контакту с окружающей средой, чего не происходит при фиксации в полости рта, где и температура выше, и герметичность краев коронки ограничивает доступ воздуха.
Кроме того, благодаря белому опаковому оттенку RelyX™ Luting 2 позволяет маскировать потемневшие культи при фиксации коронок из прессованной стеклокерамики (рис. 18-20).
Все эти преимущества адекватно оценили в независимом экспертном издании «Dental Advisor», присудившем RelyX™ Luting 2 высокую оценку ++++1/2 в 2004 году (рис. 21-28).
ПраИПШ
Фиксация стекловолоконных штифтов
Фиксацию стекловолоконных штифтов (СВШ) следует осуществлять только при помощи адгезивной техники на композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ ARC). По данным последних исследований [7, 9], самоадгезивные композитные цементы также успешны при этой процедуре. Большинство стекловолоконных штифтов имеют на своей поверхности технологическую шероховатость и требуют обработки только силановым прайме-ром, хотя детали адгезивной фиксации штифтов конкретного производителя следует уточнять, изучая прилагаемые инструкции. СВШ, зафиксированные адгезивным способом, создают прочную связь с тканями корня, одновременно укрепляя и армируя последний. Низкий модуль эластичности СВШ не оказывает разрушающего действия на корень, а высокая прочность и резистентность на излом способствуют долговременному функционированию таких конструкций под воздействием окклюзионных нагрузок [6] (рис. 29-32).
Иногда задают вопрос, можно ли фиксировать СВШ на СИЦ, модифицированный СИЦ или Vitremer™ (ЗМ ESPE). Однозначный ответ -нет, особенно это касается традиционных СИЦ, поскольку между ними и СВШ не наблюдается никакой адгезии. В редких случаях при разрушении устьевого дентина корня и образовании широкого воронкообразного устья (канала) для восстановления корневого дентина мы можем использовать Vitremer™ с одновременным армированием СВШ и надстройкой культи (рис. 33-35).
Постоперативная чувствительность
Этиология постоперативной чувствительности достаточно сложна и разнообразна.
Первые меры по устранению этой проблемы следует принимать уже после препарирования зуба: обработать культю и полость под вкладку антисептиком Consepsis (Ultradent), обработать ткани зуба десенситайзером Dentin Desensitiser (Pulpdent) или гибридизировать дентин при помощи самопротравливающего адгезива Adper™ Prompt™-L-Pop™ (ЗМ ESPE) - все это значительно снижает возможность возникновения постфиксационной чувствительности.
При использовании традиционных СИЦ большое значение имеет влажность дентина, поскольку в процессе отверждения СИЦ поглощает воду, и ее недостаточное количество приводит к вытягиванию воды из дентинных канальцев, что вызывает раздражение нервных окончаний одонтоблас-тов и возникновение болевой реакции. Непропорциональное соотношение порошок/жидкость при ручном смешивании тоже может приводить к подобным проблемам. Контроль влажности дентина, пассивная фиксация коронок для уменьшения гидростатического давления - эти дополнительные меры позволяют устранить постфиксационную
Пр-ЙИША
Рис. 33-35. Восстановление корневого дентина с помощью материала УКгетег™ с одновременным армированием зубов СВШ и надстройкой культи
чувствительность при использовании традиционных СИЦ. То же касается и модифицированных СИЦ, хотя с этой группой цементов постфиксационные проблемы возникают гораздо реже.
При адгезивной фиксации нужно строго учитывать инструкции конкретной бондинговой системы, обеспечить изоляцию рабочего поля (коффердам, ретракционные нити), нанести достаточное количество композитного цемента для полной герметизации краев реставрации. Удалять излишки при адгезивной фиксации лучше при незастывшем материале, оставляя небольшое количество материала в области шва с последующей полимеризацией этих участков, перекрытых глицериновым гелем. Далее «позитивный» шов обрабатывается финишными инструментами. Такой подход позволяет избежать постоперативных осложнений, связанных с микроотрывами в области шва или кислородным ингибированием, приводящими к неадекватной герметизации.
Таким образом, на сегодняшний день не существует единственного универсального фиксирующего материала для всех показаний, хотя очень значительные шаги в этом направлении уже сделаны многими компаниями. Только тщательный и продуманный подход к процедуре фиксации с учетом всех вышеизложенных моментов обеспечит надежный и долговременный результат.
Список использованной литературы
1. Туати Б. и др. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. М., 2004.
2. Bernard G. N. Planning and making crowns and bridges. Martin Dunitz,1987.
3. David A. Garber et al. Porcelaine Laminate Veneers. Quintessence books,1988.
4. Diaz Arnold, Vargas, Haselton. Current status of luting agents tor fixed prostodontics // J. Prosthet Dent. 1999. Vol. 81. P. 135-141.
5. Galip Gurel. The science and art of porcelain laminate veneers. Quintessence books, 2003.
6. Picture perfect Aesthetics. The American academy of cosmetic dentistry monograph. Montage Media, 2005.
7. ProLab IQ Prosthetic&laboratory. Международный ортопедический и зуботехнический журнал. 2005. № 1, 2.
8. Robertello F. J. et al. Fluoride release of glass ionomerbased luting cements in vitro // J. Ptosthet Dent. 1999, Aug. Vol. 82, № 2. P. 172-176.
9. Taschner M., Frankenberger R. Clinical evaluation of selfadhesive luting system for ceramic inlays. IADR/ AADR/CADR 83rd General session, March 9-12, 2005.
10. Yoshida K. ey al. Invitro solubility of three types of resin and conventional luting cements // J. Oral Rehabilitation. 1998. Apr. Vol. 25, № 4. P. 285-291.
11. Хайнтце 31гварт. Суцшьно керампы мосто-подЮы протези виготовлен з матершу IPS Empress 2 // Новини стоматологи. 2003. № 3. С. 48-51.
ТВЕРДОСПЛАВНЫЕ И АЛМАЗНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СВЕРХТВ ХАРАКТЕР'
ЗАО "СС ВАНТ" 119071, Россия, Москва, 2-й Донской пр., д. 4-330, телефоны: (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-57-04, 952-01-47, факс: (495) 952-04-80 е-таМ: [email protected] www.sswhite.ru
