CC BY
63
Ara Nazarian
Доктор, директор Института Реконструктивной Стоматологии, читает лекции и проводит мастер-классы по эстетическим материалам и имплантации в США, Европе, Новой Зеландии и Австралии. Он является дипломированным специалистом Международного Конгресса Дентальных Имплантологов (ICOI). Его статьи публикуются во многих современных стоматологических журналах. Доктор Nazarian также является создателем системы для обучения пациентов DemoDent. Ara Nazarian имеет частную практику в городе Трой, штат Мичиган, в которой он сосредотачивается на всестороннем и восстановительном стоматологическом лечении.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОДНОЙ КЛИНИКЕ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Термин «реконструктивная стоматология» является, возможно, наиболее широким и всеобъемлющим, используемым для описания концепции замещения, восстановления или создания элементов и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюсти и другими структурами ЧЛО. Для того чтобы иметь возможность заниматься данным типом восстановительного стоматологического лечения и достигать желаемого результата, необходимо оказывать широкий набор стоматологических услуг, таких как терапевтическое и эндодонтическое лечение, пара-донтология, имплантология и ортопедическое восстановление.
Мною был организован Институт Реконструктивной Стоматологии в Мичигане, где стоматологи общей практики могут обучаться различным дисциплинам, необходимым для того, чтобы создавать ортопедические конструкции оптимальной формы и функции. Для тех врачей, которые лично не хотят заниматься таким типом работ, потребуется привлечение команды других специалистов для обеспечения высоких результатов лечения.
Многие пациенты откладывают лечение в целях экономии. Когда такие пациенты наконец приходят к стоматологу, у них выявляется множество проблем, которые требуют решения. Эти проблемы могут включать лечение корневых каналов зубов, скалинг и выравнивание поверхности корней, удаление зубов, костную пластику, пломбирование зубов или установку имплантатов. В нашей клинике есть возможность проводить все эти манипуляции под ингаляционным или внутривенным наркозом всего за пару визитов, в то время как раньше пациенту приходилось посещать нескольких специалистов, что требовало более длительного количества времени. Те пациенты, которые ограничены по времени на лечение и у которых количество необходимых манипуляций достаточно велико (например, множественная установка имплантатов или реконструктивные вмешательства), требуют особых условий лечения. Работа нашей клиники построена таким образом, чтобы мы могли совместить стоматологическое лечение с напряженным рабочим графиком пациента или его активным образом жизни и провести лечение в наиболее короткие сроки с наименьшими неудобствами для пациента.
В настоящей статье описывается клинический случай, в котором для удовлетворения эстетических и функциональных требований пациенту требовалось проведение нескольких различных типов стоматологического лечения. В статье будет проиллюстрирован эффективный подход к процессам препарирования, бондинга, проведения эндодонтиче-ского лечения, имплантации, протезирования и т.д.
Клинический случай
Молодой мужчина в возрасте около 30 лет обратился в нашу клинику в связи с тем, что был не удовлетворён видом своей улыбки (рис. 1). Он жаловался на то, что существующие зубы и реставрации имеют непривлекательные размер, форму и цвет. Он также отмечал дискомфорт во время жевания, вызванный сколами реставраций и твердых тканей зубов.
Первичное диагностическое обследование состояло из серии фотоснимков, получения диагностических моделей, ортопантомограммы и нескольких необходимых прицельных снимков. В процессе клинического осмотра было выявлено, что у пациента имеются несколько фотополимерных и амальгамовых реставраций неудовлетворительного качества со вторичным кариесом (рис. 2 и 3). Со слов пациента, данные реставрации были выполнены около восьми лет назад. Краевое прилегание всех реставраций
было нарушено. При визуальном осмотре выявлялись многочисленные сколы и трещины. Кроме этого, пациент жаловался на боли от горячего и холодного и дискомфорт при накусывании в области жевательных зубов верхней и нижней челюсти.
Планирование лечения
Для составления плана лечения, а также для определения принципиальной возможности увеличения высоты прикуса был изготовлен диагностический wax-up. Основываясь на данных, полученных после обследования, было решено очистить все зубы от кариозно-измененных тканей, при необходимости - укрепить их и изготовить искусственные коронки. При этом некоторые зубы требовали проведения первичного или повторного эндодонтического лечения.
В результате изучения диагностического wax-up было определено, что эстетический и функциональный результат лечения может быть улучшен путем полного восстановления верхнего и нижнего зубных рядов. Согласно окончательному плану лечения, было решено изготовить керамические коронки Lava (3M ESPE) (зубы №№ 5-14 и №№ 19-31), провести первичное или повторное эндодонтическое лечение зубов №№ 2, 5, 6, 7, 10, 12, 19, 22, 25, 27, 29, 30, 31, а также установить имплантаты в области зубов № 3 и 4 с последующей установкой коронок.
Подготовка
На первом этапе было проведено эндодонтическое лечение, фиксация стекловолоконных штифтов и препарирование зубов под коронки. Перед проведением местного обезболивания c помощью прицельных рентгенограмм была определена рабочая длина для зубов, требовавших эндодонти-ческого лечения. После проведения анестезии с помощью карбидного бора (Komet) были удалены все имеющиеся реставрации и кариозно-измененные ткани, а также сформирован доступ к пульповым камерам зубов, подлежащих эндодонти-ческому лечению. Для формирования прямолинейного доступа к полостям зубов и улучшения визуализации устьев корневых каналов был использован эндодонтически безопасный бор H269GK (Komet). С помощью файла № 15 корневые каналы были пройдены и была определена их рабочая длина.
Для удаления цервикального дентина и обеспечения адекватной ирригации устьевой части корневых каналов был использован вращающийся инструмент Twisted File (SybronEndo) размером 08/25 (500 об/мин), который погру-
жали на 3-5 мм в корневой канал и совершали выметающие движения по направлению от устьев каналов.
После завершения работы данным инструментом была проведена ирригация корневых каналов 5,25% раствором гипохлорита натрия (NaOCL), рекапитуляция, после чего в канал был введен инструмент 06/25 Twisted File (SybronEndo). После завершения инструментальной обработки смазанный слой был удален путем 2-минутной экспозиции раствора 17% EDTA. После этого корневые каналы были промыты дистиллированной водой и высушены бумажными штифтами.
В качестве материала для обтурации в данном клиническом случае был использован Real Seal (SybronEndo).
Материал применялся в качестве гуттаперчевых штифтов доступных как в конусной форме, так и на носителе. Тонкий слой силера был нанесен на стенки канала, после чего был установлен мастер-штифт.
После завершения пломбирования корневых каналов зубы высушивали и обрабатывали адгезивом седьмого поколения (OptiBond™ All-in-One, Kerr) в течение 20 секунд, который наносили на все внутренние отпрепарированные поверхности, включая края, имеющие поднутрения. Адгезив нанесли двумя слоями, высушили и провели фотополимеризацию в течение 20 секунд с помощью LED фотополимеризационной лампы (DemiPlus, Kerr). Для обеспечения герметичности пломбирования в области коронковой части зуба в качестве первого слоя композитного материала был использован текучий композитный материал (Premise™ Flowable, Kerr) оттенка XL.
В качестве основного материала для реставрации коронковой части зуба был использован оттенок композита для реставрации отбеленных зубов (Premise, Kerr). Он был выбран в связи с его высокими манипуляционными качествами, физическими свойствами и возможностью хорошо адаптироваться к оставшимся тканям зуба. Благодаря очень светлому оттенку материала мы могли лучше определить идеальное расположение краев коронок.
С помощью крупнозернистого алмазного бора 5878K (Komet) было проведено препарирование зубов под керамические коронки Lava (3M). С помощью материала для временной ретракции десны нам удалось не только провести ретракцию десневого края, но и контролировать кровотечение (рис. 4). Материал для ретракции находился в десневой борозде около двух минут, после чего его смыли большим количеством воды. Оттиски для окончательных реставраций были получены с помощью слепочных ложек (Pentron) и быстро отверждаемого слепочного материала. Те же манипуляции были проведены и для нижней челюсти.
Временные реставрации
С помощью слепка, снятого материалом Sil-Tech (Ivoclar Vivadent), с диагностической восковой модели были изготовлены временные коронки, c помощью которых были определены наилучшие размер, форма, цвет и расположение постоянных коронок. Имеющийся слепок заполнили материалом для изготовления временных коронок TemphaseTM (Kerr), после чего его ввели в полость рта пациента поверх отпрепарированных зубов. Через несколько минут временные реставрации были готовы, и пациент был отпущен домой уже с новой улыбкой. Окончательная коррекция краев временных коронок была проведена с помощью боров для контурной обработки (Komet).
На следующий день пациенту был назначен визит, во время которого была проведена оценка эстетики, фонетики и окклюзии. Уже во время этого визита пациент выражал удовлетворенность и уверенность во временных реставрациях. Во время этого визита была зафиксирована вся необходимая информация, а также пациенту было рекомендовано регулярно полоскать полость рта раствором хлоргексидина для того, чтобы сохранить здоровое состояние тканей десны.
Цементная фиксация
Перед примеркой постоянных реставраций для уточнения прилегания и цвета временные коронки были последовательно сняты, начиная с фронтального отдела верхней челюсти.
WWW.DENTAL-PRESS.COM
Рис . 1 . Пациент до лечения
Рис . 2 .Улыбка пациента перед началом лечения
Рис . 3 . Вид окклюзионной поверхности зубов верхней
челюсти перед началом лечения
Рис . 4. Ретракция десневого края отпрепарированных зубов
Рис . 5 .Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™
Рис . 6 .Фиксация керамических коронок на верхней челюсти на цемент Maxcem Elite™
Рис . 7. Фиксация керамических коронок на нижней челюсти на цемент Maxcem Elite™
Рис . 8 . Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти после лечения
С поверхности отпрепарированных зубов были удалены остатки временного цемента. Процесс цементировки постоянных конструкций был начат после получения одобрения пациента. Отпрепарированные зубы были очищены с помощью 2% раствора хлоргексидина (Consepsis, Ultradent Products Inc.) в течение 15 секунд, после чего были промыты большим количеством воды для того, чтобы удалить любые загрязнения, оставшиеся после временных коронок. Далее отпрепарированная поверхность была обработана десенситайзером (Gluma, Heraeus Kulzer), после чего были примерены постоянные коронки Lava (3M) для уточнения краевого прилегания, контуров, расположения контактных пунктов, цвета и точности посадки. Пациент дал согласие на постоянную фиксацию.
Фиксация постоянных коронок (Burbank Dental Lab) проводилась c помощью самопротравливающего и самоадгезив-ного композитного цемента Maxcem Elite™ от Kerr (рис. 5, 6 и 7). Перед окончательной полимеризацией с помощью фотополимеризационной лампы DemiPlus (Kerr) в течение 20 секунд избытки цемента в области краев коронок были легко удалены. При этом не понадобилось проведение финишной
із
r- Y^
EgJggL X
Рис . 9. Хирургический шаблон
Рис . 10 . Завершение установки имплантатов
Рис . 11 . Формирователи десны
Рис . 12 .Абатменты
Рис . 13 .Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™
Рис . 14. Вид улыбки пациента после окончания лечения Рис . 15 . Пациент после окончания лечения
обработки краев реставрации от избытков цемента. Общее состояние и структура мягких тканей и реставрации были признаны очень хорошими (рис. 8). Пациент был полностью удовлетворен реставрациями и теперь был готов приступать к восстановлению зубов №№ 3 и № 4 с помощью имплантатов.
Перед назначением дня хирургического вмешательства с целью точного планирования и предотвращения осложнений, которые могли бы возникнуть при проведении операции с помощью консервативного подхода без отслоения лоскутов, была сделана компьютерная томограмма. Для окончательного уточнения расположения двух имплантатов (размеры 4 мм x 12 мм (зуб № 4) и 5 мм x 10 мм (зуб № 3) (Biohorizons) было выбрано программное обеспечение SimPlant (Materialise Dental, Glen Burnie, MD) и 3D Diagnostix virtual assista^e.
В области вмешательства была проведена анестезия с помощью 1,8 мл 4% Septocaine (Septodent) с эпинеф-рином 1 : 100000. Для формирования ложа для имплантатов был использован хирургический шаблон, изготовленный с помощью программы 3D Diagnostix (рис. 9). Первоначально был использован турбинный наконечник с хирургическим бором № 8 (Komet), которым работали сквозь мягкие ткани, погружаясь в костную ткань на глубину около 1 мм.
Работу продолжили пилотной фрезой размером 2,0 мм, которую погружали в костную ткань на глубину 14 мм от поверхности мягких тканей (дополнительные 2 мм к глу-
бине погружения фрезы составляла толщина мягких тканей). Для уточнения угла наклона будущих имплантатов в сформированные костные ложа были помещены пины для проверки параллельности, после чего был сделан рентгеновский снимок. С помощью вращающегося мукотома, входящего в состав хирургического набора, в области точек первичной остеотомии были отделены цилиндрические участки слизистой оболочки, которые были затем удалены с помощью кюреты. В связи с тем, что в области вмешательства имелся лишь неширокий участок прикрепленной десны, была использована также погружная фреза для того, чтобы погрузить шейку имплантата. После этого формирование ложа для имплантатов было завершено с помощью набора промежуточных фрез. После завершения формирования костного ложа имплантаты были введены в него с помощью ручного держателя и закручивались с помощью него до тех пор, пока не потребовалось увеличенное усилие. После этого был использован динамометрический ключ, который присоединили к адаптеру и продолжили погружение имплантата на необходимую глубину, достигая значений торка 45 Н/ см (рис. 10). После этого на имплантатах были закреплены формирователи десны (рис. 11). Для проверки окончательного расположения имплантатов и формирователей десны были сделаны рентгеновские снимки. Клинический осмотр проводился через неделю после операции. Со слов пациента, он не отмечал какого-либо дискомфорта или припухлости после операции.
Спустя четыре месяца после операции формирователи десны были удалены и была проведена проверка остеоинтеграции имплантатов с помощью ключа обратного торка. На имплантатах были зафиксированы абатменты 3-в-1 (Biohorizons), которые поставляются вместе с имплантатом, после чего были получены оттиски с помощью полной сле-почной ложки и поливинилсилоксанового слепочного материала быстрого отверждения.
Во время следующего визита пациента на имплантатах были зафиксированы абатменты (рис. 12) и были сделаны дополнительные рентгеновские снимки для уточнения прилегания абатментов. В связи с тем, что по данным рентгеновского снимка не было обнаружено каких-либо открытых краев, постоянные коронки были зафиксированы с помощью цемента Maxcem Elite (рис. 13 и 14). После того как цемент достиг стадии геля, его излишки были быстро и легко удалены (рис. 15). Для сохранения окончательного результата реконструктивного лечения была сделана ортопантомограмма. Пациент был полностью удовлетворен результатом лечения (рис. 16), он был удивлен, насколько атравматично имплантаты могут быть установлены через десну.
Заключение
Сегодня пациенты предпочитают проходить комплексное лечение в одной клинике. Они знают, доверяют и чувствуют себя комфортно под наблюдением своего стоматолога, и обычно предпочитают, чтобы доктор проводил все необходимые процедуры для достижения оптимального состояния полости рта. Я не рекомендую врачу-стоматологу общей практики выполнять те манипуляции, в которых он не уверен или не имеет достаточного опыта. Однако, по моему мнению, вра-чам-стоматологам следует внедрять мультидисциплинарный подход в свою практику. В связи с ограничением по времени, страхом, возникающим при посещении нескольких клиник, и высокой стоимостью, пациенты предпочитают обращаться в ту клинику, где им предлагают реконструктивный подход.
Более подробная информация о продуктах, а также список официальных дистрибьюторов, у которых вы можете приобрести продукцию Kerr, представлены на сайте www.kerrdental. ru
Kerr
