CC BY
7
ности косвенной агрессии в 3,3 раза; раздражения - в 2,8 раза; вербальной агрессии - в 1,5 раза на фоне снижения числа учащихся с сильной степенью выраженности физической агрессии в 1,4 раза; обидой - в 2,2 раза; подозрительности - в 2,6 раза и аутоагрессии - в 1,7 раза. При этом к 17 годам уменьшилось число учащихся с сильной степенью выраженности индекса враждебности в 2,4 раза на фоне увеличения числа учащихся с сильной степенью выраженности индекса агрессии в 1,4 раза и суммарного индекса агрессивных реакций в 1,3 раза (рис. 5).
Выводы. У каждого пятого подростка определен сильной степени выраженности суммарный индекс агрессивности, который формировался за счет сильной степени выраженности индекса агрессии у каждого третьего подростка и индекса враждебности у каждого десятого подростка. От 11 к 17 годам у подростков отмечено увеличение от 1,2 до 1,7 раза выраженности косвенной агрессии и раздражения на фоне снижения выраженности физической агрессии в 2,9 раза; подозрительности - в 1,7 раза и обиды - в 1,4 раза. Это особо актуально, поскольку у определенной категории учащихся в школе
УДК 616.379-008.64-053.2-082
агрессия развивается и трансформируется в устойчивое личностное качество, которое при неблагоприятных социальных условиях приводит к резкому росту уровня антисоциальных проявлений и, как следствие, к повышению социальной напряженности в обществе [6]. __Литература:_
1. Левандовская, Л. В. Психолого-педагогическая коррекция агрессивного поведения в старшем подростковом возрасте / Л. В. Левандовская. -Текст : электронный // Концепт. - 2015. - Спецвыпуск № 1. - URL: http://e-koncept.ru/2015/75039.htm (дата обращения: 28.05.2021).
2. Иванова, А. Д. Психолого-педагогическое исследование тендерных различий агрессивности подростков / А. Д. Иванова, Д. Ф. Шамсутдинова. - Текст : непосредственный // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 15 (11). - С. 87-90.
3. Семенюк, Л. М. Психологические особенности агрессивного поведер ния подростков и условия его коррекции / Л. М. Семенюк. - Москва : Просвещение, 2003. - 38 с. - Текст : непосредственный.
4. Вишневецкий, К. В. Вербальная агрессия как фоновое явление агресф сивной преступности / К. В. Вишневецкий. - Текст : непосредственК ный // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. - 2021. - № 1. - С. 109-113.
5. Крайг, Г. Психология развития / Г. Крайг, Д. Бокум. - Санкт-Петербург : Питер, 2012. - 940 с. - Текст : непосредственный.
6. Дубровина, И. В. Психокоррекционная и развивающая работа с детьми / И. В. Дубровина. - Москва, 1998. - 158 с. - Текст : непосредственный.
С. Б. ЧОЛОЯН1, А. К. ЕКИМОВ1, О. Г. ПАВЛОВСКАЯ2, М. В. ШЕЕНКОВА2, Н. С. МОЛОДЦОВ1, Е. Н. БАЙГАЗИНА1 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОБЩЕННОГО ПРОЦЕССА ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕМ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1 - ГАУЗ «Областная детская клиническая больница»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
S. B. CHOLOYAN1, A. K. EKIMOV1, O. G. PAVLOVSKAYA2, M. V. SHEENKOVA2, N. S. MOLODTSOV1, E. N. BAYGAZINA1
USING THE GENERALIZED PROCESS TO MANAGE TREATMENT IN A 24-HOUR HOSPITAL
1 - SAHCI «Regional Children's Clinical Hospital»
2 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Представлены результаты применения обобщенного процесса для управления лечением 147 детей с ин-сулинозависимым сахарным диабетом с неврологическими осложнениями (E10.4). Проведен анализ последовательности и числа работ, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями. Сформирована система мониторинга лечащего врача и заведующего отделением за обследованием и лечением пациента с использованием справочников и информационной системы в нотации ARIS eEPC.
Ключевые слова: процессный подход, управление медицинской организацией, медицинские информационные системы, лечение сахарного диабета у детей, метод ориентированных деревьев с оценками, математическое моделирование.
Summary. The results of the application of the generalized process to manage the treatment of 147 children with insulin-dependent diabetes mellitus with neurological complications (E10.4) are presented. The analysis of the sequence and number of works related to medical and diagnostic measures has been carried out. A system for monitoring the attending physician and the head of
the departmentfor the examination and treatment ofa patient has been formed using reference books and an information system in the ARIS eEPC notation.
Key words: process approach, management of a medical organization, medical information sy£ems, treatment of diabetes mellitus in children, method of oriented trees with e£imates, mathematical modeling.
Применение современных подходов к управлению в медицинских организациях (МО), внедрение информационных технологий, использование современных математических методов анализа и моделирования позволяют более эффективно решать практические задачи. Одним из видов подходов к управлению является процессный [2, 3, 6]. Для производственных процессов МО (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и иных процессов) характерно то, что входные и выходные параметры работ имеют определенную вариабельность. При описании классического процесса в нотации ARIS eEPC после каждого события идет определенная функция (работа) [6].
Цель исследования - оценить применение процессного подхода в управлении медицинской организацией за счет снижения ограничений, накладываемых на производственный процесс.
Материалы и методы исследования. Предлагаемый метод показан на примере построения обобщенного процесса управления лечения детей, госпитализированных с заболеванием «инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями» (E10.4) [4]. При описании процессного подхода использован термин, определенный международным стандартом ISO 9001:2015 и ГОСТ Р ИСО 9000-2015 [1].
Для исполнителя обобщенного процесса распределение работ с их вероятностями дается в виде таблицы-справочника, из которой исполнитель выбирает только одну работу.
При построении обобщенного процесса использованы два математических объекта - «информационная модель событий и работ, происходящих с объектами выделенного класса» (ИМОК) и «ориентированное дерево с оценками» (далее - просто «дерево»). ИМОК - это совокупность трех групп взаимосвязанных таблиц разной структуры, включающих всю информацию об анализируемом объекте управления (пациенте), состоящую из всех событий и последовавших за ними работами, которые были вызваны этими событиями. Первая таблица содержит все основные характеристики объекта управления (в нашем примере ребенка, имеющего заболевание E10.4). Вторая таблица содержит уникальный идентификатор объекта управления, дату, когда произошло событие и поле, содержащее код медицинского события. Третья группа таблиц из медицинской информационной системы МО (МИС), характеризующих работу всех подразделений МО. Описание математического объекта «дерево», порядок его построения и его свойства описаны в статьях С. Б. Чолояна и соавт. (2020) [5, 7, 8].
Результаты исследования. В информационной системе ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Оренбурга были выделены 417 пациентов, пролечившихся в 2019-2020 годах в круглосуточном стационаре с заболеванием с шифром по МКБ-10 E10.4. Для каждого пациента были выделены все работы, которые проводились с ними от момента поступления до выписки из стационара. Всего было использовано 165 видов работ, которые использовались 23 430 раз. Используя коды каждой работы, для каждого пациента была сфор-
мирована хронологическая последовательность работ, которые были проведены с пациентом. В результате была получена таблица, в которой для каждого пациента была сформирована последовательность чисел (кодов работ), характеризующих линейные деревья, где числа являются названиями узлов линейного дерева (табл. 1).
Из данных таблицы 1 можно установить, что пациенту .№ 1 в момент поступления в стационар были проделаны следующие работы: «обоснование диагноза» (код 10), «прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога первичный» (код 9), «прием (осмотр, консультация) врача приемного отделения первичный» (код 15), «эхокардиография» (код 25) и т. д. Можно отметить, что пациенту .№ 7 от начала до окончания лечения потребовалось всего 13 работ.
На основе построенных 417 линейных деревьев строилось ориентированное дерево, отражающее обобщенный процесс лечения заболевания Е10.4. Нулевой уровень ориентированного дерева отражает госпитализацию пациента. Узел дерева выражается кругом, внутри которого стоит число - код работы, которая была проделана с пациентом на данном шаге лечения. Оценки узла пишутся внутри прямоугольника перед кругом, характеризующим узел дерева (рис. 1). Все узлы (коды работ) располагаются по уровням дерева Ь. Дерево читается слева направо. Следует отметить, что любой узел дерева описывает пациентов, которым были проделаны одни и те же работы. Например, узел 9 второго уровня дерева (Ь=2) характеризует двух пациентов, каждому из которых были проделаны: первая работа «исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора» (код работы 1) (уровень дерева Ь = 1) и вторая работа - «прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога первичный» (код работы 9) (уровень дерева Ь = 2). Для любого узла уровня Ь = 1 будет соответствовать свое распределение работ.
Основными задачами обобщенного процесса являются: для лиц, проводящих лечение пациентов (врачей и медицинских сестер), - облегчить информационное сопровождение процесса лечения пациента; для владельца процесса (заведующего отделением) - упростить контроль и управление лечебным процессом пациентов.
На рисунке 2 изображено дерево, характеризующее обобщенный процесс лечения больных, поступивших 26.11.2020 г. в круглосуточный стационар с шифром диагноза по МКБ-10 «Е10.4». Стрелками с красным цветом
Таблица 1 - Линейные деревья работ пациентов, характеризующие последовательность лечебно-диагностических мероприятий
Последовательность работ
пациента P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22
1 10 9 15 25 14 1 7 7 7 4 4 4 2 2 2 20 20 20 3 18 18 18
2 10 9 15 25 17 16 14 1 13 7 4 2 12 3 3 3 11 6 5 30 3 19
3 10 33 57 39 15 1 33 4 2 39 39 1 4 2 39 9 4 2 20 39 8 —
4 10 9 1 15 5 25 17 16 14 1 13 4 2 20 3 27 11 18 5 6 36 19
5 10 9 15 19 14 1 7 7 4 4 12 3 5 6 6 25 17 16 1 7 4 2
6 10 9 15 25 43 60 16 41 14 1 13 7 7 7 4 4 4 2 2 2 20 20
7 1 1 7 2 29 3 1 2 3 2 3 23 8
Рис. 1 - Фрагмент дерева с оценками, характеризующий обобщенный процесс «лечение пациента в стационаре с заболеванием Е10.4»
изображена ветвь дерева, характеризующая лечение пациента № 7, описанного ранее.
Описание ветви, выделенной красными стрелками, совпадает с описанием перечня всех работ, которые были проделаны пациенту № 7 за весь период лечения. Достоинством дерева является то, что по структуре дерева можно анализировать объекты (пациентов), которые имели до некоторой глубины дерева h одинаковую последовательность лечебно-диагностических мероприятий. Например, из рисунка 2 можно установить, что у 5 пациентов первыми тремя работами были работы с кодами 1-7-2.
Установлено, что 59,7 % всех законченных случаев лечения потребовали от 41 до 70 работ. Почти все случаи лечения заболевания не превышали 15 дней (исключение 1 случай в 25 дней). Распределение пациентов по количеству работ, проделанных пациенту до выписки из стационара, представлено в таблице 2.
При сравнении со стандартами оказания медицинской помощи при данной патологии [3, 4] видно, что в части случаев медицинская помощь пациентам предоставлялась не в полном объеме и сроки лечения были значительно уменьшены, что важно при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Обобщенные процессы, выраженные в виде ориентированных деревьев с оценками, являются мощным инструментом анализа, поскольку дают детализированное описание любого производственного процесса МО. Обобщенный процесс может быть построен для любого класса объектов управления. Примером других классов объектов управления являются: класс «лекарственные средства», класс «медицинские изделия» и др.
Выводы:
1. Основные условия применимости классического бизнес-процесса - полное повторение всей последовательности работ, составляющих бизнес-процесс, и неизменность свойств объектов на входе и свойств объектов на выходе каждой работы.
2. Большинство производственных процессов МО, имея повторяемость «в целом», имеют вариабельность свойств объектов управления, что не позволяет использовать для их описания классический процессный подход к управлению.
3. Предлагаемый обобщенный процесс управления учитывает вариабельность производственного процесса в МО путем использования распределения работ, которые адекватно отражают состояние объекта управления на любом этапе производственного процесса.
4. Отображение обобщенного процесса в виде ориентированного дерева с оценками позволяет с единых
Рис. 2 - Дерево обобщенного процесса лечения семи пациентов, поступивших в круглосуточный стационар
Таблица 2 - Распределение пациентов по количеству работ
Номер группы пациентов Количество работ до выписки из стационара Число пациентов с указанным числом работ Среднее число работ до окончания лечения Средняя длительность лечения (дней) до окончания лечения
1 до 20 работ 8 14,63 7,38
2 21-30 работ 21 26,76 8,19
3 31-40 работ 52 37,1 7,31
4 41-50 работ 100 44,94 8,35
5 51-60 работ 77 55,19 9
6 61-70 работ 72 65,72 9,18
7 71-80 работ 42 75,14 9,55
8 81-90 работ 28 85,18 9,79
9 91-100 работ 12 95,5 10,92
10 более 100 работ 5 112,6 15,4
По стандарту 146 и более 147 147 14,0
позиций анализировать организационные, материальные или экономические составляющие производственного процесса в МО.
__Литература:_
1. ГОСТ Р ИСО 9000-2015. Национальный стандартРоссийской Федерации : Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь : утт вержден Приказом Госстандарта от 28 сентября 2015 года № 1390-ст. -Текст : непосредственный.
2. Берсенева, Е. А. Внедрение процессного подхода в управление админиВ стративно-хозяйственными процессами в медицинских учреждениях / Е. А. Берсенева, С. А. Мендель. - Москва : ООО «Светлица». - 2020. -294 с. - Текст : непосредственный.
3. Князюк, Н. Ф. Методология построения интегрированной системы менеджмента медицинских организаций : монография / Н. Ф. Князюк, И. С. Кицул. - Москва : Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2013. - 312 с. - ISBN 987-5903834-23-5. - Текст : непосредственный.
4. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при инсулинозависимом сахарном диабете : Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 года № 707н.
5. Применение метода анализа «ориентированных деревьев с оценками» для выявления региональных особенностей формирования патологии молочных зубов у детей / С. Б. Чолоян, О. Г. Павловская, А. К. Екимов, Н. Н. Трикоменас, М. В. Шеенкова, Е. Н. Байгазина. - Текст : непон средственный // Менеджер здравоохранения. - 2020. - № 6 - С. 13-21.
6. Репин, В. В. Процессный подход к управлению. Моделирование бизнес-процессов / В. В. Репин, В. Г. Елиферов. - Москва : РИА «Стандарты и качество», 2004. - 408 с. - Текст : непосредственный.
7. Современное управление медицинской организацией на основе прое цессного подхода в российских научных публикациях / С. Б. Чолоян, А. К. Екимов, О. Г. Павловская, М. В. Шеенкова, И. В. Дмитриева, Е. Н. Байгазина, Л. В. Данилова. - Текст : непосредственный // Менеджер здравоохранения. - 2019. - № 8 - С. 14-24.
8. Современные подходы к анализу формирования патологии у дев тей / С. Б. Чолоян, О. Г. Павловская, А. К. Екимов, Н. Н. Трикоменас, М. В. Шеенкова, Е. Н. Байгазина. - Текст : непосредственный // Менеджер здравоохранения. - 2020. - № 3. - С. 13-22.
