CC BY
17
Использование новых технологий в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью риска. Обзор литературы
Керимов В.Н.
Городская клиническая больница № 2 г. Казань, РФ, Центральная клиническая больница №1 г. Баку, Азербайджан
Проблема желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря, имеющая многовековую историю, несмотря на достигнутые успехи клинической медицины до настоящего времени является одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины и хирургии в частности (1,2,3,4).
Холецистит в наши дни является достаточно распространенным заболеванием, поражающим практически все возрастные категории населения, особенно у женщин. По данным ряда авторов (5,6), частота заболевания у взрослого населения составляет 1,4% на 1000 человек. Однако нельзя не отметить, что различные возрастные категории имеют свои специфические особенности. Как было указано ранее, это заболевание существует в виде двух форм: острый холецистит (ОХ) и хронический холецистит (XX). По мнению некоторых авторов (6,7), 25,7% больных страдают ОХ и приблизительно 74,3%-XX.
В геронтологической практике преобладают случаи калькулезного ОХ и в последние годы (7) это заболевание выходит на первое место среди других экстренных заболеваний органов брюшной полости. Клиническая картина течения ОХ у пациентов пожилого и старческого возраста в большинстве случаев стерта и не соответствует глубине морфологических изменений и тяжести процесса. У рассматриваемой категории ОХ часто сочетается с поражением и других органов пищеварения, а также сердечно-сосудистой системы. Часто ОХ в этом возрасте провоцирует приступ стенокардии. Послеоперационная летальность при ОХ в этой группе пациентов остается достаточно высокой 10-20% (в отличии от летальности у пациентов в возрасте < 60 лет - < 1%) и, к сожалению, в последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Среди современных авторов до настоящего времени сохраняются принципиальные разногласия по вопросу о выборе оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства и хирургической тактике (8,9). Одни из них являются сторонниками консер-
вативного ведения больных в остром периоде, другие отстаивают необходимость расширения показаний к экстренному оперативному вмешательству. По существующим представлениям, больные с острым холециститом (ОХ) подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение. Вне зависимости от того, возникло ли острое воспаление желчного пузыря на фоне желчне-каменной болезни или без нее, лечение в первые часы от начала приступа, при отсутствии признаков перитонита, должно быть консервативным.
Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к оперативному вмешательству с предварительным проведением детоксикационной терапии. В последние десятилетия практика клинической медицины существенно обогатилась методами компьютерной томографии (КТ), УЗ-обследования пациентов, которые существенно оптимизировали диагностику ОХ. В некоторых случаях, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, на фоне проводимой консервативной терапии, в клиническую практику были внедрены методы экстренной лапароскопии
(10), ультразвукового эхотомосканирования
(11) и другие дополнительные прецизионные методы обследования пациентов. Следует отметить, что по существующим в настоящее время представлениям, оперативное лечение следует применять при всех формах воспаления желчного пузыря, однако степень хирургической активности при этом может быть различной. Единичные авторы (12,13) после длительной дискуссии по вопросам хирургической тактики при остром холецистите пришли к заключению о том, что основой для принятия решения о сроках оперативного лечения является тяжесть состояния больного. Только при перитонитах операция становится экстренной, в остальных случаях у больных прогностически безопасной группы рекомендуется операция после уточнения диагноза в сроки от 24 до 72 часов, а в "угрожаемой" группе предпочтительной выполнение холецистэктомии после стихания
воспалительных явлении и целенаправленной предоперационной подготовки. В последние десятилетия были разработаны многочисленные операции, которые хирурги успешно применяют на практике.
В качестве альтернативы традиционной экстренной холецистэктомии в последние 5-10 лет появились работы, (14,15) где стали успешно применять лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), но при этом сохраняются большие принципиальные разногласия по вопросу показаний и противопоказаний к применению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, сроки выполнения, выбор оперативного вмешательства и факторы риска (16,17). Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Больных острым холециститом либо оперировали обычным способом, либо лечили консервативно, пытаясь выполнить ЛХЭ в "холодном" периоде (18).Однако, в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного в лапароскопической хирургии специалиста выполнение ЛХЭ при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные инфильтратив-ные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки (19, 20). По данным авторов (21,22) выяснилось, что ЛХЭ на фоне стихающего приступа острого холецистита (4-6 недель) не менее сложны из-за выраженных рубцово-инфильтративных изменений. Более длительная выжидательная тактика приводила к новой атаке острого воспаления у 27% больных (23).
Авторы (24,25) отметили, что наличие местного и диффузного перитонита не является противопоказанием к малоинвазивной холе-цистэктомии, так как полноценная санация осуществима лапароскопическим путем. Авторы (25,26) придерживались активной хирургической тактики лечения острого холецистита: лапароскопическая холецистэктомия была выполнена через 6-12 часов с момента поступления, после до обследования и короткой предоперационной подготовки. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее благоприятно выполнение ЛХЭ через 24-48 часов от начала приступа, подобный подход позволяет выполнить ЛХЭ у 95% больных острым холециститом (25,26,27). Однако, несмотря на имеющиеся современные способы ведения послеоперационного периода, в ряде случаев даже выполнение вмешательств с помощью современных прецизионных методик не гарантирует от развития таких осложнений, как возникновение газовой эмболии.
Искусственное повышение ВБД на 15-16 мм рт. ст. по сравнению с атмосферным создает идеальные условия для попадания газа в кровоток (26,27).Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не происходит при внутривенном введении С02 со скоростью 25 мл/мин (27,28). В отношении газовой среды организма интересна следующая экстраполяция. При нахождении больного в условиях общей анестезии закисью азота, попадающий в кровоток воздух в объеме 1 см согласно закону Генри будет увеличиваться в 34 раза за счет диффузии в него растворенного в крови азота. Если же операция выполняется в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью (содержащей 80% кислорода), то при попадании 1 см воздуха в кровоток объём эмбола будет уменьшаться, так как азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированные ткани, а часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи с гемоглобином, поэтому О2 не будет диффундировать в пузырек взамен азота. Поэтому ряд исследователей считают целесообразным исключить закись азота из схемы анестезии при лапароскопических операциях или снизить его содержание в дыхательной смеси до уровня менее 50% в силу следующих причин (29): - закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, что сильнее выражено при создании пневмоперитонеума;
- закись азота увеличивает объём кишечника и уменьшает перистальтику, что связано с более быстрым проникновением Ы2О в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (например, метана), что ухудшает обзор во время операции и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде;
- закись азота, адсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, создавая смесь с С02, которая является одной из причин возникновения типичного для лапароскопии плече-лопаточного болевого синдрома. Диагноз газовой эмболии при лапароскопических операциях устанавливается по следующим клиническим признакам: внезапно развивается артериальная гипотензия, сопровождающаяся цианозом, появлением холодного липкого пота. Появляются нарушения ритма сердца (допарок-сизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания желудочков, фибрилляции). По ЭКГ-данным, как правило, наблюдается расширение комплекса QRS, его деформация. Аус-культативно может определяться булькающий водно-воздушный шум "мельничного колеса". Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно-пищевод-
ной регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого (8,11,14,27). Риск развития данного осложнения, по мнению авторов, особенно высок у пациентов с гастропаре-зом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пилорического отдела желудка. С целью профилактики регургитации предлагается предоперационное применение метоклопрамида, повышающего тонус карди-ального сфинктера желудка, и Н2-блокаторов, снижающих кислотность желудочного содержимого. Рекомендуют также предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию оперативного поля. В последние 2-3 года увеличилось внимание к проблеме гемокоагуляционных расстройств при лапароскопических операциях. Как было показано в работах авторов (28,29), повышение внут-рибрюшного давления (ВБД) при лапароскопии приводит к компрессии нижней полой вены, что ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Давление в бедренной вене обычно соответствует внутриабдоминальному. Поэтому при наложении пневмоперитонеум(ПП) происходит депонирование крови в нижних конечностях, относительный венозный стаз был доказан при допплерографии. Повышение свертываемости крови через сутки после операции было выявлено при тромбоэластографических исследованиях у пациентов после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) (25, 26, 27). В целях профилактики тромбозов могут использоваться как прямые антикоагулянты, такие, как гепарин, так и непрямые, оральные или внутривенные; физи-кальные методы: эластические гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией. Довольно частым осложнением эндоскопических операций является возникновение так называемого плече-лопаточного болевого синдрома, связанного с наложением и экспозицией напряженного карбоксипе-ритонеума (24.25). Для уменьшения частоты этого11 осложнения, автор (28) рекомендует поддерживать ВБД во время эндоскопических вмешательств на уровне 7 мм рт. ст. Авторы (29,30) выявили прямую зависимость между частотой возникновения послеоперационного плече-лопаточного болевого синдрома и количеством оставшегося после операции в брюшной полости газа. Присоединение на сутки резиновой груши (для аспирации остатков углекислого газа) к дренажу брюшной полости, оставляемом после ЛХЭ в 4-ой точке, позволило авторам добиться снижения этого осложнения в три раза. М. ВегЬегор!и еt а1. (28) сравнивал частоту плече-лопаточного болевого синдрома в зависимости
от скорости инсуффляции СО2. При потоке газа равном 2,5 л/мин это осложнение возникало вдвое реже, чем при 7,5 л/мин. В то же время, уменьшение скорости подачи газа существенно не увеличило продолжительность операции. Исследователи рекомендуют поддерживать скорость нагнетания СО2 в пределах 2,5 л/мин. Патогенетическими факторами ишемических расстройств являются следующие взаимоотя-гощающие моменты:
- наложение КП способствует сдавле-нию извне сосудов спланхнического и почечного бассейнов (31,32).
- сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела приводит кдепонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока (25,26,27);
- гиперкапния, которая связана с адсорбцией СО2 брюшиной, сама по себе вызывает спазм мезентериальных сосудов;
- выброс вазопрессина в ответ на инсуффлацию СО2 (33).
- сопутствующая сосудистая патология (атеросклероз или врожденное сужение устья верхнебрыжеечной артерии) увеличивает риск мезентериального тромбоза. К факторам риска развития ишемических расстройств некоторые авторы (34, 35) относят: возраст старше 60 лет; продолжительность операции более 2 часов; сосудистая патология (инсульт, инфаркт миокарда, гипер-тензия и др.) в анамнезе; злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови. Для этой группы больных авторы (33, 34, 35) рекомендуют использовать периодическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции; поддерживать ВБД на минимальном уровне; предотвращать гиперкапнию путем гипервентиляции.
Одним из способов предотвращения ише-мических и других осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом является развитие техники безгазовых и малогазовых лапароскопических операций.
Если отрицательные воздействия экспозиции напряженного карбоксиперитонеума могут быть относительно легко перенесены молодыми, практически здоровыми пациентами, у больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операции при повышенном внутрибрюшном давлении могут привести к срыву компенсаторных возможностей организма и вызвать серьезные осложнения. В связи с этим понятен интерес к так называемым безгазовым (25, 26, 27) и малогазовым операциям (лапароскопическим операциям при пониженном ВБД с лиф-тинговым вспоможением) (26, 27, 32, 33 ). Суть пособия заключается в том, что передняя брюшная стенка с помощью специальных подъемников (лифтинговых приспо-
соблений или лапаролифтов) при положении больного на спине поднимается вверх. Таким образом, в брюшной полости создается пространство, напоминающее усеченную пирамиду, в то время как при напряженном ПП это пространство имеет форму небесного купола (сферы).
Впервые механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Дмитрий Отт в 1901 году (36). Он приподнимал брюшную стенку пулевыми щипцами, а органы брюшной полости осматривал через кольпотомическое отверстие. В настоящее время в мире создано более десятка устройств, для лапаролифтинга, чаще всего в литературе встречается описание следующих конструкций:
- проволочные (37,38), лифтинговое устройство вводится под кожу передней брюшной стенки;
- Т-образные (38,39), в брюшную полость через троакар вводится короткий стержень с нитью, конец которой выводится наружу через другой прокол передней брюшной стенки, тракция осуществляется за нить;
- применяются также веерообразные ла-паролифты, которые вводятся в брюшную полость в сложенном состоянии, как правило, в то же отверстие, что и лапароскоп. После введения устройство раздвигается и фиксируется в поднимающем устройстве (элеваторе) (40,41). Мнение большинства авторов (42, 43) в отношении первых трех подъемников в основном негативное. Проволочные приспособления сильно травмируют кожу при подтягивании, кроме того, несколько проволочных струн, за которые осуществляется тракция, ограничивают свободу действий лапароскопическими инструментами вне брюшной полости.
Т-образные эндолифты с одной нитью в брюшной полости трудноуправляемы. При наличии двух нитей они затрудняют выполнение манипуляций над брюшной стенкой. Кроме того, обычно для выполнения лапароскопических операций требуется несколько Т-образных лифтов, что приводит к дополнительным проколам и увеличению числа нитей. Присасывающиеся устройства слишком громоздки и часто повреждают кожу живота. Некоторыми авторами(24, 26, 31, 41) доказано, что общими недостатками практически всех лифтинговых приспособлений являются следующие: сужение обзора в области проводимого оперативного вмешательства; создаваемое
при безгазовой лапароскопии пространство не имеет форму сферы или купола как при ПП, а скорее напоминает усечённую пирамиду; при этом обзор боковых каналов брюшной полости весьма затруднен (25, 26, 27); адекватная экспозиция у тучных больных затруднена из-за "наползания" большого сальника и поперечной ободочной кишки в зону операции (21, 23, 26). Вместе с тем, к несомненным преимуществам безгазовых лапароскопических операций следует отнести (36, 37): - отсутствие гемодинамичес-ких и метаболических расстройств, связанных с карбоксиперитонеумом; независимость от пнев-моперитонеума для создания необходимой экспозиции (утечка газа, плохая работа инсуффля-тора и др.), а также отсутствие специфических осложнений напряженного карбоксиперитонеума. По данным авторов(31,32), безгазовая техника позволяет расширить показания к лапароскопическим операциям за счет категорий больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ранее эти пациенты оперировались традиционным открытым методом из-за реальной опасности развития побочных эффектов напряженного КП при "чисто" лапароскопической операции. Подавляющее же большинство этих больных составляют лица пожилого и старческого возраста. Для этой группы больных некоторые авторы (21,22,24,25) рекомендуют использовать периодическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции; поддерживать внутрибрюшное давление (ВБД) на минимальном уровне; предотвращать гиперкапнию путем гипервентиляции.
Одним из способов предотвращения ише-мических и других осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом, является развитие техники безгазовых и малогазовых лапароскопических операций. Внедрение видеоэндоскопической технологии позволили улучшить результаты хирургического лечения многих заболеваний, в том числе ЖКБ, но вместе с тем, выявленные вредные побочные эффекты напряженного карбоксиперитонеума обязательного условия проведения лапароскопической операции, усложнили проблему лечения больных ЖКБ пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями. В связи с этим, исследования, изучающие возможность снижения вредных побочных эффектов карбоксиперитонеума при эндоскопических операциях являются актуальными и представляют большой научно-практический интерес.
Литература
1.Андреев А.Л. Прядко А.С. Филин А.С., Гоах С.И. Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза: результаты лечения 110 пациентов/Тез докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. /Эндоскопическая хирургия.-1997.- № 1.- с.41-42.
2. Борисов А. Е., Борисова Н.А., Мосягин В.Б. и др. Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в лечении холедохолитиаза. / Тез. докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии.-Эндоскопическая хирургия.-1997.- № 1.- с 49-50.
3. Аннаев А.А., Бухарин А.Н., Пащыков К.А. и др. Осложнения и их профилактика при лапароскопической холецистэктомии. // Там же.-с.15-17.
4. Балалыкин А.С, Гаркавенко В.А., Авалиани М.В., Шукшина И.В. Первый опыт литотрипсии.\\ Хирургия.-1988.- № 10.- с. 156.
5. Вельский А.В., Архангельский А.В., Сафронов А.Б. Особенности патогенеза ЖКБ и острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. //Хирургия.
- 1975. - №1. - с. 15 - 19.
6. Галлингер Ю.И., Будзинский А.А., Нечаев Д.А. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (показания, техника, результаты).\\ Хирургия. - 1985.I- №12. - с. 152.
7. Балалыкин А.С., Лобанов Д.В., Попов А.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите.//Российская конференция "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полости".-/Тез. докл.- Казань.-1995.- с. 199-200.
8. Балалыкин А. С., Брехов Е.И., Ульянов В.И. и др. Возможности и перспективы эндоскопической хирургии. // Матер. 8 Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар.
- 1995. - с. 332 - 333.
9. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холецистэктомия. // Там же, с. 40 -56.
10. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В., Елистратова Е. //В сб.: Материалы 3-го Московского международного конгресса по
эндоскопической хирургии.- Москва, 21-23 апреля 1999.- с. 31-32.
11. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам. \\ Клин, геронтология. - 1996. - №2. - с. 44 - 47.
12. Новомлинский В.В., Куркин А.В., Музальков В.А. Применение эндовидеоэндоскопических методов лечения при острой хирургической патологии брюшной полости. \\ Тез. докладов 1-й Всероссийской конференции по ищоскопической хирургиию.- Эндоскопическая хирургия.-1997.- № 1.- с. 80.
13.Баторфи И., Фазекаш Т., Балинт А., Ихас М. Опыт 735 лапароскопических холецистэктомий.\\ Хирургия.-1975.- № 5.- с. 18-19.
14.Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1996. - с. 27
15.Брискин Б. С, Демидов Д.А., Ивлев В.П. Опыт эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке при патологии холедоха и профилактика их осложнений.\\ Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия ": Тез. докл. М., 1998.- с. 29-30.
17.Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков Н.Ю. Новые аспекты лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. \\ Хирургия. - 1985.-№9.-с. 146-147.
18.Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая колецистэктомия. \\ Хирургия.- 1993.-№ 6. - с. 31-35.
19. Даценко Б.М., Ибишев Ш.Ф., Дегтярёв А.О., Аль -Мутавакель А.К. \\ (Хирургия. - 1991. - № 7. - с. 89 - 103.
20.Боев Ю.М., Кузьмин В.А., Шатохина С.Н. и др. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии у оперированных больных пожилого и старческого возраста с хроническим калькулезным холециститом на фоне лазеро-КВЧ-терапии. // Там же.- с.
39-40.
21.Брехов Е.И., Башилов В.П., Бобровский М.Ю., Мизин СП. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии.\\Хирургия.- 1995.-№ 5.-е. 11-13.
22.Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семёнов
В.А. Оценка эффективности вариантов эндолифта при выполнении ЛХЭ. //Эндоск. хирургия. - 1997. - №1. - с. 7-12.
23.Снигирев Ю.В. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска при лапароскопической холецистэктомиию\\ Тез. докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургиию.- Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.- с. 102.
24.Белопухов В.М., Фёдоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии. // Метод, реком. для врачей. - Казань. - 1996. - 24 с.
25.Брискин Б.С, Карпов И.В., Минасян А.М., Боград Л.П. Альтернативные способы лечения ЖКБ и её осложнений: Обзор информ. -В., 1991.
26.Шаймуратов И.М., Пустильник Л.И., Мустафин Э.Р. Анестезиологические аспекты при лапароскопических и торакоскопических операциях. // Межрегиональная конференция "Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Проблемы развития эндохирургии в России". Тезисы.Казань. - 1994. - с. 85 - 86.
27.Шорох Г.П., Завада Н.В. Лапароскопические операции при остром холецистите. \\ Тез. докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургиию.-Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1,- с. 118-119.
28. Baraka A., Jabbour S., Hammoud R., Aouad M., Najjar F., Khoury G., Sibai A. Can pulse oximetry and end - tidal capnog-raphy reflect arterial oxygenation and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy. // Surgery -Laparoscopy
- Endoscopy. - 1994. - Vol. 4. - P. 353 - 356.
29. Тлегенова Г.У. Анестезия при ЛХЭ у больных с высокой степенью риска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Алматы. -1996. - с. 19.
30. Завалев В.И., Костин О.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при
остром холецистите (показания, противопоказания, предоперационное обследование). \\ Тез. докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии.-Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.- с. 65.
31. Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия.-Ташкент, Медицина. 1976. - 306 с.
32. Дронов В.И., Фоменко А.В., Гамолка Н.Н. Лапароскопические операции при остром холецистите\ Лапароскопическая хирургия: Матер. Международного симпозиума.- Москва.- 1994.- с. 66-68.
33.Baird D.R., Wilson J.P., Mason E.M.,et al. An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at a university - affiliated community teaching
hospital. //Am. J. Surg. - 1992. - 58. - p. 206 - 210.
34.Шорох Г.П., Завада Н.В. Ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите\Эндоскопическая хирургия.-1997.-№2.-с. 1519.
35.Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Малоинвазивная хирургия в лечении острого холецистита. // В сб.: Материалы 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва, 21-23 апреля 1999.- с.228 -229.
36. Bantig S., Shini S., Vander- velpen G., Cuschieri A. Abdominal wall lift.Lowpressure pneumoperitoneum laparoscopic surgery. //Surg. - Endosc. - 1993. -Jan.-Feb.-7(1).-p. 57-59.
37.Прудков М.И. Лапароскопически дополненные операции с применением инструментов для манипулирования из мини -доступа // Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости: Тез докл. М.-1995.- с. 40-41.
38. Berci G., Sackier S.M. The Los - Angelos experience with laparoscopic cholecystectomy. //Am. J. Surg. -1991. -161. - p. 382 - 384.
39.Егоров В.В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите.\\ Автореф. дис... канд. мед. наук.-Хабаровск, 1997.- 26 с.
40.Галлингер Ю.И. Интраоперационные осложнения при
лапароскопической холецистэктомии, их предупреждение и лечение. \\ российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1 1994.-Т. 4.-№4.-с. 77-81.
41.Burhenne H.J. Can the newer interventional procedures replace cholrcystectomy for cholecystolithiasis. // Radiology. -1989. - V.170, N22. - p. 574 -575.
42. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия - четырёхлетний опыт. \\ Матер. Всероссийского съезда хирургов. -Краснодар. - 1995. - с. 338 - 339.
43.Braun R., Jahn U.R., Schumacher W., Lang R., Thiele H. Pneumothorax in laparoscopic cholecystectomy. // Anasthesiol-
ogy - Intensivmed - Notfallmed -Schmerzther. - 1994. - V. 29. - P. 302 - 303.
44. Brams D. M., Cardoza M., Smith R.S. Laparoscopic repair of traumatic gastric perforetion using a gasless technique. // J. Laparoendosc. Surg. - 1993. - Dec. -3(6).-p. 587-591.
45.Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желанов А.М. Особенности лапароскопических холецистэктомий при остром холецистите.\\ Российская конференция "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм
грудной и брюшной полости": Тез. докл.- Казань.-1995.- с. 93-94.
