CC BY
18
УДК 616.366 - 003.7 - 089.873
БЕЗГАЗОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ПОВЫШЕННЫМ АНЕСТЕЗИОЛОГО-ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ
Е.А. Величко1, А.Ю. Некрасов, А.В. Сергеев
1 Величко Евгений Александрович, врач-хирург, ФГБУЗ Клин. б-ца № 119 ФМБА России. Тел.: 8(926)-596-47-44. E-mail: [email protected].
ФГБУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, МО, г. Новогорск, ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Смоленск
Проведен анализ лечения 154 больных с острым деструктивным холециститом и повышенным анестезиолого-операционным риском, которым выполнена холецистэк-томия различными способами. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к эндовидеохирургическим операциям и улучшить результаты лечения этих пациентов.
Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), лапаролифт, гериатрия
THE ROLE LAPAROSCOPIC WITHOUT GAS IN TREATMENT PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS WITH HIGH ANESTHESIOLOGY-OPERATIONS RISK E.A. Velichko1, A.Y. Nekrasov, A.V. Sergeev
1 Velichko Evgenia Alexandrovich, surgeon, Clinical Hospital № 119 FMBA of Russia, Novogorsk. Тел.: 8(926) 596-47-44. E-mail:[email protected]
Clinical Hospital № 119 FMBA of Russia, Novogorsk, OGBYZ KBSMP, Smolensk
The analysis of treatment of 154 patients with high anesthesiology-operations risk with acute cholecystitis, who was operated buy differents method is carried out. Fanlike laparolift using has allowed to expanding of indications to endovideosurgical operations and improvement treatment results of the given category of patients.
Keywords: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, laparolift, geriatrics
Острый холецистит — самое частое осложнение желчнокаменной болезни. Примерно у 90% больных острый холецистит развивается на фоне наличия камней в желчном пузыре и чаще всего у пациентов с повышенным анестезиолого-операционным риском — тяжелобольных и лиц пожилого возраста, что приводит к увеличению послеоперационных осложнений и летальности. Несмотря на то что имеется большой арсенал различных методов лечения, «золотым» стандар-
том в настоящее время является лапароскопическая холецистэктомия. Однако она имеет ряд недостатков, связанных с созданием напряженного карбоксиперитонеума, что в свою очередь негативно влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у пациентов с повышенным анестезиолого-операционным риском. В статье приводится сравнительный анализ особенностей течения и длительности послеоперационного периода, сведений о послеоперацион-
ных осложнениях и послеоперационной летальности у пациентов с повышенным анестезиолого-операционным риском с острым деструктивным холециститом при выполнении лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости (6—7 мм рт. ст.) и лапароскопической холецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта. Полученные в ходе исследования данные подтверждают эффективность использования веерообразного лапаро-лифта во время лапароскопической холецист-эктомии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым деструктивным холециститом.
Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последнее время резко увеличилась и продолжает неуклонно возрастать. По данным ВОЗ, у каждого 4-го жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 — у каждого 3-го из них [4]. При этом одно из осложнений болезни — острый холецистит — составляет около 15% по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям брюшной полости и уступает лишь острому аппендициту[20].
Наиболее сложную группу, с точки зрения выбора наиболее рационального способа оперативного лечения, представляют больные пожилого и старческого возраста. В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, это люди пожилого и старческого возраста. Одновременное наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний — категория больных с высоким риском неблагоприятного исхода [7,18,27].
При лечении больных с острым холециститом наиболее оправдана активная лечебная тактика. В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом [8,15]. Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита. Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который удается купировать в большинстве случаев консервативным лечением [15].
К основным хирургическим способам лечения острого холецистита в настоящее время относятся: холецистэктомия (открытая, из мини-доступа с использованием системы мини-ассистент), лапароскопическая холецистэктомия (с использованием напряженного карбоксиперитонеума, лапаролифтов различной модификации), сана-ционно-декомпрессионная пункция желчного пузыря, холецистостомия (открытая, лапароскопическая, под ультразвуковым либо рентгенологическим контролем), мукоклазия (физическая, химическая) [6].
Наиболее сложную группу, с точки зрения диагностики и выбора рациональной хирургической тактики, представляют больные пожилого и старческого возраста. Сопутствующие заболевания в данной группе встречаются у 84,6—100% пациентов, а в трети случаев имеют конкурирующий характер. Прогноз у данной категории больных отягощен наличием многогранной сопутствующей патологии и большой частотой послеоперационных осложнений, нередко в результате неправильно выбранной лечебной тактики. Эти больные относятся к категории высокого опе-рационно-анестезиологического риска [9,13,26].
Самый распространенный в настоящее время способ лечения острого холецистита (лапароскопическая холецистэктомия) — не всегда применим у пациентов с повышенным анестезиолого-операционным риском с связи с имеющимися негативными проявлениями напряженного кар-боксиперитонеума, хотя и имеет ряд преимуществ перед традиционным способом: отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активация и реабилитация больных в послеоперационном периоде, сокращение койко-дней, прецизионность техники холецистэктомии, высокий косметический эффект, уменьшение риска послеоперационных осложнений, возможность диагностики заболеваний других органов брюшной полости и применения симультанных операций, снижение экономических затрат на послеоперационное лечение больных [1,14].
Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокотехнологичный метод оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии [5]. Вместе с тем одной из проблем, ограничивающих лапароскопический метод, является создание напряженного пневмоперитонеума, приме-
нение которого может привести к осложнениям как общего, так и местного характера: сдавле-ние нижней полой вены и увеличение портального давления; нарушение кровотока в органах брюшной полости; снижение сердечного выброса и сердечного индекса; уменьшение остаточной емкости легких, увеличение мертвого пространства, гиперкапния и ацидоз; снижение pH слизистой оболочки тонкой кишки, ухудшение транспорта кислорода тканям этого органа и ее гипоксия [2,10]. Описанные нарушения вызывают особо негативные последствия у людей с тяжелой сопутствующей кардиоваскулярной и респираторной патологией [11,19,25], что соответственно и ограничивает применение лапароскопии у данной категории пациентов.
Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов лапароскопии без инсуффляции газа в брюшную полость. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного кар-боксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению безгазовых методов лапароскопической холецистэктомии [21,24,27].
Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создавать оперативное пространство в брюшной полости путем подъема передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией [15,16,26]. Однако необходимость дополнительного оборудования и недостаточное совершенство лифтинговых конструкций тормозит достаточно широкое распространение лапароскопической холецистэктомии без применения напряженного карбоксипери-тонеума.
Безгазовые методы лапароскопии имеют следующие преимущества: отсутствие гемодинами-ческих и метаболических расстройств во время оперативного вмешательства, а также уменьшение их вероятности в послеоперационном периоде, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и соответственно — летальности пациентов [8,15]. В 1995 г. И.В. Федоровым и соавт. было сделано сообщение о внедрении безгазовой лапароскопии, которая стала альтернативой напряженного пневмоперитонеума [23]. Известно множество разнообразных по конструк-
ции лапаролифтов. Некоторые из них вводятся через разрез мягких тканей брюшной стенки под кожу живота или в брюшную полость [3,17].
В настоящее время известно более десятка различных вариантов подъемников. В зависимости от местонахождения ретракторов выделяют два типа эндолифтов: с подкожным и внут-рибрюшинным расположением лапаролифтов [17,22]. Наиболее известны, по литературным данным, лапаролифты проволочные, Т-образные, присасывающиеся к коже живота, веерообразные. Мнение большинства авторов в отношении первых трех подъемников негативное — практически все они имеют недостатки.
Поэтому отсутствие в настоящее время универсального лапаролифта и сохраняющаяся необходимость оперативного лечения пациентов с острым деструктивным холециститом с повышенным анестезиолого-операционным риском побудило нас к данному исследованию.
Цель исследования: оценить эффективность применения веерообразного лапаролифта у пациентов с повышенным анестезиолого-операци-онным риском в послеоперационном периоде и разработать алгоритм выбора метода хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным холециститом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе обобщены результаты лечения 154 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по октябрь 2014 г. Средний возраст пациентов — 74,2 ± 4,3 года.
I группу составили 78 (50,6%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием разработанного в нашей клинике веерообразного лапаролифта, II группу — 76 (49,4%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости (6—7 мм рт. ст.) [12] (рисунок).
Мужчин - 39 (25,3%), женщин - 115 (74,7%) (табл. 1).
Таблица 1
Гендерная характеристика пациентов
I группа II группа Всего
n % n % n %
Мужчины 21 26,9 18 23,7 39 25,3
Женщины 57 73,1 58 76,3 115 74,7
Таблица 2
Сопутствующие заболевания у пациентов
Веерообразный лапаролифт.
Характер сопутствующей патологии
Анемия
Артериальная гипертензия ХОБЛ
Ишемическая болезнь сердца ХСН Н-Ш ФК Ожирение Сахарный диабет
Хроническая почечная недостаточность Цереброваскулярные заболевания Язвенная болезнь, эзофагит, гастрит 43
I группа II группа
n % n %
18 23,1 16 21,1
71 91,0 68 89,5
17 21,2 14 18,4
75 96,2 70 92,1
63 80,8 59 77,6
35 44,9 26 34,2
19 24,4 14 18,4
5 6,4 3 3,9
55 70,5 46 6,1
43 55,1 45 59,2
У всех больных были сопутствующие болезни, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений конкурировавшие с основным заболеванием: артериальная гипертония — у 139 (90,3%), сахарный диабет — у 33 (21,4%), хронический необструктивный бронхит — у 6 (3,9%), ишемическая болезнь сердца — у 145 (94,2%), миома матки — у 7 (4,5%), хронический гастрит — у 36 (23,4%). Все хронические заболевания были в компенсированной форме и не оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов (табл. 2).
Всем пациентам в первые сутки проводились лабораторные методы исследования: общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки.
Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.
С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исхода лечения использована шкала Simplified Acute Physiology Score — SAPS II (табл. 3).
Степень тяжести общего состояния по SAPS II определяли, суммируя балльные показатели шкалы с вычислением величины прогностического индекса внутрибольничной летальности. В ходе исследования тяжесть состояния пациентов по системе SAPS II оценивали во время госпитализации.
Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия %2. При анализе материала рассчитывались средние величины (M), их стандартные ошибки (m), стандартные
Таблица 3
Шкала SAPSII
Поступление Баллы Хроническое заболевание Баллы Шкала Глазго Баллы
Экстрен- 8 Метастати- 9 <6 26
ное хи- ческий рак
рургиче-
ское
Плановое 0 Гемо- 10 6 -8 13
хирурги- бластоз
ческое
Плановое 6 СПИД 17 9 -10 7
терапев- 11 -13 5
тическое 14 -15 0
Возраст АД сист ЧСС
(годы) (мм рт. ст.) (уд/мин)
>40 0 <70 13 <40 11
40 -59 7 70 -99 5 40 -69 2
60 -69 12 100 -199 0 70 -119 0
70 -74 15 >200 2 120 -159 4
75 -79 16 >160 7
>80 18
Температура При ИВЛ Диурез
(°С) РаО2/РТО2 (л/сут)
(мм рт. ст.)
<39 0 <100 11 <0,5 11
>39 3 100 -199 9 0,5 -0,999 4
>200 6 >1 0
Мочевина Лейкоцитоз Калий
(моль/л) (ммоль/л)
>10 0 <1000 12 <3 3
10 -29 6 1000 -1900 0 3 -4,9 0
>30 10 >20000 3 >5 3
Натрий Бикорбанат Билирубин
(ммоль/л) (ммоль/л) (мкмоль/л)
>145 1 <15 6 <68,4 0
125 -144 0 15 -19 3 68,4 -102,5 4
<125 5 >20 0 >102,6 9
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Так как большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде M ± m.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные оперированы в экстренном порядке, после предоперационной подготовки, которая включала дезинтоксикационную, противовоспалительную, инфузионную, противоязвенную, антибактериальную терапию, лечение сопутствующих заболеваний и определение балльного показателя по шкале SAPS II.
Показатели SAPS II у больных I группы — 31,9 ± 1,6 балла(p< 0,05), II - 29,8 ± 1,4 балла. Предположительный риск смерти у пациентов I группы составил — 9,5 ± 0,6% (p < 0,05), II —
10.4 ± 0,5 (табл. 4).
Показанием для экстренного оперативного вмешательства был острый деструктивный холецистит, который имел место у всех пациентов.
По результатам хирургического вмешательства и гистологического исследования устанавливалась форма острого деструктивного холецистита (табл. 5).
Во II группе, когда операция выполнялась с пневмоперитонеумом с минимальным давлением газа в брюшной полости, был отмечен недостаточный обзор операционного поля, что существенно затрудняло операцию.
Общее время лапароскопической холецистэк-томии с использованием лапаролифта составило
67.5 ± 3,4 мин, лапароскопической холецистэк-томии с минимальным давлением в брюшной полости — 82,5 ± 2,6 мин (p < 0,05). Длительность оперативного вмешательства зависела от основного этапа операции. Во II группе длительность операции была на 15,1 ± 2,1 мин больше за счет технических трудностей, связанных с ограничением обзора и снижением объема рабочего пространства. Время монтажа лапаролифта на продолжительность операции влияния не оказывало.
Время выполнения лапароскопической холе-цистэктомии с лапаролифтом статистически достоверно меньше, чем при лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости (p > 0,05), и это является преимуществом данной методики.
При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных обеих групп отмечается более медленная их нормализация у пациентов II группы.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической хо-лецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта в среднем составила 3,4 ± 0,8 сут, а с использованием минимального давления — 3,9 ± 0,9 (р < 0,05).
Степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в I группе была в 2,05 раза ниже, чем во II группе.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Болевой синдром в 1-е сутки после операции во II группе составил 8,3 ± 1,3 балла, в I - 4,1 ± 0,8 балла (р < 0,05). В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 7-м суткам составил 3,9 ± 0,6 балла во II группе и 1,1 ± 0,2 балла — в I (р < 0,05).
В I группе отмечалась наиболее ранняя активация больных (на 1,1 ± 0,6 сут) после операции; более поздняя во II группе (1,9 ± 0,3 сут) и
Таблица 4 Сумма баллов по шкале SAPS II и предположительный риск смерти пациентов
Показатели I группа II группа
Сумма баллов по SAPS II 31,9 ± 1,6* 29,8 ± 1,4
Предположительный 9,5 t 0,6* 10,4 ± 0,5
риск смерти, %
Примечание. * p < 0,05.
Таблица 5
Формы острого деструктивного холецистита и его осложнения
Форма, осложнения I группа II группа
n % n %
Эмпиема желчного пузыря 8 10,3 5 6,6
Острый флегмонозный холецистит 65 83,3 69 90,8
Острый гангренозный холецистит 5 6,4 2 2,6
Перивезикальный инфильтрат 36 46,2 31 40,8
Местный перитонит 18 23,1 20 26,3
самая длительная — после традиционной холе-цистэктомии — на 3,8 ± 1,3 сут (р < 0,05). В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе, и, следовательно, с объемом операционной травмы, что играет немаловажную роль для ранней активации пациентов в послеоперационном периоде, а следовательно, и в профилактике тромбоэмболических осложнений.
Нормализация температуры тела у пациентов I группы проходила в наиболее ранние сроки после операции (5,2 ± 0,6 суток), по сравнению с пациентами, оперированными путем холецист-эктомии с использованием минимального пнев-моперитонеума (7,4 ± 0,8 сут) (р < 0,05).
При сравнении количества лейкоцитов периферической крови, биохимических показателей крови в послеоперационном периоде отмечается нормализация всех исследуемых параметров у больных I группы к 3,9 ± 1,0 сут, а II группы хуже — к 6,1 ± 1,2 сут (р < 0,05).
Наиболее быстрое восстановление рабочих показателей пульса и артериального давления было у пациентов, операция у которых выполнена с использованием лапаролифта, что связано с отсутствием отрицательного влияния пневмопе-ритонеума на деятельность сердечно-сосудистой системы во время операции и в послеоперационном периоде. У больных II группы АД и пульс нормализовались через 4,8 ± 1,4 сут, I — через 3,1 ± 1,2 сут после операции (р < 0,05).
Продолжительность пребывания в стационаре больных после лапароскопической холецистэк-томии с минимальным давлением газа в брюшной полости в среднем составила 11,5 ± 1,1 койко-дня, а в I группе — 9,1 ± 1,2 койко-дня (р < 0,05), что также является немаловажным критерием при выборе способа оперативного лечения.
Послеоперационные осложнения в I группе были у 8 пациентов (10,3%). Острый панкреа-
тит в послеоперационном периоде развился у 6 (7,7%) пациентов, у 2 — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (2,6%). Осложнения купированы медикаментозной терапией.
В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта, умер один пациент (1,3%) от ТЭЛА.
Послеоперационные осложнения во II группе были у11 пациентов (14,5%); у 6 (7,9%) — пневмония с экссудативным плевритом, у 1 (1,3%) пациента — острый панкреатит; острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) — у 2 (4,3%), транзиторная ишемическая атака — у 1 больного (1,3%), нагноение послеоперационной раны у 1 пациента (1,3%), у которого холе-цистэктомия выполнялась лапароскопически с минимальным давлением в брюшной полости с последующим переходом на лапаротомию из-за технических трудностей ввиду выраженного воспалительного и рубцово-спаечного процесса в верхнем отделе брюшной полости.
В I группе летальность составила 6,6% (5 пациентов). Причинами летального исхода были: у 2 пациентов (2,6%) — острый инфаркт миокарда, у 2 пациентов (2,6%) — ТЭЛА и у 1 (1,3%) — нарастающая дыхательная недостаточность на фоне тяжелой пневмонии с экссудативным плевритом и полиорганной недостаточностью.
Проведя сравнительный анализ количества и тяжести послеоперационных осложнений, установили, что у пациентов I группы частота их на 4,2% была меньше, чем во II группе, а также отмечена меньшая их тяжесть.
Летальность у пациентов II группы превышала летальность пациентов I группы на 5,3% (табл. 6).
Проведя сравнительный анализ послеоперационной летальности с оценкой суммарных показателей по шкале SAPS II и расчетом предположительного риска смерти, мы пришли к выводу, что: чем выше суммарный показатель в баллах по шкале SAPS II и тяжелее сопутствующая патология, тем нецелесообразнее начинать операцию лапароскопически с минимальным давлением, вызвав у пациента комплекс кардиопульмональ-ных расстройств: это повышает анестезиолого-операционный риск, частоту интра- и послеоперационных осложнений и в итоге — летальность.
Таблица 6 Послеоперационные осложнения и летальность
Показатель I группа II группа
n % n %
Послеоперационные осложнения 8* 10,3 11 14,5
Летальность 1* 1,3 5 6,6
ВЫВОДЫ
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным анестезиолого-опера-ционным риском улучшает результаты лечения данной категории больных и обладает более высокими медико-социальными показателями, а использование шкалы SAPS II с расчетом предположительного риска смерти при поступлении в стационар позволяет определить наиболее оптимальный способ оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Бударин В.Н., Темны-шов С.В. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопич. хирургия. 1999. № 1. С. 39-41.
2. Борисов В.Ф., Архипов А.Е., Оценка эффективности вариантов эндолифта при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хирургия. 2000. № 2. С. 7-12.
3. Давлиев М.К. Оптимизация метода лифтинговой лапароскопии. Дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2001. 121 с.
4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М. и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар, 2000. 144 с.
5. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство за эндоскопической хирургии. 2004. С. 7-14.
6. Ермолов А.С., Гуляев А.А. Малоинвазивные методы лечения острого холецистита. Хирургия органов гепато-панкреатодуоденальной зоны. Материалы международной конференции хирургов посвященной 80-летию В.В. Виноградова, 13-14 апреля 2000. С. 146-149.
7. Ермолов А.С., Гуляев А.А. Острый холецистит: современные методы лечения // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — С. 16-18.
8. Зубрицкий В.Ф. Научные труды ГИУВ МО РФ. 2008. Т. 1. С. 56-59.
9. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9.1. С. 115-119.
10. Кузин Н.М., Дадвани С.С. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. 2000. № 2. С. 25-27.
11. Кутуков В.Е., Кучин Ю.В. Газообмен крови больных при эндоскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 73.
12. Касумьян С.А., Макуров А.А., Абраменкова И.В., Соловьев В.И. Патент на изобретение № 2372045 МПК8 А61 В19/00, А61 В17/02. Веерообразный лапаролифт. 2008116916; заявл. 28.04.2008., 10.11.2009.
13.Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И. // Вестник хирургии. 2005. Т. 164. № 4. С. 25-27.
14.Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Сборник докладов Международного конгресса по Лапароскопической хирургии под редакцией проф. Ю.И. Галлинге-ра и д.м.н. А.Д. Тимошина. 1993. С. 57-64.
15.Мазитова М.И., Ляпахин А.Б. Безгазовая лапароскопия в гинекологии как альтернатива классической эндоскопии // Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 4. С. 498-502.
16.Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванов В.А., Малю-га В.И. Хирургия калькулезного холецистита в герон-тологической практике // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10. № 2. С. 22-28.
17. Назаренко П.М., Любицкий А.А., Канищев Ю.В. Троакары как лапаролифты при лапароскопических операциях // Эндоскопич. хирургия. 2004. № 1. С. 115.
18. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. Острый холецистит у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. 2006. Т. 12. № 6. С. 40-46.
19. Пучков К.В. Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику у пациентов групп риска // Эндоскопич. хирургия. 2003. Приложение. С. 108-109.
20. Савельев В.С., Филимонов М.И. Острый холецистит // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004. С. 327-364.
21. Тезяев В.В. Возможности использования мини-лапаро-томной холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Здравоохранение Приволжского федерального округа // Нижегородский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 124-128.
22. Устинов О.Г., Захматов Ю.М. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопич. хирургия. 2003. № 1. С. 39.
23. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР-Мед., 1998. 351 с.
24. Шулутко А.М., Агаджанов В.Г. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Хирургические болезни в гериатрии. М., 2006. С. 222-230.
25. Chiu A.W., Chang L.S., Birkett D.H., Babayan R.K. // J. Am. Coll. Surg. 1995. P. 181: 397 406.
26. Chousleb M.E., Tousle K.A., Shuchleib C.S. // Gastroenterol Mex. 2004. Vol. 1 .P. 28-35.
27.Tambyraja A.L., Kumar S., Nixon S.J. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older // World J. Surgery. 2004. Vol. 28. P. 151-156.
Поступила 19.05.2015
