Лапаролифтинговая лапароскопическая холецистэктомия у лиц с высоким операционным риском Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616 - 006 - 089 : 616 - 091

Борота А.В., Совпель О.В., Мате В.В.

ЛАПАРОЛИФТИНГОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ЛИЦ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

Центральная городская клиническая больница № 1 г.Донецк

Цель работы. Оценить эффективность выполненных холецистэктомий лапароскопическим способом с помощью лапаролифта и классическим открытым способом у лиц пожилого и старческого возраста с сопуствую-щими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной системы в стадии декомпенсации. 96 пациентов проопе-рированно по поводу ЖКБ острого калькулезного холецистита. Лапароскопическим способом с помощью лапа-ролифтинга по разработанной нами оригинальной методике прооперировано 63 пациента, они составили основную группу. В контрольную группу вошли 33 пациента, прооперированных открытим способом. Применение лифтинговой лапароскопии открывает дальнейшие перспективы по усовершенствованию данного способа, расширению обьемов и характера оперативных вмешательств, повышению качества выполняемых оперативных пособий. Установлено, что длительность пребывания в стационаре пациентов основной групы составляет примерно 6,5±1,1 к/д ,а при классической открытой холецистэктомии - 9,1±2,1 к/д.

Ключевые слова: лапаролифтинг, безгазовая лапароскопия, карбоксиперитониум.

Вступление

При некоторых оперативных вмешательствах сам оперативный доступ приносит пациенту больше страданий, чем основной этап. Одной из главных задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Данный факт объясняет закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции, а также учитывая наличие сопутствующей патологии, которая осложняет течение основного заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. Соответственно операционный и анестезиологический риск у данной категории больных возрастает до критических цифр. Традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа, является большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста. С момента широкого распространения миниинвазивных технологий, в частности лапароскопии, и по сегоднешний день ведутся дискуссии о показаниях и противопоказаниях выбора способа оперативного лечения данной категории больных [1-3] У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечнососудистой системы влияние напряженного карбок-сиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.

На данный момент в мире создано более 15 различных вариантов лифтинговых подъемников для лапароскопии. Однако на III конгрессе Европейской ассоциации эндохирургов (Люксембург, 1995) ни один из них не устраивает хирургов в полной мере. Основные недостатки существующих лифтинговых систем:

- обзору подлежат не более 2 квадрантов брюшной полости;

- создаваемое пространство в брюшной полости при лифтинговой лапароскопии не имеет формы сферического купола, как при карбокси перитонеуме, а скорее напоминает усеченную пирамиду;

при этом осмотр боковых каналов брюшной полости затруднен;

- затруднена адекватная экспозиция у тучных больных [4]

Цель исследования

Оптимизация хирургической тактики и лечения у больных с острым холециститом и сопутствующей патологией, обуславливающей высокий операционный и анестезиологический риск.

Объект и методы исследования

Для осуществления лапароскопии без создания напряженного карбаси- оперитониума использовался нами спиральный лапаролифт оригинальной конструкции. Пат. 10315 А УкраТна, МПК А61В17/02.Пристрш для без газовоТ лапароскопп / заявники та патентов-ласники Байдо С.В.,ГрЫцов О.Г., Совпель О.В., Мате В.В.; - № u 2011 10315; заявл. 23.08.2011; опубл. 12.01.12. Одним из основных отличий применяемого устройства является сокращение время операции , время наркоза за счет сокращения двух этапов клас-сичесического оперативного пособия -оперативного доступа, ушивания лапаротомной раны. При применении нашей методики остается только прокол 8 мл. в месте установки лапаролифта, достижение оперативного пространства, создаваемого спиральным ла-паролифтом, сходное с куполом, который создается карбоксиперитониумом. В результате манипуляция инструментами становится эффективной и комфортной как интракорпорально так и экстракорпорало.

В период с декабря 2010 года по январь 2013 года в клинике общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета на базе хирургического отделения Центральной городской клинической больницы № 1 г.Донецка 96 пациентов проопериро-ванно по поводу ЖКБ острого калькулезного холецистита.

У всех больных (96 пациентов) выявлены сердечно-сосудистые заболевания, обусловливающие наличие анестезиологического риска III, IV категории по классификации ASA, не позволяющего выполнить оперативное вмешательство в условиях напряженного карбоперитониума. У (55,6%) больных выявлена ишемическая болезнь сердца II-IV функционального класса, у (7,9%) - нарушение ритма, у (36,5%) - артериальная гипертония 2-3 ст. с высоким риском осложнений.

Сердечно-сосудистым заболеваниям в 33,8% случаев сопутствовала варикозная болезнь вен нижних конечностей, в 9,8% - сахарный диабет второго типа, в 8,5% - хронические обструктивные заболевания легких. Основную группу составили 63 пациента : из них женщин - 51 (81.%), мужчин - 12 (19.0%) . В контрольную группу вошли 33 пациента , прооперированных открытым способом , данная группа была выбрана еще до момента появления лапаролифта в отделении из них женщин - 26 (78.8%), мужчин -7 (21.2%) .

Актуальт проблеми сучасно'1 медицини

Таблица 1.

Распределение больных основной и контрольной групп, в зависимости от пола и возраста.

Группы Основная группа Контрольная группа

Пол /Возраст 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет 59-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

Женский 35(54,1%) 10(14,9%) 6 (7,5%) 19(57.6%) 5( 15.2%) 2( 6.0% )

Мужской 8 10.7%) 2 (3,2%) 2(3,2%) 5(15.2,%) 1 (3,0%) 1 (3,0%)

Всего 43(64.8%) 12 (18.1%) 8 10.7%) 24 (72,8%) 6 (18,2%) 3 (9,0%)

Все больные оперированы в экстренном порядке, после проведенной кратковременной предоперационной подготовки. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 25 (39.7,5%) пациентов основной группы, у 12 (36,4%) пациентов контрольной группы. Эмпиема желчного пузыря выявлена в основной группе у 22 (34,9%) пациентов, в контрольной группе - у 6 (18,1%) больных, Перивезикальный инфильтрат выявлен у 9 (14,3%) пациентов основной группы, у 10 (30,3%) больных контрольной группы . Местный перитонит выявлен у 7 (11,1%) больных основной группы, у 5 (15,1%) пациентов контрольной группы .

Показатели SAPS II у больных основной группы составили 30,6±2,3 балла и предположительный риск смерти - 9,7±0,9%, в контрольной группе - 31,9±1,8 баллов и предположительный риск смерти -11,2±0,7%, Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в основной группе соста-вила3,5±0,9 суток, в контрольной группе7,3±1,1 суток.

Активизация больных в различных группах распределялась следующим образом: в основной группе составила 1,7±0,7суток, в контрольной группе 4,6±1,2 суток. Температура тела нормализовалась у пациен-

Оценка активности пациентов основной и контроль

тов основной группы к 4,2±1,2 суток, в контрольной группе к 6,3±1,2 суткам, Нормализация количества лейкоцитов периферической крови в послеоперационном периоде отмечается у больных основной группы к 4,1±1,0 суткам, в контрольной группы к 6,4±1,2 суткам. Послеоперационные осложнения выявлены у 8 (12,7%) пациентов основной группы: пневмония у 4 (6,3%) больных, острый панкреатит у 2 (3,2%) пациентов, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у 1 (1,6%) больного, транзи-торная ишемическая атака у 1 больного(1,6%). В контрольной группе послеоперационные осложнения установлены у 10 (30,3%) пациентов: пневмония у 4 (12,1%) больных, острый панкреатит у 4(12,1%) пациента, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у 2 (6,1%) больных. Качество жизни основной и контрольной групп больных, которым была выполнена холецистэктомия , оценивалась по сокращенной шкале Карновского в первые сутки после операции. Результаты исследования качества жизни пациентов основной и контрольной групп в первые сутки после холецистэктомии представлены в таблице 2.

Таблица 2

групп по шкале Карновского в первые сутки после операции.

Шкала Карновского (активность %) основная группа Контрольная группа

Состояние нормальное, жалоб нет (100%) 17(26,9%) 0(%)

Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы заболевания(90%) 28(44,6%) 21(63,7%)

Нормальная активность с усилием (80%) 18(28,6%) 12(36,4%)

Всего 63(100%) 33(100%)

При исследовании активность пациентов основной группы в первые сутки после оперативного вмешательства выше, нежели в контрольной группе . При исследовании интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде в основной групее пациентов значительно меньше и не требовало назначения наркотических анальгетиков как в контрольной группе .Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован спиральный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть. Со стороны послеоперационной раны осложнений не отмече-но.Как в основной, так и в контрольной группе летальных исходов не отмечено. Продолжительность пребывания в стационаре у пациентов основной группы составила 6,5±1,1 койко-дней, в контрольной группе 9,1 ±2,1 койко-дней.

Выводы

Использование спирального лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у 100% пациентов. Применение спирального лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей декомпенсированной патологией позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений). Наличие в арсенале лапароскопической хирургии разработаного нового лифтингового устрой-

ства , которое за счёт конструктивного решения значительно расширяет возможности и показания к лапароскопии .Проведен анализ лечения 96 больных с острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста. Использование спирального лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндо-видеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных: уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений и летальность.

Перспективы дальнейших исследований

Особенности конструкции лапаролифта делают его простым и доступным для освоения методики ла-паролифтинга и применения в хирургической практике, у больных с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией в стадии декомпенсации.

Литература

1. Борисов А. Е. Оценка эффективности эндолифта при выполнении лапароскопической холецистэктомии / А. Е. Борисов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С.7-12.

2. Борисов А. И. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии у лиц с высоким операционным риском / А.И.Борисов, Г.Григорьев // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2.- С.13.

3. Бутовский А. Влияние карбоксиперитонеума на церебральный венозный кровоток при эндоскопических холецистэктомиях / А.Бутовский [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2001.- № 3. - С.36-42.

4. Cozza С. Anesthesia. Laparoscopic surgery. / C.Cozza, M.Rambaldi, A. Affuso [et al.] // The nineties. Masson. - 1994. - P. 77-90.

Том 13, Випуск 1(41) 13

Реферат

ЛАПАРОЛ1ФТИНГОВА ЛАПАРОСКОП1ЧНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМ1Я У ОС1Б З ВИСОКИМ ОПЕРАЦ1ЙН1М РИЗИКОМ Борота А.В., Совпель О.В., Мате В.В..

Ключовi слова: лапаролiфтiнг, безгазова лапароскогля, карбоксипертонлум.

Мета роботи. Оцшити ефективн1сть виконаних холецистектом1й лапароскоп1чним способом за допомогою ла-парол1фта i класичного в1дкритого способу в ос1б л1тнього i старечого в1ку з сопутыми захворюваннями серцево-судинноТ i легеневоТ системи у стадií декомпенсаци. 96 пацieнтiв прооперованi з приводу ЖКБ гострого кальку-льозного холециститу. Лапароскотчним способом за допомогою лапаролiфтингу по розробленiй нами орипналь-нш методицi прооперовано 63 пацieнти, вони склали основну групу. До контрольно'!' групи увiйшли 33 пацieнти, прооперованих вщкритим способом. Використання лiфтинговоí лапароскопи вiдкриваe подальшi перспективи по вдосконаленню даного способу, розширенню обсягу та характеру оперативних втручань, пщвищенню якост вико-нуваних оперативних посiбникiв. Встановлено, що тривалють перебування в стацiонарi пацieнтiв основноТ групи скпадае приблизно 6,5±1,1 к/д, а при кпасичнш вiдкритiй холецистектомií 9,1±2,1к/д. .

Summary

LIFTING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN PERSONS WITH HIGH SURGICAL RISK

Borota A.V., Sovpel O.V., Mate V.V.

Keywords: laparolift techniques, gas-free laparoscopy

This research was aimed to study the effectiveness of laparoscopic cholecystectomies performed by applying laparolift techniques and conventional open access method in elderly and senile patients with cardiovascular and pulmonary comorbidities in the decompensation stage. 96 patients were operated on for acute calculous cholecystitis. The test group was made up with 63 patients subjected to laparoscopy by application of laparolift techniques we suggested. The control group involved 33 patients who were operated on according to conventional open access method. Laparolift techniques in laparoscopic surgery offer the challenge to improve this method, to broaden the extension and character of surgical interventions as well as to increase their outcomes. It has found out the term of hospital staying for the patients of the test group is approximately 6,5±1,1 days, while in case of conventional open access surgeries it lasts 9,1±2,1 days.

УДК 617.37-006.2-0.89.819

Грубник В.В., Четвериков С.Г., Вододюк Р.Ю.

МАЛОИВАЗИВНЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПСЕВДОКИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Одесский национальный медицинский университет. Одесская областная клиническая больница. Центр реконструктивной и восстановительной медицины.

Нами обследовано и пролечено 264 пациента с жидкостными образованиями в проекции ПЖ. Псевдокисты ПЖ диагностированы у 236 пациентов (89,4 %), абсцессы ПЖ - у 10 больных (3,8 %), истинные кисты ПЖ - у 18 пациентов (6,8 %). Пункционное лечение проведено у 125 больных (47,3 %), лапароскопические операции - у 38 пациентов, лапаротомные - у 30 пациентов (11,4 %). Показаниями к лапароскопическому дренированию были большие скопления жидкости (диаметром более 6 см), получение во время пункции гноя или экссудата с признаками инфицирования и детрита. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ высокоэффективны в качестве как первичной хирургической манипуляции в комплексе лечения деструктивного панкреатита, так и как метод выбора при радикальном лечении. Наш опыт применения лапароскопических вмешательств в лечении псевдокист показал, что эти операции имеют достаточно высокую эффективность, которую можно сравнить с открытыми лапаротомными вмешательствами.

Ключевые слова: острый и хронический панкреатит, малоинвазивные методики лечения кист поджелудочной железы.

Научная тема: «Разроботка миниинвазивных методов хирургического лечения заболеваний органов грудной клетки, брюшной полости, сосудов, метаболического синдромо», госрегистрация № 0109и008568.

Вступление уменьшение бактериальной транслокации в зоне де-

струкции [6]. Кроме того, миниинвазивные вмешаВ исх°де острого деструктивн°го панфеатита у 8 тельства часто бывают единственно возможным спо-

- 10% больнь1х °бlPaзУeтcя псевдокиста поджелудо- собом лечения из-за тяжести состояния больного

чои железы (ПЖ) [1,3, 4]. Значительное место в диаг- г^,,,™,--,,,,,™ ™ \

V '1 ' ' ' __ (сепсис, полиорганная недостаточность и др.), пре-

ностике и выборе метода лечения ОП занимает УЗИ ,,„„,„,„,.„ „^^„т^ „г,™,,,,«™ п^-™-, „ г,-,-™™,-,,,,,^

£ " клонного возраста, сложности доступа к патологиче-ПЖ и органов брюшной полости, которое позволяет

скому очагу при применении классических методов и

определить очаг деструкции и его локализацию, рас- т д [8]

пространенность деструктивного процесса за преде- . Частым исходом хронического панкреатита (ХП)

лы ПЖ, диагностировать патологию внепеченочных также является формирование псевдокисты ПЖ

желчных протоков [5] решающее значение в лечении традиционно используемые для лечения этой пато-ОП и его осложнений имеет адекватное своевремен-

и^лилчпспии пмсс1 эд^оатис шига^тсп логии лапаротомные оперативные вмешательства

ное хирургическое вмешательство, но единой кон-

сопровождаются большой хирургической травмой,

цепции в отношении сроков его выполнения и объема ,„.„ „„,„„„,„. „ ,„„„„,1 ' „„^ „ ™

4 _ ^ _ что приводит к высокой частоте осложнений и ле-

нет [6, 7]. Возможным путем разрешения проблемы ,,,„, „„„™ !/!„„„„, ,„„„,,„„ .,„„„„,,„„„„„,„ ,„ .„„„„„„

1 ' ' } г г с тальности. Использование малоинвазивных техноло-

является использование чрескожных вмешательств

«ьиилиишпис от^ша.^ло^.о гий при лечении этой патологии позволило значи-

под контролем УЗИ наряду с интенсивной терапией ,,„ ........... „„„„„, , „ „„,„,„„„

г^^-, ,„ - тельно улучшить его результаты, особенно в случаях

1 К I/1 ^ П 1_ тлссино г л м и М м иооо М И и 1_1\/ тоуип ПЛГ1Л М J J I У ' J

[2,6]. Использование миниинвазивных технологий обеспечивает асептическое течение панкреонекроза,

отсутствия связи кисты с панкреатическим протоком.