CC BY
87
УДК 616.366-002-036.11-089-072.1
алгоритм выбора метода хирургического лечения больных острым холециститом с повышенным операционно-анестезиологическим риском
Е.А. Величко1, А.Ю. Некрасов1, Н.П. Истомин1, А.В. Сергеев2
1 Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России (143435, г. Химки, мкр Новогорск), 2 Клиническая больница скорой медицинской помощи (214000, г. Смоленск, ул. Тенишевой, 9)
Ключевые слова: деструктивный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, лапаролифт, SAPS II.
PROCEDURE OF sURGERY TREATMENT METHOD CHOICE
in patients with acute cholecystitis with high anesthetic risk
E.A. Velichko1, A.Yu. Nekrasov1, N.P. Istomin1, A.V. Sergeev2 1 Federal Clinical Center of High Medical Technologies FMBA of Russia (Khimki, Novogorsk 143435 Russian Federation), 2 Clinical Hospital of Emergency Medical Services (9 Tenishevoi St. Smolensk 214000 Russian Federation)
Background. Research objective is efficiency assessment of laparoscopic cholecystectomy (LCE) with fan-shaped laparolift and sustainable development of the algorithm of surgical treatment of acute calculous cholecystitis in patients with increased anesthetic risk. Methods. The results of treatment of 154 patients aged 43-87 with acute cholecystitis were summarized. In 78 cases the LCE was carried out in gas-free environment using laparolifta own design (the study group), 76 cases of LCE performed under carboxyperitone-um at a pressure of 6-8 mm/Hg. For objectification of assessing the severity of the general condition used SAPS II - Simplified Acute Physiology Score.
Results. The median SAPS II in the study group was 31.9±1.6, the control - 29.8±1.4 points. The estimated risk of death in patients of the study group amounted to 9.5±0.6 %, which was 0.9 % less than in control group. The number of post-surgery complications when using fan-shaped laparolift was 27.3 % lower. In the control group mortality was 6.6 % (5 patients) in the group where LCE was performed with the use of fan-shaped laparolift, one person died (fatality rate 1.3 %). Conclusions. Determining the severity of the general condition of SAPS II with the calculation of the prognostic index of hospital mortality at admission helps to choose the most rational method of surgery treatment of acute destructive cholecystitis in patients with increased anesthetic risk.
Keywords: destructive cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, laparolift, SAPS II.
Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 26-29.
Острый холецистит - самое частое осложнение желчнокаменной болезни: примерно у 90 % больных он развивается при наличии и только у 10 % больных - при отсутствии камней в желчном пузыре. Чаще всего острый холецистит возникает у тяжелобольных и лиц пожилого возраста, сопровождаясь большим числом осложнений и высокой летальностью. Лапароскопическая техника, используемая в настоящее время для лечения острого холецистита, имеет ряд недостатков, связанных с необходимостью наложения напряженного карбоксипери-тонеума, негативно влияющего на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском. Сегодня около 60 % пациентов, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого хо-
Величко Евгений Александрович - врач отделения общей хирургии ФКЦ ВМТ ФМБА России; e-mail: [email protected]
лецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста, т.е. относятся к группе повышенного опера-ционно-анестезиологического риска [2, 7, 15].
В лечении острого воспаления желчного пузыря наиболее оправдана активная тактика. Она должна применяться при всех деструктивных формах этой патологии, протекающих с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита. Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме заболевания, которую в большинстве случаев удается купировать консервативно [1, 5, 11].
До середины 80-х годов ХХ века классическим методом оперативного лечения здесь оставалась достаточно травматичная традиционная холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа, которая затем сменилась лапароскопическими вмешательствами [1, 13]. Последние, хотя и менее травматичны, у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией остаются опасными из-за влияния напряженного карбоксиперитонеума [8-10]. При его наложении внутрибрюшная гипертензия может обусловить декомпенсацию сердечной деятельности и расстройства дыхания [4, 7].
Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума, привел к появлению «безгазовых» способов выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) [9, 11, 15]. Одним из вариантов решения этой проблемы стало использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство путем подъема передней брюшной стенки [1, 5, 6]. Еще в 1995 г. И.В. Федоров сообщил о внедрении «безгазовой» лапароскопии, которая стала альтернативой напряженному пневмо-перитонеуму [10]. Сегодня известно множество разнообразных по конструкции лапаролифтов [6, 8].
Цель исследования - оценка эфективности ЛХЭ с применением веерообразного лапаролифта и выработка алгоритма рационального оперативного лечения острого деструктивного калькулезного холецистита у пациентов с повышенным операционно-анестезио-логическим риском.
Материал и методы. Обобщены результаты лечения 154 пациентов (115 женщин и 39 мужчин) пожилого и старческого возраста с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2014 г. Основную группу сформировали 78 человек (57 женщин и 21 мужчина) 60-87 лет, которым лапароскопическое вмешательство
Оригинальные исследования
27
Рис. 1. Веерообразный лапаролифт собственной конструкции.
проводилась в безгазовой среде с применением лапа-ролифта, разработанного в нашей клинике (рис. 1) [3]. В качестве контроля использовались результаты лечения 76 пациентов (58 женщин и 18 мужчин) 43-80 лет, которым ЛХЭ осуществлялась в условиях карбоксипе-ритонеума при давлении 6-8 мм рт.ст. В обеих группах диагностированы сопутствующие заболевания, по тяжести и риску осложнений часто конкурировавшие с острым холециститом (табл. 1).
Для объективизации оценки тяжести общего состояния использована шкала Simplified Acute Physiology Score - SAPS II, - которая относится к одной из шкал оценки риска летального исхода с целью прогноза лечения. Разработчик этой шкалы проф. J. Le Gall [14] установил, что при одинаковой тяжести состояния (20-24 балла) вероятность госпитальной летальности в плановой хирургии составляет 13 %, а в экстренной (в основном, абдоминальной) - 61 %. SAPS II высоко специфична (90 %) в отношении благоприятного прогноза, но менее чувствительна (50-70 %) относительно прогноза летального исхода [12].
Использование объективной системы оценки тяжести состояния больных по SAPS II позволяет распределить гетерогенные группы больных и оценить
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных острым холециститом
Диагноз Основная группа Контроль
абс. % абс. %
Анемия 18 23,1 16 21,1
Артериальная гипертензия 71 91,0 68 89,5
Хроническая обструктивная болезнь легких 17 21,2 14 18,4
Ишемическая болезнь сердца 75 96,2 70 92,1
Хроническая сердечная недостаточность* 63 80,8 59 77,6
Ожирение 35 44,9 26 34,2
Сахарный диабет 19 24,4 14 18,4
Хроническая почечная недостаточность 5 6,4 3 3,9
Цереброваскулярные заболевания 55 70,5 46 6,1
Язвенная болезнь, эзофагит, гастрит 43 55,1 45 59,2
* II-III функционального класса.
вероятный прогноз заболевания. Объективные системы оценки дают возможность установить тяжесть состояния и определить вероятность летального исхода в определенных группах больных, однако не являются инструментом принятия решения у каждого конкретного пациента [15]. Эта шкала учитывает тип госпитализации, возраст больных и наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, степень нарушения сознания (по шкале Глазго), ряд важных клинических и параклинических показателей [14].
Оценка тяжести состояния пациентов по системе SAPS II выполнялась на момент госпитализации: сумма баллов более 30 зарегистрирована в 78, менее 30 - в 76 случаях.
Хранение результатов и первичная обработка материала проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия с2. При анализе материала рассчитывались средние величины (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95 % доверительный интервал. Так как большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде М±т.
Результаты исследования. Все больные оперированы в экстренном порядке после предоперационной подготовки, которая включала в себя дезинтоксика-ционную, противовоспалительную, инфузионную, противоязвенную, антибактериальную терапию, компенсацию или стабилизацию тяжелой сопутствующей патологии. Средний показатель SAPS II у пациентов, оперированных с использованием лапаролифта, составил 31,9±1,6 балла, у пациентов, оперированных лапароскопически с минимальным давлением в брюшной полости, - 29,8±1,4 балла. Предположительный риск смерти в основной группе равнялся 9,5±0,6 %, что было на 0,9 % меньше, чем в контрольной группе (10,4±0,6 %).
У 49 пациентов контрольной группы с оценкой по SAPS II менее 30 баллов вмешательство было закончено лапароскопическим способом. В 27 случаях с суммой баллов от 30 до 32 и предположительным риском смерти 10,8±0,4 %, операция была начата лапароскопически с использованием минимального давления в брюшной полости, однако, в связи с возникшими осложнениями (тахикардия до 120 уд./мин - 11 пациентов, некупируемая аритмия - 13 пациентов, рест-риктивный легочной синдром - 3 пациента) пришлось выполнить дессуфляцию и вмешательство закончить с применением веерообразного лапаролифта (21 случай) и лапаротомии (7 случаев). У 78 пациентов основной группы операции завершены без осложнений и конверсии не потребовалось. По результатам хирургического вмешательства и гистологического исследования устанавливалась форма заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Структура форм острого деструктивного холецистита
Форма острого холецистита Основная группа Контроль
абс. % абс. %
Эмпиема 8 10,3 5 6,6
Флегмонозный 65 83,3 69 90,8
Гангренозный 5 6,4 2 2,6
С перивезикальным инфильтратом 36 46,2 31 40,8
С местным перитонитом 18 23,1 20 26,3
В контрольной группе послеоперационные осложнения выявлены у 11 человек (14,5 %): пневмония с экс-судативным плевритом (6 случаев), острый панкреатит (1 случай), острый коронарный синдром (2 случая), транзиторная ишемическая атака (1 случай), нагноение послеоперационной раны (1 случай с конверсией из-за нестабильной гемодинамики). В группе ЛХЭ с применением веерообразного лапаролифта послеоперационные осложнения диагностированы у 8 человек (10,3 %): острый панкреатит (6 случаев) и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (2 случая), купированные медикаментозной терапией. Таким образом, количество послеоперационных осложнений при использовании веерообразного лапаролифта оказалось на 27,3 % меньше, чем в контрольной группе.
Продолжительность пребывания в стационаре больных после ЛХЭ с минимальным давлением в брюшной полости составила 11,5±1,1 койко-дня, в основной группе значимо меньше - 8,1±1,2 койко-дня, что было связано с наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений.
В контрольной группе летальность равнялась 6,6 % (5 пациентов). Причины смерти: острый инфаркт миокарда (2 случая), тромбоэмболия легочной артерии (2 случая) и тяжелая пневмония с экссудативным плевритом (1 случай). В группе, где выполнялась ЛХЭ с использованием веерообразного лапаролифта, умер один человек (1,3 %), причина смерти - тромбоэмболия легочной артерии.
обсуждение полученных данных. Проведя сравнительный анализ послеоперационной летальности с оценкой суммарных показателей по SAPS II и расчетом предположительного риска смерти мы пришли к выводу: чем выше суммарный показатель в баллах по указанной шкале и тяжелее сопутствующая патология, тем меньше показаний к ЛХЭ с минимальным внутрибрюшным давлением, которая, вызывая у пациента комплекс кар-диопульмональных расстройств, повышает операци-онно-анестезиологический риск, частоту интра- и послеоперационных осложнений, и в итоге - летальность.
Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм прогнозирования способа хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом с повышенным операционно-анестезиологическим риском (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм прогнозирования способа хирургического лечения острого деструктивного холецистита.
Таким образом, определение тяжести общего состояния по SAPS II с вычислением прогностического индекса внутрибольничной летальности при поступлении помогает выбрать наиболее рациональный способ оперативного лечения острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском. Литература
1. Зубрицкий В.Ф. Хирургическая тактика лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Научные труды ГИУВ МО РФ. 2008. Т. 1. С. 56-59.
2. Каримов Ш.И., Ким B.JI., Хакимов М.Ш. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском // Анналы хирургической гепатоло-гии. 2004. Т. 9, № 1. С. 115-119.
3. Касумьян С.А., Макуров А.А., Абраменкова И.В., Соловьев В.И. Патент на изобретение № 2372045 МПК8 А61 В19/00, А61 В17/02. Веерообразный лапаролифт. 2008116916; заявл. 28.04.2008, 10.11.2009.
4. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. 2000. № 2. С. 25-27.
5. Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванов В.А., Малюга В.Ю. Хирургия калькулезного холецистита в геронтологической практике // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10, № 2. С. 22-28.
6. Назаренко П.М., Любицкий А.А. Троакары как лапаролифты при лапароскопических операциях // Эндоскопич. хирургия. 2004. № 1. С. 115.
7. Пучков К.В. Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику у пациентов групп риска // Эндоскопич. хирургия. 2003. Прил. С. 108-109.
8. Тезяев В.В. Возможности использования мини-лапаротом-ной холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Нижегородский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 124-128.
9. Устинов О.Г., Захматов Ю.М. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопич. хирургия. 2003. № 1. С. 39.
