CC BY
165
УДК 616.366-089.87
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной малоинвазивно-му хирургическому лечению больных желчнокаменной болезнью. Согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, желчнокаменная болезнь является основной причиной развития острого холецистита и его осложнений. Хирургами всего мира каждый год выполняется около 2,5 млн оперативных вмешательств по поводу заболеваний билиарной системы.
Приоритетными целями научных исследований в абдоминальной хирургии являются совершенствование малоинвазивных оперативных доступов и разработка методов профилактики послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, мини-лапаротомия, профилактика осложнений.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является главной причиной развития острого холецистита и его осложнений. Острый бескаменный холецистит встречается лишь у 10 % больных [3, 14, 16, 32, 50, 57].
Хирургами всего мира каждый год выполняется около 2,5 млн оперативных вмешательств по поводу заболеваний билиарной системы. В Российской Федерации ежегодно осуществляется около 300 тыс. холецистэк-томий [1, 4, 17, 28, 38, 54, 55].
В связи с частым поражением пациентов в трудоспособном возрасте и возникающей у больных длительной временной и стойкой нетрудоспособностью хирургические заболевания билиарной системы являются значимой медицинской и социально-экономической проблемой [7, 9, 11, 13, 29, 53].
Консервативные способы лечения больных ЖКБ: экстракорпоральная литотрипсия, литолитическая терапия - являются непатогенетическими и неэффективными, имеют высокую частоту осложнений, приводят к рецидиву заболевания, а поэтому не являются альтернативой хирургическому лечению [12, 15, 18, 46, 47].
Оперативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью являются основными, консервативные методы необходимы в комплексной терапии пациентов [6, 19, 21, 22, 55].
В современной хирургии органов брюшной полости разработаны и внедрены в практику разнообразные доступы для выполнения хирургических манипуляций: лапаротомия, мини-лапаротомия, видеолапароскопия, гибридные операции [2, 10, 23-25].
Удаление желчного пузыря у больных ЖКБ путем видеолапароскопии в современной малоинвазивной хирургии является «золотым стандартом» [33, 35, 37].
До 90-х гг. прошлого столетия в Российской Федерации основным доступом для хо-лецистэктомии являлась лапаротомия [34, 36, 48]. По данным разных авторов, выполнение лапаротомий для хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках способствует развитию осложнений с частотой до 37 % [6, 31, 39, 54]. Лапаротомия - основная причина многих осложнений послеоперационного периода, таких как нагноение, эвентрация, кровотечение из раны, послеоперационные грыжи, которые увеличивают длительность и стоимость лечения, а также летальность [5, 40, 41, 51].
Первые видеолапароскопии были проведены С. Nezth и Моиге! соответственно в 1986 и 1987 гг. [3, 42-44, 57].
По данным Всемирной организации эндоскопических хирургов, в результате применения малоинвазивной видеолапароскопии
в лечении желчнокаменной болезни не только достигнуты колоссальные успехи, но и выявлены специфические осложнения [27, 45, 49, 52]. Одним из вновь появившихся видов ятрогенных повреждений при выполнении видеолапароскопии является электротравма желчных путей. На первом этапе развития лапароскопической хирургии, по данным некоторых авторов, более чем в два раза возросло количество повреждений внепече-ночных желчных ходов [3, 14, 24, 55, 56]. Приведенные данные говорят о необходимости оптимизации малоинвазивных методов.
В настоящее время при наличии оборудования и хирургов, владеющих в полном объеме малоинвазивной техникой, противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии нет [3, 8, 20, 30].
По данным литературы, доля эндовидео-хирургических вмешательств в структуре всех хирургических операций в отдельных клиниках достигает 70 % [12, 26, 59].
Все положительные стороны видеолапароскопии как хирургического метода были проанализированы и описаны в 80-90-е гг. прошедшего столетия. По мнению большинства хирургов, видеолапароскопические технологии уменьшают время проведения операции, число койко-дней, способствуют снижению количества воспалительных осложнений, не вызывают выраженного послеоперационного пареза кишечника и болевых ощущений, сокращают летальность [3, 16, 17, 60, 62].
По данным литературы, за 10-15 лет диагностическая эффективность эндовидеохи-рургии возросла до 100 % [3, 50, 61, 64, 67].
В современной абдоминальной хирургии видеолапароскопические оперативные вмешательства в экстренной хирургии используются наряду с лапаротомией [3, 32, 58, 65].
Наиболее перспективным из современных методов лапароскопии является мини-лапароскопия, что достигается применением оборудования диаметром до 5 мм [8, 14, 16, 50, 57].
Проведенные сравнительные исследования применения видеолапароскопии и лапаро-томии в лечении ЖКБ показывают, что для видеохирургии характерна лучшая видимость, обзорность операционной области при любых
телосложениях больного. Благодаря лучшему обзору брюшной полости вероятность диагностики других заболеваний возрастает до 100 %, кроме того, возможно выполнение попутной операции [3, 14, 16, 21, 54].
В современной малоинвазивной хирургии у больных желчнокаменной болезнью при наличии конкрементов во внепеченоч-ных желчных протоках патологию устраняют в 2 этапа. Вначале выполняют удаление конкрементов из желчных ходов путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, затем ви-деолапароскопически выполняют холеци-стэктомию. У метода есть большое преимущество - малоинвазивность, но есть и отрицательные моменты - повреждение сфинктера Одди, возникновение кровотечения [3, 8, 16, 17, 24].
После операции рассечения сфинктера при папиллосфинктеротомии риск возникновения холангита достигает 24 % за счет реф-люкса дуоденального содержимого в желчные пути, что в дальнейшем может привести к склерозирующему циррозу печени [14, 16, 50, 53, 55].
Удалить желчный пузырь и конкременты во внепеченочных желчных путях у больных ЖКБ можно и за одну операцию с помощью мини-доступа трансректальным разрезом в правом подреберье и набора инструментов «мини-ассистент» [3, 4, 7, 8, 63] или рамочного ранорасширителя [3, 24, 52, 55-57]. Экстракцию конкрементов выполняют путем продольного вскрытия общего желчного протока в его супрадуоденальной части с помощью специальных ложек и зондов. Положительные стороны данного оперативного вмешательства - малотравматичность, отсутствие травмы сфинктера большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки [3, 24, 52, 53, 55-57].
Выполнить удаление желчного пузыря и конкрементов во внепеченочных желчных путях у больных желчнокаменной болезнью возможно и путем лапароскопии, но при манипуляциях на общем желчном протоке часто наблюдаются трудности при извлечении конкрементов, что сопровождается нередкими конверсиями на лапаротомию [8, 9, 13, 14, 16, 50, 69].
Одним из главных отрицательных моментов проведения видеолапароскопии является необходимость наложения напряженного пневмоперитонеума, что приводит к негативному воздействию на больного. Многими исследователями отмечено, что при длительности видеолапароскопической операции до 60-80 мин напряженный пневмоперитонеум не оказывает выраженного негативного влияния, незначительные изменения легко поддаются коррекции. Оперативные вмешательства, выполняемые путем видеолапароскопии, продолжительностью свыше полутора часов могут приводить к осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, чаще проявляющимся у больных с наличием патологии данных систем [9, 16, 19, 40, 50].
Мини-доступ, предложенный М.И. Прудковым в 1997 г., не имеет вышеперечисленных недостатков, так как при его использовании нет необходимости в наложении напряженного пневмоперитонеума. Выполняется данная малоинвазивная лапаротомия с помощью предложенного автором набора инструментов «мини-ассистент», в который входят ранорасширитель в виде кольца, ретракторы разной величины, ретрактор с осветителем и другие модифицированные хирургические инструменты [3, 34-37].
Трансректальная мини-лапаротомия с доступом 3-5 см позволяет создать полноценное операционное поле для оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря и манипуляций на внепеченочных желчных путях. Однако в отличие от стандартной лапаротомии мини-лапаротомия не позволяет пальпировать рукой большинство внутренних органов, а также провести полноценную ревизию брюшной полости из-за малого размера доступа. Отсутствие возможности ощутить рукой патологические образования брюшной полости требует привыкания хирургов к данной методике малоинвазивного оперативного вмешательства [24, 34-37, 53, 54].
Преимущество применения трансректальной мини-лапаротомии заключается в том, что малоинвазивно производится удаление желчного пузыря, ревизия и санация вне-печеночных желчных протоков с помощью
хирургических инструментов, манипуляции аналогичны стандартной лапаротомной холе-цистэктомии [24, 34-37, 51, 53, 57]. Многие хирурги главным отрицательным качеством мини-лапаротомии считают невозможность выполнить полноценную ревизию брюшной полости и, если необходимо, провести хирургические манипуляции. По данным литературы, удаление желчного пузыря с помощью мини-доступа и видеолапароскопии по мало-инвазивности и послеоперационным результатам идентичны [24, 34, 36, 51, 53, 57].
Современные малоинвазивные хирургические вмешательства в специализированных хирургических стационарах у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом способствуют получению хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, которые превосходят результаты традиционной лапаротомии. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом позволяет значительно раньше восстановить трудоспособность, улучшить качество жизни. Большинство хирургов утверждает, что удаление желчного пузыря - это операция, которую должны выполнять высококвалифицированные врачи, имеющие опыт в хирургии били-арной системы при аномалии ее развития и осложнениях, так как у больных с осложнениями желчнокаменной болезни при операциях нередко возникают технические трудности [3, 24, 34, 51, 53, 57, 67].
Многие исследователи утверждают, что показания к удалению желчного пузыря путем видеолапароскопии, мини-лапаротомии или лапаротомии сходны [24, 34, 36, 51, 57, 64].
В литературе представлены общие и местные противопоказания для видеолапароскопической холецистэктомии [8, 16, 23, 28, 32, 50].
Противопоказаниями для видеолапароскопической холецистэктомии являются тяжелая сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология, синдром портальной гипертензии, ожирение Ш-1У степени, вторая половина беременности, спаечная болезнь брюшной полости, патология крови, инфильтрат желчного пузыря, билиодигестивные свищи, распро-
страненный гнойный перитонит, абсцессы передней брюшной стенки [1, 3, 17, 21, 59].
С данными противопоказаниями к видеолапароскопической холецистэктомии некоторые хирурги не соглашаются. Одни с хорошими результатами делают видеолапароскопию у больных с ожирением IV степени, другие - со спаечной болезнью брюшной полости, билиодигестивными свищами, при распространенном гнойном перитоните [7, 29, 60, 62].
По утверждениям большинства хирургов, список противопоказаний к видеолапароскопической холецистэктомии гораздо шире, чем список показаний [7, 29, 60, 63, 69]. Так, по мнению А.Г. Бебуришвили и соавт., для проведения видеолапароскопической холецистэк-томии имеются шесть показаний и шестнадцать противопоказаний, из которых шесть -абсолютные.
По данным литературы, технические трудности, возникающие при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии, -это главная неразрешимая проблема, которая приводит к конверсии на лапаротомию [8, 14, 16, 50, 64, 67].
По данным С.И. Емельянова и соавт., на оперативных этапах, на которых проводят мобилизацию, рассечение органов и тканей, у многих хирургов возникают технические проблемы при сшивании или наложении анастомоза под видеообзором. Данные проблемы связаны с тем, что хирург не может пальпировать рукой ткани и органы, искажается видимость операционного поля, невозможно ощутить размеры операционного поля, свобода движения инструментов ограничена.
Согласно утверждениям А.Д. Тимошина и соавт., противопоказания к холецистэкто-мии путем мини-лапаротомии отсутствуют.
Ведущие исследователи в области мало-инвазивной хирургии М.И. Прудков и соавт., А.М. Шулутко и соавт. утверждают, что деструктивный холецистит с экспозицией от начала болезни больше трех суток, атрофиче-ский склероз желчного пузыря, синдром Ми-риззи, спаечная болезнь в данной области являются противопоказаниями к выполнению холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа.
Другие хирурги, например NJ. Scoper et а1., противопоказаниями к удалению желчного пузыря из мини-лапаротомного доступа считают портальную гипертензию и патологию свертывающей системы крови.
По данным литературы, ведущим положительным качеством холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа в сравнении с холецистэктомией, выполненной путем лапа-ротомии, является малоинвазивность: длина мини-доступа 3-5 см. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа выполняется большинством хирургов трансректально, реже параректально, паракостально [58, 61, 65, 66].
Технически легче провести холецистэк-томию из мини-лапаротомного доступа с использованием комплекса «мини-ассистент», разработанного М.И. Прудковым (2000).
Некоторые исследователи применяют разработанное и внедренное ими оборудование [8, 14, 16, 24, 50, 52, 55-57].
В публикациях, посвященных сравнительному анализу и характеристикам хирургических доступов, рассматриваются следующие факторы: время выполнения всей операции и ее этапов, объем кровотечения во время операции, ятрогенные интраопераци-онные осложнения, продолжительность нахождения в отделении реанимации, интенсивность и продолжительность послеоперационной боли, объем применения обезболивающих препаратов, выраженность патологических нарушений основных систем и органов, показатели лабораторных анализов, количество койко-дней, исходы заболевания, продолжительность нетрудоспособности. В ходе аналитического исследования учитываются возраст больного, стадия патологии, осложнения и заболевания других органов, опыт оператора [24, 34, 36, 51, 57, 64].
В публикации А. Savar et а1. (2004) указывается, что выполнение холецистэктомии путем лапаротомии происходит быстрее, чем при видеолапароскопии или мини-лапаротомии.
Некоторые хирурги представили данные, свидетельствующие о том, что холецистэк-томия путем лапаротомии выполняется продолжительнее, чем при видеолапароскопии или мини-лапаротомии [1, 3, 58, 61, 65, 66].
В результате многолетних исследований S. Oyogoa е! а1. (2003) не выявили достоверной разницы в длительности оперативных вмешательств и времени стационарного лечения у больных ЖКБ, которым выполняли холецистэктомию путем видеолапароскопии или мини-лапаротомии.
Особую оценку заслуживает интраопера-ционная и послеоперационная выраженность патологических нарушений основных систем и органов при выполнении холецистэктомии тем или иным способом [1, 3, 58, 61, 65, 66].
В некоторых публикациях есть данные, которые свидетельствуют, что при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии наблюдается меньше осложнений со стороны бронхолегочной системы [3, 8, 14, 16, 50, 57].
В других источниках исследователи приводят противоположные результаты: при видеолапароскопической холецистэктомии осложнения со стороны бронхолегочной системы возникают чаще, чем при мини-лапаротомии [24, 34, 36, 51, 57, 64].
Общеизвестно, что риск патологических изменений бронхолегочной системы при видеолапароскопической холецистэктомии обусловлен напряженным карбоксиперитоне-умом. Большинство хирургов утверждает, что напряженный пневмоперитонеум - одна из основных проблем общей анестезии при видеолапароскопических оперативных вмешательствах [24, 34, 36, 51, 57, 64].
Патогенетическое негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума связано с высоким внутрибрюшным давлением (ВБД) и всасыванием углекислого газа (СО 2). При отсутствии у больных выраженных нарушений со стороны основных органов и систем напряженный карбоксиперитонеум не оказывает заметного влияния. У пациентов с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем появление выраженной гиперкапнии и ацидемии нельзя нивелировать без удаления карбоксиперитонеума.
У больных с патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем видеолапароскопические оперативные вмешательства необходимо выполнять при ВБД от 8 до 10 мм рт. ст., что ухудшает обзор и затрудняет проведение операции [3, 8, 14, 16, 32, 50, 57].
Ведущие хирурги с большим успехом проводят видеолапароскопические оперативные вмешательства при перидуральной анестезии, что, по их утверждению, исключает негативные факторы напряженного карбок-сиперитонеума [3, 8, 14, 16, 32, 50].
У пациентов старше 60 лет при наличии патологии сердца выполнение видеолапароскопических оперативных вмешательств приводит к выраженным нарушениям гемодинамики. Это необходимо учитывать при выборе метода операции и анестезиологического пособия [3, 14, 16, 32, 50].
В публикациях А.Г. Бебуришвили и со-авт. (2003) имеются данные о возникновении гипертензии малого круга кровообращения у 68 % пациентов при выполнении видеолапароскопических оперативных вмешательств. В.В. Стрижелецкий и соавт. (2004) обнаружили нарушение кровообращения в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. Данная венозная патология - ведущий фактор возникновения тромбоза или тромбоэмболии [1, 3, 17, 35, 37, 50].
Адекватным внутрибрюшным давлениием для выполнения видеолапароскопических оперативных вмешательств являются показатели от 12 до 14 мм рт. ст. Для больных с выраженной подкожной жировой клетчаткой живота данное давление пневмоперитонеума не позволяет создать необходимое операционное пространство для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. При наложении пнев-моперитонеума свыше 14 мм рт. ст. возникает риск компрессии венозной системы внутренних органов, снижается объем крови в коваль-ной системе, возникают тяжелые осложнения.
Тромбоз брыжеечных артерий и вен с развитием некроза кишки - одно из грозных осложнений нарушения гемодинамики при выполнении видеолапароскопической холе-цистэктомии, чаще развивается у пациентов с ожирением III и IV степеней [8, 14, 16, 50, 57]. Для больных желчнокаменной болезнью и ожирением с целью снижения риска возникновения тромбоза и тромбоэмболий используют лапаролифтинг с помощью разработанного и внедренного оборудования для выполнения безгазовой видеолапароскопической холецистэктомии [3, 14, 50].
Тяжесть операции как фактор травмы оценивают по клинико-лабораторным данным [8, 14, 16, 50, 57].
В публикациях А.М. Хаджибаева и соавт. (2005) указывается, что само по себе большое оперативное вмешательство вызывает выраженные изменения гомеостаза, эндотоксикоз. Авторы выявили, что после видеолапароскопической холецистэктомии показатели средних молекул в крови на 24 % меньше, чем после холецистэктомии путем лапаротомии, а ацетона - на 48 %.
Ведущая роль в изменениях гомеостаза в результате повреждающего воздействия оперативного вмешательства принадлежит гипоталамусу, гипофизу и надпочечникам. В результате взаимосвязи вышеуказанных органов выделяются стрессовые гормоны.
В публикациях А.Д. Тимошина и соавт. (2005) приведены результаты исследования стрессовых гормонов (кортизол, пролактин, Тз, Т4, тиреотропный гормон) у больных желчнокаменной болезнью, которым выполнена холецистэктомия путем видеолапароскопии, мини-лапаротомии и лапаротомии. Во время операции показатели стрессовых гормонов у всех пациентов были выше, чем до операции. При выполнении видеолапароскопической холецистэктомии показатель пролактина был значительно больше, чем при холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии. А.Д. Тимошин и соавт. (2005) делают заключение о том, что высокий показатель одного из стрессовых гормонов -пролактина - напрямую связан с воздействием пневмоперитонеума.
По данным П.С. Ветшева и соавт. (2002), пролактин является самым показательным стрессовым гормоном. В результатах проведенных ими исследований также отмечены более высокие показатели пролактина при выполнении пневмоперитонеума у больных желчнокаменной болезнью при видеолапароскопической холецистэктомии, чем при хо-лецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии.
Таким образом, во время операции само оперативное вмешательство, независимо от метода удаления желчного пузыря, способствует повышению выброса стрессовых гормо-
нов, причем при видеолапароскопической холецистэктомии показатели выше, чем при холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии.
По данным литературы, показатели вышеуказанных гормонов в первые сутки у больных после видеолапароскопической хо-лецистэктомии были меньше и снижались гораздо раньше, чем у пациентов после холе-цистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии. В последующие трое суток у больных после холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии высокий уровень стрессовых гормонов сохранялся [24, 35-37, 53, 57].
Боль после оперативного вмешательства является главной составляющей хирургического стресса [51, 52, 54, 57].
В результатах исследований А.М. Шу-лутко и соавт. (1997) есть данные о том, что 99 % пациентов после холецистэктомии путем мини-лапаротомии не нуждались в обезболивании. В публикациях S. Oyogoa et al. (2002) есть данные, что при сравнительном анализе количества обезболивающих препаратов, введенных пациентам после холеци-стэктомии путем видеолапароскопии или ми-ни-лапаротомии, достоверных отличий не обнаружено.
В литературе есть мнение, что длительность стационарного лечения - один из важных критериев для характеристики оперативного доступа [8, 14, 16, 50, 54, 57].
Количество койко-дней может изменить не только объем операции, но и методы послеоперационного ведения больных, соблюдение страховых обязательств [8, 14, 16, 50, 57].
По данным М.И. Прудкова и соавт. (1997), у больных после удаления желчного пузыря путем видеолапароскопии, мини-лапаротомии или лапаротомии тяжесть хирургической травмы различна. После видеолапароскопической холецистэктомии в результате малоинвазивности у больных отмечается гладкое течение и короткий срок стационарного лечения. Мини-лапаротомия по степени операционной травмы является ма-лоинвазивной в отличие от лапаротомии, но по степени кровопотери и длительности оперативного вмешательства она уступает ви-
деолапароскопии. Однако видеолапароскопическая холецистэктомия, в сравнении с мини-лапаротомией или лапаротомией, имеет существенный недостаток - негативное воздействие пневмоперитонеума на функции основных органов и систем организма [24, 35-37, 53, 57].
Авторы делают заключение о том, что для каждого оперативного вмешательства существуют отдельные показания, выступающие главным образом как обоснование противопоказаний к видеолапароскопической холецистэктомии. Большая часть противопоказаний обусловлена деструкцией желчного пузыря, его инфильтратом, патологией вне-печеночных желчных путей [24, 35-37, 53, 57]. Мини-лапаротомия при данных противопоказаниях к видеолапароскопической холе-цистэктомии предпочтительней.
По мнению А.М. Шулутко и соавт. (2002), минилапаротомия как малоинвазив-ная операция преодолевает противопоказания к видеолапароскопической холецистэктомии и выполнима у больных с высоким операционным риском, спаечной болезнью. Авторы в результате многолетнего исследования показали все положительные стороны холеци-стэктомии путем мини-лапаротомии в сравнении с видеолапароскопией и лапаротомией.
Холецистэктомия путем мини-лапарото-мии имеет следующие положительные качества в сравнении с видеолапароскопией: 1) легче выполнять: при наличии опыта в открытой хирургии освоение способа удаления желчного пузыря с помощью мини-лапаро-томии происходит быстрее; 2) в 10 раз меньше затрат на инструменты и расходные материалы; 3) нет напряженного пневмоперито-неума; 4) прямой осмотр и пальпация органов зоны операции; 5) можно производить весь спектр оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках; 6) возможность быстрой конверсии на трансректальную лапаротомию [24, 35-37, 53, 57].
По данным П.Я. Сандакова и соавт. (2007), у больных после холецистэктомии путем мини-лапаротомии и видеолапароскопии значительно быстрее восстанавливается трудоспособность.
В публикациях S. Oyogoa е! а1. (2002) указывается, что удаление желчного пузыря путем мини-лапаротомии - это альтернатива видеолапароскопической холецистэктомии при наличии противопоказаний.
Таким образом, холецистэктомия, выполненная с помощью мини-лапаротомии, - это малоинвазивное оперативное вмешательство, благодаря которому можно произвести многие операции на билиарной системе без технических трудностей, в отличие от видеолапароскопии. Учитывая все вышеперечисленное, у холецистэктомии путем мини-лапаро-томии достаточно положительных качеств для широкого внедрения в хирургических стационарах.
Мини-доступ, как и лапаротомия, обеспечивает полноценную ревизию желчных протоков, возможность формировать холедохо-дуоденоанастомозы и холедохоеюноанастомо-зы, анестезию можно проводить спинномозговую, что важно для больных с тяжелой сопутствующей патологией [24, 35-37, 53, 57].
Литературных данных, которые посвящены расширению зоны операционной доступности при оперативных вмешательствах путем мини-лапаротомии у больных деструктивным холециститом, недостаточно, что диктует необходимость проведения дальнейшего исследования [24, 35-37, 53, 57].
Из вышеуказанного следует, что сохраняется проблема оперативных вмешательств путем мини-лапаротомии при осложненном течении острого холецистита, которая выражается в малой операционной зоне доступности для хирургических манипуляций, что требует оптимизации способа мини-лапаро-томии.
1. Бебуришвили А. Г. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках / А. Г. Бебурашвили, Е. Н. Зюбина, Е. П. Строганова // Анналы хирургической гепа-тологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 49-50.
2. Безопасность малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите / И. Г. Натрошвили [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 1 (прил.). - С. 283-284.
3. Бикбаева К. И. Оптимизация способа ми-ни-лапаротомии у больных острым холециститом :
дис. ... канд. мед. наук / К. И. Бикбаева. - Ульяновск, 2015. - 108 с.
4. Ветшев П. С. Хирургическое лечение хо-лелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии / П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 91-93.
5. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта / В. С. Савельев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 3. - С. 32-38.
6. Выбор способа холецистэктомии при остром холецистите / B. C. Савельев [и др.] // Вестн. Российского гос. мед. ун-та. - 2006. - № 4. -С. 44-46.
7. Галлингер Ю. И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени / Ю. И. Гал-лингер, В. И. Карпенкова, М. А. Амелина // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 3. - С. 10-15.
8. Гальперин Э. И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков / Э. И. Гальперин // 50 лекций по хирургии / под ред. В. С. Савельева. - М., 2003. - С. 228-234.
9. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоми-нальной гипертензии / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Про-ценко, О. В. Игнатенко // Consilium medicum. -
2005. -Прил. 1. - С. 20-25.
10. Диагностика и лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков / Л. А. Мамалыгина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 82.
11. Добровольский С. Р. Холецистэктомия из мини-доступа при лечении больных с острым каль-кулезным холециститом / С. Р. Добровольский, И. В. Нагай, М. П. Иванов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 192a-192.
12. Евтушенко Е. Г. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Г. Евтушенко. - Ульяновск, 2009. - 20 с.
13. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани [и др.]. - М. : Видар-М, 2000. - С. 140.
14. Значение ультразвукового исследования в диагностике синдрома Мириззи / Ю. С. Винник [и др.] // Кубанский научный мед. вестн. - 2013. -№ 3 (138). - С. 39-40.
15. Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии / Д. Г. Же-лябин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. -
2006. - № 2. - С. 48-49.
16. Консервативное и оперативное лечение желчнокаменной болезни / Ю. С. Винник [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9. -С. 954-958.
17. Концептуальная оценка применения лапароскопических и мини-лапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии / А. Г. Бебуришвили [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пи-рогова. - 2013. - № 1. - С. 53-57.
18. Кукош М. В. Острый холецистит / М. В. Ку-кош, А. П. Власов. - М. : Наука, 2009. - 308 с.
19. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / Ф. С. Курбанов [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2014. - № 2. - С. 16-18.
20. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря / А. Л. Шестаков [и др.] // Анналы хирургии. - 2005. - № 3. - С. 57-60.
21. Лищенко А. Н. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холе-дохолитиазом, из мини-лапаротомного доступа / А. Н. Лищенко, Е. А. Ермаков // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 2. -С. 77-83.
22. Магомедов М. С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / М. С. Магомедов,
B. А. Петухов, В. И. Ревякин // Анналы хирургии. -2007. - № 2. - С. 60-64.
23. Майстренко Н. А. Новые технологии в реконструктивной хирургии «свежих» повреждений желчных протоков / Н. А. Майстренко, В. В. Сту-калов, С. Б. Шейко // Анналы хирургической ге-патологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 59.
24. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А. Л. Чарышкин [и др.] // Саратовский научно-медицинский журн. - 2008. - № 3 (21). -
C. 118-121.
25. Мидленко О. В. Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита : дис. ... д-ра мед. наук / О. В. Мид-ленко. - Ульяновск, 2010. - 224 с.
26. Мини-лапаротомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? / А. М. Шулутко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2012. - № 2. - С. 34-42.
27. Модифицированная технология лапароскопической холецистэктомии / А. Н. Токин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 5. -С. 25-30.
28. Опыт применения мини-доступа в лечении больных деструктивным панкреатитом / Ю. С. Винник [и др.] // Ратнеровские чтения : сб. науч. тр. - Самара, 2003. - С. 23-24.
29. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / В. А. Вишневский [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 85-86.
30. Отдаленные сравнительные результаты хирургического лечения холецистохоледохоли-тиаза / А. М. Шулутко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 3. - С. 44-50.
31. Оценка эффективности лапароскопической и мини-лапаротомной холецистэктомии в лечении острого холецистита / Б. У. Сабиров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2005. - Т. 10, № 2. - С. 218.
32. Повреждение внепеченочных желчных путей / Е. А. Баулина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 2. - С. 21-23.
33. Подгорный Л. Ю. Возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном инфильтратом / Л. Ю. Подгорный, Н. А. Никитин, А. Г. Дроздов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 103а-103.
34. Прудков М. И. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского федерального округа / М. И. Прудков. - Екатеринбург, 2013. - С. 23-29.
35. Прудков М. И. Мини-лапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью / М. И. Прудков // Хирургия. - 1997. - № 3. - С. 43-45.
36. Прудков М. И. Основы минимально инва-зивной хирургии / М. И. Прудков. - Екатеринбург, 2007. - 64 с.
37. Прудков М. И. Применение современных технологий при лечении острого калькулезного холецистита / М. И. Прудков, А. В. Столин, А. Ю. Кармацких // Эндоскопическая хирургия. -2006. - Т. 12, № 2. - С. 109а-109.
38. Роль экстракорпоральной гемокоррекции в хирургической тактике лечения острого кальку-лезного холецистита / С. П. Бякин [и др.] // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : материалы научно-практической конф. с международным участием. - Саранск : Типография «Прогресс», 2010. - С. 45-47.
39. Русанов В. П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. П. Русанов. - М., 2003.
40. Сажин В. П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / В. П. Сажин, А. В. Федоров, А. В. Сажин. - М. : Издательская группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. - С. 512.
41. Совцов С. А. Холецистит у больных высокого риска / С. А. Совцов, Е. В. Прилепина // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2013. - № 12. - С. 18-23.
42. Стегний К. В. Мини-лапароскопия в хирургии органов брюшной полости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К. В. Стегний. - М., 2008. - 37 с.
43. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. - М. : Триада, 2003.
44. Тимошин А. Д. Результаты минимально инвазивных вмешательств на желчных путях / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 7, № 1. - С. 27.
45. Хадж Мохаммед Р. М.Хирургическая тактика лечения осложненного острого холецистита из мини-доступа / Р. М. Хадж Мохаммед, Р. Б. Меретуков // Кубанский научный мед. вестн. -2006. - № 11. - С. 44-45.
46. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений / С. И. Емельянов [и др.] // Вестн. РУДН. - 2003, № 4. - С. 74-77.
47. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А. С. Ермолов [и др.] // Хирургия. - 1998. - № 2. -С. 11-13.
48. Хирургическое лечение острого холецистита у лиц старческого и пожилого возраста из мини-лапаротомного доступа / Р. Р. Рахматуллаев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2005. - Т. 10, № 2. - С. 216а-216.
49. Хожибаев А. М. Результаты различных способов холецистэктомии при остром деструктивном калькулезном холецистите / А. М. Хожи-баев, Ш. Э. Баймурадов, Ф. Б. Алиджанов // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 4. -С. 48-50.
50. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа у больных острым калькулезным холециститом / Ю. Г. Алиев [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2014. - № 1. - С. 30-33.
51. Чарышкин А. Л. Способ мини-доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам : патент № 2513800 : по заявке № 2013102832 ; приоритет от 22.01.2013 ; зарегистрирован 20.02.2014 ; бюллетень № 11 / А. Л. Чарышкин, К. И. Бикбаева.
52. Чарышкин А. Л. Способ мини-лапаро-томии при холецистэктомии / А. Л. Чарышкин, К. И. Бикбаева // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2014. - Прил. - С. 141-142.
53. Чарышкин А. Л. Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита / А. Л. Чарышкин, О. В. Мидленко // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 2. -С. 56-58.
54. Чарышкин А. Л. Сравнительные результаты применения минилапаротомии у больных острым холециститом / А. Л. Чарышкин, К. И. Бик-баева // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - URL: www.science-education.ru/116-12262 (дата обращения 19.06.2014).
55. Чарышкин А. Л. Универсальный рамочный ранорасширитель : патент на полезную модель № 35704 по заявке № 2003131767 ; приоритет от 25.12.2003 ; зарегистрирован 27.07.2005 ; бюллетень № 21 / А. Л. Чарышкин.
56. Чарышкин А. Л. Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями / А. Л. Чарышкин, О. В. Мид-ленко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2010. - Т. 169, № 3. - С. 78-79.
57. Чарышкин А. Л. Результаты применения мини-лапаротомии у больных острым холециститом / А. Л. Чарышкин, К. И. Бикбаева // Ульяновский медико-биологический журн. - 2014. - № 1. -С. 47-54.
58. Bile duct injuries: management of late complications / de E. Santiban [et al.] // Surg. Endose. -2006. - Vol. 20. - P. 1648-1653.
59. Borzellino G. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results / G. Borzellino, S. Sauerland, A. M. Mini-cozzi // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22, № 1. -P. 8-10.
60. Daou R. Cholecystectomy using a mini-laparotomy / R. Daou // Ann. Chir. - 1998. - Vol. 52, № 7. - P. 625-628.
61. Factors influencing the results of treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecys-tectomy / L. B. Li [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2005. - Vol. 4, № 1. - P. 113-116.
62. Gurgenidze M. Miniinvasive surgical management of cholelithiasis for elderly and senile patients: a retrospective study / M. Gurgenidze, M. Kiladze, Z. Beriashvili // Georgian Med. News. -2013. - Vol. 219. - P. 7-13.
63. Hadiev S. I. Significance of minilaparotomy in surgical management of cholelythiasis / S. I. Ha-diev // VI international Euroasian and Azerbaijanian congress of gastroenterologists and surgeons : abstracts. - Baku, 2003. - P. 43.
64. Kurbanov F. S. Results cholecystectomy from minilaparotomic access in patients with acute calculous cholecystitis / F. S. Kurbanov, Y. G. Aliev // Abstracts of XIII international euroasian congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2013. - P. 129.
65. Laparoscopic bile duct injuries: management at a tertiary liver center / A. Savar [et al.] // Am. Surg. - 2004. - Vol. 70, № 10. - P. 906-909.
66. Mini-laparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy: a community-based hospital perspective / S. O. Oyogoa [et al.] // Am. Surg. - 2003. - Vol. 69, № 7. - P. 604-607.
67. Minilaparotomy cholecystectomy with ultrasonic dissection versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a randomized multicenter study / J. Harju [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 2013. -Vol. 48 (11). - P. 1317-1323.
68. Scoper N. J. Avoiding and classifying common bile duct injury during laparoscopic chole-cystectomy / N. J. Scoper, S. M. Strasberg // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 61. - P. 201.
69. Ten-year outcome after minilaparotomy versus laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomised trial / J. Harju [et al.] // Surg. Endosc. -2013. - Vol. 27, № 7. - P. 2512-2516.
LOW-INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS
A.L. Charyshkin, K.I. Bikbaeva
Ulyanovsk State University
The review of the domestic and foreign literature devoted to low-invasive surgical treatment of patients with cholelithiasis is carried out. According to researches of domestic and foreign authors, cholelithiasis is the leading reason of sharp cholecystitis and its complications. Surgeons of the whole world carry out every year about 2,5 million surgeries concerning diseases of biliarny system.
The priority directions of scientific researches in abdominal surgery, is improvement of low-invasive quick accesses and development of methods of prevention of postoperative complications.
Keywords: cholelithiasis, sharp cholecystitis, minilaparotomy, prevention of complications.
