CC BY
27УДК: 615.83+616.12-008.3-07+616.839-053.2/.6
Л.Я. Белалова
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучить эффективность биорезонансной стимуляции и лазеротерапии при нарушениях сердечного ритма у детей. Пациенты и методы. Пролечено 127 детей с аритмиями, в санаториях и стационаре с использованием курортных преформированных факторов (n=87), биорезонансной стимуляции (n=20), лазеротерапии ( n=20).
Результаты. Анализ показателей вариабельности ритма сердца при проведении кардиоваскулярных функциональных тестов использован как метод контроля эффективности терапии. Установлена нормализация показателей спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма у детей с аритмиями на фоне парасимпатикотонии и улучшение показателей у детей на фоне симпатикотонии.
Заключение. Наиболее эффективным оказалось сочетанное использование курортных преформированных факторов и биорезонансной терапии в санаториях. Лазеротерапия была эффективно только у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла. Ключевые слова: физиотерапия, сердечный ритм, дети, вегетативная регуляция, аритмия, диагностика
SUMMARY
Goal. To study the efficacy of bio-resonance stimulation and laser therapy during cardiac arrhythmias in children.
Patients and methods. It treated 127 children with arrhythmias in sanatoria and hospital using preformed resort factors (n = 87), bio-
resonance stimulation (n = 20), laser therapy (n = 20).
Results. Analysis of heart rate variability during cardiovascular function tests used as a method for monitoring the effectiveness of therapy. Installed normalization of the spectral and temporal analysis of heart rate variability in children with arrhythmias in the background hyperparasympathic and improvement in children with hypersympathic.
Conclusion. The most effective was the combined use of preformed resort factors and bioresonant therapy in sanatoriums. Laser therapy has been effective only in children with sinus node dysfunction. Keywords: physiotherapy, heart rate, children, vegetative regulation, arrhythmia, diagnosis
Введение. Нарушения сердечного ритма (НСР) у детей - актуальная проблема детской кардиологии, в связи с высокой распространенностью, отсутствием доказанного эффективного лечения [1]. При назначении антиаритмических препаратов высока вероятность развития проаритмического эффекта, возникновения более тяжелых аритмий, что ограничивает их применение. В течение НСР описаны периоды улучшения электрокардиографической (ЭКГ) картины, вплоть до полного исчезновения аритмии в определенные возрастные периоды, что вероятно связано с изменениями характера вегетативной регуляции (ВР). В тоже время известно, что ряд НСР уже через 7 -10 лет могут приводить к развитию аритомогенной кардио-миопатии [2]. Дилемма - когда же начинать лечить НСР, особенно экстрасистолическую аритмию (ЭА) - сложная задача для опытного детского кардиолога. Поиск безопасных и эффективных методов лечения НСР является основополагающим вопросом в развитии аритмологии. Роль ВР несомненна как безусловного фактора при функциональных НСР, так и одного из значимых при органических аритмиях. Методы воздействия на ВР, способствующие улучшению течения болезней сердца, описаны в практической комплементарной медицине, самыми изученными среди них являются вегетопунктура, акупунктура, акупрессура [3]. Эти методы охарактеризовали себя как безопасные и эффективные при грамотном их применении. В последнее время эти методики используются для воздействия физиотерапевтическими аппаратами
на биологические активные точки (БАТ) в том числе для биорезонансной стимуляции (БРС) и лазеротерапии (ЛТ). Целью нашего исследования явилось изучение эффективности БРС и ЛТ, проводимых на БАТ с учетом биоритмологии при различных типах ВР у детей с НСР.
Материал и методы
Всего было обследовано и пролечено 127 детей с НСР от 6 до 15 лет, из них 107 - на базе детских санаториев города Евпатория: «Юбилейный», «Чайка», «Дружба» и «Здравница», 20 детей было пролечено в кардиологическом отделении ГБУЗ «Крымское республиканское клиническое учреждение детская клиническая больница» в городе Симферополе. Группой контроля послужили 30 обследованных здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. У детей диагностированы различные варианты синдрома слабости синусового узла (СССУ) и экстрасистолические аритмии (ЭА). Для постановки диагноза использовали международную классификацию болезней Х пересмотра. Для верификации характера НСР использованы электрокардиографические (ЭКГ) признаки, рекомендованные М.К. Оскол-ковой, О.О. Куприяновой (2001 г.) [4]. Различные варианты СССУ установлены по диагностическим критериям М.А. Школьниковой. У 65 (51,18 %) детей с НСР выявлена лор-патология, ортопедическая патология - у 31 (24,41 %), патология ЖКТ - у 23 (18,11 %), эндокринная патология - у 8 (6,3 %) детей. Сопутствующая патология не имела достоверную зависимость от НСР.
Дети находились в санаториях в среднем 22 дня, в стационаре курс лечения составил 14 дней. Дети, получившие санаторно-курортное лечение (СКЛ) были разделены на две группы: 1 (87 детей) - получившие общее оздоровительное лечение (ООЛ) с применением курортных преформированных факторов (КПФ) и санацию очагов хронической инфекции по показаниям; 2 (20 детей) - дополнительно получившие сеансы БРС. СКЛ состояло из периодов: адаптации -первая неделя до лечения, подготовительного - с частичным использованием КПФ, основного - с применением всех КПФ: аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия и заключительного. ООЛ включало сбалансированное питание, адекватный лечебно-двигательный режим, климатолечение, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж, по показаниям санацию очагов хронической инфекции.
БРС проводили с использованием I или II режима работы аппарата. Детям 3 - 7 лет применяли I режим работы аппарата БРС с плавной регуляцией от 0 до 5 длительностью 2-4 минуты; детям 7 - 14 лет
применяли I или II режим работы с плавной регуляцией 5 длительностью 5-10 минут; детям старше 14 лет использовали I или II режим работы с плавной регуляцией 5-10 в течение 10 минут. БРС проводили по дифференцированной методике в зависимости от типа ВР. При симпатикотонии (СТ) воздействовали на воротниковую и паравер-тебральные зоны от С4 до Ь5, также осуществляли воздействие на БАТ - Р9, МС6, Е36, ЕР6, С7. Процедуру проводили в дообеденное время с 11 до 13 часов. При преобладании тонуса парасимпатической (ПСТ) ВНС воздействие осуществляли только на воротниковую зону и БАТ - ТЕ5, С114 в послеобеденное время с 13 до 15 часов. В течение одного сеанса воздействовали не более, чем на 4 точки по 30 секунд на каждую. Курс лечения составлял 10 сеансов.
На стационарном этапе 20 детям с НСР была проведена лазеротерапия. Использовано низкоинтенсивное лазерное облучение по БАТ с помощью прибора «Лазер» по схеме, представленной в табл. 1.
Таблица 1
Схема проведения лазеропунктуры у детей с НСР в зависимости от преобладания вегетативного тонуса (ВТ)
На стационарном этапе проведение лазеротерапии с учетом биоритмологической активности органов кровообращения не представилось возможным.
Критериями эффективности проводимой терапии были приняты улучшение параметров ЭКГ, уменьшение количества фиксируемых экстрасистол, улучшение общего самочувствия детей. С целью объективизации улучшения состояния детей, проведена комплексная оценка ВНС в процессе проведения кардиоваскулярных функциональных тестов (КВФТ). КВФТ включали четыре этапа: фоновую запись, пробу с глубоким контролируемым дыханием, пробу Валь-сальвы и клиноортостатическую пробу (КОП), на протяжении которых проводилась запись ЭКГ. Проведение КВФТ и оценка ВНС проводилась с помощью показателей временного (ВМ) и спектрального (СП) анализов вариабельности сердечного ритма (ВСР) на 5 минутных записях ЭКГ с помощью прибора "Полиспектр-3" (Полтава, Россия) [5]. КВФТ проводили утром через два часа после завтрака и предварительного 15-ти минутного отдыха. Дети обследовались 2 раза до назначения и после завершения курса лечения. При анализе ЭКГ изучали динамику НСР и показатели: 1. СП анализа - ЬГ/ЫГ отношение низкочастотного спектра волн к высокочастотному; УЬГ/ЬГ - отношение очень низкочастотного спектра волн к низкочастотному. ЬГ спектр преимущественно формируют симпатические, ЫГ - парасимпатические, УЬГ - гуморально-метаболическое (ГМ) звенья регуляции. Также анализировали показатели ВМ анализа: - стандартное отклонение нормированных интервалов ЕИ (ЫЫ), характеризует ВСР в целом, ЕЕЫЫ - среднее значение ИИ интервалов, рЫ№0% - процент последовательных интервалов NN различие между которыми 50 мс [6].
Оценка состояния ВНС в стационаре проводилась с помощью оценки показателей по Р.М. Баевскому при проведении КОП. Оценка исходного вегетативного тонуса у детей с НСР показала, при различных вариантах СССУ и ЭА встречается как ПСТ, так и СТ. Для создания однородности показателей и дальнейшей их математической обработки дети с ЭА дополнительно были разделены на две группы: ЭА без синусовой аритмии и ЭА на фоне дисфункции синусового узла и/или с нарушениями проводимости. Анализ показателей ВСР у детей с СССУ проводился раздельно в зависимости от ЭКГ характеристик; средней ЧСС и преобладания фонового вегетативного тонуса - СТ или ПСТ. Физиотерапевтическое лечение дети переносили хорошо, каких-либо отклонений в самочувствии или отрицательного влияния не зафиксировано. Также всем детям, как в стационаре, так и санаториях проводилась ЭКГ и Допплер-эхокардиография (Д-ЭхоКГ). Математический анализ проводили с помощью методов вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
Анализ показателей ВСР при проведение КВФТ, отражал состояние ВР у отдельно взятого пациента в различные периоды лечения. Основной показатель ВМ анализа ВСР - в процессе СКЛ увеличивался во всех группах детей с НСР, за исключением детей с вариантом СССУ, сопровожда-
ющейся выраженной ПСТ. Наибольшее увеличение с приближением его к значению показателя в группе здоровых детей, наблюдалось при аритмиях с СТ. В процессе лечения увеличение значения отмечено при ЭА со средней ЧСС, превышающей 80 ударов в 1 минуту как на фоновой записи ЭКГ, так и при проведении КВФТ. В то время как у детей, имеющих условно повышенные значения показателя, в процессе СКЛ с использованием КПФ произошло уменьшение значения что коррелировало с уменьшением значения ЕЕЫЫ и увеличением среднего значения ЧСС.
Динамика показателя у детей с НСР в за-
висимости от преобладания ВТ на санаторном этапе лечения с применением КПФ показана на рис. 1.
Как показано на рисунке колебания показателя оказались незначительными у детей с фоновой СТ, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению данного показателя в процессе лечения. Увеличение значения увеличение ЕЕЫЫ
коррелировало с увеличением рЫЫ50%, что свидетельствует об увеличении влияний ПСТ отдела ВНС.
После применения сеансов БРС отмечено достоверное увеличение вклада ГМ регуляции, уменьшение степени вклада СТ и ПСТ влияний в группе детей с исходной СТ. В группе детей, в которой использовались только КПФ отмечено уменьшение ГМ влияния в процессе лечения, что коррелировало с увеличением вклада СТ и с большим вкладом ПСТ влияний. Подобная динамика показателей у детей с НСР, получивших БРС, приближала их значения к динамике показателей здоровых детей в процессе проведения КВФТ. Подобное распределение показателей СП анализа ВСР у детей с НСР на фоне СТ, свидетельствовало о большем напряжении регуляторного звена для достижения устойчивости адаптационных процессов. У детей с НСР на фоне ПСТ, получавших сеансы БРС отмечено достоверно большее уменьшение ГМ влияний, что коррелировало с уменьшением СТ влияний и сравнительно большим вкладом ПСТ отдела в регуляцию ритмом сердца, чем у детей не получавших сеансы БРС. Подобная динамика показателей СП анализа ВСР при проведении фоновой записи ЭКГ коррелировала с большим вкладом ПСТ отдела в обеспечение КВФТ у детей, получавших сеансы БРС. Нарушения ВР у детей с ЭА оказались более устойчивыми. Положительная динамика в течение аритмии у детей этих групп заключалось в уменьшении субъективной симптоматики, уменьшении количества регистрируемых экстрасистол, повышении уровня адаптации.
Оценка состояния детей с НСР в стационаре уже в процессе лечения с использованием лазеротерапии показала улучшение общего состояния, значительное снижение или исчезновение субъективной симптоматики у всех детей. В то же время повторные исследования показали нестойкость исчезновения жалоб, которые носили интермитирующий характер. Улучшение ЭКГ - картины, выражающееся в уменьшении проявлений дисфункции синусового узла, выраженности синусовой аритмии, уменьшении количества экстрасистол, улучшении
Сеанс Выбор БАТ при ПСТ Выбор БАТ при СТ
1 сеанс Gi4, E36 Gi4, E36
2 сеанс Gin, F2F3 MC6, RP6
3 сеанс TR5, VB33, RP6 MC7, MC6, т.55
4 сеанс Ti4,VB20, т.55 VB20, T4, V40
5 сеанс Gi4, TR5, t100 Gi4, MC6, MC9
6 сеанс T14, V43, VB21 T14, V43, T4
7 сеанс MC6, RPfe т.55 MCfe RPfe т.55
8 сеанс T14, VB21, Gin VB20, T4, V40
9 сеанс VB20, V43 Gin, MC6
10 сеанс Gi4, E36 Gi4, E36
процессов реполяризации, достоверно наблюдалось только в группе детей с различными вариантами СССУ, редкими экстрасистолами. В случае частых экстрасистол, сочетанных НСР достоверного улучшения, выражающегося в исчезновении экстрасистол за период наблюдения, отмечено не было. Хотя и наблюдалась улучшение состояния внутрисердечной гемодинамики в виде исчезновения регургитационных потоков на клапанах сердца. Также не отмечено значимого влияния лазеро-
терапии на ВР детей с НСР. Недостаточная эффективность лазеротерапии, проведенной в стационаре связана с более высоким стрессовым факторов при пребывании ребенка в стационаре, большим количеством детей в больнице и невозможностью проведения сеансов с учетом биоритмологической составляющей.
Установлена эффективность СКЛ с использованием КПФ детей с НСР, выражающаяся в нормализации функции ВНС.
Рис. 1.
Динамика показателя SDNN у детей с НСР на санаторном этапе лечения с применением КПФ.
При сочетанном использовании КПФ и БРС по БАТ в зависимости от исходного ВТ и с учетом биоритмологической активности у детей с НСР повышает эффективность лечения, характеризующуюся в нормализации субъективной симптоматики, нормализации функционального состояния ВНС в ходе проведения КВФТ. Поведение КВФТ с расчетом показателей ВМ и СП анализа при НСР может
1. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков ника, диагностика и лечение). СПб.: Невский Дш 2003:224.
2. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у , М.;1999:230.
3. Катин А.Я. Практическая комплементарная медицина в кг логии. (Вегетопунктура. Социальная психология. Биоэнер' ка). Витебск: Изд-во «Имени Коминтерна»; 1997:274.
1. Mutafyan O. A. Aritmii serdtsa u detey i podrostkov (klinika, diagnostika i lechenie). - SPb.: Nevskiy Dialekt; 2003; 224.
2. Shkol'nikova M.A. Zhizneugrozhayushchie aritmii u detey. M.; 1999:230.
3. Katin A.Ya. Prakticheskaya komplementarnaya meditsina v kardiologii. (Vegetopunktura. Sotsial'naya psikhologiya. Bioenerogetika). Vitebsk: Izd-vo «Imeni Kominterna»; 1997:274.
Информация об авторе
использоваться как самостоятельный метод для диагностики уровня адаптации ВНС у детей с НСР, так и как метод контроля эффективности проводимой терапии. Лазеротерапия на стационарном этапе у детей с НСР оказалось эффективной только у детей с различными вариантами СССУ и редкими экстрасистолами, у детей с ЭА отмечена лишь тенденцию к улучшению течения НСР у детей.
Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.: МЕДпресс; 2001:352.
Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Иваново: Областная типография Гос. Ком. РФ по печати; 2000:200.
Катеренчук И.П., Борисенко Н.В. Вариабельность ритма сердца и вегетативная дисфункция у больных с метаболическим синдромом. Аритмология 2012; 3(3):6-13.
4. Oskolkova M.K., Kupriyanova O.O. Elektrokardiografiya u detey. M.: MEDpress; 2001:352.
5. Mikhaylov V.M. Variabel'nost' ritma serdtsa. Opyt prakticheskogo primeneniya. - Ivanovo: Oblastnaya tipografiya Gos. Kom. RF po pechati; 2000:200.
6. Katerenchuk I.P., Borisenko N.V. Variabel'nost' ritma serdtsa i vegetativnaya disfunktsiya u bol'nykh s metabolicheskim sindromom. Aritmologiya; 2012; 3(3):6-13.
Литература
(кли- 4. алект;
5.
детей.
ардио- 6. югети-
References:
Белалова Ленура Ягьяевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОВУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Рабочий адрес: 295000 Республика Крым, г. Симферополь, ул. Долгоруковская (бывшая К. Либкнехта), 31. Рабочий телефон: (3652) 276626. Мобильный телефон: +79787882755. E-mail: [email protected]
УДК: 616.834:616.61-002.32-053.2/.6:612.017
Н.Н. Каладзе, Е.И. Слободян, А.Л. Говдалюк, Е.И. Кулик
ИЗМЕНЕНИЕ СПЕКТРА МАРКЕРОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия
Введение. Развитие туболоинтерстициального фиброза является закономерным исходом хронического воспалительного процесса органов мочевой системы, возникающего на фоне нарушения уродинамики, ремоделирования почечного кровотока, ишемического и инфекционного повреждающих факторов [1, 2, 3, 4]. Альтерация приводит к выбросу гуморальных и клеточных медиаторов воспаления: цитокинов, молекул межклеточной адгезии, факторов роста и неоваскуляризации, белков острой фазы [5, 6, 7]. Ее длительность и выраженность предопределяет развитие воспалительного процесса в почечной паренхиме [8, 1, 2]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия биологических активных веществ в развитии и прогрессировании поражения почек в зависимости от клинической формы и характера течения хронического пиелонефрита (ХП), также не получил широкого распространения мониторинг их уровня в процессе санаторно-курортной реабилитации в целях персонализации схем лечения, оценки ее эффективности и прогнозирования течения патологии.
Материалы и методы
В дебюте санаторно-курортного лечения было обследовано 120 детей, больных ХП, в возрасте от 6 до 16 лет. Средний возраст пациентов составил 11,3±2,87 лет. По тендерному составу преобладали девочки, количество которых составило 96 (80 %) человек, мальчиков -24 (20 %). Обструктивным пиелонефритом страдало 105 (87,5 %); необструктивным - 15 (12,5 %) детей. Анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных позволил констатировать у всех детей состояние клинико-лабораторной ремиссии. Указанный диагноз устанавливался на основании общепринятых критериев, в соответствии с МКБ Х. Группу контроля составили 20 условно здоровых детей аналогичного возраста, не имеющих жалоб, клинических признаков и анамнестических данных, свидетельствующих о наличии какого-нибудь хронического заболевания.
Комплекс лабораторных исследований, помимо традиционно принятого в нефро-урологической практике, включал определение в сыворотке крови пациентов интерлейкина - 4 (IL-4), интерлейкина -10 (IL-10), интерлейкина - 17 (IL-17), а так же IgA, IgM, IgG с помощью стандартных наборов фирмы «Вектор Бест» (Россия) и интерлейкина - 12 (IL-12) посредством стандартного набора производства eBioscience (Австрия). Human Discoidin Domain Receptors (DDR1) сыворотки крови определяли с помощью стандартного набора TSZ Eliza, (США). Исследование уровня трансформирующего фактора роста (TGF-P1), инсулинподобного фактора роста (IGF-1) сыворотки крови проводили с помощью стандартных наборов «DRG International Inc.» (США). Фактор некроза опухоли (TNF-a) в сыворотке крови определяли посредством стандартного набора ООО «Цитокин» (Россия). Исследования проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа. В исследовании использовали полуавтоматический анализатор Stat Fax 2100 производства США. Относительное количество лимфоцитов, имеющих поверхностные атигены с кластерами дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD95+ изучали с использованием флуоресцентных моноклональных антител ООО «Сорбент» (Россия). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью метода преципитации полиэтиленгликолем.
Констатацию обструктивной уропатии производили на основании стандартного рентгеноурологического обследования.
От родителей и детей старше 12 лет, принимавших участие в исследовании, было получено письменное информированное согласие на проведение данного исследования.
Статистический анализ результатов проведен с помощью Statistica 6.0 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Учитывая неоспоримую роль нарушений уроди-намики и инфекционного фактора, определяющих направленность и скорость развития склеротических изменений, исследуемые факторы рассматривались в зависимости от клинической формы пиелонефрита. Так, в представленном исследовании дети, страдающие ХП, имели повышенный уровень IL-17, составляющий 1,60±0,31 pg/ml, р<0,05 с преобладанием у пациентов, больных необструк-тивной формой - 2,45±0,87 pg/ml, р<0,05 по сравнению с 1,34±0,29 pg/ml при наличии обструктив-ного ХП. Так же выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня TNF-a у больных с необструктивным ХП (2,95±0,27 pg/ml, р<0,05), что, с одной стороны, свидетельствует о преобладании в патогенезе иммунных механизмов патологического процесса при ХП без нарушений уродинамики, а с другой является косвенным подтверждением исследований [9], показавших, что IL-17 вызывает синтез TNF-a и других провоспалительных факторов. Среди пациентов с обструктивным пиелонефритом данные изменения были выявлены лишь в группе детей с ПМР (р<0,05).
У пациентов с обструктивной формой ХП выявлены изменения подтверждающие значительную роль нарушений уродинамики функционального или органического генеза в механизме повреждения почечной ткани при ХП. Так, уровень DDR1 - рецептора коллагена, являющегося одновременно медиаторами при пролиферации, фиброзе и воспалении [10, 11], в сыворотке крови составил 95,19±5,13 pg/ml, (р<0,01) в сравнении с 70,62 ±7,22 pg/ml у детей с необструктивной формой. Так же было установлено достоверное (р<0,05) повышение уровня TGF-P1 - проапоптоидного, просклеротиче-ского паракринного фактора, влияющего на пролиферацию, дифференцировку и рост тканей [12, 6, 13] до 464,61±20,10 pg/ml и достоверное (р<0,05) снижение уровня IGF-1 обладающего, напротив, антиапоптоидными свойствами до 205,24±14,38 ng/ml в сыворотке крови у больных, страдающих обструктивным ХП. Снижение его синтеза приводит к отложению коллагена в интерстиции, актива-
