CC BY
30УДК: 616.248:616-085
Дмитриевская М. И., Иванцова Н. Л., Белякова А. Г. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Dmitrievskaya M. I., Ivantsova N. L., Belyakova A. G. METABOLIC THERAPY AT THE SANATORIUM RESORT STAGE OF REHABILITATION OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky
РЕЗЮМЕ
У детей, страдающих бронхиальной астмой выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В исследовании обнаружено, что нарушения ритма чаще выявлялись при увеличении тяжести и длительности основного заболевания. Наиболее часто встречалась экстрасистолическая аритмия. У детей с персистирующей бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести отмечено достоверное повышение показателей АД (р<0,05) по сравнению с практически здоровыми сверстниками. Применение метаболической терапии на санаторно-курортном этапе лечения способствовало восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы.
Ключевые слова: метаболическая терапия, бронхиальная астма, сердечно-сосудистая система, дети, реабилитация.
SUMMARY
The study found changes in the cardiovascular system in children suffering from asthma. The rhythm disturbances were detected in the case of increasing the severity and duration of the underlying disease. Extrasystoles met more often. There was a significant increasing of blood pressure (p <0.05) in children with persistent bronchial asthma of mild and moderate severity in the comparison with practically healthy peers. The use of metabolic therapy at the sanatorium-resort stage of treatment contributed to the restoration of the functional state of the cardiorespiratory system.
Key words: metabolic therapy, bronchial asthma, cardiovascular system, children, rehabilitation.
Вступление
Бронхиальная астма (БА) - одно из распространенных аллергических заболеваний всех возрастных групп. Около 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА. В нашей стране распространенность симптомов БА у взрослых составляет 6,9 %, а среди детей и подростков -около 10%. БА приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Важным аспектом является оценка степени тяжести, как самой болезни, так и степени контроля над бронхиальной астмой [1]
Устойчивая ремиссия у детей, страдающих БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии. Лечение БА у детей на современном этапе дорогостоящее, поэтому одной из приоритетных задач является оптимизация путей лечения данной патологии. Основной целью терапии БА у детей является достижение устойчивой ремиссии и повышения качества жизни у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. [2] Лечение БА - комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, специфической иммунотерапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий. Лечение проводится в зависимости от периода заболевания (обострение, ремиссия) и клинических вариантов БА (атопическая, холинергическая, нутритивная) [1, 3].
Фармакотерапия является неотъемлемой частью лечения БА у детей. Все препараты для лечения астмы делятся на два типа: препараты неотложной помощи и препараты базисного лечения БА у детей.
БА развивается в результате взаимодействия нескольких факторов: генетической, аллергической и/или дисметаболической предрасположенности, воздействия аллергенов и поллютантов, а также других неблагоприятных факторов среды. Центральным механизмом патогенеза бронхиальной обструкции при астме является гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов.
Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, лечение БА и на сегодняшний день остается сложной задачей [4].
В этой связи представляется актуальным создание комплексных программ ведения детей с БА, включающих применение современных противовоспалительных средств и эффективных методов немедикаментозного лечения, что позволит существенно повысить эффективность проводимой терапии, обеспечить стойкую ремиссию болезни и улучшить качество жизни детей.
Цель исследования - выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при бронхиальной астме у детей в зависимости от возраста, пола, формы и продолжительности болезни, включение средств метаболической терапии для повышения эффективности санаторно-курортного этапа реабилитации.
Материал и методы
В периоде клинико-лабораторной ремиссии
обследовано 240 детей в возрасте от 5 до 16 лет (мальчиков 182 (76 %), девочек - 58 (24 %)) с различными вариантами бронхиальной астмы на этапе санаторно-курортной реабилитации. Контрольную группу (КГ) составили 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Длительность течения заболевания варьировала от 1 до 13 лет, средняя продолжительность болезни составила 7,38 + 0,45 лет.
По данным обследования у большинства детей 96 (40 %) диагностирована интермиттирующая БА, у 82 (34 %) - легкая персистирующая БА, у 62 (26 %)
- персистирующая БА средней тяжести
Дети дошкольного и младшего школьного возраста (5-11 лет) составили - 114 и старшего школьного (12-16 лет) - 126 человек.
Обследование и лечение проводилось на базе санаториев «Смена» и «Дружба» города Евпатории.
В зависимости от степени тяжести основного заболевания дети были распределены на группы: 1 группа (96 чел.) - дети с интермиттирующей бронхиальной астмой 1 ст.; 2 группа (82 чел.) -дети с персистирующей бронхиальной астмой легкое течение 2 ст.; 3 группа (62 чел.) - дети с персистирующей бронхиальной астмой среднетяжелое течение 3 ст.; 4 - группа (20 детей)
- практически здоровые дети, контрольная группа.
Исходя из поставленных целей и задач
исследования всем детям, страдающим БА, проводилось клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, физикальное, инструментальное и лабораторное обследования) для постановки диагноза, определения формы БА, степени тяжести, периода заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Функциональные методы обследования включали спирографию, суточное мониторирование ЭКГ и АД кардиорегистратором «Dia Card» (АОЗТ «Солвейг», г. Киев), суточную ВСР. Обследование детей проводилось в период ремиссии БА; дети наблюдались в динамике, исследования проводились при поступлении и после курса терапии.
Результаты и их обсуждение
В 84 % случаев, обследуемые нами дети, предъявляли жалобы на головную боль, астенические проявления, кардиалгии,
сердцебиение, головокружение, обмороки. 16 % детей с БА не предъявляли жалоб.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены у 104 (43 %) детей, страдающих БА, из которых интермиттирующая БА зарегистрирована у 16 (15,4 %) пациентов, легкая персистирующая у 38 (36,5 %) и среднетяжелая у 50 (48,1 %) детей.
Нарушения со стороны ССС обусловлены не только наличием БА, но и являются следствием применения различных лекарственных препаратов. В первую очередь, это относится к адреномиметикам.
В высоких дозах фенотерол, сальбутамол и тербуталин активно воздействуют и на р1-рецепторы сердца, обусловливая резкое усиление тахикардии. Вторая группа - препараты метилксантинового ряда, основным является теофиллин, который уменьшает системное и легочное сопротивление, увеличивает сократимость левого и правого желудочков сердца. Патогенез нарушений ритма сердца на фоне БА можно объяснить повышением уровня эндогенных катехоламинов, которое ведет к электрической нестабильности миокарда [5].
По данным суточного мониторирования ЭКГ выявили нарушения ритма сердца в виде экстрасистолической аритмии у 72 (30 %), из которых суправентрикулярная ЭС отмечена - у 44 (18,3 %) и желудочковая ЭС - у 28 (11,7 %) детей, атриовентрикулярной блокады I степени у 14 (5,8 %), миграции источника ритма - у 44 детей (18,3 %), синоатриальной блокады II ст. - у 6 (2,4 %), синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2 (0,8 %) пациентов. Нарушения ритма чаще выявлялись при увеличении тяжести основного заболевания. Анализируя динамику среднесуточных показателей ЧСС по данным ХМ в зависимости от степени тяжести БА, выявлено, что с утяжелением основного заболевания анализируемые показатели достоверно повышались (р<0,05) по сравнению с более легким течением БА и КГ.
По результатам СМАД нами был проведен центильный анализ полученных показателей АД. Средние показатели АД не выходили за пределы 90-го %о. Однако, в сравнении с группой здоровых лиц, было отмечено, что у детей с БА в течение суток наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение всех показателей АД. У детей с БА отмечались значения АД в пределах «высокого нормального АД» (9095-ый %<>): по показателю срСут САД - у 28 (11,7%) человек, по срСут ДАД - у 21 (8,8%), по срДн ДАД - у 24 (10%) детей, по срНоч САД - у 30 (12,5%) человек и по срНоч ДАД - у 50 (20,8%) детей. Кроме того, срНоч САД превышало 95-ый % у 12 (5%) подростков и срНоч ДАД - у 15 (6,3%) детей. Таким образом, в группе детей с БА получены показатели АД, соответствующие критериям риска развития артериальной гипертензии.
Показатели временного анализа ВСР у детей, в зависимости от степени тяжести, достоверно (р<0,05) снижались с утяжелением основного заболевания. При этом снижение ВСР свидетельствовало о снижении адаптационного коридора сердечного ритма при БА.
Оценивая частотный анализ у детей с БА выявлено достоверное (р<0,01) повышение всех составляющих спектра: уровень волн HF увеличен в 1,6 раза, LF - в 2 раза и VLF - в 2,7 раза в сравнении с соответствующими показателями детей КГ. Сопоставляя показатели частотного анализа ВСР, в зависимости от степени тяжести БА, выявлено досто-
верное (р<0,01) увеличение мощности колебаний очень низкой частоты у детей всех групп, однако наибольшее увеличение мощности данных показателей отмечено у пациентов с персистирующей БА средней степени тяжести.
В зависимости от лечения каждая группа была разделена на 2 подгруппы: в подгруппу А вошли 60
Распределение детей по
детей, получившие на фоне традиционного курса санаторно-курортного лечения (СКЛ) метаболическую коррекцию отечественным препаратом «Кар-донат» («Сперко Украина», Винница, регистрационное свидетельство №иА/6386/01/01 от 28.04.07 № 218), в подгруппу Б - 180 детей, получивших обычный комплекс СКЛ (таб. 1.1.).
Таблица 1
группам исследования
Степень тяжести БА Традиц. СКЛ + Кардонат (п=60) Традиц. СКЛ (п=180) Всего (п=240)
абс. % абс. % абс. %
1 ступень 26 18,33 70 21,67 96 40
2 ступень 18 17,5 64 16,67 82 34,17
3 ступень 16 14,17 46 11,66 62 25,83
Санаторно-курортное лечение можно считать наиболее естественным, физиологичным. При многих заболеваниях, особенно в период ремиссии, то есть после исчезновения острых проявлений, оно является наиболее эффективным.
В периоде ремиссии БА детям проводился комплекс санаторно-курортной реабилитации, который включал:
1. Гипоаллергенное диетическое питание.
2. 1-11 двигательный режим (дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры).
3. Климатолечение по I - II режиму соответственно сезону года (аэротерапия, гелиотерапия, морские купания).
4. Санация очагов хронической инфекции - полоскания зева раствором рапы (28-30°С), ингаляции хлоридной натриевой воды № 9 -10, аппликации сульфидной иловой грязи на подчелюстную область 38-39°С, 15 минут, № 9 - 10, галотерапия № 8 - 10, лечение у стоматолога.
Анализ динамики изученных параметров у детей с БА позволил оценить эффективность проведенного лечения.
К концу традиционного СКЛ у детей с БА достоверно (р<0,05) уменьшились срСут ЧСС на 5,2%, срДнЧСС на 7,5% и срНочЧСС на 8,2%, приближаясь к уровню здоровых лиц. однако оставались достоверно (р<0,05) отличными от аналогичных показателей КГ.
При анализе ЧСС на фоне метаболической
коррекции было выявлено более выраженное достоверное снижение исходно повышенных показателей ЧСС в обеих исследуемых группах.
После проведения традиционного СКЛ у детей с БА отмечалось снижение показателей АД. У детей с БА выявлено снижение срСут САД на 2,44 %; срСут ДАД на 3,84 %; приближаясь к соответствующим показателям здоровых лиц.
По данным ХМ оценивали динамику ЭКГ-проявлений аритмического синдрома. Для количественной оценки изменения аритмического синдрома в процессе лечения использовали динамику показателя среднего количества экстрасистол за сутки. После традиционного курса СКЛ у детей с БА отмечалось достоверное уменьшение среднесуточного количества экстрасистол на 44,8 %.
Анализируя ВСР у детей, страдающих БА, выявили позитивное влияние традиционного комплекса санаторно-курортной реабилитации на динамику ее показателей. У детей с БА отмечалось увеличение всех показателей временного анализа ВСР к концу СКЛ лечения: SDANNi на 11,9 %. На фоне метаболической коррекции у детей основной группы отмечалось увеличение показателей временного анализа ВСР к концу лечения: SDANNi на 15,6 %. Однако они оставались достоверно (р<0,01) отличными от аналогичных показателей детей КГ. Динамика временных показателей свидетельствовала об уменьшении симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма.
Поданным спектрального анализа ВСР установили снижение всех исходно увеличенных составляющих
спектра сердечного ритма на фоне традиционного СКЛ. Так, LF и VLF достоверно (р<0,05) снизились на 22,64 % и 18,46 % в группе детей с БА, однако они оставались достоверно(р<0,05, (р<0,01) отличными от аналогичных показателей здоровых детей. Одновременно происходило уменьшение уровня волн высокой частоты (ОТ): в группе с БА - на 15,3 2. %, приближаясь к соответствующим показателям детей КГ.
Воздействие физических факторов приводит к восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы, что, в свою очередь, оказывает тонизирующее влияние на сердечную мышцу, улучшает тонус сосудов. Достоверно более выраженное снижение исходно повышенных 3. показателей АД, восстановление суточного профиля АД было связано с потенцированием этих эффектов и восстановлением активности сердечно-сосудистой системы включением в реабилитационные программы метаболической коррекции препаратом «Кардонат». Добавление препарата «Кардонат» к СКЛ повышает устойчивость пациентов с БА к гипоксии. Во- 4. первых, это может быть связано со стимулирующим влиянием L-карнитина, одного из компонентов кардоната, на анаэробный метаболизм глюкозы в условиях гипоксии. Во-вторых, входящая в состав кардоната кокарбоксилаза стимулирует реакции окислительного декарбоксилирования кетокислот и пентозофосфатного пути превращения глюкозы, что повышает эффективность ее утилизации тканями в условиях кислородной недостаточности.
Полученные данные спектрального
анализа свидетельствовали об уменьшении 5. симпатоадреналовых и эрготропных влияний на сердечный ритм, а, следовательно, о снижении напряжения регуляторных механизмов.
Выводы
1. У детей с БА, по данным суточного монитори-рования ЭКГ, выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повыше-
ния ЧСС на 6 %, снижения ВСР, нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолии, миграции источника ритма, АВ - блокады I степени, СА - блокады II степени; выявлена прямая корреляционная зависимость показателей ЧСС от степени тяжести БА.
У детей, страдающих бронхиальной астмой, при проведении суточного мониторирования АД выявлены изменения показателей АД в виде достоверного увеличения средних показателей систолического на 4,2 % и диастолического артериального давления - на 6,5 %, недостаточной степени ночного снижения АД у 61 % детей.
Традиционное санаторно-курортное лечение оказывало положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы в виде: снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, восстановления циркади-анного профиля, увеличения вариабельности сердечного ритма, снижения среднесуточного количества экстрасистол на 44,8 %. Применение препарата «Кардонат» больными бронхиальной астмой позволило достоверно (р<0,05, р<0,01) снизить показатели среднесуточного систолического артериального давления, восстановить циркадианный профиль, увеличить вариабельность сердечного ритма, а также улучшить функцию миокарда в виде снижения частоты нарушений ритма (среднесуточного количества суправентрикулярных экстрасистол на 47 % (р<0,01) и желудочковых экстрасистол на 48,9 % (р<0,01). Общая оценка проведенного курса реабилитации у детей с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме выявила оптимальный терапевтический эффект после лечения, который наблюдался при сочетанном применении метаболической терапии препаратом «Кардонат» и традиционного комплекса санаторно-курортного лечения.
Литература/References
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012, 184 с. [Natsional'naya programma «Bronkhial'naya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika». 4-e izd, Moscow, 2012, 184 p. (in Russ.)]
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. / Под ред. Чучалина А. Г. - М.: «Атмосфера»; 2007. [Global'naya strategiya lecheniya i profilaktiki bronkhial'noy astmy. Ed by Chuchalin A. G. -Moscow: «Atmosfera»; 2007. (in Russ.)]
3. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей и подростков // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2008. - №12. - С.21-26. [Balabolkin I. I. Bronkhial'naya astma u detey i podrostkov. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2008;(12):21-26. (in Russ.)]
4. Вишнева Е. А., Намазова-Баранова Л. С. Бронхиальная
астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? // Педиатрическая фармакология. -2009. - Т.6. - №1. - С.51 -54 с. [Vishneva E. A., Namazova-Baranova L. S. Bronkhial'naya astma u detey mladshe 8 let: kak snizit' chastotu obostreniy i gospitalizatsiy? Pediatricheskaya farmakologiya. 2009;6(1):51 -54. (in Russ.)] 5. Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани у детей / Ю. В. Кондусова, А. В. Почивалов, Л. Б. Крюкова, Г. Н. Брежнев // Научно-медицинский вестник Черноземья. - 2008. - №33. - С.115-118. [Osobennosti klinicheskikh proyavleniy bronkhial'noy astmy, assotsiirovannoy s sindromom displazii soedinitel'noy tkani u detey / Yu. V. Kondusova, A. V. Pochivalov, L. B. Kryukova, G. N. Brezhnev. Nauchno-meditsinskiy vestnik Chernozem'ya. 2008;(33):115-118. (in Russ.)]
Сведения об авторах Дмитриевская Мария Игоревна
к.м.н., доцент кафедры фармакологии ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского»,
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Моб.тел. +79787978261, ([email protected])
Иванцова Наталья Леонидовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Моб.тел. +79787511238 ([email protected])
Белякова Анастасия Григорьевна - к.м.н., доцент кафедры фармакологии ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Моб.тел. +79787704605 ([email protected])
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об Conflict of interest. The authors of this article confirmed
отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой- financial or any other support with should be reported.
либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Поступила 03.10.2018 г. Received 03.10.2018
Лечебные грязи Крыма : монография / В.Н. Любчик, В.В. Ежов — М. : ИНФРА-М, 2019. — 144 с. — (Научная мысль). — www.dx.doi.org/ 10.12737/monography_5cd94b794ef528.59685216.
Дополнительное образование - Дополнительное профессиональное образование
Любчик Вера Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского",
Ежов Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗРК "АНИИ им. И.М. Сеченова"
В монографии систематизированы данные о лечебном применении грязей Крыма. Представлены исторические, медицинские, экологические, геологические аспекты использования грязевых ресурсов Крыма, даны современные представления о механизме действия и методиках грязелечения. Монография предназначена для врачей и специалистов, работающих в реабилитационных центрах, санаториях, бальнеогрязелечебницах, пансионатах с лечением, спортивных и оздоровительных центрах, СПА-отелях, а также для магистров медицинских и экологических специальностей.
Код для заказа: 705675.01.01
Цена 520,00 руб.
оптовая:
Цена 624,00 руб.
интернет-
магазина:
Полистать в ЭБС ZNANIUM.COM
http://znanium.com/bookread2.php?book=1018054
Комплектование (495) 280-33-86 (доб. 225, 377, 226, 516, 333, 378) [email protected]
Рассмотрение рукописей Прудников Владимир Михайлович (495) 280-15-96 (доб. 291) [email protected]
Подключение к ЭБС Znanium.com (495) 280-15-96 (доб. 228, 239, 293, 455, 510) [email protected]
