CC BY
60
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЗИТРОМИЦИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО УРЕТРОПРОСТАТИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Ю.С. Кондратьева, А.И. Неймарк
ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития, Барнаул
E-mail: [email protected]
USE OF AZITHROMYCIN IN COMPLEX DIFFERENTIATED THERAPY OF CHRONIC URETHROPROSTATITIS ASSOCIATED WITH CHLAMYDIAL INFECTION
Yu.S. Kondratyeva, A.I. Neymark
Altai Medical State University, Barnaul
Изложены результаты обследования 35 пациентов, страдающих хроническим инфекционным уретропростати-том. С помощью молекулярно-биологического, культурального методов исследований проведен комплексный анализ возбудителей. Данные, полученные в ходе исследования, учитывались при назначении антибактериальной терапии. Показана эффективность макролидного антибактериального препарата Хемомицин в терапии пациентов с хроническим уретропростатитом, ассоциированным с хламидийной инфекцией.
Ключевые слова: хронический уретропростатит, хламидийная инфекция, предстательная железа, макролиды, Хемомицин.
This article presents the results of examination of 35 patients with chronic infectious urethroprostatitis. By means of biomolecular and cultural tests complex analysis of pathogenic agents was performed. Antibacterial therapy was prescribed taking into consideration the data of this study. The results demonstrate effectiveness of macrolide antibiotic Xemomicin in therapy of patients with chronic urethroprostatitis associated with chlamydial infection.
Key words: chronic urethroprostatitis, chlamydial infection, prostate, macrolides, Xemomicin.
Введение ким числом нераспознанной хламидийной инфекции, ее
малосимптомным и зачастую стертым клиническим теШ сегодняшний день среди всех ур°генитальных чением. Существует мнение, что в действительности ис-
инфещий в России лццирующее пожжнж занимают тинная заболеваемость значительно превышает данные
трккошнадтя и хламидийная инфекции [1]. Примеча- официальной статистики [3, 4]. По некоторым оценкам,
телен тот факт, что с 1994 г. урогенитальныйхламидиоз в Российской Федерации в год УГХ заболевает от 1,5 до 2
(уГХ) включен в группу инфекционных млн человек, причем в большинстве наблюдений этио-
подлежащих обязательному статистическому yчетy, что логический диагноз болезни не устанавливается [5, 6]. По
подчер” медико-социальную значимость данной данным литературы, наиболее частым возбудителем не-
патологии [2]. Так, в 2009 г. заболеваемость угх в Россий- гонококковых уретритов у мужчин является C.trachomatis
ской федерации составила 80,3 случаев на I00000 насе- [3, 5, 7]. а из урогенитальных осложнений чаще всего раз-
лени^ причем дош^жидайгоиин^щш увеличилась виваются простатиты, эпидидимиты, орхоэпидидимиты,
ш сравнению с 2003 г. на3 9% [1]. Заболеваемость угх в циститы, проктиты и стриктуры уретры [5, 8-10].
Алтайском крае в 2008 2009 гг. составила 33,4 и 34,3 но- Хронический простатит (ХП) зачастую является след-
в^1х случаев на I00000 населения. Однако эти цифры ско- ствием торпидного течения уретрита, когда микроорга-
рее отражают неполную заболеваемость в связи с высо- низмы из задней части уретры проникают в предстатель-
ную железу (ПЖ) - восходящий, каналикулярный тип инфицирования [1, 9]. На сегодняшний день имеются исследования, где достаточно убедительно показана роль C.trachomatis в генезе ХП [4, 9, 11-13]. Известно, что C.trachomatis способна выходить в клеточное пространство и достигать тазовых, преаортальных лимфатических узлов, контактируя с лимфоцитами периферической крови, адсорбируясь на мембранах клеток эпителия, сперматозоидах [14]. Размножаясь, иногда без каких-либо клинических проявлений, хламидии могут проникать в секрет ПЖ и эякулят, что впоследствии негативно сказывается на фертильной функции мужчин [11, 14]. Таким образом, оптимизация терапии больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, несомненно, относится к актуальным вопросам современной медицины. Важное место придается разработке принципов рациональной антибактериальной терапии урогенитальной инфекции, осложняющей течение воспалительных заболеваний органов малого таза [4, 14-16]. Выбор того или иного антибактериального препарата проводится в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения, которые представлены в стандартах лечения [17].
Требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам для лечения УГХ (низкая токсичность и хорошая переносимость, медленное развитие устойчивости возбудителя и др.) удовлетворяют макролидные антибактериальные препараты. Одним из современных представителей этой группы является азитромицин, относящийся к азалидам (единственный представитель этой группы), но по основным свойствам сходный с макролидами. Обладая самым длительным периодом полувыведения среди других мак-ролидов, азитромицин способен накапливаться в тканях и медленно покидать их [16, 18]. Азитромицин имеет высокую антихламидийную активность за счет фармакокинетических характеристик: продолжительного периода полувыведения, высокого уровня всасывания и устойчивости в кислой среде. Отмечена способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления. Высокая и продолжительная концентрация в тканях и возможность проникновения внутрь клетки делают азитромицин ведущим препаратом в лечении УГХ [4, 18, 19].
В России зарегистрирован антибактериальный препарат Хемомицин, являющийся аналогом азитромицина, разработанного фирмой Hemofarm koncern (Югославия). Фармакокинетические исследования показали, что Хемомицин (азитромицин) после приема 1 грамма обладает способностью поддерживать высокую терапевтическую концентрацию (0,2-0,4 мг/мл) в сыворотке крови и в тканях - до 40-80 мг/мл (МПК 0,125 мг/мл для хламидиоза) в течение 5-14 сут. [19].
Цель исследования: определение значимости C.trachomatis, ассоциации ее с условно-патогенными микроорганизмами (M.hominis и U.urealiticum) в этиопатоге-незе хронического уретропростатита, особенностей клинической картины, а также оценка эффективности и безопасности использования макролидного антибактериального препарата Хемомицин (азитромицин) в комплексной терапии хронического уретропростатита, про-
текающего на фоне хламидийной инфекции.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 20 до 51 года. В исследование вошли больные, находящиеся на амбулаторном лечении, с хроническим уретропростатитом, протекающим на фоне УГХ и давностью заболевания более 3 мес. Пациенты предъявляли разнообразные жалобы со стороны мочеполовой системы: жалобы на боли в области малого таза/промежности, дискомфорт, жжение при мочеиспускании, чувство тяжести в надлобковой области, а также нарушение эректильной функции. Не включали в исследование пациентов, страдающих хронической патологией почек, печени, ЖКТ, с иммунодефицитом, лиц, принимавших антибиотики из группы макролидов и азалидов в течение предшествующих 30 дней, цитостатики и иммуносупрессоры в связи с онкологическим заболеванием, ВИЧ, а также пациентов с сифилисом, гонореей и трихомониазом. В процессе клинического обследования выясняли отсутствие аллергических реакций к препаратам группы мак-ролидов. Также проводили исследование активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ), определяли уровень холестерина, билирубина, глюкозы до и на 10-й день после лечения, анализировали показатели крови и мочи в динамике.
Всем пациентам для выявления УГХ и сопутствующей условно-патогенной флоры проводили исследование мазков из уретры с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и культурального (бактериологического) метода, а также микроскопическое исследование секрета ПЖ до и после лечения. Культуральное исследование проводилось на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37 °С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя. С целью стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляли биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др. Клинико-лабораторные, диагностические исследования проводились на базе лабораторно-диагностического отделения городской больницы № 11 Барнаула.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУ-ЗИ) Пж с цветным допплеровским картированием (ЦДК) с последующей обработкой данных с помощью программного обеспечения проводилось всем пациентам на аппарате ультразвуковой диагностики “Hitachi-515” (Япония).
Статистическая обработка результатов исследования выполнена методами вариационной статистики с использованием пакета статистических прикладных программ STATISTICA 6.0. Вычислялись средняя величина вариационного ряда (М)±ошибка средней арифметической (m). Статистическую значимость выявленных различий оценивали параметрическим критерием Стьюдента при p<0,05
В зависимости от характера преобладающих жалоб всех пациентов, страдающих Хп, разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 15 пациентов с симптомами обостре-
Таблица
Жалобы, предъявляемые пациентами до и после терапии
*
1_П1_П1_П
ООО
ООО
Г-. -=г °° ОО
со о
СОРПШ
ния хронического уретрита (зуд, жжение, слизистые выделения и тянущие боли в уретре), 2-ю группу составили 20 мужчин с доминирующими жалобами обострения хронического простатита (боли внизу живота, иррадиирую-щие - в бедро, пах, учащенные ночные мочеиспускания). Клиника уретрита у больных 2-й группы была слабо выражена.
Комплексное лечение назначалось пациентам в зависимости от клинической картины заболевания. Больным 1-й группы назначался Хемомицин (азитромицин) по 1,0 грамму внутрь 1 раз в неделю (1-7-14-й дни лечения). Пациенты 2-й группы получали Хемомицин (азитромицин) по 500 мг внутрь ежедневно в первые 2 дня лечения, затем по 250 мг внутрь еще в течение 10 дней. Пациенты обеих групп принимали также простатотропные препараты (простакор), иммуностимуляторы (циклофе-рон), системную энзимотерапию (вобензим) - по общепринятым схемам.
Стандартная терапия, начиная с первого дня, дополнялась лазеро- и вибромагнитотерапией. Вибромагнито-терапию в сочетании с лазеротерапией на фоне медикаментозного лечения проводили пациентам 1 раз в день в течение 10 дней на аппарате “АВИМ-1” с использованием вибрационной и магнитной составляющей, без температурного режима, с индукцией магнитного поля в рабочей зоне (на расстоянии 60 мм от ее поверхности) 10 мТл. Амплитуда вибрации составляла 2-3 мм, частота и характер вибрации варьировались самим пациентом (50 Гц с хаотичной модуляцией от 0,5 до 8 Гц).
Результаты и обсуждение
До лечения пациенты отмечали разнообразные болевые, дизурические проявления со стороны мочеполовой системы, а также нарушение половой функции (дискомфорт, болезненные ощущения во время полового акта, снижение либидо), таблица. В большом количестве наблюдений имело место сочетание двух и более симптомов ХП. В клинической картине заболевания преобладал болевой синдром. Наиболее частая его локализация отмечалась в области паха, над лобком (50%), в области промежности и внутренней поверхности бедра (56,9%), по ходу мочеиспускательного канала (47,2%).
Анамнез заболевания показал, что впервые к врачу по поводу данного заболевания обратились 6 пациентов (17%), 19 мужчин (54%) перенесли в прошлом уретрит, остальные 10 человек (28,5%) уже обращались ранее и неоднократно лечились у уролога, в основном амбулаторно. После проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечалось явное клиническое улучшение состояния. Болевой синдром купировался у 88,5% пациентов (23 чел.), затруднение мочеиспускания, дизурия не беспокоила 75% пациентов (18 чел.), зуд, жжение и выделения из уретры не отмечал ни один пациент, а различные эректильные дисфункции - 71,4% мужчин (10 чел.). Следует отметить, что независимо от схемы приема антибактериального препарата регресс клинических симптомов наблюдался в обеих группах практически одинаково. Однако во 2-й группе пациентов (с превалированием клинических симптомов ХП и более частыми болевыми и
дизурическими расстройствами) в 10% случаев после терапии еще сохранялись жалобы на боли и у 26% пациентов - на нарушения мочеиспускания, несмотря на проведенное лечение.
Всем пациентам до и после терапии выполнялся забор сока ПЖ для определения количества лейкоцитов и макрофагов (как показателей воспаления) и числа леци-тиновых зерен (показатель функциональной работы предстательной железы). До лечения в 75% случаев (26 чел.) отмечалось увеличение лейкоцитов (более 10 в п/з), что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в ПЖ. Наблюдалось также уменьшение количества лецитиновых зерен (менее 5 млн зерен в поле зрения), характеризующее снижение функциональной активности органа. После лечения у пациентов обеих групп количество лейкоцитов значительно уменьшилось, количество лецитиновых зерен в секрете Пж у пациентов увеличилось, что являлось показателем улучшения функциональной работы органа.
У всех больных до лечения в материале из уретры методом ПЦР и культурально определялись ассоциации хламидийной инфекции и условно-патогенных инфек-тов. У 13 мужчин (36%) выявлена хламидийная моноинфекция, у 15 (43%) - ассоциация СЛтасЬотаШ + имгва1уйсит. У 7 пациентов (21%) диагностировалась смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция СТтасЬотаШ + и.итва1уИсит + М.ЬотЫ$. Причем в 1-й группе - с доминирующими жалобами обострения хронического уретрита - чаще встречалась хламидийная моноинфекция (53%), затем следовали ассоциации хла-мидийно-уреоплазменной инфекции (в 40%), тогда как хламидийно-уреомикоплазменная инфекция наблюдалась лишь в 6,6% случаев. Во 2-й группе - с преобладанием жалоб со стороны ХП - у 45% больных выявлена хла-мидийно-уреоплазменная инфекция, у 30 % пациентов -хламидийно-уреомикоплазменная инфекция и у 25% мужчин диагностирована хламидийная моноинфекция.
После проводимой терапии препаратом Хемомицин элиминация СЛтасЬотаШ составила 91,4% (32 пациента). Повторный курс антибактериальной терапии потребовался всего 3 больным (8,5%), причем это оказались двое мужчин из 1-й группы и один пациент - из 2-й группы. Положительные контрольные результаты на наличие СЛтасЬотаШ, вероятно, могли быть связаны с длительным хроническим стажем заболевания (более года), а также с самолечением антибактериальными препаратами или возможной нечувствительностью к азитромици-ну.
Контрольное бактериологическое исследование показало отсутствие роста и.итва1уИсит в 78,5% и М.Ьотт$
- в 72% наблюдений соответственно. В остальных случаях мы наблюдали снижение титров микоплазменной и уреоплазменной инфекции менее чем 103 КОЕ/мл. Ни в одном случае отклонений в биохимических анализах крови не отмечено. Повторное исследование активности печеночных ферментов, уровня холестерина и билирубина через 10 дней после приема препарата не привело к патологическим отклонениям, что свидетельствовало о хорошей переносимости препарата. При анализе параметров периферической крови и мочи до и после
лечения мы также не выявили отклонений от нормы. Переносимость Хемомицина была хорошей, развитие аллергических реакций и других соматических жалоб (тошнота, отрыжка, горечь во рту) не наблюдалось. Оценка безопасности как очень хорошая констатирована у всех обследованных и леченных больных.
Анализ полученных данных позволяет говорить о значительной роли хламидийной инфекции как этиотроп-ного агента в развитии хронических воспалительных процессов в уретре и ПЖ у мужчин. Использование в комплексной терапии антибактериального препарата (в нашем случае азитромицина), действующего на патогенного возбудителя, привело не только к элиминации хламидий-ной и микоплазменной инфекции, но и к значительному клиническому улучшению пациентов с ХП. По данным литературы, ассоциации СЛтасЬотаШ с условно-патогенной инфекцией чаще всего диагностируются при хронических процессах мочеполовой системы [5, 7, 14]. В нашем исследовании у мужчин, страдающих хроническими уретропростатитами, чаще всего регистрировались ассоциации хламидийной инфекции с урогенитальными патогенами: в 43% обнаружена ассоциация СЛтасЬотаШ + и.итва1уИсит, у 21% больных - смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция СШсЬотаШ + и.итва1уИсит + М.Ьот1ж и всего в 36% случаев - хла-мидийная моноинфекция. При этом в зависимости от вида урогенитальной инфекции отмечались особенности клинической картины. У пациентов с преобладанием клинической картины ХП (боли в промежности, с иррадиацией в бедро, пах, дизурия) чаще всего обнаруживались хламидийно-уреоплазменные (45% случаев) и хла-мидийно-уреомикоплазменная ассоциации (30% наблюдений). У мужчин с доминирующей клиникой обострения хронического уретрита (слизисто-мутные выделения из уретры, боль, зуд, жжение, дискомфорт, болезненность при мочеиспускании) чаще выявлялась хламидийная моноинфекция (53% случаев), а также хламидийно-уреоп-лазменные ассоциации (40% пациентов). После проведенного курса лечения мы отмечали положительную динамику заболевания в виде значительного регресса основных симптомов хронического уретропростатита (болевого - в 88,5%, дизурического - в 75% случаев). Восстановление половой функций отметили 71,5% мужчин, получавших комплексную терапию. Проявления уретрита были купированы в 100% случаев во всех группах наблюдения.
Таким образом, дифференцированный комплексный подход с использованием макролидного антибактериального препарата Хемомицин (азитромицин) в терапии больных хроническими воспалительными заболеваниями уретры и ПЖ, протекающими на фоне урогенитального хламидиоза и сопутствующей условно-патогенной инфекции, позволяет повысить эффективность лечения таких больных, уменьшить количество и частоту рецидивов и улучшить их качество жизни.
Выводы
1. У большинства пациентов (43%) с хроническим урет-
ропростатитом диагностируются ассоциации хлами-
дийной инфекции с U.urealyticum; в 36% выявлена хла-мидийная моноинфекция и в 21% наблюдений - смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция (C.trachomatis + U.urealyticum + M. hominis).
2. Преобладание клинической картины уретрита и/или простатита зависит от вида патогенного возбудителя.
3. Элиминация C.trachomatis после проведенного курса лечения составила 91,4%, а в отношении Uurealyticum иM.hominis - 78,5 и 72% соответственно.
4. При наличии жалоб и клинических проявлений обострения хронического уретрита у пациентов с хроническим уретропростатитом, протекающим на фоне хламидийной инфекции, хороших результатов удается добиться при назначении Хемомицина (азитроми-цина) в дозе 1,0 гр приема внутрь в 1, 7 и 14-й день терапии, т.е. с курсовой дозой 3,0 гр.
5. При доминировании симптомов ХП у пациентов с хроническим уретропростатитом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, можно рекомендовать использование Хемомицина (азитромицина) по 500 мг внутрь ежедневно в 1 и 2-й день лечения, затем по 250 мг внутрь еще в течение 10 дней.
Литература
1. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской федерации // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - № 5. - С. 4-21.
2. Светачев М.М. Первый опыт применения препарата “Спар-фло” в комплексной терапии урогенитальных инфекций // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2002. - № 6. - С. 62-64.
3. Иванов О.Л. К диагностике и терапии негонококковых уретритов авелоксом // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2002.
- № 6. - С. 65-67.
4. Молочков В.А. Азитрал в терапии хронической осложненной урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин // IX Всерос. съезд дерматовенерологов : тез. науч. работ. -М., 2005. - С.79-80.
5. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. - М. : Медицина, 1991. - 288 с.
6. Лебедев В.А. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - Т.1, № 2. -С. 25-30.
7. Kilic D., Basar М., Kaygusuz S. et al. Prevalence and treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma hominis in patients with non-gonococcal urethritis // Japan J. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 57, No. 1. - P. 17-20.
8. Quinn T.S., Goodel S., Mkrtichian S. et al. Chlamydia trachomatis proctitis // N. Engl. J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 195-200.
9. Гомберг М.А. Хламидиоз и простатиты // ИППП. - 2002. -№ 4. - С. 3-8.
10. Димитриев Г.А. Урогенитальная хламидийня инфекция. Подходы к диагностике и терапии // ИППП. - 2002. - № 2.
- С. 21-24.
11. Епифановский А.И. Хламидиоз верхних отделов урогенитального тракта у мужчин и показатели фертильности // Клин. дерматол. и венерол. - 2004. - № 2. - С. 30-33.
12. Poletti F., Medici M.C., Alinovi A. et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute abacterial prostatitis // J. Urol. - 1985. - Vol. 134 (4).
- Р. 691-693.
13. Weidner W., Diemer T., Huwe P. et al. The role of Chlamydia trachomatis in prostatitis // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2002, Jun. - No. 19(6). - P. 466-470.
14. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. - 2-е изд., переработ. и доп. - М. : Медицина, 1998. -288 с.
15. Somani J. Bhullar V.B., Workowski K.A. et al. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure // Infect. Dis. - 2000. - Vol. 181. - Р. 14211427.
16. Weber J.T., Johnson R.E. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection // Clin. Infect. Dis. - 1995. -Vol. 20 (Suppl.1). - Р. 66-71.
17. Дерматовенерология, 2008: клинические рекомендации / под ред. А.А. Кубановой. - М. : ДЭКС-Пресс, 2008. - 386 с.
18. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. - М. : Практическое руководство, 2000.
- 380 с.
19. Бутов Ю.С., Васенова Ю.В., Новик Ф.К. Эффективность и безопасность азитромицина при лечении свежего неосложненного хламидийного уретрита у мужчин // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - Т. 5, № 6. - С. 67-70.
Поступила 18.06.2011
