Использование аппаратно-программного комплекса АКДО в профилактической педиатрии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616-053.2

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТНО-ПРОГРАММНОГО КОМПЛЕКСА АКДО В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

О. А. Маталыгина1, В.В. Шаповалов2

1Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра пропедевтики

детских болезней, Санкт-Петербург, Россия 2ФГНУ «Научно-исследовательский конструкторско-технологическнй институт биотехнических систем,

Санкт-Петербург, Россия»

USING A HARDWARE-SOFTWARE COMPLEX ACDO IN PREVENTIVE PEDIATRICS

O.A. Matalygina1, V.V. Shapovalov2

1St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies.

2FGNU "Research Design and Technological Institute of Biotechnical Systems"

© О. А. Маталыгина, B.B. Шаповалов. 2010 г.

В статье обсуждается возможность использования аппаратно-программного комплекса АКДО для повышения эффективности профилактической работы в педиатрии. Показана возможность комплексной опенки состояния здоровья детей, выявления минимальных нарушений их развития, выработки адресных профилактических мероприятий и контроля их эффективности.

Ключевые слова: АКДО, дети, здоровье, профилактика.

Resume. The article discusses the possibility of using a hardware-software complex AKDO to improve the efficiency of preventive work in pediatrics. We demonstrate the possibility of a comprehensive assessment of children's health; identify minimal disruption to their development, the development of targeted preventive measures and monitoring their effectiveness.

Keywords: ACDO, children, health, preventive health care

Введение. Анализ предпосылок к снижению уровня популяционного здоровья россиян и, прежде всего детей, показывает, что главную роль в этом процессе играют накопившиеся проблемы в организации профилактической медицинской помощи. Детство является ключевым периодом, в котором закладываются пожизненные свойства здоровья, поэтому активное формирование здоровья в процессе развития ребенка и подростка должно стать ведущим направлением педиатрии. Залогом высокой эффективности профилактической работы является комплексный подход к планированию стратегий формирования и охраны здоровья при обязательном сотрудничестве с семьей и школой.

В комплексе мер по улучшению профилактической работы предусматривается совершенствование технологии мониторинга развития детей и подростков, совмещение мониторинга и скрининга, а также широкое использование, информационных технологий и автоматизированных систем.

Каким должен быть инструмент, реально работающий на улучшение здоровья ребенка? Очевидно, что он, как минимум, должен: — объективно и максимально точно выявлять отклонения в состоянии здоровья по самому широкому спектру заболеваний;

— указывать на самые ранние признаки нарушенной адаптации;

— делать выявленные нарушения отправной точкой для «раннего вмешательства» с целью коррекции развития, лечения и реабилитации и проведения целенаправленных оздоровительных мероприятий;

— предоставлять ребенку, подростку и их родителям наглядные и убедительные доказательства эффективности приложенных ими усилий в деле формирования здоровья.

Оптимальным для решения таких задач оказался автоматизированный комплекс проведения диспансерных осмотров населения — АКДО. Он был разработан в 1991 г. научно-исследовательским и конструкторско-технологическом институтом биотехнических систем Министерства образования и науки России совместно со специалистами Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Широкое практическое применение комплексов АКДО после их модернизации в 2000 г. началось в ходе проведения организованной Министерством здравоохранения РФ Всероссийской диспансеризации детей в 2002-2003 гг. К концу 2009 г больше 3,5 млн детей России прошли медицинские осмотры по автоматизированной технологии АКДО.

Общая характеристика комплекса АКДО.

Система АКДО выдает решение о наличии патологии или степени ее вероятности (для нормирования приняты нормативы, рекомендованные в большинстве современных международных руководств) и ориентирует на тактическое решение по дальнейшему наблюдению и консультированию ребенка. С её помощью можно не только получать обширную медицинскую информацию о пациенте, но также эффективно обрабатывать и классифицировать её [1].

План обследования включает: анкетирование родителей, программированный осмотр врачом-педиатром, инструментальное обследование (антропометрия, измерение АД, динамометрия, анализ ЭКГ, определение остроты зрения и слуха), лабораторное исследование анализов крови и мочи, комплексную обработку данных с выдачей заключения и формирование архива.

Анкета для родителей позволяет ориентироваться в состоянии здоровья ребенка в прошлом, а при наличии жалоб и беспокойства родителей — и в настоящее время. По спектру жалоб, особенностей развития, а также ранее выявленных изменений здоровья далее выстраивается оптимальная схема объективного обследования.

Для программы медицинского осмотра были отобраны клинические симптомы и признаки, удовлетворяющие следующим требованиям: информативность в отношении малых отклонений в состоянии здоровья, простота и доступность констатации, охват всех основных систем и органов. Все объективно констатируемые признаки оцениваются по степени их выраженности или достоверности наличия [2]. Последнее имеет особое значение для выявления тех минимальных отклонений (признаков, симптомов), в существовании которых у врача еще нет полной уверенности. Минимальное отклонение принимают за раннее проявление патологии в тех случаях, когда оно сочетается с какими-то жалобами или особенностями состояния, подчеркнутыми в анкете, либо с изменениями лабораторных признаков. Кроме выделения степеней выраженности, программа предусматривает отнесение симптома или признака к патологии нескольких систем, поскольку зачастую один и тот же признак наблюдается при поражении различных систем и органов. С этих позиций выделяются признаки или симптомы специфические, то есть свойственные патологии только одной системы или органа, полуспецифические — характерные для патологии двух-трех систем или органов, а также неспецифические, встречающиеся при патологии более трех систем или органов.

Расчет спектра патологии в АКДО обеспечивается в следующих областях: ревматология, кардиология, кардиология в аспекте нейроциркуляторной дистонии, иммунология в аспекте иммунодефицит-ных состояний, неврология, эндокринология, пуль-

монология, оториноларингология, гастроэнтерология, аллергология, нефрология, гематология, офтальмология, ортопедия, логопедия, хирургия, фтизиатрия, онкология, питание, психоневрология, дерматология, стоматология, генетика, активность процесса, ВИЧ-инфекция.

Система настроена по всем профилям на границу между группой риска и патологией 300 баллов, а диапазон 200...300 баллов определяет группу риска. Общий вид заключительного документа, выдаваемого после окончания обследования, представлен на рис. 1.

Детализация направлений патологических отклонений позволяет эффективно использовать это заключение при любой структуре службы здравоохранения. В учреждениях здравоохранения с малым количеством специалистов система выполняет сочетанные скрининг-диагностические функции первого этапа. Использованные при создании АКДО информационные, математические и медицинские ресурсы обеспечивают ему возможность быстро интегрироваться в различные информационные системы и создания обратной связи между участниками информационного пространства на всех уровнях управления — от отдельного взятого ЛПУ до федерального медицинского ведомства. Все это позволяет использовать технологию АКДО как базис построения многоуровневой информационно-аналитической системы мониторинга здоровья населения в целом [3, 4].

Выбор основных направлений массовой и индивидуальной профилактики и их контроль с помощью системы АКДО. Одной из многочисленных возможностей аппаратно-программного комплекса АКДО является помощь в выборе направлений массовой и индивидуальной профилактики, а также контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий.

В настоящее время основанием для принятия решений в выборе основных направлений массовой профилактики являются документы ВОЗ и данные, предоставляемые Минздравсоцразвития и Минобрнауки РФ. Таблицы 1 и 2 демонстрируют, что многие виды хронической патологии взрослых (сердечно-сосудистые, эндокринные, желудочно-кишечные заболевания, патология опорно-двигательного аппарата и т.д.), стартуют в детском и особенно быстро прогрессируют в школьном возрасте. Не вызывает сомнения, что истоки заболеваний взрослого населения, влияющих на основные потери вследствие нетрудоспособности, обнаруживаются в периоде детства.

По заключению ВОЗ, для массовой профилактики неинфекционных заболеваний наибольший интерес представляют факторы риска, связанные с образом жизни, прежде всего — вредные привычки, нерациональное питание, низкая физическая активность и неумение справляться со стрессами (табл. 3). В детском и подростковом возрасте значительный вклад в формирование хронических

АКДО

Заключение

Детская поликлиника №5

Алешин Артем Андреевич

Дата рождения: 16.11.2001 г. Пол: Мужской Дата

г ' ооследования:

Возраст: 3,40 г. (3 г. 4 мес.)

Адрес: Санкт-Петербург, 5-я Красноармейская 6, кв. 10, тлф. 715-20-19 Организация: Неорганизованный

№ п/п Значимые хрониче« № Профиль патологии п/п сие отклонения в состоянии здоровья ребёнка Профиль патологии п/л Профиль патологии

8 Невропатология 9 Кардиология 11 Вазокардиология

16 Стоматология 23 Физическое развитие 24 Генетика

Отклонения в состоянии

п/" Профиль патологии 11/11 Профиль патологии

7 : Лор

:ащис в зоне риска

ль патологии

де и .юне ри!

Ироф ИЛ

Симптомы по осмотру

2.7-2, 3.20-2, 4.7-2. 5.2 -2. 6.18-1 11.3-2, 12.2-1

Антропометрия ФуНКЦ. Анализ крови Анализ мочи

Масса, кг 16 3 АДс. мм рт.ст. 110 Гемоглобин г/л 134 , 0 Белок "о

|Росг, см 109 АДд мм рт.сг. ]70 Лейкоци ы, 10'/л............ 5 0 Сахар 0

Окр. груди, см 52 ЖЕЛ, мл 600 СОЭ, мм 3 Лейкоциты, 1/п.зр. 0

|Сила пр. руки, кгс 1 ОО 1,00 Эритроциты, 1/п.зр. 0

Сила лев. руки, кгс 1 ОЭ 1,00 ИИ -чашмНИ 1Ш

¡ЧСС, 1/мин 101 РО(корригированное), сек 0 , 144 <51«, сек 0, 6 39

¡КЭС. 1/мин 0 <}Т{корригированное), сек 0 ,233 ЛСДО, град. 94

аР аЛ, мв 0 2,2 РСХизмерениое), сек :0 ,123 |АТ, град. :зо

<2Т(измсроииое). сек 0 ,302 (1А, град. 64

Половое развитие: Р0 АхО; Соответствует календарному

Гармоничность развития: ДИСГАРМОНИЧНОЕ с избыточностью роста и недостаточностью массы

Консультация специалиста:

Педиатр Ф-30 Стоматолог

При обследовании выявлены:

Артериальная гипергензия Нистагм

;1 Логопедия о_

2 Питание ___

3 Психоневрология '••"

4 Ортопедия 0

5 Хирургия |_

Е Офтальмология __

7 Лор ___

8 Невропатология

Е Кардиология _

10 РеЕматопогия _____

11 Вазпкярдиология

12 Дерматология Й_

13 Пульмонология 39

14 Хр. ИнФ. и (Ьс _

15 Иммунология ____

16 Стоматология

17 Эндокринология

18 Аллергология '

19 Нефрология

20 Гематология

121 Гастроэнтерология

77. Онкология '¿Ц

¡23 Физическое развитие ,_:

24 Генетика _

25 Лат.гем.-асо иьФ. 0

26 Активность процесса " „^ Щ

Талон для родителей

Невропатолог

Результаты обследования

Гиперплазия миндалин Кариес

Спектр здоровья

ш

щ

Норма

Зона риска

ЖШШЩв

. .............

:.::■„ ■ ....... , Расшифровка врачебного осмотра

№ п/п Наименование пункта осмотра Выраженность

2.7 ¡Повышение сухожильных рефлексов (2) ** средняя

3.20 "' Симптом Франка 12) ** средняя

4.7 Нисгагм Р)** средняя

5.2 Симметричное увеличение подчелюстных лимфоузлов (2) ** средняя

6.18..... "Кариес (1) * лёгкая

113 Гиперплазия миндалин •. ' " * I ' •

12.2 Задержка нервно-психического развития (1) * лёгкая

Рекомендуемые дополнительные обследования

Дополнительные обследования не требуются.

Рис. 1. Общий вид заключительного документа

Таблица 1.

Динамика заболеваний детей и подростков России за период 1992-2002 гг.

(по данным Всероссийской диспансеризации 2002 г)

Дети от 0 до 14 лет Подростки 15-17 лет

Заболевания Нарастание частоты Заболевания Нарастание частоты

Повышение АД 10,92 Бронхиальная астма 13,0

Заболевания желчного пузыря 5,94 Анемии 5,75

Расстройства менструального цикла 5,49 Болезни крови 4,39

Анемии 4,03 Болезни эндокринной системы 3,73

Болезни костей, мышц, соединительной ткани 3,82 Расстройства менструального цикла 3,62

Болезни 1фови 3,46 Болезни соединительной ткани 3,42

Болезни эндовфинной системы 3,26 Повышение АД 2,59

Бронхиальная астма 2,96 Психические расстройства 1,73

Таблица 2.

Заболеваемость современных школьников

Данные Минобрнауки РФ

Данные Минздравсоцразвития РФ (Левитская А.А., 2009)

(Широкова В.И., 2008) Заболевания Нарастание частоты с 1 по 10 класс

Нарастание частоты болезней органов дыхания, сердечнососудистой систе- Эндокринныезаболевания в 8,1 раза

мы, нервной системы, крови и кроветворных органов, анемии. Высокие уровни алиментарно-зависимых заболеваний (гастриты, дуодениты, болезни желчных путей и желчного пузыря, сахарный диабет). Ухудшение показателей физического развития. Заболевания внутренних органов Заболевания сердечно-сосудистой системы в 2,7 раза в 2,2 раза

Таблица 3.

Ранги главных детерминант потерь здоровья по данным ВОЗ, 2002

Ранг Развивающиеся страны с низкой смертностью Россия (доклад Всемирного Банка «Рано умирать», 2005) Развитые страны с очень низкой смертностью

1 Алкоголь Алкоголь Курение

2 Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление

3 Курение Курение Алкоголь

4 Низкая масса тела Высокий уровень холестерина крови Высокий уровень холестерина крови

5 Избыточная масса тела Избыточная масса тела Избыточная масса тела

6 Высокий уровень холестерина крови Недостаток овощей и фруктов в питании Недостаток овощей и фруктов в питании

7 Недостаток овощей и фруктов в питании Гипокинезия Гипокинезия

8 Дым от печей в жилых помещениях Наркотики Наркотики

заболеваний вносят также отклонения в физическом и половом развитии.

Особенности физического и полового развития детей современной России (Научный Центр здоровья РАМН, 2006, Институт возрастной физиологии РАО, 2009):

— «грацилизация телосложения» (уменьшение всех широтных и охватных размеров тела, особенно поперечного и сагиттального диаметров грудной клетки, а также тазового размера);

— дефицит массы тела (до 14%, а в некоторых регионах — до 25%);

— ожирение (до 7%);

— низкорослость (от 1,5 до 10%);

— замедление темпов физического развития (ретардация);

— увеличение возраста менархе (на пике акселерации он составлял 12 лет 6 мес., а в настоящее время — 13 лет 5 мес.).

Особенно неблагоприятен тот факт, что негативные тенденции в физическом развитии развиваются параллельно резкому уменьшению физических нагрузок. По данным Департамента государственной политики в сфере воспитания, дополнительного об-

Таблица 4.

«Портрет здоровья» ребенка (2008 г.)

Регион Характерные профили патологии (более 300 баллов) Характерные группы риска (от 200 до 300 баллов)

Россия ортопедия неврология, кардиология, питание, вазокардиология, эндокринология, гастроэнтерология

Санкт-Петербург ортопедия неврология, кардиология, стоматология, эндокринология, гастроэнтерология,генетика

Ханты-Мансийск питание, неврология, кардиология, стоматология, эндовфинология, гастроэнтерология, онкология психоневрология, ортопедия, отоларингология, вазокардиология, гематология, активность хронических процессов

разования и социальной защиты детей Минобрнауки РФ (2009 г.) дефицит двигательной активности в младших классах составляет 35-40%, в старших классах — 75-85%. Десятиклассник проводит без движения, в среднем, 11час 30 мин в сутки.

Перечисленные факторы риска являются универсальными для развития неинфекционных заболеваний любого возраста и относятся к управляемым, поэтому работа по их максимально возможному устранению должна лечь в основу массовой профилактики. В то же время для принятия решений, разработки моделей и методов массовой профилактики в детском возрасте следует в большей мере использовать фактические данные, получаемые в ходе диспансерного обследования с применением АКДО в конкретном регионе. Рис. 2 и 3 наглядно демонстрируют, насколько существенной может быть разница в частоте одного и того же вида патологии в различных регионах.

Местные особенности структуры детской заболеваемости, выявляемые с помощью АКДО, могут стать основой для ранжирования профилактических мероприятий по степени важности и выбора направлений, наиболее актуальных для конкретных регионов. Дополнительная возрастная и половая детализация патологических отклонений позволяет сделать их максимально прицельными. Примеры такой детализации отражены в рис. 4 и 5.

Комплекс предоставляет возможность анализа прицельно выбранных характеристик или механизмов патологии у различных контингентов детей. Примерами могут служить выборки детей, имеющих определенные отклонения на ЭКГ (рис. 6).

При использовании АКДО появляется возможность сравнить частоту профилей патологии своего детского населения с другими регионами, городами или районами города. С помощью усредненного спектра здоровья можно «нарисовать портрет» здоровья детей региона, района, школы, детского учреждения, который описывает количественные отклонения от нормы по 24 профилям патологии. Пример в табл. 4.

Результаты обследования ребенка, представленные в заключении АКДО, наглядно демонстри-

руют состояние здоровья ребенка в виде «развернутой карты» и мгновенно высвечивают его наиболее уязвимые места. Для профилактической работы крайне важно то обстоятельство, что педиатр получает в свое распоряжение перечень систем ребенка, со стороны которых едва наметились патологические отклонения (они попадают в зону риска). Отметим, что их крайне сложно выявить при обычном педиатрическом обследовании. Проведение грамотных и, самое главное, своевременных мероприятий позволяет эффективно предупредить «вхождение в болезнь». Используемые же для этих целей технологии мало затратны и часто сводятся к формированию здорового образа жизни с особым вниманием к тем его элементам, которые ответственны за функционирование систем, попавших в зону риска патологии.

Исходный спектр здоровья служит не только для выявления мест приложения конкретных профилактических мероприятий. Он также является интегральной количественной оценкой уровня здоровья. В ходе профилактической работы с ребенком его можно рассматривать в качестве отправной точки и переоценивать в динамике относительно исходных для данного этапа обследования результатов. Для упрощения анализа рационально «сжать» исходные результаты до одного числа — «суммарного балла состояний риска» (ЕСР) и «суммарного балла патологических отклонений» (ЕПО).

«Суммарный балл состояний риска» — это

сумма баллов всех профилей патологии, попавших в зону риска.

Пример 1. Ребенок, не имеющий хронических заболеваний (рис. 7).

Суммарная оценка рисков для его здоровья составляет:

ЕСР = 210 (профиль патологии «питание») + 250 (профиль патологии «ЛОР») + 223 (профиль патологии «кардиология»)

2СР = 683 балла

«Суммарный балл патологических отклонений» представляет собой сумму баллов тех профилей, которые попали в зону патологии.

г.Онсг-ГЬгерЕэдг Я^хспжкая сбп.

1

м| 1 п 1 1

1.1

лог пит пен орт хир офт ЛОР невр кард рев ВК дерм пулм инф имм стом энд апп неф гем ГЭ онк физ ген

Рис. 2. Некоторые выявленные заболевания (в процентах от Рис. 3. Выявляемость патологических состояний у детей числа обследованных) г. Новгород Великий

Рис. 4. Распределение детей с диастолическим давлением ме- Рис. 5. Распределение детей с диастолическим давлением бо-нее заданной величины в г. Санкт-Петербурге лее заданной величины в г. Санкт-Петербурге

более 15 лет отЮдр 14 лет стт4до9лет

аух

ог4дэ9

огЮдо14

эссгряшотя дптвънпьОГ

белее 15

Рис. 6. Распределение детей с длительностью сегмента ОТ более 0,4 (44,18%) и экстрасистолией более 1 на 100 кардио-циклов (6,58%)

1 Логопедия 150|

2 Питание Э :

3 Псиконеерология С

4 Ортопедия Щ

5 Хирургия [ 6 Офтальмология [

7 Лор 25С| ;

8 Невропатология 12[|

Э Кардиология 223) :

10 Ревматология 11 Вазокардиология А ЗС|

12 Дерматология 10С|

13 Пульмонология л

14 Хр. Инф. и(Ьс □

15 Иммунология

16 Стоматология

17 Эндокринология 611

18 Аллергология

19 Нефрология [

20 Гематология 17Е1

21 Гастроэнтерология 2оа :

22 Онкология [ 23 Физическое развитие С

24 Генетика 1бс|

25 Лаг.гем.-асс.инф. [

26 Активность процесса

Норма .Зона риска !

Патология

Рис. 7. Спектр здоровья ребенка Г. 6 лет, 2 мес.

1 Логопедия [

2 Питание 1<М|

3 Псиконеерология 64|

4 Ортопедия [

5 Хирургия [

6 Офтальмология 54

7 Лор 8 Невропатология Э Кардиология 10 Ревматология

Б37

834

100|

11 Вазокардиология 12 Дерматология [ 379|

13 Пульмонология ц

14 Хр. Инф. и (Ьс П

15 Иммунология 16 Стоматология 17 Эндокринология щ

65С

щ

18 Аллергология

19 Нефрология

20 Гематология щ

21 Гастроэнтерология 2Е|

22 Онкология 145 _СС1

23 Физическое развитие 36Е|

24 Генетика зос

25 Лаг.гем.-асс.инф. [

26 Активность процесса 34

Норма .Зона риска Патология

Рис. 8. Спектр здоровья ребенка П. 3 года 7 мес.

Пример 2. Ребенок, имеющий определенную хроническую патологию и системы, попадающие в зону риска (рис. 8).

Количественная оценка его здоровья на период обследования будет представлена следующим образом:

— «суммарный балл состояний риска»:

ЕСР = 220 (профиль патологии «ЛОР») + 300 (профиль патологии «генетика»)

ЕСР = 520 баллов

— «суммарный балл патологических отклонений»:

ЕПО = 637 (профиль патологии «невропатология») + 834 (профиль патологии «кардиология») + 379 (профиль патологии «вазокардиология») + 650 (профиль патологии «стоматология») + 366 (профиль патологии «физическое развитие»)

ЕПО = 2866 баллов

Таким образом, ЕСР и НПО на начало курации ребенка являются количественной характеристикой уровня его здоровья. Задача педиатра состоит в том, чтобы сделать эти значения как можно более низкими (200 и менее баллов по каждому профилю). Если эти показатели в процессе проведения профилактических мероприятий снижаются, это свидетельствует об эффективности принятых мер профилактики; их стабилизация — о правильности выбранного направления, но, в то же время, — о неполноте этих мер. Прогрессирующее увеличение значений ЕСР и ЕПО — об ошибочности врачебных действий, невыполнении рекомендаций или принципиальной неустранимости факторов риска.

При желании можно количественно оценивать динамику каждого профиля патологии, попадающего в зону риска. Однако следует принять во внимание, что факторы риска заболеваний сосуществуют и взаимодействуют. Выход в патологию — это всегда интегральный итог содружественного действия нескольких факторов риска. Более того, при формировании определенных функциональных отклонений зачастую наблюдается устойчивая «сцеплен-ностъ» некоторых факторов риска. Примером могут служить наблюдения В.Р. Кучмы и соав. (2006), выявивших, что частота встречаемости пограничных изменений на ЭКГ подростков наибольшая у девушек, имеющих дефицит массы тела и замедленное половое созревание. В подростковом возрасте особое значение приобретает также связь факторов риска с полом. Так, курение у юношей обычно вызывает следующие изменения на ЭКГ:

— замедление предсердно-желудочковой проводимости;

— синдром ранней реполяризации желудочков;

— преобладание биопотенциалов миокарда левого желудочка.

У курящих девушек наиболее достоверным изменением становится синусовая брадикардия.

Употребление алкоголя юношами приводит к следующим нарушениям:

— замедление АВ-проводимости;

— синусовая брадикардия;

— нарушение процессов реполяризации;

— нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Для девушек, употребляющих алкоголь, характерны:

— ускорение АВ-проводимости;

— синусовая тахикардия.

Согласно «Глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью» (WHO 57.17. ВОЗ, 2004), приоритетным методом профилактики неинфекционных заболеваний является обеспечение здорового и безопасного образа жизни (ЗОЖ).

ЗОЖ — часть общей культуры, включающая в себя валеологическое образование, оптимальный двигательный режим, рациональное питание, рациональный режим жизни, психофизиологическую регуляцию, половую культуру, тренировку имму-

нитета, закаливание, отсутствие вредных привычек. При формировании ЗОЖ оцениваются:

— психологический аспект (установка на ЗОЖ детей и их родителей);

— педагогический аспект (уровень валеологи-ческих знаний детей и их родителей);

— медико-физиологический и психолого-педа-гогический аспекты (уровень усвоения практических знаний и навыков, связанных с поддержанием и укреплением здоровья).

В период перехода к ЗОЖ необходимо поддерживать ребенка в его стремлении и обеспечивать необходимыми консультациями как его самого, так и его родителей. Весьма полезным и действенным может быть разбор с семьей (на доступном уровне) особенностей здоровья ребенка, выявленных с помощью АКДО, и демонстрация положительных изменений в состоянии здоровья, происходящих в результате перехода к ЗОЖ, на примере ЕСР и ЕПО.

Культура питания — один из самых главных элементов ЗОЖ. Она обеспечивает соответствие потребляемой пшци естественным технологиям усвоения пищевых веществ, выработавшимся в процессе эволюции, и максимально высокий уровень структурной информации, необходимой для адаптации организма к условиям внешней среды. Это основное условие оптимального роста и развития ребенка, формирования и удержания его здоровья. Нет ни одного хронического заболевания, которое в той или иной мере не было бы связано с дефектами питания.

Учитывая наиболее общие негативные тенденции в питании людей, эксперты ВОЗ считают, что рекомендации по питанию должны способствовать стремлению:

— добиваться энергетического баланса и обеспечения оптимальной массы тела;

— ограничивать поступление энергии за счет употребления жиров и переводить потребление жиров с насыщенных жиров и трансжирных кислот на ненасыщенные;

— повышать потребление овощей, фруктов, цельных злаков, орехов;

— ограничивать потребление простых Сахаров;

— ограничивать потребление поваренной соли и обеспечивать потребление йодированной соли.

Для профилактической работы с детьми этих общих положений недостаточно. Необходимо понимать, что у детей есть свои важные особенности коррекции питания.

В условиях современной России самую многочисленную группу нарушенного питания составляют дети с энергетически неполноценным питанием и скрытым дисбалансом макро- и микроэлементов, то есть с теми нарушениями, которые труднее всего распознаются клинически. Использование системы АКДО предоставляет существенную помощь в решении этого вопроса. Профиль патологии «питание» отнесен к одной из наиболее значимых характеристик спектра здоровья. В оценке питания комплекс имеет высокую разрешающую способность. Увели-

чение профиля «питание» до зоны риска, а тем более — до зоны патологии, требует незамедлительного анализа всех содействующих этому условий. Этот профиль — один из самых «чутких», тем не менее, не стоит ожидать строгого параллелизма между имеющимся в питании дисбалансом и увеличением баллов, набираемых по «питанию». Дисбаланс микроэлементов, витаминов и биологически активных веществ пищи может проявить себя через профили «иммунология», «гематология», «ортопедия», «стоматология» и другие.

Наилучших же результатов в разделе профилактической работы по питанию можно добиться, если использовать данные диспансеризации, проведенной в конкретном регионе с помощью АКДО. Анализ состояния питания в популяции ориентирует врачей на наиболее характерные для данной местности дефекты питания детей. Например, при изучении состояния питания 815 детей дошкольного и школьного возраста Санкт-Петербурга в 2003-2004 гг. было выявлено, что 64-87% детей имеют дефицит по таким значимым для здоровья пищевым группам, как жиры рыбного происхождения, молочные продукты, фрукты и овощи. Более детальное изучение питания петербургских детей и подростков вскрыло самые грубые (менее 2/3 от суточной нормы) отклонения в обеспеченности важнейшими пищевыми веществами (табл. 5).

Таблица 5.

Доля детей разных возрастных групп с потреблением нутриентов ниже 2/3 суточной возрастно-половой нормы

(Воронцов И.М., Мазурин A.B., 2009)

Нутриенты Дети 1-3 лет Дети 11-14 лег Девушки 19-21 года

Энергия 9,3 22,4 14,3

Вит. А 1,9 40,8 47,6

Вит. Б 92,6 42,8 28,6

Вит. К 18,5 37,5 11,4

Вит. В1 30,0 55,1 42,8

Вит. В2 9,3 46,9 28,6

Пантотеновая к-та 9,3 85,7 85,7

Биотин 16,7 67,3 90,4

Фолацин 5,7 61,2 71,4

Никотиновая к-та 20,4 42,8 28,6

Железо 24,1 30,6 28,6

Калий - 30,6 28,6

Кальций 24,1 81,6 61,9

Хлор 2,9 40,8 38,1

Цинк 5,6 36,7 52,4

Йод 24,1 79,6 95,6

Молибден 2,9 12,5 52,4

Селен 5,7 68,8 90,4

Хром 17,0 62,5 28,6

Магний - 26,5 14,3

Марганец 1,9 26,5 19,0

Подобные исследования демонстрируют также типичные дефекты в более узких диапазонах возрастных групп. Так, согласно данным табл. 4, в лидирующую пятерку в возрасте от 1 до 3 лет попадает дефицит витамина Б, Вь железа, кальция, йода. В возрастной группе от 11 до 14 лет это уже другой расклад — пантотеновая кислота, кальций, йод, селен и биотин. А в самых старших возрастах главенствует дефицит йода, селена, биотина, пан-тотеновой кислоты и фолацина.

Такая предварительная работа, проведенная с помощью системы АКДО, создает основу для унифицированной коррекции питания внутри отдельных возрастных групп. Для максимально прицельной коррекции рациона питания необходимо выявление дефектов питания у каждого конкретного ребенка. Решение этой трудной задачи значительно облегчает применение автоматизированной системы контроля и коррекции питания «АКДО-питание». Она входит в семейство аппаратно-программных комплексов АКДО и предназначена для анализа реального рациона ребенка по 52 пищевым веществам и энергии. С помощью системы «АКДО-питание» можно оценить степень обеспеченности нутриентами по отношению к выбранной норме (табл. 6), а также откорректировать рацион, приведя все показатели к возрастной норме потребления (табл. 7). Контроль мероприятий по коррекции рациона проводится, прежде всего, по динамике показателей профилей «питание» и «физическое развитие».

Одна из самых острых проблем профилактической педиатрии — борьба с вредными привычками. Наиболее губительными для здоровья и, в то же время, трудно искореняемыми, являются курение, пристрастие к алкоголю и психоактивным веществам (наркотикам).

По оценке ВОЗ, в 90-е годы в мире курило 1100 млн людей. В последние 20 лет курение являлось причиной около 3 млн ежегодных смертей. Ожидается, что в период с 2020 по 2030 годы по этой причине будет умирать до 10 млн человек в год. Активное курение разной интенсивности констатируется у 28 % школьников старших классов. На фоне эпидемии курения наблюдается катастрофический рост частоты хронических заболеваний. Курящие подростки значительно чаще приобщаются к алкоголю и наркотикам, чем некурящие, и более склонны к протестному поведению.

Согласно данным центра социологических исследований Министерства образования, 80,8% молодых людей в возрасте от 12 до 22 лет потребляют алкогольные напитки. Молодежь начинает употреблять алкоголь, в среднем, с 13,8 лет. Распространенность злоупотребления алкоголем среди школьников составляет 15,7%. По данным Всероссийской диспансеризации заболевание алкоголизмом среди детей и подростков только за 2002 г выросло на 26,2%, количество алкогольных психозов — на 9,1%.

Таблица 6.

Содержание питательных веществ и энергии в представленном рационе

(произвольный фрагмент)

Компонент Абс. содерж. Обеспеченность по сравнению с нормами выбранного стандарта

% Недостаток Норма Избыток

Биотин 28,82 мкг 144

Витамин В1 0,55 мг 91

Витамин С 27,8 мг 92

Витамин Э 6,54 мкг 65

Витамин РР 9,45 мг 104

Линолевая к-та 2,27 г 52

Линоленовая к-та 0,14 г 19 В

Железо 10,84 мг 108

Йод 72,9 мкг 104

Таблица 7.

Содержание питательных веществ и энергии в рекомендуемом рационе

(произвольный фрагмент)

Компонент Абс. содерж. Обеспеченность по сравнению с нормами выбранного стандарта

% Недостаток Норма Избыток

Биотин 20,8 мкг 104

Витамин В1 0,61 мг 101

Витамин С 28,9 мг 98

Витамин D 6,54 мкг 105

Витамин РР 9,45 мг 104

Линолевая к-та 4,5 г 102

Линоленовая к-та 0,73 г 99

Железо 10,84 мг 108

Йод 72,9 мкг 104

Опыт потребления наркотиков в 14 лет имеют 19% мальчиков и 9% девочек. Наиболее активное приобщение к «культуре наркотиков» у юношей происходит в 16-17 лет, а у девушек — в 15-17 лет. Среди молодежи четко прослеживается взаимосвязь между употреблением алкоголя, табака и наркотиков.

Приобщение к курению, алкоголю и психоактивным веществам является частью делинквентно-го поведения и неизбежно приводит к хроническим заболеваниям, значительному сокращению сроков и ухудшению качества жизни. В то же время, выявление таких рисков, особенно при употреблении наркотических и токсических средств, весьма затруднительно, поскольку дети и тем более подростки не склонны афишировать свои патологические пристрастия. Какую помощь в этом отношении может оказать система АКДО?

С 2009 г. в комплекс АКДО был введен дополнительный канал биометрической информации «РиЫгеаш МЗА-01РС» (разработчики В.А. Клевцов, Ф.И. Баталов). Он предназначен для пульсометри-

ческого тестирования сердечно-сосудистой системы. Метод измерения параметров сердечно-сосудистой системы основан на регистрации кровенаполнения капилляров на пальцах рук с помощью системы инфракрасного излучателя и приёмника света с длиной волны около 0.9 мкм. Расчет показателей производится с помощью одновременного использования вариационной пульсометрии и фазового анализа.

Установлено, что потребление наркотиков затрагивает все звенья цепи регуляции работы сердца и сосудов. Первичным признаком наркотического опьянения является резкое и устойчивое повышение пульса — возникновение тахикардии. Однако тахикардия сама по себе не может быть доказательством употребления наркотиков. Для наркотической тахикардии свойственно изменение формы пульсовой волны, представленное на рис. 9. При сопоставлении рисунков видно, что в пульсограмме наркомана присутствует второй пик. Он возникает после закрытия аортального клапана и связан с высоким тонусом сосудов и их низким сопротивлением.

Рис. 9. Форма пульсовой волны при тахикардии, не обусловленной (А) и обусловленной приемом наркотических средств (Б)

Отличительными признаками пульсограммы при наркомании являются:

— тахикардия;

— появление второго пика;

— высокий тонус сосудов, доходящий до 35% (при норме менее 25%);

—низкое сопротивление сосудов.

Примером использования канала АКДО — «РиМгеат КВА-01РС» для выявления подростков, употребляющих наркотики, может служить массовое обследование школьников 8-11 классов (всего 1100 человек) в одном из районов Санкт-Петербурга, проведенное в 2005-2008 гг. Из общего числа обследованных были отобраны подростки с частотой пульса выше 100. Их оказалось 67. После анализа пульсограмм и сортировки данных по школам выявилось, что в определенных классах школ имелись группы из 2-3 человека с явными признаками наркозависимости. Близкие значения пульса и тонуса сосудов участников одной группы свидетельствовали о том, что внутри каждой группы использовались одинаковые психотропные препараты с совпадением объема доз и времени приема.

Канал «РикЬ-еат», встроенный в АКДО, предназначен не только для выявления детей, приобщающихся к наркотикам. Определяемые с его помощью нарушения тонуса сосудов, работы митрального и аортального клапанов, ослабление сократительной функции левого желудочка, изменение ритма сердца (бра-ди- и тахиаригмия, экстрасистолия, синусовая и мерцательная аритмию) являются существенным дополнением профилей «кардиология», «вазокардиология» и «ревматология». Он помогает также выявлять школы или иные детские коллективы, проблемные по созданию определенных видов риска: гипертонии, тахикардии, аритмии. Частота встречаемости этих рисков среди подростков из 10 обследованных школ Санкт-Петербурга представлена на рис. 10 (при ис-

числении рисков для артериального давления за норму принималось систолическое давление 120 мм рт. ст., для пульса — 90 уд/мин, для аритмии — размах кардиоинтервалов (РазКИ) 0,16 сек, доя тонуса сосудов — 25%, доя сопротивления сосудов — 0,12 сек.).

Причинами риска гипертонии в этих школах оказались хронические стрессовые состояния, «дискотечный» отдых, сопровождающийся потреблением большого количества пива и сильными низкочастотными акустическими воздействиями. Выявление высокого риска тахикардии косвенно свидетельствовало о том, что в данном коллективе многие школьники курят, употребляют алкоголь и психотропные препараты. Наличие синусовой аритмии было связано с дискомфортом, нервным возбуждением и стрессом, вызванном проблемами психологического характера в коллективе. В дальнейшей эти данные стали аргументом для организации конкретных форм профилактической работы.

На 13 Европейском Конгрессе «Здоровье молодежи — инвестиции в будущее» идеальным местом доя проведения программ по охране здоровья детей была признана школа. Педагоги разрабатывают и внедряют в школах разнообразные здоровьесбере-гающие технологии, признавая при этом, что решать проблемы здоровья в системе образования без действенной поддержки медицины невозможно. Определенный потенциал для создания службы здоровья в школах есть. Так, в школах Санкт-Петербурга 81% школ укомплектовано медицинскими работниками, 92% — социальными педагогами, 58% — психологами, 56% — логопедами, 17% — валеологами. Однако усилия отдельных специалистов могут оказаться эффективными лишь в том случае, если они будут объединены на основе современных медицинских компьютерных технологий. В этой связи в 2007-2008 гг. была разработана новая версия АКДО — «АКДО- школьник» для детей от 7 до 18

80

ОТ

I £ 60

£

о es 40

т—

л

20

0

а

40

35

о о> 30

л 25

и

Л 20

>4 с 15

5? 10

5

0

ШКОЛЫ

школы

школы

Рис. 10. Частота встречаемости рисков а — артериальной гипертензии; б — тахикардии; в — аритмии.

лет. Обследование ставит своей задачей тонкое распознавание (уже на уровне риска и донозологическо-го диагноза) отклонений со стороны различных систем. Оно завершается формированием медицинского заключения с количественной оценкой здоровья по 32 профилям патологии, оценкой физического, полового и биологического развития, состояния питания, группы здоровья, активности процесса, риска функциональной недостаточности и инвалидизации, риска развития хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, комплекс имеет ряд особенностей, разработанных с учетом специфики школьных проблем здоровья и условий работы в общеобразовательных учреждениях. К ним, в частности, относится введение дополнительных профилей патологии, таких как оценка социального риска А и Б (риск, направленный из общества на ребенка и исходящий от самого ребенка), выявление уровня социальной адаптированности, пограничных отклонений психики, обусловливающих трудности в обучении и проблемы с поведением, вегетативной лабильности и физической подготовленности.

Применение «АКДО-школьник» решает проблему максимального приближения медицинской опеки

к ребенку без нарушения расписания школьных занятий.

Заключение. Построение системы профилактики нарушений развития и здоровья детей базируется на донозологической диагностике и включает:

— оценку уровня здоровья не на основе поиска заболеваний, даже их ранних форм, а на основе определения риска развития заболеваний и отклонений от оптимального развития;

— определение ведущих патогенетических факторов, вызывающих у обследуемого наибольшее напряжение регуляторных механизмов, и, таким образом, наиболее опасных для развития в будущем патологических отклонений;

— формирование индивидуальных оздоровительно-профилактических рекомендаций, исходя из соотношений (вкладов) выявленных рисков при мониторинге эффективности этих мероприятий.

Весь смысл донозологической диагностики заключается в том, что она позволяет прогнозировать развитие болезни ещё до появления её признаков.

Основные профилактические задачи, решение которых облегчается при использовании аппаратно-программного комплекса АКДО:

— комплексная оценка состояния здоровья;

— выявление минимальных и обратимых нарушений в состоянии здоровья и развития.

— выделение групп с высоким риском развития заболеваний и высоким поведенческим риском;

— мониторинг процессов развития;

— адресность мер профилактики;

— оценка эффективности профилактических программ, мероприятий, технологий на основе строго стандартизированного мониторинга

Решение этих задач на популяционном уровне приводит к снижению заболеваемости по наиболее распространенным видам патологии у детей и снижению распространенности поведенческих факторов риска. На индивидуальном уровне происходит оптимизация процессов роста и развития улучшение количественных показателей здоровья и снижение риска трансформации пограничных состояний в патологию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. Здоровье. Создание и применение автоматизированных систем для мониторинга и скринирующей диагностики нарушения здоровья. - СПб.: «ИПК Коста», 2006. - 432 с.

2. Воронцов И.М., Маталыгина O.A. Методика выявления симптомов и определение степени их выраженности (инструкция для врача). - СПб., 2008 - 68 с.

3. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Маталыгина O.A. Состояние и перспективы использования автоматизированных комплексов АКДО в диспансеризации и контроле здоровья детей и подростков//Вестник Педиатрической академии. Сборник научных трудов. Издание СПбГПМА, 2004. - с. 22-25

4. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Маталыгина O.A. Эволюция систем АСПОН-Д в комплексы АКДО// Медицинская техника. - 2005. - №3. - с. 14—17