CC BY
35
© Коллектив авторов, 2014
О.А. Маталыгина, Е.М. Булатова, В.Б. Бычкова
ВЛИЯНИЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ ДЕТСКИЕ ДОШКОЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, НА СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ,
Санкт-Петербург
Цель исследования: выявить влияние дисбалансов питания, а также экологических и климато-географических условий проживания детей раннего и дошкольного возраста Санкт-Петербурга на развитие кариеса. Пациенты и методы: проведен анализ рационов питания 119 детей в возрасте от 2 до 6 лет, посещающих ДДУ Санкт-Петербурга с 12-часовым пребыванием (с учетом всего дополнительного питания вне ДДУ). Изучены их фактическое питание, обеспеченность пищевыми веществами и состояние зубов. Выявлены дефициты питания, характерные для детей 2—3 лет и 4—6 лет. Многие из них поддерживаются специфическими негативными факторами среды обитания, что приводит к росту частоты кариеса. У современных петербуржцев раннего и дошкольного возраста констатировано наличие «кариесогенного профиля питания», усугубляющегося сложными природно-экологическими условиями, что необходимо учитывать при разработке профилактических программ.
Ключевые слова: дети раннего и дошкольного возраста, питание, среда обитания, кариес.
To identify the influence of nutrition imbalance, environmental, climat and geographical living conditions in infants and preschool children in St. Petersburg on the onset of caries. Patients and methods: food rations of 119 children aged 2 to 6 years attending 12-hour stay preschool institutions of St. Petersburg were analyzed (taking into account additional food intake outside the preschool institutions). Their actual nutrition, nutrients and dental health were studied. Malnutrition specific to children 2-3 years and 4-6 years were identified. Many of them are maintained by specific negative environmental factors, which increase the incidence rate of caries. The «cariogenic nutrition profile» was discovered in modern children and infants population in St. Petersburg, which is exacerbated by complex natural and environmental conditions, that must be taking into consideration when developing prevention programs. Key words: children of early and preschool age, diet, habitat, caries.
Здоровье ребенка в значительной мере определяется качеством питания. Питание - базисный и древнейший вид воздействия внешней среды на организм. Оно является своеобразным «мостиком», связывающим организм с внешней средой обитания. Высокая степень адаптации к меняющимся условиям внешней среды дости-
жима лишь при полноценном питании ребенка. В то же время у современных детей и подростков широко распространены сочетанные дефициты пищевых веществ вне зависимости от уровня достатка их семей, образования родителей, сезона года и географических условий проживания. Само по себе это становится массовым и посто-
Контактная информация:
Маталыгина Ольга Александровна - к.м.н., проф. каф. пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ Адрес: Россия, 194100 г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2 Тел.: (921) 321-78-06, E-mail: omatalygina@mail.ru. Статья поступила 25.11.14, принята к печати 22.12.14.
янно действующим фактором риска нарушения развития и возникновения алиментарно-зависимых заболеваний.
Целостность эмали ребенка и ее устойчивость к гниению закладываются еще внутриутробно, а перинатальные воздействия, как полагают многие исследователи, также могут оказывать существенное влияние. Так, было показано, что пренатальные концентрации 25-гидроксиви-тамина Б у матери могут оказывать влияние на молочные зубы и подверженность детей раннему кариесу. В частности, более низкие уровни 25(ОН)Б3 связаны с повышенным риском развития кариеса у детей раннего возраста [1].
По мнению большинства исследователей, кариес молочных зубов возникает из-за совокупности нескольких факторов, к которым относятся:
• недостаток кальция, витамина Б и фтора в тканях зуба;
• скопление и размножение болезнетворных бактерий в ротовой полости, которые способствуют жесткой бактериальной адгезии на зубах и внутренней поверхности полости рта и без тщательной чистки (гигиенического ухода) гниют и разлагаются, разрушая зуб;
• высокое содержание углеводов в пище, которые являются питательной средой для болезнетворных бактерий.
Несмотря на разработанную ВОЗ программу для глобальной борьбы с детским кариесом [2], частота его обнаружения, особенно в группе с низким социально-экономическим статусом, остается высокой. Одной из причин этого является дефицитарное питание.
В наших более ранних исследованиях было доказано, что кариес, возникающий у детей раннего и дошкольного возраста, является алиментарно-зависимым заболеванием [2, 3]. Это утверждение было основано на выявлении у детей с кариесом высокой частоты дефицитов поступления определенных нутриентов и энергии. Так, дефицит энергии доходил у них до 59,3%. Потребление линоленовой кислоты у 77,2% больных кариесом не превышало 1/3 рекомендованных норм потребления (РНП). Характерными оказались сочетанные и глубокие дефициты пиридоксина, аскорбиновой кислоты, биотина, пантотеновой кислоты, фоллацина, железа, кальция, цинка, йода, магния. Дополнительным аргументом связи кариеса с характером питания оказалась его особенно высокая частота у детей, имеющих алиментарно-зависимые соматические, в частности, костно-мышечные заболевания (до 72,8%) и ожирение (на 24,1% больше, чем при нормальном питании) [4].
При обсуждении причин возникновения кариеса необходимо рассмотреть еще один аспект питания, который не часто обсуждается в медицинской литературе. Это синергизм негативных влияний на здоровье детей дефектов питания и особенностей среды обитания, создающих биологически дискомфортную зону для проживания. Географические, геологические и климатические особенности Санкт-Петербурга не создают опти-
мальную среду обитания. По данным справочно-аналитического обзора, подготовленного государственным комитетом по охране окружающей среды Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2013 г., к наиболее неблагоприятным природным факторам санкт-петербургского региона можно отнести следующие:
• выраженный дисбаланс макро- и микроэлементов в почвах, горных породах и подземных грунтовых водах с их пониженным (Са, F, I, Сф или повышенным (Р, Hg, Лв, Яе, естественные радионуклиды и др.) содержанием;
• низкую минерализацию природных водоисточников, касающуюся прежде всего Са, Mg, Fe и создающую физиологическую неполноценность питьевой воды;
• высокий вклад (более 2/3) в общее радиационное облучение жителей природных источников (горных пород и воды), содержащих повышенные количества Мо, и, V и редких элементов, ответственных за некоторые аномалии (радоновые, урановые);
• наличие значительного количества геопатогенных зон, создающих комплекс негативных геофизических, геохимических, энергетических явлений, в т.ч. гепатогенного излучения, сейсмической неустойчивости и загрязнения воздуха, воды и растительности многокомпонентными смесями вредных газов, металлов и углеводородных соединений. Геобиологическими методами в этих зонах установлено статистически значимое повышение детской заболеваемости и смертности;
• неблагоприятные особенности климата: неустойчивость погоды с резкими колебаниями температуры и атмосферного давления; высокая влажность, низкая годовая инсоляция, ухудшенная естественная аэроионизация воздуха, нефизиологические природные биологические ритмы.
Неблагоприятные естественные условия усиливаются экологическими проблемами мегаполиса. Согласно отчету Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Администрации Санкт-Петербурга (2009-2012), уровень загрязнения воздуха в городе характеризуется как высокий. Наибольший вклад в загрязнение вносят такие опасные вещества, как полициклические ароматические углеводороды, в т.ч. бенз(а)пирен, формальдегид, аммиак, диоксид азота, мелкодисперсные взвешенные частицы. Эколого-гигиенический статус водных объектов отличается повышенным содержанием металлов (свинца, меди, цинка, марганца), хлорорганических пестицидов, фенолов, нефтепродуктов, полиароматических углеводородов, аномальным развитием патогенных бактерий (Северо-Западное УГМС, 2012). Уровень загрязнения почв тяжелыми металлами колеблется от категории «допустимое» до «чрезвычайно опасное». Из докладов профильных комитетов следует также, что в нашем городе 17 мест радиоактивного загрязнения.
Целью нашего исследования явилось изучение фактического питания детей раннего и
дошкольного возраста, посещающих ДДУ, и выявление дефектов нутритивного статуса, влияющих на увеличение частоты кариеса в данной популяции.
Проведен анализ рационов питания 119 детей, посещающих ДДУ Санкт-Петербурга с 12-часовым пребыванием (с учетом всего дополнительного питания вне ДДУ). 53 ребенка (25 девочек, 28 мальчиков) были в возрасте 2-3 лет, 66 детей (37 девочек, 29 мальчиков) - в возрасте 4-6 лет.
Анализ рациона складывался из оценки фактического питания и оценки обеспеченности пищевыми веществами. Регистрацию потребленных ребенком продуктов проводили с помощью цветных альбомов фотографий порций блюд и продуктов в натуральную величину [5]. Среднесуточный показатель питания исчисляли, исходя из 7-дневной регистрации рациона (5 рабочих дня и 2 выходных). С помощью компьютерной программы «АСКОН-питание» (программа анализа и оценки рациона питания (Версия 1) он подвергался анализу по 38 ингредиентам и энергетической ценности. Анализировали потребление белка, жира (общего, животного, растительного, линолевой, лино-леновой кислот), углеводов (общего количества, моно-и дисахаридов, клетчатки), минеральных веществ (железа, калия, кальция, магния, марганца, натрия, фосфора, фтора, хлора, цинка, йода, кобальта, меди, молибдена, селена, хрома), витаминов (биотина, В1, В2, Вб, В12, С, D, Е, РР, А-рет. экв., K, пантотеновой и фолиевой кислот). Сравнительную оценку проводили по стандарту «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей и подростков РФ» (Методические рекомендации 2.3.1.2432-08, утв. Роспотребнадзоров 18.12.08), для веществ, не включенных в этот стандарт, - по рекомендациям Institute of Medicine USA, 2001. Интегральную оценку питания проводили по индексу Кетле-2, оценку антропометрических показателей (веса и роста) - по таблицам центильного типа [6].
Анализ фактически потребляемой пищи продемонстрировал значительные отклонения от рекомендуемых норм. Дефициты потребления основных продуктов питания детьми 2-3 лет представлены на рис. 1.
В определенной степени их можно было объяснить избирательным аппетитом детей, которые не полностью съедали порции определенных блюд. Дети хорошо справлялись с первыми блюдами, обладающими невысокой плотностью и предлагаемыми в широком ассортименте (рассольник, щи, борщ, овощной, грибной, рыбный, молочный, куриный, гороховый, фасолевый суп, суп с фрикадельками), хуже - с кашами. Предпочтение отдавалось рисовой, овсяной и пшенной кашам. Не желанными оказывались овощные блюда в отличие от макарон, оладий, блинов. Помимо общего снижения потребления овощей, их ассортимент не отличался разнообразием (капуста исключительно белокочанная, лук только репчатый, редкое употребление кабачков, тыквы, листового салата, пряных трав, отсутствие детских овощных консервов). В мясном секторе питания натуральное мясо в
90 80 70 60 50 40 30 20 10
80 JS
9 10 11 12 13 14 15 16
Рис. 1. Дефициты употребления пищевых продуктов у детей 2—3 лет.
1 - сливочное масло, 2 - овощи, 3 - растительное масло, 4 - сахар, 5 - печень, 6 - картофель, 7 - яйцо, 8 - соки, 9 - молоко, кисломолочные продукты, 10 - хлеб, 11 -птица, 12 - макароны, 13 - фрукты, 14 - сыр, 15 - бобовые, 16 - говядина.
значительной степени вытеснялось сосисками и колбасой. Не по возрасту рано (с 1,5-2 лет) вводились пельмени промышленного изготовления, соления, майонез. 6% детей с 1,5 лет предлагались грибы. Практически все дети употребляли молока вдвое меньше рекомендуемой нормы и недостаточное количество сыра. Среди кисломолочных вариантов доминировали сладкие йогуртовые продукты. Ни один из обследованных детей не употреблял молочные формулы, адаптированные к возрасту 1-3 лет. Отмечено недостаточное потребление яиц и полноценных жиров (как сливочного, так и растительного масла). Не практиковалось разнообразие растительных масел (использовалось исключительно подсолнечное масло).
Имелся значительный недобор фруктов и соков. Из овощных соков предлагался только томатный, в рационе не было смешанных фруктовых, овощных и фруктово-овощных соков. Превышение потребления касалось макаронных, мучных, кондитерских изделий (рис. 2).
Использование этих рационов неизбежно приводило к дисбалансу поступления пищевых веществ и энергии (табл. 1).
Обращает на себя внимание практически тотальная недостаточность линолевой, линолено-вой кислот и витамина Б. К группе лидирующих можно отнести также дефициты поступления витаминов (В1, А, РР) и минеральных веществ (йод, кальций, железо). Наиболее частые дефициты отличались и самыми глубокими уровнями задолженности, вплоть до 1/3 рекомендуемых норм потребления (РНП).
Возраст 2-3 лет, получивший название переходного питания, очень сложен для организации питания. Дети должны приспособиться к новой для них пище, а взрослые - освоить новые детские рационы. Но что же происходит по прошествии 2-3-летней адаптации?
Изучение среднесуточного потребления продуктов питания детьми 4-6 лет выявило следующие особенности. У детей 4-6 лет сохраняется выраженный дисбаланс в употреблении отдельных групп продуктов (рис. 3 и 4). Употребляя
Таблица 1
Дефициты потребления пищевых веществ и энергии в группе детей 2—3 лет (п=53)
Вещество Число детей Частота встречаемости дефицита, % Средняя глубина дефицита, % от РНП
Линоленовая кислота 51 96,2 30,4
Витамин Б 48 90,6 46,7
Линолевая кислота 46 86,8 64,9
Витамин В1 22 41,5 78
Йод 19 35,9 74,7
Витамин А 18 34 80,9
Витамин РР 15 28,3 82,6
Са 15 28,3 78,3
Ее 14 26,4 84,4
Витамин В2 9 17 87,3
Энергия 9 17 81,1
Витамин С 8 15,1 84
Биотин 6 11,3 69,2
Пантотеновая кислота 5 9,4 72,8
Ии 4 7,6 68,3
Сг 4 7,6 83,3
Витамин К 3 5,7 65,3
С1 3 5,7 49,3
Mg 2 3,8 88
Фолацин 1 1,9 59
Белок 1 1,9 92
Ыа 1 1,9 79
Р 1 1,9 82
Мо 1 1,9 96
Яе 1 1,9 94
350 300 250 200 150 100 50
302,9
197,4
[57,;
124,3
Рис. 2. Избытки употребления пищевых продуктов у детей 2—3 лет.
1 - сосиски, колбасы, 2 - рыба, 3 - кондитерские изделия, 4 - творог.
82,5
67,7
59,6
37,5 39,4
33,5
22
41,8
47,6
60 3
0,5
1
3 4
5
6
7
8 9 10 11 12
Рис. 3. Дефициты употребления пищевых продуктов у детей 4—6 лет.
I - растительное масло, 2 - сливочное масло, 3 - яйцо, 4 - овощи, 5 - сметана, 6 - молоко, кисломолочные продукты, 7 - картофель, 8 - хлеб, 9 - рыба, 10 - фрукты,
II - сахар, 12 - крупы.
200
180 188,7
2 160
е
§щ 140
3
100 80 60 40 20
1
140
139,4
126,3
116
114
3
4
5
6
Рис. 4. Избытки употребления пищевых продуктов у детей 4—6 лет.
1 - кондитерсие изделия, 2 - говядина, 3 - макароны, 4 - творог, 5 - соки, 6 - сосиски, колбасы.
подобные рационы, дети испытывали дефицит по ряду важнейших пищевых веществ (табл. 2). Таким образом, по мере перехода детей в следующую возрастную категорию их питание по-прежнему осталось несбалансированным (табл. 3).
В ходе проведения диспансеризации этих детей с помощью автоматизированного комплекса АКДО при дополнительном стоматологическом и ортопедическом обследовании мы выявили, что частота ортопедической патологии достигает у них 44-54%, а распространенность кариеса - 28-33%.
Полученные данные демонстрируют, что в возрасте 2-3 лет наиболее дефицитными продуктами питания являются полноценные
3
Таблица 2
Дефициты поступления пищевых веществ и энергии в группе детей 4—6 лет (п=66)
Вещество Число детей Частота встречаемости дефицита, % Средняя глубина дефицита, % от РНП
Линоленовая кислота 62 94 26,2
Линолевая кислота 59 89,4 55,1
Витамин РР 33 50 80,9
Витамин В1 29 43,9 77,7
Йод 26 39,4 76,6
Витамин А 20 30,3 81,4
Витамин Б 19 28,8 66
Энергия 18 27,3 77,7
Витамин В2 14 21,2 83,2
Fe 11 16,7 81,5
Са 9 13,6 84,4
Витамин С 8 12,1 78,6
Ип 7 10,6 79,7
Пантотеновая кислота 7 10,6 84,4
Фолацин 3 4,5 86
Биотин 2 3 72,5
Сг 2 3 76
Mg 2 3 84,5
Витамин Е 2 3 88
Фолацин 1 1,9 59
Белок 1 1,9 92
Ыа 1 1,9 79
Р 1 1,9 82
Мо 1 1,9 96
Бе 1 1,9 94
Таблица 3
Дисбаланс потребления пищи и его последствия
Возраст Потребление продуктов Дефициты потребления пищевых веществ
Дефицит (28-52% от РНП) Избыток (124-303% от РНП) Наиболее частые (встречаемость 26,4-96,2% детей) Наиболее глубокие (30-47% от РНП)
2-3 года Жиры Овощи Яйца Молоко Субпродукты Картофель Соки Сосиски, колбасы Кондитерские изделия Творог Рыба Линоленовая кислота Линолевая кислота Витамины Б, В1, В2, А, РР Йод Кальций Железо Линоленовая кислота Витамин Б
4-6 лет Дефицит (22-48% от РНП) Избыток (114-189% от РНП) Наиболее частые (28,8-94% детей) Наиболее глубокие (26-66% от РНП)
Жиры Овощи Яйца Молоко Сосиски, колбасы Кондитерские изделия Творог Макароны Соки Линоленовая кислота Линолевая кислота Витамины РР, В1, Б, А Йод Линоленовая кислота Линолевая кислота Витамин Б
жиры, овощи, яйца, молоко, субпродукты, картофель, соки, а избыточно употребляемыми - сосиски, колбасы, кондитерские изделия, творог, рыба. При переходе к дошкольному возрасту сохраняется дефицит основных источников полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (растительное масло), минеральных веществ и витаминов (жиры, овощи, яйца, молоко, сливочное масло). В итоге, дефициты поступления пищевых веществ, сложившиеся в возрасте 2-3 лет (линоленовая, лино-левая кислоты, витамины Б, В1, А, йод), не
исправляются и сохраняются в более старшем возрасте, сохраняя свою глубину. Развитию хронических заболеваний на этом фоне, в т.ч. кариеса, способствует истощение эндогенных антиоксидантных систем, которое обусловлено, с одной стороны, низким содержанием в пищевом рационе биоантиоксидантов, а с другой - их повышенной потребностью, связанной с неблагоприятными климатогеографиче-скими условиями среды обитания.
Ускользание из-под контроля специалистов подобных заболеваний, которые можно назвать
не только алиментарно-зависимыми, но и эко-зависимыми, связано, очевидно, с плохо управляемыми этиологическими факторами, имеющими природное и техногенное происхождение. Хотя решение климатических, геологических, экологических проблем не относится к прерогативе педиатрии, мы располагаем доступными профилактическими технологиями, обладающими экопротекторными эффектами. Они связаны с питанием и предполагают обогащение диеты детей Санкт-Петербурга дополнительными количествами микроэлементов-коантиоксидантов, витаминов и фосфолипидов. Доступным решением проблемы может быть более широкое внедрение в рационы детей специализированных продуктов детского питания, ориентированных на конкретные возрастные интервалы [7]. Важно помнить, что обогащенные витаминами и минералами продукты — достаточно простой способ коррекции рациона по витаминно-минеральному составу. Так, включение в диету ребенка старше 1 года всего 300 мл обогащенного молочного напитка обеспечивает 33% рекомендуемой суточной потребности (РСП) железа, 36,3% РПС кальция, 45% витамина Б, 68,7% РСП йода, а также способствует сбалансированности диеты по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минералам (расчет произведен по сухому молочному напитку для детей «Малютка 3» для детей старше 12 мес, производства ООО «Нутриция»).
Имеется также хорошо изученный арсенал пищевых экопротекторов, с помощью которых можно уменьшить опасность загрязнения внутренней среды организма радионуклидами и токсическими веществами: микроэлементы цинк, селен, молибден, никель, ванадий, макроэлемент магний, витамины А, С, Е, фосфолипиды.
Указанные выше методы коррекции рациона детей, безусловно, являются дополнением к общепризнанным профилактическим мероприя-
тиям - определения группы высокого риска по развитию кариеса, превентивных профилактических осмотров стоматолога 2-3 раза в течение беременности женщины и ребенка в возрасте 1 года, ежедневным гигиеническим процедурам полости рта, коррекции питания и доступ к профилактической и восстановительной стоматологической помощи [9]. Особую роль в профилактике кариеса должны играть и образовательные программы для детей и родителей [10, 11].
На основании полученных данных и ранее проведенных исследований мы можем констатировать наличие «кариесогенного профиля питания» современных петербуржцев раннего и дошкольного возраста, к которому относим соче-танные дефициты линоленовой кислоты, пири-доксина, аскорбиновой кислоты, биотина, панто-теновой кислоты, фоллацина, железа, кальция, цинка, йода, магния, энергии. В то же время обращает на себя внимание, что определенные дефекты питания поддерживаются негативными факторами среды обитания нашего региона среди которых, в частности:
• дефицит витамина Б, обусловленный низким уровнем инсоляции;
• дефицит кальция, йода, железа, обусловленный низкой минерализацией природных водоисточников, значительным дисбалансом этих минеральных элементов в почвах и водах.
Совокупное влияние указанных выше негативных воздействий закономерно приводит к нарушению развития и росту частоты определенных заболеваний детей, в частности, костей и зубов. Разработка конкретных рекомендаций по введению обогащающих добавок требует дополнительных исследований. Тем не менее, мы должны признать, что питание и среда отражают принцип взаимодействия локальных и глобальных проблем, поэтому при разработке профилактических программ эти две стороны должны обсуждаться вместе.
Литература
1. Schroth RJ, Lavelle Ch, Tate R,et al. Prenatal Vitamin D and Dental Caries in Infants. Pediatrics. 2014; 133 (5): 1277 -1284.
2. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, et al. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of the WHO. 2005; 83: 661-669. Ref. №. 05-022806.
3. Маталыгина О А., Бычкова В.Б. Роль питания в происхождении кариеса у детей дошкольного возраста. Проблемы педиатрии. Материалы конференции. СПб.: СПб МАПО, 2006: 260-268.
4. Бычкова В.Б., Маталыгина О А., Мороз Б.Т. Профилактика заболеваний зубов у детей. Роль фактора питания: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей-стоматологов. СПб: Изд. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2011: 39 с.
5. Бычкова В.Б., Маталыгина О.А. Изучение роли факторов питания у детей с различной кариесрезистент-ностью зубов и сопутствующей патологией костно-мышеч-ной системы. Институт стоматологии. 2006; 32: 66-70.
6. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Баева В.С. и др. Альбом порций продуктов и блюд. М.: НИИ питания РАМН, 1995: 64 с.
7. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. 3-е изд. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2009: 1008 с.
8. Суржик А.В., Боровик Т.Э., Захарова И.Н. и др. Результаты эпидемиологического исследования характера и особенностей питания детей в возрасте 12-36 месяцев в Российской Федерации. Часть I. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 33-39.
9. Tinanoff N, Palmer CA. Dietary Determinants of Dental Caries and Dietary Recommendations for Preschool Children. J. Public Health Dentistry. 2000; 60 (3): 197-206. DOI: 10.1111/j.1752-7325.2000.tb03328.x).
10. Manchanda K, Sampath N, Sarkar AD. Evaluating the effectiveness of oral health education program among mothers with 6-18 months children in prevention of early childhood caries. Contemp. Clin. Dent. 2014; 5 (4): 478-483.
11. Saldunaite K, Bendoraitiene EA, Slabsinskiene E, et al. The role of parental education and socioeconomic status in dental caries prevention among Lithuanian children. Medicina (Kaunas). 2014; 50 (3): 156-161.
