CC BY
11
циентов с различными формами туберкулеза на фоне ВИЧ/СПИДа. Пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза было 50 человек (взятых в 2002-2003 гг. — 21 чел., в 2004 г. — 29 чел.), что в перерасчете на число выявленных ВИЧ-инфированных более чем в 10 раз превышает общую заболеваемость туберкулезом в городе.
Медико-социальный «портрет» больного туберкулезом на фоне ВИЧ/СПИД выглядит следующим образом. Это чаще всего мужчина (75 % от общего числа наблюдавшихся больных), 2530 лет, не работающий (82,5 %), инъекционный наркоман (85 %), длительное время не обращавшийся за какой-либо медицинской помощью, выявленный с запущенным распространенным туберкулезом (87,5 %), чаще легочной локализации с ба-цилловыделением (76 %) и высоким риском развития лекарственно-устойчивой формы (46,6 %).
По данным нашего наблюдения, у 35 % больных туберкулез выявлен одновременно с первично подтвержденной ВИЧ-инфекцией. У одной трети пациентов туберкулез развился на фоне уже установленного ранее (чаще 1-3-летней давности) диагноза ВИЧ-инфекции. У 30 % больных диагноз ВИЧ/СПИД установлен уже на фоне имеющегося туберкулезного процесса различной давности.
Клиническая картина туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции весьма вариабельна и зависит от стадии ВИЧ, глубины иммунодефицита и наслое-
ния других оппортунистических инфекций. С момента установления диагноза «ВИЧ-инфицирование» регулярно обследовались в Центре СПИДа менее половины пациентов, что в большинстве случаев не позволило своевременно и правильно установить стадию ВИЧ/СПИДа, спрогнозировать течение и возможные исходы туберкулеза у этой категории больных. Результаты лечения в данной группе пациентов низкие. Курс лечения завершил лишь каждый пятый, причем эффективным признан курс химиотерапии только у 12,5 %. У остальных 56 больных (70 %) лечение признано безуспешным, у 19 пациентов (23,7 %) наступил летальный исход, остальные на момент наблюдения продолжали лечение.
Таким образом, ВИЧ-инфицирование следует расценивать как фактор высочайшего риска заболеваемости и смертности от туберкулеза. Трудности привлечения больных на обследование, атипичная клиническая картина на фоне измененного иммунного статуса, низкая эффективность лечения и высокая летальность позволяют говорить о неутешительном прогнозе в плане дальнейшего распространения и сочетания этих двух грозных инфекций Стабилизация обстановки возможна только благодаря координации и четкому взаимодействию всех заинтересованных служб и ведомств, направленных на профилактику, своевременное выявление и лечение туберкулеза в группе ВИЧ-инфицированных.
НОВИКОВ В.Э., ГОРДЕЕВ В.А., УСТЬЯНЦЕВ Д.Г.
Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница,
г. Кемерово
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА ПРОГРАММЫ «КЛИНИКА ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА»
В Кемеровской областной клинической психиатрической больнице с 2003 года осуществляется лечение по программе «Клиника первого психотического эпизода» (КППЭ), предусматривающее использование специализированных организационных форм и дифференцированного терапевтического подхода к терапии пациентов с впервые в жизни возникшим психотическим приступом шизофрении.
На начальных этапах внедрения данной программы использовалась лишь стационарная форма работы с пациентами, предусматривающая не только интенсивную фармакотерапию, но и работу по выработке адекватного восприятия болезни, как пациентом, так и его родными. Начало такой работы именно в условиях стационарного звена особенно важно, так как позволяет выработать достаточную глубину комплаентных отноше-
ний за счет длительного временного контакта между врачом и пациентом.
Проблема манифеста психического заболевания в большинстве случаев является семейной, так как родственники больных реагируют на факт заболевания декомпенсацией личностных черт или невротическими проявлениями. Это подтверждается исследованием у них уровня тревожности, который на момент госпитализации в 70 % определялся как «значительный», и требовал проведения коррекционных бесед и рациональной психотерапии. Снижение тревожности у родных оказывало благотворное влияние на терапевтическую динамику психического состояния пациентов даже при проведении лечения на минимально достаточных дозах атипичных нейролептиков.
Накопленные результаты наблюдения пациентов после выписки показали необходимость
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
разработки и внедрения специализированной амбулаторной программы реабилитации и ресоциа-лизации применительно к пациентам КППЭ.
Как правило, большинство пациентов при переводе на амбулаторный режим желают наблюдаться у врача, который вел его при стационарном лечении. С этой целью, на базе 1-3 отделений Кемеровской областной клинической психиатрической больницы внедрен амбулаторный этап программы «Клиника первого психотического эпизода (диспансер)» для динамического наблюдения пациентов, которые прошли курс лечения по программе «Клиника первого психотического эпизода (стационар)». По амбулаторной программе КППЭ работает бригада специалистов: психиатр, психотерапевт, психолог, социолог, юрист. В зависимости от решаемых задач, их работа проводится последовательно по приоритетным направлениям, либо комплексно. При посещении пациента и его родственников ведется протокол, в котором отражаются динамика состояния, возникающие проблемы, предложенные пути их решения и результаты, достигнутые после предыдущей встречи.
Для участия в программе «Клиника первого психотического эпизода (диспансер)» была выделена когорта пациентов, отвечающая следующим критериям:
- молодой возраст (до 35 лет),
- благополучная социальная направленность личности,
- ресурсы для сохранения социальной и трудовой адаптации.
На данный момент под динамическим патронатом врачей отделения находятся 35 человек. Средний возраст пациентов составляет 24 года. Высшее образование имеют 10 человек, среднее техническое — 5 человек. Все они работают по полученной специальности. Обучаются в ВУЗе 20 человек. Их госпитализация в стационар была связана с маниакальным состоянием с бредовыми расстройствами (5 человек, 14,3 %), депрессивным состоянием с бредовыми расстройствами (12 человек, 34,3 %), галлюцинаторно-параноид-ной симптоматикой (18 человек, 51,4 %).
Длительность амбулаторного наблюдения пациентов в рамках программы КППЭ составила: более 2-х лет — 3 человека; более 1 года — 13 человек; от 6 месяцев до 1 года — 14 человек; менее 6 месяцев — 5 человек. Данная группа пациентов наблюдается с частотой не реже 1 раза в месяц, что соответствует второй группе динамического наблюдения в диспансере.
Подобранные в стационарных условиях КППЭ поддерживающие дозировки лекарств применялись в амбулаторных условиях, при этом продолжалась комплексная социальная, психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом и его ближайшим окружением. В амбулаторных
условиях эта работа оказывалась наиболее эффективной, так как решала реальные сложности и проблемы, встающие перед пациентом и его родными в связи с новой социальной реальностью, вызванной заболеванием.
Определены несколько стандартных ситуаций, когда амбулаторная помощь при КППЭ оказывается наиболее действенной. Это:
1. Состояние значительного улучшения с де-зактуализацией психотической симптоматики и критическим отношением к болезни, сопровождающееся, однако, кратковременными обострениями с тревогой, элементами ажитации, длящимися 1-3 дня. В обычной практике такие состояния приводят к регоспитализации с выработкой психологических установок у пациента и его родных: «лечение неправильное», «болезнь тяжелее, чем говорят врачи», «он (они) меня не понимают». Это осложняет взаимопонимание в системе врач — пациент — родные.
Пациент «К», 16 лет, ученик массовой школы, поступил впервые. Госпитализирован с галлюци-наторно-параноидный симптоматикой. После снятия остроты выписан под амбулаторное наблюдение врачами отделения. Течение заболевания с эпизодическими обострениями с тревожной симптоматикой, которые купируются амбулаторно, с переводом в режим дневного стационара на 34 дня. Первые транзиторые обострения воспринимались самим пациентом и родными как «катастрофа», «крушение всех надежд, связанных с выздоровлением». Постепенно выработаны компенсаторные механизмы рациональной оценки своего состояния, достаточно быстро «научился» справляться с этими состояниями, родные получили навыки поведения в этих ситуациях.
2. Сохраняющееся у пациента и его родных искаженное понимание причин и закономерностей течения заболевания, основанное на полученных из СМИ и научно-популярной литературы сведениях, требующее коррекции и продолжения психолого-психотерапевтической помощи после проведенной фармакотерапии.
Пациент «Ж», 31 год, поступил в КОКПБ впервые, ранее к психиатрам не обращался. При поступлении высказывал бредовые идеи отношения, ревности. Семья была на грани распада. После проведенного лечения активность болезненной симптоматики снизилась. Больной был переведен в режим амбулаторного наблюдения при КППЭ. Аккуратно посещал лечащего врача, принимал поддерживающую терапию. Одновременно проводилась коррекция семейных взаимоотношений, с разъяснением закономерностей и особенностей течения болезненного процесса. Восстановил семейные отношения.
3. Утрированно избирательное отношение к лечению у конкретного врача.
Пациент «Н», 20 лет, студент 3 курса, поступил впервые, с депрессивным эпизодом. После проведенного лечения наблюдается амбулаторно у лечащего врача отделения, т.к. он сам и его родители отличаются крайне избирательным отношением к выбору врача — «мы столько врачей обошли, нам никто не мог помочь», «я не смогу все снова правильно объяснить другому врачу», «он такой (пациент), что просидит и ничего не скажет»
Системный подход, направленный на формирование устойчивой ремиссии, используемый на
амбулаторном этапе КППЭ, включает в себя воздействие на «мишени», являющиеся составными частями ремиссии: остаточную симптоматику острого периода, проявления негативной симптоматики, личностную реакцию на факт заболевания, соматические и психические проявления, связанные с проведенным специфическим лечением.
Таким образом, амбулаторное наблюдение, как этап программы КППЭ, оправдано социальными и клиническими факторами и может использоваться, наряду с традиционным диспансерным наблюдением.
ОРЛОВ А.Б.
МУЗ Городская больница № 11, г. Кемерово
ПЛАСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАНТА «КАРБОНИКУС-И»
Проблема выбора способа пластики при лечении грыж передней брюшной стенки остается открытой. Многообразие существующих методов объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Частота рецидивов неосложненных форм пупочной, паховой, бедренной грыж составляет 8-15 % всех оперированных больных (Б.А. Барков, 1972). При грыжах больших размеров, а также при рецидивных, послеоперационных и редко встречающихся формах грыж с применением аутоп-ластических методов оперирования, рецидивы возникают в два раза чаще и составляют 1535 % (М.Н. Сазонов, В.А. Хараберныш и др.). Что же касается грыж, осложненных ущемлением органов брюшной полости, то здесь процент рецидивов превышает 50 %. Основной причиной рецидивов является чрезмерное натяжение тканей передней брюшной стенки при выполнении герниопластики местными тканями.
Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с появлением синтетических тканей из высокомолекулярных соединений. В настоящее время в герниологических центрах России широко используются полипропиленовые сетки различных фирм, в том числе отечественных. Пластика с использованием этих материалов позволяет снизить количество рецидивов при грыжах различных форм и локализаций до 2,5 % (В.Н. Егиев, 2000). Но, наряду с положительными качествами, возникают проблемы, связанные с тем, что сетка не рассасывается в организме и является инородным телом. Это может приводить к образованию инфильтратов и скоплению серозной жидкости, что в последующем нередко осложняется нагноением. Кроме то-
го, высокая стоимость этих сеток ограничивает повсеместное использование в нашей стране.
С 1996 года в России выпускается углеродный имплантант «Карбоникус-И». Он представляет собой тонковолокнистую мономолекулярную сетку, состоящую из углерода. Этим обеспечивается полная биологическая совместимость с организмом реципиента и отсутствие отрицательного влияния на иммунную систему. Он не канцерогенен, не токсичен (Л. Ратнер, 1997). Формирование рубца, армированного волокнами сетки, как правило, завершается за 10-15 дней. Обладая высокой влаго-поглощающей способностью (0,7 на 1 грамм собственного веса) имплантант, пропитанный раствором антибиотика или антисептика и наложенный на раневую поверхность во влажном состоянии, пролонгирует их действие и значительно уменьшает возможность послеоперационных осложнений. Через 2-2,5 года имплантант полностью замещается рубцовой тканью (М.А. Барская, 1998).
В хирургическом отделении Больницы № 11 имплантант «Карбоникус-И» применяется с 1998 года. За это время осуществлена пластика различных видов грыж у 186 больных.
С 1999 года мы начали применять имплантант и при ущемленных грыжах, в основном при пластике послеоперационных грыж. Всего оперировано 106 таких больных. По локализации наиболее часто встречались послеоперационные вентральные грыжи — 79 больных. Паховых грыж было 10, пупочных — 17.
При паховых грыжах (10 человек), после рассечения ущемляющего кольца и вправления ущемленного органа, проводилась пластика по Лихтенштейну в модификации нашего отделения: имплантант укладывался на поперечную фасцию,
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
