CC BY
10
Пациент «Н», 20 лет, студент 3 курса, поступил впервые, с депрессивным эпизодом. После проведенного лечения наблюдается амбулаторно у лечащего врача отделения, т.к. он сам и его родители отличаются крайне избирательным отношением к выбору врача — «мы столько врачей обошли, нам никто не мог помочь», «я не смогу все снова правильно объяснить другому врачу», «он такой (пациент), что просидит и ничего не скажет»
Системный подход, направленный на формирование устойчивой ремиссии, используемый на
амбулаторном этапе КППЭ, включает в себя воздействие на «мишени», являющиеся составными частями ремиссии: остаточную симптоматику острого периода, проявления негативной симптоматики, личностную реакцию на факт заболевания, соматические и психические проявления, связанные с проведенным специфическим лечением.
Таким образом, амбулаторное наблюдение, как этап программы КППЭ, оправдано социальными и клиническими факторами и может использоваться, наряду с традиционным диспансерным наблюдением.
ОРЛОВ А.Б.
МУЗ Городская больница № 11, г. Кемерово
ПЛАСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАНТА «КАРБОНИКУС-И»
Проблема выбора способа пластики при лечении грыж передней брюшной стенки остается открытой. Многообразие существующих методов объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Частота рецидивов неосложненных форм пупочной, паховой, бедренной грыж составляет 8-15 % всех оперированных больных (Б.А. Барков, 1972). При грыжах больших размеров, а также при рецидивных, послеоперационных и редко встречающихся формах грыж с применением аутоп-ластических методов оперирования, рецидивы возникают в два раза чаще и составляют 1535 % (М.Н. Сазонов, В.А. Хараберныш и др.). Что же касается грыж, осложненных ущемлением органов брюшной полости, то здесь процент рецидивов превышает 50 %. Основной причиной рецидивов является чрезмерное натяжение тканей передней брюшной стенки при выполнении герниопластики местными тканями.
Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с появлением синтетических тканей из высокомолекулярных соединений. В настоящее время в герниологических центрах России широко используются полипропиленовые сетки различных фирм, в том числе отечественных. Пластика с использованием этих материалов позволяет снизить количество рецидивов при грыжах различных форм и локализаций до 2,5 % (В.Н. Егиев, 2000). Но, наряду с положительными качествами, возникают проблемы, связанные с тем, что сетка не рассасывается в организме и является инородным телом. Это может приводить к образованию инфильтратов и скоплению серозной жидкости, что в последующем нередко осложняется нагноением. Кроме то-
го, высокая стоимость этих сеток ограничивает повсеместное использование в нашей стране.
С 1996 года в России выпускается углеродный имплантант «Карбоникус-И». Он представляет собой тонковолокнистую мономолекулярную сетку, состоящую из углерода. Этим обеспечивается полная биологическая совместимость с организмом реципиента и отсутствие отрицательного влияния на иммунную систему. Он не канцерогенен, не токсичен (Л. Ратнер, 1997). Формирование рубца, армированного волокнами сетки, как правило, завершается за 10-15 дней. Обладая высокой влаго-поглощающей способностью (0,7 на 1 грамм собственного веса) имплантант, пропитанный раствором антибиотика или антисептика и наложенный на раневую поверхность во влажном состоянии, пролонгирует их действие и значительно уменьшает возможность послеоперационных осложнений. Через 2-2,5 года имплантант полностью замещается рубцовой тканью (М.А. Барская, 1998).
В хирургическом отделении Больницы № 11 имплантант «Карбоникус-И» применяется с 1998 года. За это время осуществлена пластика различных видов грыж у 186 больных.
С 1999 года мы начали применять имплантант и при ущемленных грыжах, в основном при пластике послеоперационных грыж. Всего оперировано 106 таких больных. По локализации наиболее часто встречались послеоперационные вентральные грыжи — 79 больных. Паховых грыж было 10, пупочных — 17.
При паховых грыжах (10 человек), после рассечения ущемляющего кольца и вправления ущемленного органа, проводилась пластика по Лихтенштейну в модификации нашего отделения: имплантант укладывался на поперечную фасцию,
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
фиксировался одиночными узловыми швами, затем спереди от него внутренняя косая и поперечная мышцы подшивались 2-3 швами к паховой связке, после чего укладывался семенной канатик и ушивался апоневроз наружной косой мышцы. По нашему мнению, это предупреждает развитие рубцовых деформаций семенного канатика, так как исключается его контакт с имплантантом. Осложнений после этих операций не было.
При послеоперационных и пупочных грыжах, после рассечения ущемляющего кольца, в одном случае выполнена резекция поперечной ободочной кишки с выведением одноствольной колосто-мы, в 12 случаях произведена резекция тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза, в 37 — резекция пряди большого сальника. Во всех вышеописанных случаях имплантант вшивался в края апоневроза без сведения его краев и создания дупликатуры, что не создавало перерастяжения тканей и не повышало внутрибрюшного давления, а значит способствовало более быстрой ликвидации послеоперационного пареза кишечника, профилактике бронхолегочных осложнений, уменьшению болевого синдрома. После проведенных операций отмечались следующие ос-
ложнения: скопление серозной жидкости в подкожной клетчатке — 14 случаев, гематома в подкожной клетчатке — 4 случая. Проводились пункции сером под контролем УЗИ, от 2 до 6 раз, в дальнейшем наступало выздоровление. В 3-х случаях (2,8 %) возникли лигатурные свищи, что в последующие 2 месяца потребовало иссечения имплантанта.
Оперированные больные наблюдались в сроки от 1,5 месяцев до 3 лет. Рецидивов грыж нет (в том числе после иссечения имплантанта). Среднее пребывание больных в стационаре составило 9,3 койко-дней.
Поскольку стоимость имплантанта для пациентов оплачивается страховой компанией, мы стали более широко применять его по экстренной помощи.
Таким образом, наш опыт показал высокую эффективность применения имплантанта «Кар-боникус-И» при ущемленных грыжах передней брюшной стенки. Недорогой, просто, многократно и быстро стерилизуемый имплантант, на наш взгляд, должен найти широкое применение в хирургических отделениях, занимающихся неотложной помощью.
ОСТОЛЬСКАЯ Г.Б., ТЕТЕРИН М.Ю., ПИМЕНОВ В.Ф.
МУЗ Городская клиническая больница № 1 им. М.Н. Горбуновой,
г. Кемерово
ПРОБЛЕМЫ АМБУЛАТОРНОГО ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Амбулаторное лечение больных с травмами и ортопедическими заболеваниями является основным этапом, через который проходят 80 % пациентов. В структуре ведения больных амбулаторный период может неоднократно фигурировать, в начале лечения, как промежуточный этап, как заключительный этап.
Оказание экстренной первичной помощи всегда предусматривает медицинскую сортировку пациентов. Даже в тех случаях, когда показания для оперативного лечения больного однозначны, пациенту предлагается выбор (кроме операций по жизненным показаниям). Сегодня каждый травматологический и, нередко, хирургический стационар города Кемерово обладает арсеналом подготовленных специалистов и средствами современных технологий (артроскопы, металлоконструкции, аппараты внешней фиксации, эндоп-ротезы, современные полимерные фиксирующие материалы и т.д.). Кроме того, появились стаци-онарозамещающие технологии — центры амбулаторной хирургии, где немалый удельный вес занимает травматология и ортопедия.
Сегодня отсутствует длительная очередность на плановую госпитализацию в травматологические и ортопедические отделения. Однако талонная система создает определенные проблемы если больной уже госпитализирован, а талон востребу-ется «post factum», особенно если учесть, что на отделение выдается по 2-3 талона в месяц, а информацию о коде талона можно получить в отделе госпитализации день в день и с 10-ти часов утра. Кроме того, в травмпунктах нередко лечатся больные из других лечебно-профилактических учреждений, а получение талона возможно только в поликлинике по месту прикрепления полиса. И тогда необходимо записаться на прием к хирургу, к которому существует очередность.
При направлении на госпитализацию, до сих пор, при выборе учреждения, решающим фактором для больного остается стоимость лечения. Однако, ни один стационар г. Кемерово (кроме хирургического отделения дорожной больницы) не предоставил прейскуранта на оперативные пособия. Поэтому больным приходится неоднократно консультироваться в различных отделениях
