CC BY
179
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Исход болезни у 55 собак со стенозом легочной артерии без баллонной или хирургической пластики клапанов
Цель: установить исход, независимые прогностические показатели смерти от сердечной недостаточности и пороговые значения градиента давления при допле-ровском сканировании, позволяющие сделать прогноз сердечной смерти у собак со стенозом легочной артерии, сопровождающимся или не сопровождающимся регургитацией трехстворчатого клапана, при отсутствии баллонной или хирургической пластики клапанов.
Методы: обзор историй болезни животных, поступивших в два специализированных ветеринарных центра Великобритании в период с июля 1997-го по октябрь 2008 г. со стенозом легочной артерии любой природы, которым не проводили баллонную или хирургическую пластику клапанов. Критериями включения были диагноз стеноза легочной артерии; скорость кровотока в легочной артерии по результатам доплеровского сканирования более 1,6 м/с; характерные морфологические аномалии створок клапанов. Критериями исключения были сопутствующие значительные сердечные заболевания, включая дисплазию трехстворчатого клапана. В исследование включали собак с регургитацией трехстворчатого клапана. Животных делили на три категории: легкий, умеренный и тяжелый стеноз легочной артерии на основании результатов измерения градиента давления при доплеровском сканировании.
Результаты: наличие регургитации трехстворчатого клапана и тяжелого стеноза - независимые прогнос-
ВВЕДЕНИЕ
На стеноз легочной артерии (СЛА) приходится от 11 до 18 % случаев врожденных пороков сердца [3]; это один из трех наиболее распространенных врожденных пороков [7, 18].
Отмечена предрасположенность некоторых пород, например некоторых мелких терьеров, английского бульдога, боксера, бигля, мастиффа и самоедской лайки [6, 10]. Некоторые исследования показали несколько большую распространенность этого порока у кобелей [6, 18]. У собак встречаются надклапанная, клапанная и подклапанная формы стеноза, но самой распространенной врожденной формой является вторая [17]. Тяжесть стеноза можно определить несколькими методами [11]. Чаще всего используют пос-
тические показатели смерти от сердечной недостаточности. Градиент давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. позволял прогнозировать смерть от сердечной недостаточности с чувствительностью 85 % и специфичностью 71 %.
Клиническая значимость: у животных с градиентом давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. и ре-гургитацией трехстворчатого клапана повышается вероятность смерти от сердечной недостаточности, хотя измерить влияние степени регургитации на исход не представлялось возможным из-за малого размера выборки. Хирургическое вмешательство может дать благоприятный эффект в таких случаях.
A.J. Francis, M.J.S. Johnson*, G.C. Culshaw,
B.M. Corcoran, M.W.S. Martin* and A.T. French
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 282-288 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01059.x Принято: 17 марта 2011
Королевская ветеринарная школа, Рослинский институт, факультет клинической ветеринарии, Эдинбургский Университет, клиника мелких животных, ветеринарный центр, Рослин, Мидлотиан EH25 9RG
* Ветеринарный сердечно-легочный центр, Тера Хаус, Вейверли роад, Кенилворт, Уорикшир CV8 1JL
тоянноволновую доплеровскую систему для измерения градиента пиков; по этому критерию различают легкий (10-42 мм рт. ст.), умеренный (50-80 мм рт. ст.) и тяжелый стеноз (более 80 мм рт. ст. [3, 14, 15] или более 100 мм рт. ст. [10]). По-видимому, эта система создана путем экстраполяции данных из медицины [10, 14].
Опубликованы различные исследования, в которых оценивалась вероятность успеха баллонной пластики клапанов (БП) или вальвулотомии у собак с тяжелым пороком [6, 9, 12, 16]. Однако долговременный исход у собак со стенозом легочной артерии без БП или хирургического вмешательства оценивался только в одном исследовании [13].
В настоящей работе представлены данные о долговременном исходе у собак с легкой, умеренной и
-О-
Є
тяжелой степенью стеноза легочной артерии по классификации, представленной выше, и переменные, способные влиять на риск смерти от сердечной недостаточности. Кроме того, мы попытались установить пороговое значение градиента давления (ГД) в доплеровском спектре, которое может служить для оценки вероятности смерти от сердечной недостаточности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Рассматривали истории болезни животных, поступивших в два специализированных ветеринарных центра Великобритании за период с июля 1997 по октябрь 2008 г., со стенозом легочной артерии любой природы, которым не проводилась баллонная или хирургическая пластика клапанов. Основным критерием включения был диагноз стеноза легочной артерии с градиентом давления более 10 мм рт. ст. [15]. Также оценивали морфологию клапанов (утолщение, неподвижность, сращение створок и гипоплазию фиброзного кольца) как неотъемлемую часть диагностики СЛА, хотя тип (А или В) поражения был указан не во всех случаях. Критериями исключения были другие сопутствующие сердечные заболевания, сопровождающиеся клиническими проявлениями, или признаки кардиомегалии, однако включение животных с ре-гургитацией трехстворчатого клапана или пороками, не имеющими клинического значения, допускалось. Исключались животные с тяжелыми аномалиями трехстворчатого клапана, например аномалией Эбш-тейна, а также признаками структурных изменений трехстворчатого клапана, характерных для дисплазии трехстворчатого клапана, при двухмерной эхо-КГ. Дифференциация между регургитацией трехстворчатого клапана на фоне расширения фиброзного кольца и на фоне дисплазии трехстворчатого клапана (ДТК) была субъективной. Стеноз классифицировали как легкий, умеренный и тяжелый на основании градиента давления: от 10 до 49, от 50 до 80 и более 80 мм рт. ст. соответственно [3, 15].
Эхокардиографическое измерение проводили справа и слева стандартным способом, скорость кровотока в легочной артерии во всех случаях оценивали в правой парастернальной проекции по короткой оси и левой краниальной парастернальной проекции [5]. После получения оптимальной спектральной картины скорости вычисляли градиент давления по максимальной скорости тока в легочной артерии с помощью модифицированного уравнения Бернулли.
Регургитацию, если она обнаруживалась, оценивали субъективно как легкую, умеренную или тяжелую по результатам цветного доплеровского картирования [10]. Гипертрофию правого желудочка (ГПЖ), если она имелась, классифицировали как легкую, умеренную или тяжелую по критериям Johnson and others [13]. Размеры правого предсердия оценивали субъективно как нормальные или увеличенные. В случаях,
когда ГД превышал 80 мм рт. ст., в качестве первоначального лечения выбора рекомендовали БП. Причины отказа от хирургического вмешательства включали финансовые проблемы, предпочтения владельца или неявку владельца в клинику на повторный прием. Любые назначенные медикаменты записывали в журнал.
Последующее наблюдение включало ежегодный по возможности клинический осмотр и эхокардиог-рафию. При неявке владельцев в клинику их, а также направивших их ветеринарных врачей опрашивали по телефону. Окончательную беседу с владельцами и направившими их ветеринарными врачами проводили по телефону в течение недели, завершившейся 15 мая 2009 г. Владельцев спрашивали, живо ли их животное. При положительном ответе спрашивали о наличии симптомов, характерных для правосторонней застойной сердечной недостаточности, таких как асцит. Если животное умерло, узнавали дату и обстоятельства смерти. Если не было иной очевидной причины смерти (например, новообразование, эпилептический статус, тяжелые желудочно-кишечные заболевания), все случаи гибели, в том числе внезапной, считали связанными с сердечной недостаточностью. Если после первого осмотра с владельцами не удавалось связаться напрямую или через их лечащих врачей, их отмечали как недоступных для наблюдения.
СТАТИСТИКА
Данные заносили в таблицы Microsoft Excel®, а затем экспортировали в статистическую программу R (v2.8.1 © The R Foundation for Statistical Computing 2008) для статистического анализа. Для непрерывных переменных вычисляли медиану и межквар-тильные диапазоны. Большая часть данных была биномиальной, поэтому описательная статистика состояла из пропорций. Учитывая биномиальное распределение, проводили анализ методом одномерной логистической регрессии с использованием обобщенной линейной модели для пропорциональных данных. Результаты выражали как отношение рисков (ОР) с 95 % ДИ. Статистическую значимость оценивали по критерию Вальда с р < 0,05. Переменные - прогностические показатели, влияющие на время наступления смерти от сердечной недостаточности при анализе методом одномерной логистической регрессии с р < 0,1, включались в многомерную модель логистической регрессии. Оценивали взаимное влияние переменных, однако статистически значимых взаимодействий не обнаружено. Анализ проводили методом многомерной логистической регрессии с использованием обобщенной линейной модели для пропорциональных данных, а конечную модель получали путем пошагового удаления. Строили характеристическую кривую чувствительности по отношению к специфичности с 95 % ДИ, чтобы убе-
-Q-
Є
диться в чувствительности и специфичности метода доплеровского измерения ГД как прогностического показателя смерти от сердечной недостаточности, а также вычисляли площадь под кривой.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего критериям включения соответствовало 76 животных, однако 21 животное исключили, таким образом, для анализа были взяты данные 55 собак. Причинами исключения были невозможность последующего наблюдения (6 случаев) и значительные сопутствующие заболевания, в том числе дисплазия трехстворчатого клапана (15 случаев).
Все собаки поступили в клинику для осмотра по причине сердечных шумов (54 собаки, 98 %) или клинических симптомов, включая асцит, непереносимость физических нагрузок, апатию или коллапс (14 собак, 25 %).
У одной собаки - английского бультерьера - шумы в сердце при аускультации отсутствовали, она поступила в клинику в связи с легкой непереносимостью физических нагрузок. Отсутствие шумов было приписано конформационным сложностям при аускультации. Медиана выраженности шума составила 4/6, при этом у 16 собак (29 %) отмечена прекордиальная вибрация. Медиана частоты сердечных сокращений была 120 уд/мин. Электрокардиография (ЭКГ) была проведена 31 животному (56 %), у четырех из этих животных обнаружена аритмия, у двух - преждевременные желудочковые комплексы и выраженная синусовая тахикардия. Рентгеновский снимок грудной клетки был сделан 27 собакам (49 %).
Всем животным проводили эхокардиографическое исследование; гипертрофия правого желудочка выявлена у 35 собак (64 %), а расширение правого предсердия - у 6 (11 %). Регургитация трехстворчатого клапана отмечена у 19 собак (35 %). У 13 собак причина регургитации осталась невыясненной, а у шести она была обусловлена расширением фиброзного кольца.
Таблица 1. Число представителей разных пород, страдающих стенозом легочной артерии, в настоящем исследовании
Порода Количество
Кокер-спаниель 9
Лабрадор-ретривер 6
Метис 4
Уэст-хайленд-уайт-терьер 4
Английский бульдог 3
Английский бультерьер 3
Немецкая овчарка 2
Золотистый ретривер 2
Бордер-колли 2
Бордер-терьер 2
Боксер 2
Бульмастиф 2
Кавалер-кинг-чарльз-спаниель 2
Английский спрингер-спаниель 2
Пиренейская горная собака 1
Бассет-хаунд, бигль, чи-хуа-хуа, прямошерстный по 1 собаке
ретривер, джек-рассел-терьер, лхасский аспо, миниатюрный бультерьер, ши-тцу каждой породы
Всего было представлено 23 породы, включая метисов (табл. 1), самой распространенной породой оказался кокер-спаниель. Распределение по полу было следующим: 26 сук (47 %), из них пять кастрированных, и 29 кобелей (53 %), из них четыре кастрированных.
Сорок собак (72 %) были младше 20 месяцев на момент первого приема (медиана возраста 11,0 мес, межквартильный диапазон 4-24 мес); меньшая доля животных была намного старше, одной собаке было 9 лет (рис. 1).
При первом осмотре владельцы 14 собак (25 %) сообщили о клинических симптомах у своих животных. Самыми распространенными симптомами были непереносимость физических нагрузок и обмороки, которые наблюдались у семи (13 %) и шести (11 %) собак соответственно. В пределах групп клинические симптомы на момент первого осмотра присутствовали у семи из 26 (26 %) собак с легкой степенью стеноза, у трех из 21 (14 %) с умеренной и у четырех из 8 (50 %) животных с тяжелым стенозом. Всего у одной собаки (2 %) на первом приеме отмечен асцит, на основании чего был поставлен диагноз правосторонней сердечной недостаточности. У этой собаки обнаружен сильный стеноз легочной артерии с умеренной регургитацией трехстворчатого клапана и значительным увеличением правого предсердия.
Двадцать шесть собак (47 %) были классифицированы как имеющие легкий стеноз легочной артерии, 21 (38 %) - умеренный стеноз и 8 (16 %) - тяжелый стеноз. Медиана градиента давления в легочной артерии в каждой из групп была 29, 60 и 125 мм рт. ст. соответственно (рис. 2).
Медикаменты при первичном осмотре были назначены пяти собакам; они включали атенолол (Атенолол; Четфилд Фармасьютикалз), бензаперил (Фортекор; Новартис Энимал Хелс) и фуросемид (Фрусекар; Эни-малкер) (табл. 2).
Из 55 собак, включенных в исследование, 34 (62 %) были живы к концу исследования, 12 собак (22 %) умерли, а установить связь с владельцами 9 (16 %) не
-о-
Частота
Рис. 1. График, показывающий распределение возраста собак на момент первого осмотра. Возраст собак со стенозом легочной артерии на момент первого осмотра (в месяцах)
Є
d
рт
м
м
s
ен
t=I
Легкая степень Умеренная степень Тяжелая степень
Рис. 2. Диаграммы типа «ящик с усами», построенные для сравнения градиента давления в легочной артерии, измеренного на первом осмотре, между группами. Толстая горизонтальная линия соответствует медиане, а прерывистая линия - разбросу значений в группе
удалось. Медиана длительности последующего наблюдения составила 1096 дней (межквартильный диапазон 648-1926 дней). Семь собак (13 %) умерли от сердечной недостаточности, четыре подверглись эутаназии из-за правосторонней сердечной недостаточности, а в трех случаях смерть была внезапной. Одна собака, подвергнутая эутаназии в связи с левосторонней сердечной недостаточностью, не была классифицирована как умершая из-за сердечной патологии. Четыре собаки умерли по причинам, не связанным с патологией сердца, из них две подверглись эутаназии в связи с новообразованием, одна - в связи с тяжелым желудочно-кишечным заболеванием, а одна умерла дома после длительного судорожного припадка. Смертность от сердечных причин среди собак с легким стенозом составила 4 % (одна собака), среди собак с умеренным стенозом - 10 % (две собаки), а среди собак с тяжелым стенозом - 50 % (четыре собаки) (табл. 3). Погибшая собака с легкой степенью стеноза легочной артерии имела ГД от 46 до 48 мм рт. ст., признаки утолщения клапанов легочной артерии, значительную регургитацию трехстворчатого клапана, однако без морфологических признаков его дисплазии, и расширение правого предсердия.
Для оценки прогностических показателей сердечной смерти (от правосторонней сердечной недостаточности либо внезапной смерти) был проведен анализ методом одномерной логистической регрессии и вычислены отношения рисков (табл. 4). В целом, у собак, у которых были какие-либо клинические симптомы на первом осмотре, не выявлено статистически большего риска сердечной смерти (р = 0,269). Однако у собак
Таблица 2. Число собак, которым были назначены определенные лекарства или сочетания лекарств на первом приеме в зависимости от выраженности стеноза
Препарат Выраженность стеноза Общее число собак, которым
Легкий Умеренный Тяжелый был назначен препарат
Атенолол 0 2 2 4
Беназеприл, фуросемид 0 0 1 1
с непереносимостью физических нагрузок риск сердечной смерти был в восемь раз выше, отношение рисков (ОР) 8,25 (95 % ДИ 1,35-50,58), а у собак с апатией -в 35 раз выше, ОР 35,25 (95 % ДИ 2,95-422,09).
Поскольку обморок оказался очень недостоверным прогностическим показателем сердечной смерти, наличие клинических признаков (кроме обмороков) оценивали как независимую переменную, однако выявить статистически значимую связь не удалось (р = 0,088).
Риск смерти от сердечных причин у собак с регур-гитацией трехстворчатого клапана был выше в 16 раз, ОР 16,15 (95 % ДИ 1,77-147,35). Расширение правого предсердия сопровождалось 11-кратным повышением риска сердечной смерти по сравнению с собаками с нормальными размерами правого предсердия, ОР 11,25 (95 % ДИ 1,68-71,15). Тяжелая концентрическая гипертрофия правого желудочка была связана с шестикратным повышением риска смерти от сердечных причин, ОР 6,45 (95 % ДИ 1,11-37,50).
Если выраженность стеноза легочной артерии (легкая, умеренная, сильная) рассматривали как индивидуальную независимую переменную, повышение риска сердечной смерти у собак с сильным стенозом было 25-кратным, ОР 25 (95 % ДИ 2,20-284,61).
В начальную многомерную модель были включены следующие независимые переменные: клинические признаки при первом осмотре, непереносимость физических нагрузок, аритмия на ЭКГ, присутствие или отсутствие выраженного стеноза и регургитация трехстворчатого клапана; зависимости между отдельными переменными не выявлено. В окончательной модели остались два фактора: наличие выраженного стеноза и регургитации трехстворчатого клапана (табл. 5). И наконец, характеристическая кривая показала, что градиент давления при первом осмотре был наиболее достоверным прогностическим показателем смерти от сердечных причин (рис. 3); значение ГД 60 мм рт. ст. позволяло прогнозировать смерть от
-Q-
Таблица. 3. Исходы болезни у собак в зависимости от выраженности стеноза при первом осмотре
Число собак на день 0 Исход по данным окончательного наблюдения
Выраженность стеноза Живые Смерть по сердечным причинам Левосторонняя сердечная недостаточность Внезапная
Эутаназия Внезапная смерть
Легкий стеноз 26 21 1 0 1 3
Умеренный стеноз 21 18 1 1 0 1
Сильный стеноз 8 4 2 2 0 0
Всего ВБ 43 4 3 1 4
Є
Таблица 4. Результаты анализа исхода по каждой из переменных методом односторонней логистической регрессии, ОР, 95 % ДИ и значение Р, указывающее статистическую значимость при оценке по критерию Вальда
Факторы риска ОР 95 % ДИ Р
Информация о животном
Возраст при первом осмотре 0,99 0,95-1,04 0,80
Кобели в сравнении с суками 1,23 0,25-6,08 0,80
Кастрированные в сравнении с некастрированными 2,34 0,38-14,54 0,36
Порода
Мелкие породы (стандартный уровень)
Средние породы 2,10 0,20-22,33 0,54
Крупные породы 1,08 0,06-19,05 0,96
Очень крупные породы 28 1,21-б48,81 0,038*
Клинические признаки при первом осмотре
Наличие клинических признаков 2,52 0,49-13,02 0,269
Апатия 35,25 2,94-422,09 0,005*
Непереносимость нагрузок 8,25 1,35-50,58 0,023*
Обмороки 0,95 0,21-15,75 0,98
Клинические признаки, кроме обмороков 4,39 0,80-24,0 0,088
Результаты клинического осмотра
Вибрация в прекордиальной области 2,02 0,40-10,27 0,397
Аритмия 2,80 0,44-17,80 0,275
Частота сердечных сокращений 0,99 0,97-1,02 0,918
Выраженность сердечного шума 1,86 0,71-4,83 0,205
Электрокардиография (ЭКГ)
Аритмия 5,25 0,56-48,95 0,145
Отклонение электрической оси вправо 2,55 0,39-16,55 0,328
Эхокардиография
Группа - по пику градиента давления
Легкая степень (стандартный уровень)
Умеренная степень 2,63 0,22-31,22 0,443
Тяжелая степень 25 2,20-284,б1 0,009*
Группы в сочетании
Тяжелая степень в сравнении с легкой + умеренной 14,б7 2,39-89,93 0,004*
Регургитация трехстворчатого клапана 1б,15 1,77-147,35 0,014*
Выраженность регургитации
Легкая (стандартный уровень)
Умеренная 5,50 0,23-128,97 0,29
Сильная 1б,5 1,09-250,18 0,043*
Обобщенная выраженность регургитации
Сильная по сравнению с несильной 12 0,9-160,4 0,06
Концентрическая гипертрофия правого желудочка
Сильная по сравнению с несильной б,45 1,11-37,5 0,038*
Легочная недостаточность 0,37 0,04-3,32 0,372
Увеличение выраженности гипертрофии правого предсердия 11,25 1,б8-71,15 0,012*
Рентген
Расширение правого предсердия 1,97 0,08-45,65 0,738
Выпячивание легочной артерии 4,80 0,46-50,16 0,190
* Статистически значимый уровень с Р менее 0,05.
-е-
Є
Таблица 5. Окончательная многомерная модель логистической регрессии, обобщенная линейная модель прогноза смерти от сердечных причин
Факторы риска ОР (исходные данные) 95 % ДИ ОР (после коррекции) 95 % ДИ Р
Сильный стеноз +/- 14,67 2,39-89,93 11,25 1,44-87,64 0,021*
Регургитация трехстворчатого клапана +/- 16,15 1,77-147,35 13,04 1,26-135,21 0,031*
Исходное отношение рисков (ОР) - результат, полученный с помощью одномерной логистической регрессии.
ОР после коррекции - изменение ОР при сочетании переменных. Значение Р представляет собой статистическую значимость по критерию Вальда.
* Статистически значимый результат с Р менее 0,05.
1-специфичность Пороговое значение с минимальным расстоянием между кривой и верхним левым углом
Рис. 3. Характеристическая кривая. Прогноз смерти от сердечных причин по результатам измерения градиента давления в легочной артерии на первом осмотре. Аис - площадь под кривой
сердечной недостаточности с максимальной чувствительностью (86 %) и специфичностью (71 %) (табл. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ
Это первое исследование, представляющее данные долговременного наблюдения за всеми собаками, поступившими в клинику в связи со стенозом легочной артерии любой степени. В других исследованиях приводятся данные о клинических исходах и результатах долговременного наблюдения после баллонной пластики [6, 12, 13], подшивания лоскута перикарда и закрытой вальвулотомии [9], а также сравниваются исходы болезни у животных с тяжелыми симптомами, перенесших операцию по расширению отверстия легочной артерии, и животных, которым операция не проводилась.
В данной популяции было 53 % кобелей и 47 % сук; такое половое распределение согласуется с данными ряда исследований [6, 9, 18]. Самыми распространенными породами в настоящем исследовании были кокер-спаниель и лабрадор-ретривер. Хотя частота встреча-
Таблица 6. Оценки оптимального значения чувствительности и специфичности измерения градиента давления при первом осмотре в качестве прогностического показателя смерти от сердечной недостаточности с 95 % ДИ
гд Чувстви- тельность 95% ДИ чувствительности Специфич- ность 95% ДИ специфичности
120 0,429 0,158-0,750 0,958 0,860-0,989
64 0,714 0,359-0,918 0,729 0,590-0,834
60 0,857 0,487-0,974 0,708 0,568-0,818
емости отдельных пород сильно варьирует в разных исследованиях, что, скорее всего, отражает различия породного состава популяции собак в разных местностях, данные настоящего исследования о распределении по породам согласуются с данными других исследований [3, 17, 18].
Большинство собак (72 %) на момент первого осмотра были младше 20 месяцев, а медиана возраста при первом осмотре составила 11 месяцев, что согласуется с результатами другого исследования [12].
Доля собак с клиническими признаками при первом осмотре составила 25 %, что меньше, чем по данным других исследований [6, 13, 17]. Возможно, это следствие того, что в других исследованиях оценивались собаки с сильным стенозом, при котором наличие клинических проявлений более вероятно. В нашем исследовании клинические симптомы наблюдались у 50 % собак с тяжелым стенозом. Самыми распространенными клиническими симптомами были обмороки и непереносимость физических нагрузок, что согласуется с опубликованными ранее данными [6, 17].
Исследований, оценивавших вероятность смерти от сердечных причин у животных с легкой, умеренной и тяжелой сердечной патологией по отдельности, ранее не проводилось. В нашем исследовании от сердечной недостаточности умерли 50 % собак с тяжелым стенозом, 10 % собак с умеренным стенозом и 4 % собак с легким стенозом. Смертность среди собак с сильным стенозом без БП или операции приведена в описании только одного исследования; 34 % собак умерли внезапно или подверглись эутаназии из-за не поддающейся лечению правосторонней сердечной недостаточности [13].
Различие значений, представленных в настоящем исследовании и приведенных в работе Johnson and others [13], возможно, обусловлено разной длительностью последующего наблюдения; медианная дли-
-Q-
Є
тельность наблюдения в настоящем исследовании была 1096 дней, а в исследовании ^Ьтои - шесть месяцев и более.
Анализ методом одномерной логистической регрессии показал ряд независимых переменных, по отдельности являвшихся показателем повышенного риска смерти от сердечных причин, хотя отношение рисков для ряда этих переменных имело широкий 95 % ДИ.
Вероятно, это обусловлено малым количеством собак с конкретной аномалией; таким образом, по возможности при оценке использовались независимые переменные с данными всех собак, зачисленных в исследование, чтобы максимально уменьшить вариабельность ДИ и свести к минимуму влияние данных отдельной собаки на весь набор данных. Многомерный анализ показал, что наличие регургитации трехстворчатого клапана является независимым неблагоприятным прогностическим показателем, если влияние градиента давления в легочной артерии на риск сердечной смерти рассматривать как фиксированную переменную. Это можно объяснить теоретическим влиянием значительной регургитации трехстворчатого клапана, снижающей скорость кровотока через клапан легочной артерии, тем самым снижая результат измерения максимальной скорости тока в легочной артерии. В литературе описан сходный эффект при диагностике тяжести подаортального стеноза [2].
Объем анализа методом многомерной логистической регрессии был ограничен малым числом собак в некоторых группах, поскольку метод многомерной регрессии даже более зависим от размера выборки переменных, чем одномерной. В идеале, для дальнейшего изучения и подтверждения этих данных необходимы более крупные перспективные исследования.
В медицине сильная регургитация трехстворчатого клапана обычно обнаруживается у взрослых с врожденным некорректированным стенозом легочной артерии на фоне расширения фиброзного кольца трехстворчатого клапана [8]. Известно, что несостоятельность трехстворчатого клапана неблагоприятно сказывается на прогнозе [4], хотя после баллонной пластики она обычно исчезает или значительно снижается, даже если была сильно выраженной [8]. Таким образом, для повторной классификации тяжести стеноза с учетом наличия или отсутствия регургитации, а также ГД в легочной артерии, необходимы дальнейшие исследования.
Эхокардиографию для оценки тяжести стеноза легочной артерии можно рассматривать как предварительный тест для установления риска смерти от сердечной недостаточности. Как и у любых предварительных исследований, его чувствительность должна быть максимальной, несмотря на то, что это влечет снижение специфичности [1]. Будет лучше, если вы проведете баллонную пластику при отсутствии реальной необходимости в ней, чем оставите без нее
животное, которое в этом нуждается. При повышении чувствительности метода измерения ГД до 100 % его специфичность, вероятно, упадет до недопустимо низкого уровня; таким образом, при пороговом значении ГД 60 мм рт. ст. чувствительность и специфичность этого метода максимальны. ДИ снова оказался довольно вариабельным, что указывает на необходимость дальнейших исследований с большим числом случаев.
Настоящее исследование имеет ряд ограничений, не позволяющих сделать некоторые заключения в полном объеме на основании имеющихся данных. Возможно, более подробное изучение структурных причин описанной регургитации трехстворчатого клапана в отдельных случаях облегчит интерпретацию наших данных и окажется полезным для любого будущего перспективного исследования. Однако с помощью одной эхокардиографии сложно определить точные причины регургитации трехстворчатого клапана, если нет очевидных структурных аномалий клапанного аппарата (а таких собак исключали из исследования). Ретроспективный характер настоящего исследования означает недостаточный контроль переменных, осложняющих оценку, между группами животных с легким, умеренным и тяжелым стенозом. В 7 % случаев на первом осмотре назначались бета-блокаторы. Решение о медикаментозном лечении принимал лечащий врач, и это могло повлиять на исход. Исследований долговременного эффекта раннего назначения бета-блокаторов животным со стенозом легочной артерии не проводилось [3], таким образом, сведения о характере влияния бета-блокато-ров на исход отсутствуют.
Кроме того, число животных в каждой группе было неравным: в группе с сильным стенозом было намного меньше собак, поскольку большинству таких животных была проведена баллонная пластика. Неизвестно, была ли группа с тяжелым стенозом представительной для популяции собак с таким пороком в целом. Перспективное исследование также позволило бы стандартизировать проводимые в каждом случае исследования при первом осмотре. Одной из основных проблем многомерного анализа является малое число животных с конкретным клиническим признаком или прошедших конкретное диагностическое исследование. Из-за относительно малого числа случаев было невозможно дифференцировать разные степени регургитации трехстворчатого клапана как факторы риска в многомерном анализе. Увеличение размера выборки могло бы значительно улучшить ситуацию.
В заключение, объем настоящего исследования ограничен относительно малым размером выборки, однако перспективное исследование на большем числе собак также оказалось бы сложно осуществимым, поскольку большинству собак с сильным стенозом в настоящее время проводится баллонная пластика, а отказываться от данной процедуры было бы неэтич-
-Q-
Є
ным. Пороговое значение 80 мм рт. ст. для оценки 4. необходимости вмешательства представляется благоразумной отправной точкой, однако возможно, что 5. баллонная или хирургическая пластика клапана подойдет и собакам с ГД менее 80 мм рт. ст. Многомерный анализ показал, что наличие регургитации трех- 6. створчатого клапана является независимым неблагоприятным прогностическим показателем, если рассматривать влияние ГД в легочной артерии на риск смерти от сердечной недостаточности как фиксированную 7. переменную. Таким образом, вероятно, что собакам с регургитацией и систолическим ГД на клапане легочной артерии более 60 мм рт. ст. следует рекомендовать 8. баллонную или хирургическую пластику.
Во время будущих наблюдательных исследований при оценке зависимости исхода от тяжести стеноза легочной артерии следует принимать во внимание регургитацию трехстворчатого клапана. 9.
Выражаем благодарность д-ру Д. Дж. Шоу, бакалавру наук, кандидату наук, за советы по статистическому анализу. Также выражаем благодарность владельцам животных, участвовавших в исследовании, и направившим их ветеринарным врачам, без которых исследование было бы невозможным.
Конфликт интересов
A. J. Francis в настоящее время работает в компании Берингер Ингельхайм. Компания никак не участвовала в подготовке этой рукописи.
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.
Литература
1. Bland M. An Introduction to Medical Statistics. 2nd edn. Oxford, UK: Oxford University Press, 1995. Pp. xiv, 396 pp.
2. Bonagura J.D. Problems in the canine left ventricular outflow tract // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2001, 15, 427-429.
3. Bonagura J.D., Kirk R.W. & Twedt D.C. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV 14th edn. St. Louis, MO, USA: Saunders Elsevier, 2009p xlviii, 1388 pp.
Brickner M.E., Hillis L.D. & Lange R.A. Congenital heart disease in adults. First of two parts // New England Journal of Medicine, 2000, 342, 256-263. Bussadori C., Amberger C., Le Bobinnec G. & Lombard C.W. Guidelines for the echocardiographic studies of suspected subaortic and pulmonic stenosis //Journal of Veterinary Cardiology, 2000, 2, 15-22.
Bussadori C., Demadron E., Santilli R.A. & Borgarelli M. Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2001, 15, 553-558.
Ettinger S.J. & Feldman E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. 6th edn. St Louis, MO, USA: Elsevier Saunders, 2005, p 2 v. (1992 pp.).
Fawzy M.E., Hassan W., Fadel B.M., Sergani H., El Shaer F., El Widaa H. & Al Sanei A. Long-term results (up to 17 years) of pulmonary balloon valvuloplasty in adults and its effects on concomitant severe infundibular stenosis and tricuspid regurgitation // American Heart Journal, 2007, 153, 433-438.
Fingland R.B., Bonagura J.D. & Myer C.W. Pulmonic stenosis in the dog: 29 cases (1975-1984) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1986, 189, 218-226.
10. Fox PR., Sisson D. & Moise N.S. Textbook of Canine and Feline Cardiology: Principles and Clinical Practice. 2nd edn. Philadelphia, PA, USA: Saunders, 1999, p xvi, 955 pp.
11. Griffiths L.G., Bright J.M. & Chan K.C. Transcatheter intravascular stent placement to relieve supravalvular pulmonic stenosis // Journal of Veterinary Cardiology, 2006, 8, 145-155.
12. Johnson M.S. & Martin M. Results of balloon valvuloplasty in 40 dogs with pulmonic stenosis // Journal of Small Animal Practice, 2004, 45, 148-153.
13. Johnson M.S., Martin M., Edwards D., French A. & Henley W. Pulmonic stenosis in dogs: balloon dilation improves clinical outcome // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2004, 18, 656-662.
14. Kittleson M.D. & Kienle R.D. Small Animal Cardiovascular Medicine. St. Louis, MO, USA: Mosby, 1998, p viii, 603 pp.
15. Luis Fuentes V, Dennis S. & Johnson L.R. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd edn. BSAVA, Gloucester, UK, 2010.
16. Martin M.W.S., Godman M., Luis Fuentes V, Clutton R.E., Haigh A. & Darke PG.G. Assessment of balloon pulmonary valvuloplasty in six dogs // Journal of Small Animal Practice, 1992, 33, 443-449.
17. Ristic J.M., Marin C.J., Baines E.A. & Herrtage M.E. Congenital pulmonic stenosis a retrospective study of 24 cases seen between 1990-1999 // Journal of Veterinary Cardiology, 2001, 3, 13-19.
18. Tidholm A. Retrospective study of congenital heart defects in 151 dogs // Journal of Small Animal Practice, 1997, 38, 94-98.
