CC BY
34
II. ХИРУРГИЯ
УДК 616.831-005
ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТТЬЩ КАУ1П ФАКТОРЛАРЫ (ЭДИБИЕТТ1К ШОЛУ)
Куандыков Т.К., Мутагиров В.В., Данияров А.Ж., Мереев Н.М.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Куандыков Т.К. -
m.f.k., анестезиологияжэне реаниматоло-ния бел1мшесшщ менгеруш1а,
E-mail: [email protected] «А.Н. Cbl3f3H0B аТЫнда^ УЛТТЫК, fЫЛЫMИ ХИРУРГИЯ ОртаЛЫ^Ы» АК,
Мутагиров В.В. -
m.f.k., дэр1гер-анестизиолог
Тушн сездер
ишемиялык инсульт, Kayin факторы, ми канайналымыныц буылысы.
ОБ АВТОРАХ
Куандыков Тлеуберди Кенесбаевич,
к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сыз-ганова, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения г. Алматы.
Мутагиров Владимир Владимирович,
к.м.н., старший ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова. [email protected]
Ключевые слова
ишемический инсульт, факторы риска, нарушение мозгового кровообращения
Ацдатпа
К,аз1рп кездеп неврологияньщ ец езект.i мэселеС - ел/'м-жтмш'ц непзп себептершщ 6ipi ретнде цереброва-скулярлы патология. Кептеген эпидемиологиялык зерттеулерге суйенсек, со^ы жылдары букл элем бойынша миокард инфарюч'а' мен ел1'м-жтмнщ жо^арылауы жоFары жэне Орталык жэне Шы^ыс Еуропаныц б1ркатар елдершде ел1'м-жтм керсетюштерi нашарлайды. бюшшке орай, келешекте инсульттан ел1'мнщ одан эр1' артуы болжанады.
Факторы риска ишемического инсульта (литературный обзор)
Куандыков Т.К., Мутагиров В.В., Данияров А.Ж., Мереев Н.М.
АО «Национальньш научньш центр хирургии имени А.Н. СЫЗганова»
Аннотация
В обзоре даны анализ и оценка существующих базисных факторов риска возникновения цереброваскуляр-ной патологии, способствующих развитию гетерогенных ишемических инсультов (атеросклероз, критические, симптомные и асимптомные стенозы сонных артерий, дислипидемия, патология сердца и др.), обосновываются новые факторы риска, способствующие острому нарушению мозгового кровообращения и хроническим нарушениям мозгового кровообращения. Приводятся критерии клинической и параклинической диагностики в целях выявления подобных факторов риска и возможности их коррекции.
Dermatome autodermoplasty in extensive posttraumatic purulent-necrotic wounds with the use of a 0,05% solution of octenidine dihydrochloride
ABOUT THE AUTHORS
Tleuberdi Kuandykov -
PhD, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care. E-mail: [email protected]
Vladimir Mutagirov -
PhD, doctor of Department Anesthesiology and Intensive Care.
Keywords:
ischemic stroke, risk factors, impaired cerebral circulation.
Seidumanov M.T., Alimzhanov A.K., Golovnya M.A., Zhamashev D.K., Sagatov I.Ye.
Emergency Hospital of Almaty, Kazakhstan
Summary
The article deals with the analysis and evaluation of existing baseline risk factors for cerebrovascular disease, contributing to the emergence of heterogeneous ischemic strokes (atherosclerosis, critical, symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis, dyslipidemia, cardiac disease, etc.), settles new risk factors that contribute to acute cerebrovascular accidents and chronic cerebrovascular diseases. Criteria of clinical and paraclinical diagnostics are provided to identify such risk factors and their possible correction.
ИШЕМИЯЛЫЩ ИНСУЛЬГГЬЩ ЩАУ1П ФАШРЛАРЫ
(ЭДИБИЕШК ШОЛУ)
БYгiндe дэлeлдeнгeн тшмдЫп бap ^н тa-мыpлapы aypyлapымeн i^pecy^œ жaлfыз rna-pacы кayiп фaктopлapын тYзeтy бoлып тaбы-лaды. MONICA зepттeyiнe cэйкec, eypoпaлык eлдepдe œYpernœ ишeмиялык aypyлapынaн бoлaтын 9лiм-жiтiмнiœ 2/3-кe т9мeндeyi бeлгiлi кayiп фaктopлapын тYзeтyгe бaйлaныcты жэнe тeк 1/3 - тepaпeвтiк тэciлдepдi жeтiлдipyгe бaй-лaныcты. äbctyp бoйыншa, цepeбpoвacкyляp-лы Ywrn Kaym-^ep фaктopлapы гипepтoния, aтepocклepoз, гипepxoлecтepинeмия, диaбeт, дeнe бeлceндiлiгi, тeмeкiнi, жэнe т.б. Бipнeшe aвтopлapдыœ пiкipiншe, ocы нeгiзгi фaктopлapдыœ acepi ишeмиялык инcyльттщ бapлык жafдaйлapдa 60%-ын жaткызyfa бoлaды.
Coœfbi oнжылдыктa 9ткiзiлгeн к9птeгeн эпидeмиoлoгиялык зepттeyлep инcyльттщ ceбeптepi мeн oныœ гeтepoгeндiлiгiн диaгнocти-кaлayдa тaбыcкa экeлдi. Бул жafдaйдa инcyльттщ бacтaлyынa acep eтeтiн нeгiзгi кayiп фaктopлa-pы apтepиялык гипepтeнзияны, aлдын-aлa жэнe интpacepeбpaльдi тaмыpлapдыœ aтepocклepo-зын, диcлипидeмияны кaмтиды.
Apтepияльщ гипepтeзия
Apтepиялык гипepтoния (AГ) жэнe гипepтoниялык aypyлap кeз кeлгeн œacrafbi цepeбpoвacкyляpлы пaтoлoгияныœ жeтeкшi кayiп фaктopлapы peтiндe 9зeктi бoлып кeлeдi. Apтepиялык гипepтeнзия xaлыктыœ 15-25% кypaйды. Шaмaмeн 54%-ы AГ бap бoлyымeн бaйлaныcты бoлyы мYмкiн. Apтepия гипepтoни-я^ кeзiндe гeмoppaгиялык инcyльттaн бacкa, лaкyнap жэнe aтepoтpoмбoтикaлык инcyльттep жиi дaмиды. AГ aнeвpизмa жэнe apтepиoвeнoз-ды мopфoлoгияныœ (AVM) жapылыcтapынa ыкпaл eтeдi, бул cyбapaxнoидaльды-пapeнxимaлык кaн кeтyiнe экeлeдi. Apтepиaльды кы^ымнык (AK,) жэнe инcyльттiœ дaмy кayпi apaкaтынacы apacындafы тiкeлeй бaйлaныc бap. Диacтoлoлык кaн кьюымын 7,5 мм.pт.cт. жofapылaтy. 70-дeн 11O мм^ст. инcyльт тэyeкeлiн 2 ecere apттыpa-ды. Apтepиялык кaн ^юымы 12 мм.pт.cт. apтaды, диacтoликaлык apтepиялык кыcым 5 мм.pт.cт. кaйтaлaнaтын инcyльт тэyeкeлiн 34%-fa apтты-paды.
^ны^н бipгe, жaкындa ми кaн aйнaлымы бyзылыcтapын (ЖМК.Б) дaмытyдa apтepиялык гипepтeнзияныœ p9лi aныктaлды. БYгiнгi кYнi гипepтoнияныœ мopфoлoгиялык cyбcтpaтынa - гипepтoниялык apтepиoпaтияfa epeкшe к9нш б9лiнeдi. Гипepтoниялык apтepиoпaтиядa tunica media гипepтpoфияcы, тpaнcмypaльды тacы-мaлдayды aзaйтy, лизocoмдык фepмeнттepдiœ бeлceндiлiгi бap.
AГ тYзeтy - ^з^лген жacтafы ЖМК,Б-ныщ aлдын aлyдыœ тиiмдi шapacы. Coнымeн кaтap
бeлгiлi 6íp œac тoптapындa aнтигипepтeнзивтi пpeпapaттapдыœ ^з^лген клacындafы пaйдa тaбy Yшiн xe^i^i дэлeл œoK.
Интpaцepeбpaльды кaнтaмыpлapдыц aтepocклepoзы
Ipi кaн тaмыpлapдыœ aтepocклepoзы тaмыpлы aпaттapды дaмытyдыœ жeтeкшi фaктopлapыныœ 6ípí бoлып тaбылaды. Инcyльткe экeлeтiн нeгiзгi мexaнизмдep цepeбpaльды aтepocклepoздa apтe-pиoapтepaльды эмбoлия жэнe гeмoдинaмикaлык бyзылyлap бoлып тaбылaды. Эмбoлизм-дep жиi aтepocклepoтикaлык тaбaкшaлapдa тpoмбoциттepдiœ aгpeгaты нeмece тpoмбacы 6o-лып тaбылaды, aл жш бyзылfaн тaбaкшaлap мeн xoлecтepoл кpиcтaлдapыныœ б9лiктepi.
ЭpтYpлi aвтopлapдыœ пiкipiншe, ин-cyльт нeмece TÈA yaкытшa ишeмиялык rna-6уыл зapдaп шeгeтiн нayкacтapдыœ 25-50% -ындa пpeцepeбpaльды тaмыpлapдыœ cтeнoзы acимптoмaтикaлык (тaмыpлы жaзaтaйым oкиfa пaйдa бoлfaнfa дeйiн) бoлaды. Coнымeн 6íp№ бYгiнгi кYнi «cимптoмдык» cтeнoзfa ^тысты кpитepийлep мэceлeci aшык бoлып ^a бepeдi. ACAS мyльтиopтaлык клиникaлык зepттeyiндe aлынfaн дepeктepгe cэйкec, «acимптoмaтикaлык» cтeнoзды кaнaйнaлымдa yaкытшa нeмe-ce тypaкты фoкaльды нeвpoлoгиялык cим-птoмдap бoлмafaн ±йкы apтepияcыныœ cтeнoзы peтiндe тYCiнy кepeк, aл пaциeнт co-зылмaлы цepeбpoвacкyляpлык жeткiлiкciздiктiœ тэнciз к9piнicтepiнe иe бoлyы мYмкiн. Дeгeнмeн, 6±л эдю цepeбpaльды жэнe пpeцepeбpaльды тaмыpлapдыœ aтepocклepoтикaлык зaкымдaлyы бap нayкacтapдa жиi paдиoлoгиялык тaбылyы бoлып тaбылaтын «дыбыccыз» цepeбpaльды инфapкттapдыœ бoлyын ecкepмeйдi.
Coœfы дepeктep бoйыншa, 6±л интpoцepe-бpaльды микpo жэнe мaкpocтeнoз p9лiн инcyльт ^^e кaлыптacтыpy. Coнымeн кaтap, кocымшa нeмece интpaцepeбpaльды кaн тaмыpлapыныœ пaтoлoгияcыныœ бacым бoлyы aйтapлыктaй пoпy-ляция apaлык (нэciлдiк) aйыpмaшылыккa иe жэнe 6±л элi к9pceтiлмeгeн фaктopлapдыœ эcepiнeн тyындaйды.
Дислипидимия
Aтepocклepoзды дaмытyfa apнaлfaн eœ к9п зepттeлгeн кayiп фaктopы - диcлипидe-мия. K9птeгeн клиникaлык зepттeyлep инcyльт кayпiн aзaйтyдa cтaтиндepдiœ тшмдшИн pac-тaйды. 26 000-нaн acтaм пaциeнттepдi кaмтитын 26 зepттeyдiœ мeтaaнaлизi инcyльт кayпiнiœ 3,4% -дaн 2,7% -fa дeйiн, 9лiмгe экeлмeйтiн инcyльт 2,7-дeн 2,1% -fa дeйiн т9мeндeгeнiн к9pceттi. Дeгeнмeн, липoпpoтeиндepдiœ эpтYpлi
фракцияларынын ашылуынан кейш жург1з1лген кептеген халык зерттеулер1 к,айшы нэтижелерд1 керсетедк 61 зерттеудщ метаанализ1 жалпы холестерин денгей мен инсульттан елмнщ сен1мд1 бфлеоппн аныктаран жок. Б^катар зерттеулер ЛПНП тырыздыры темен жорарры липопротеид-тер мен инсульт каут арасындары статистикалык туррыдан манызды элфеуд рана керсетп.
Атеросклероз калыптаскан тактадары терапевтк тузетуге емес, атеросклерозды назарра ала отырып, буг1нг1 кун атеросклероздын дамуына ыкпал ететш жана факторлардын тузшуше ерекше кенш белшед^ сондыктан дислипидемиянын барынша акпараттык танымалдыктарын ¡здеу жалрасуда. Плазмадары аполипопротеина-В (АроВ) мазмуны УЬОЬ жэне ШЬ денгешмен байланысады, ейткен осы липопротеиндердщ эркайсысында б1р АроВ молекуласы бар. Бфкатар зерттеулер керсеткендей, АроВ жорары денгей - ОНМК ЖМК.Б жэне ЖИА предикторы. ТИА тарихында 286 пациенттщ кейшп зерттеуш камтитын тары бф зерттеу АроВ / АроА1 коэффициенты^ ар-туы ¡семд1к инсульттщ (ИИ) тэуелш, жорары акпараттылыкты болжаушысы болып табыла-ды, бул дэстурл¡ липидограмманы зерттеуден манызды. Эртурл¡ холестерин фракциялары бой-ынша тандаулы эрекеттер жасайтын дэр¡лерд¡ дамыту перспективалы деп есептелед¡. Атеро жэне атеросклерозис дамуынын патогенез¡ туралы жана деректер ангионеврологиядары клиникалык барыттын пайда болуына себеп бол-ды, атап айтканда, цереброваскулярлык патология жэне инсульт ушш жана каут факторларын ¡здеу.
Дуние жуз¡ндег¡ 21 елде журпзшген кен аукымды ДД¥ МОНИКА зерп^ белг¡л¡ тэуекел факторлары инсульттщ дамуын тус¡нд¡ре алмай-ды, эфесе жас аралырында. Буг¡нг¡ кун¡ диагноз кою эдютерш жет¡лд¡ру перинаталды кезеннен бер¡ жастар мен балалардары инсультты аныктау мен емдеуд¡ жаксартты. Дегенмен, бфкатар зерттеулер «дэстурл¡» кау¡пт¡ факторларсыз жас адамдардын «дыбыссыз» соккыларынын релш кушейтед¡. «Дыбыссыз» инсульттын шарын кан тамырлары ауруынын, метаболикалык бузылулардын (кант диабет^ МБЬАБ синдромы жэне баскалары), кардиохирургиянын, каротидт¡к стеноздын ыктимал болуынын керсетк¡ш¡ рет¡нде клиникалык манызра ие. Бфкатар зерттеулер-ге сэйкес, «дыбыссыз» инсульттын таралуы клиникалык кер¡н¡стерге караранда 5 есе жорары. Сонымен катар «дыбыссыз» соккыларра катысты тэуекел факторлары мэселес жетк¡л¡кс¡з зертте-луде.
Осылайша, бупнп кун¡ тек белг¡л¡ кау¡п факторларынын болуы цереброваскулярлык
патологиянын барлык спектрш, эс¡ресе жастар мен балаларра тусшдфе алмайды. Тамыр патоло-гиясы мен оларды тузету эд¡стер¡не жана тэуекел факторларын ¡здеу кажет.
Генетикалыщ бешмдЫк
ЖМК,Б-лы отбасылык жардайларынын болуы инсультт¡н дэлелденген катерл¡ факторы болып табылады, б¡рак инсультке бей¡мд¡л¡к тукым куалайтын механизмдер¡ анык емес. Бул жардайда классикалык Менделеев мура тур¡ сирек кездесед¡ жэне инсультт¡н 1% -нан азырарымен байланысты.
Инсульт¡ бар 58 мыннан астам пациенттерд¡ камтитын 120 зерттеудщ мета-анализ¡ инсультке бей¡мд¡л¡к кез¡нде ен манызды 4 генд¡ аныктады: гиперхомоцитеинемияны тудыратын, ингибир-леуге ангиотензинд¡ турлендфетш ферменттер ген¡нде, Лейден факторы V, протромбин геншде жою жэне метилтетрагидрофолат редукция геншщ полиморфизм¡ (МТНБР).
Инфекциялыщ агенттер
Кептеген байкаушы зерттеулер жасырын инфекциялардын ишемиялык инсультт¡н бол-жаушылары болуы мумк¡н екенд¡г¡н керсетед¡. 1970-жылдардан бастап Varicilla 2оз1ег-васкулопатияларынын эдебиетшде кептеген кездесулер орын алды, бул кезде ишемиялык инсульт пен жи геморрагиялык кер¡н¡с бар [28]. Varicilla-zoster (VZV - церебральды артерияларда репликациялаура каб¡летт¡, жалрыз вирус. К,азфп идеяларра сэйкес,VZV-макроваскулопатия жэне VZV- байланыстырылран усак тамыр аурулары бар. Макроваскулопатия вирустык гранулома-тозды ангиитт¡ дамыткан кезде жи инсультпен кер¡нед¡. VZV -мен байланыстырылран усак тамыр ауруларында мигрен, конвульсия, паралич, когнитивтк тапшылык (лакундык калыптасуымен журет¡н - VZV-калыптастырылран энцефалит деп аталатын) сиякты ерекше емес кершютер бар [20]. 1997-2001 жж. аралырында Herpes zoster-мен арналран 7760 пациентт¡ камтитын зерттеу VZV - инфекциясы инсульт тэуекелш едэу¡р арттырды, эс¡ресе бала жэне жас ересектер кезшде [21]. VZV байланысты васкулопатиялар уш¡н ти^ алдын алу шараларын ¡здеу журт жатыр. Б¡ркатар зерттеулер эндотелиалдык дисфункция мен туракты цитомегаловирус инфекциясы арасындары байланыстарды аныктады, бул эфесе жас ересектерде инсульт дамытуда вирустын рел¡н керсету¡ мумк¡н [48].
Жотары сез1мтал с-реактивт белок
20-дан астам перспективалык эпидемио-логиялык зерттеулер жорары сез^тал Среактивт¡ протеинн¡н жорары денгейшщ ¡с жуз¡нде сау
HMEMHMblK, HHCyflbTTblH KAYin 0AKTOPAAPbl
(SMMBMETTIK 0Om)
aflaMflapfla MHcyflbrri^, MwoKapfl MH^apKTiciHin xaHe KaH TaMHp^apuHHK efliMim^ Tayeflci3 npeflMKTopbi eKeHiH KepceTefli. Framingham 3epTTeyiHe K,aTbicK,aH 1462 HayK,acTb^ iwiHfle 3epTTeyfli^ dacuHfla peaKuwnflbiK aKyu3flbi4 nfla3-Ma KOHueHTpauMflcbiHbi^ ap6ip KBapTMflfli yflfaou MmeMMA^HK MHcyflbT neH eTnefli wweMMHflbiK wadybiflflbi^ epflepfle 1.25 (95% CI 1.00-1.54) xofapbmaybiMeH dawflaHbic™ doflflbi 12 xacTaH 14 xacK,a flewiHri xacrafbi aweflflepfle 1.29 (95% CI 1.07-1.55). [41].
XypeK aKaybi msHe wyKnaflbi eMec (arnbiK) OBa^flb Tepe3e (PFO - patent foramen ovale)
XypeKTi^ MHBa3MBTi eMec afliorepiH Ke^iHeH eHri3y (3xoKr, xoflTep-3Kr) xa^a TpeHflTi^ Ka^unTacyuHa - KapflwoHeBpoflornnfa BKeflfli. ByriHri KYHi xypeKTi^ MweMMMbiK, aypyu, xYpeK apMTMMncu (xYpeKmeapaflUK ^MdpMflflHUMH, AB dfloKafla), MHcyflbTi^ Kayni cmhk,™ deflrifli 0aKTopflapflU4 acepi kymbh Tyfbi3aflbi. Cohh-MeH KaTap, co^fu flepeKTepfle xac epeceKTep MeH daflaflapflafu KapflwoaMdoflMHflbiK MHcyflbrri^ reHe3wciHfleri awbiK oBafl Tepe3eciHi^ epeKwe pefliH KepceTefli. AwbiK conaKwa Tepe3eci (ACT) - KaKnaKma TeciriMeH eKiHwi xYpeKwe apaflbiK nepeflefle - ypuKTbi^ KaHawHaflbiMbrna dacTH pefl aTKapaflu, khchmhhk TeMeHfleyiMeH xyMbic icTeMewTiH Kiwi KaH awHaflbiMflafbi xaHe KocbiMwa KaH afHMHHflafu dpaxwoue^aflbflbi xYweHi KaMTaMacu3 eTefli. ACT 4-wi anTa xYKTifliriHi^ anfbiHfla KaflunTacTupun xiHe Tybma caflbicu-MeH KaflunTHfla xadbrnaflbi. CoHHMeH KaTap, ap TYpfli aBTopflapflH^ flepeKTepi dowbrnwa, epe-ceK TypfHHflapflHK 30%-fla xYpeKwe apaflbiK KaKnarnaHH^ aKayu doflaflu. A°ctyp dowbrnwa 9fle6wTTe niKip dap, mafHH afla^flu ecKepe oth-pun xaHe KaKnaKwaHbi^ Kofl xeTiMflifliriHe Kapaw reMoflMHaMMKaflHK d±3bmyflapfa BKeflMeWfli, cededi «maMaflu reMoflMHaMMKa» xwi TYciHflipiflefli. Ae-reHMeH, xaKHHfla xYpri3iflreH 3epTTeyflep ceHiMre flBfleflfleWfli , ACT-HH4 KoflxeTiMflifliri dyfl MMKpo-3M6oflMAMeH xYpyi MYMKiH, dyfl yaKHTrna wady-Hflflap, MHcyflbTTap (cohh^ iwiHfle «flbidbiccbi3»), MwrpeHHi^ aypacuMeH xaHe eTnefli xahaHflHK aMHe3Mn 3nw3oflTapu apKHflu KepiHefli [44]. K,a3ipri Mflenflapfa cawKec, BeHo3flHK xYwefleri 3MdoflMHHbi4 «npoBoflHwri» dofla aflaflu, coHflaw-aK, ACT-fla TpoMdTap TiKeflew in situ Kypa aflaflu flen caHaflaflu.
B±faH Koca, AOT-MeH HayKacTapfla xYpeK-meimifliK eTKi3iflyiH d±3y Typaflu KyafliKrep dap, dyfl KocuMrna KaH xwHay Ke3i doflun Taduflaflu. 9fledw MBfliMeTTepfli Taflflay KepceTKeHflew, mm k^h awHanuMUHH^ dy3Hflyu dap HayKacTapflu napafloK-
caflbflu 3m6oamh apKHflu AOT-MeH, KawTaflaHfaH SMdoflwn KayniMeH dawflaHucTH (HayKacTapflu^ 14% -HHa flewiH). KawTaflaHdaflH wrneMMAflUK MHcyflbT Ke3iHfle AOT-hh TpaHcKaTeTepfliK xady MaKcaTHHfla, aflflHH afly mapTH peTiHfle MHO 2-3apaflHKTafu fle^rewiHfle Bap^apwHfli Kaduflflay ycHHHflaAH. KpwnToreHfli MHcyflbT, TM0, MwrpeHb-MeH aypaTHH dapflHK HayKacTapfa mapTTH TYpfle 3XO Kr TafawuHflaflaflH. Ka3ipri Ta^fla epTe apa-flac KapflMoHeBpoflorMAflHK naToflorwaflapflH^ dwoxMMMflflHK MapKepflapuH aHHKTay MaHH3flH. BipKaTap 3epTTeyflep KepceTKeHflew, MMflu^ HaTpwwypeTMKaflHK nenTMfli (MHn) flenrewiHin xofapuflayu xYpeK xeTKifliKci3fliriHin KepceTKimi xaHe MHcyflbTTi^ doflxayrnucu doflun Taduflaflu. mm HaTpwypeTMKaflbiK nenTMfl xYpeK dyflrnuKeTiHi^ xacywaflapbiHbiK maMaflaH thc co3HflyuHa daw-flaHbic™ KapflwoMwouMTTepMeH xacaflaflu. MHn-hh4 0M3Moflo™nflbiK acep eTyi Ba3oflMflnTauMnfla, MwoKapflTafu xYKTeMeHi TeMeHfleTin KoflflaTepaflbfli KaH afUMUH deflceHflipy. 10902 awTapflUKTaw fleHi cay HayKacTap KaTucyMeH eTKi3iflreH YflKeH ayKHMflu fbiflbiMM 3epTTey ARIC (Atherosclerosis Riskin Communities) Ke3iHfle, KapflMoaMdoflMKaflHK MHcyflbT xaHe fle ohhk dacKafla flaKyHapflHK eMec noflTwnTepiH aHHKTayfla B-TwnTi MHn-HH^ Ken KefleMfle doflyu xofapu MH^opMaTMBTi eKeHiH KepecTTi.
nepopa^bflb KOHTpauenTMBTepfli
Ka6b^Aay
OpTa xacrafbi aweflflepfle MM-4 nawfla dofly-HHa, nepeopaflbflu KoHTpauenTMBTpfli Kaduflflay acipece oflapflu TeMeKi TapTyMeH apaflacyu aca YflKeH Kayin ^aKTopu doflaTHHHH co^fu Ke3flepi eTKi3iflreH, dipHeme nflauedo- daKHflayHHfla KnwHMKaflbiK 3epTTeyflep KepceTTi. ScTporeHflepfli^ dayupfla KaH yio ^aKTopuH HHTaflaHflupyu xaHe MHTpauepedpaflbflbi KaH TaMupflapfa acepi HBTwxeciHfle KaH youHH^ xofapuflaTyuMeH da-flaHucupaflH. BeTKe ycTap BpMTaHflHK xaHe di3fli4 3epTTeyflep KopHTHHflHcH dowuHrna KoHTpauenTMBTi npenapaTTapflu KoflflaHaTHH aflaMflapfla , xwi Tepe^ xaHe deTKew KeKTaMupflu^ TpoMdo3H, eKne apTepMncuHH^ 3MdoflMncu, KopoHapflHK apTepwnflap aypyu xaHe mm KaH aw-HaflHM dy3biflbicbi xwi Ke3flecefli. AOK KoflflaHaTHH xaHe TeMeKi mereTiH aweflflepfle MwrpeHb TYpiHfle dacTH^ ayupyu TpoMdoTMKaflHK MHcyflbTTi^ naw-fla dofly MYMKiHfliriH 35%-fa flewiH xofapuflayuH, reMopparwnflHK MHcyflbTTi^ nawfla doflyuHH^ 25%-Ke flewiH xofapuflayuH flafleflflefli.
MHTpa msHe npeuepe6pa^flb TaMbp^apflb^ a^aybi
3aMaHayw HewpoBM3yaflM3auMn TexHoflorwn-chhhk flaMyu apKacuHfla, Ka3ipri yaKHTTa
ишемиялык, инсульттщ бурын-сонды белгюз болжаушыларын аныктаура болады, атап айтканда, бупнп кун прецеребральдык тамырлардын макро-аномалиясынын релше улкен кен^л бел1нед1. Брахиоцефалиялык тамырлардьщ дамуындары ауыткулардын ен кеп саны - бул уйкы артериясынын жэне омырткалы артериялардын, гипоплазиянын немесе омырткалы артериялардын б1реу1н1н кисыксыздыры мен ершук Б1ркатар авторлардын айтуы бойынша, уйкы артерияларынын кисаюы клиникалык сау адамдарда 38% курайды.
¥йкы артерияларынын ауыткулары кез-келген жаста, онын шнде балаларда аныкталуы мумюн. Каротид бассейншщ туа б1ткен жэне журе пайда болран аномалиялары ерекшеленедк
1штеп дамудын ушшш1 триместрще журектщ кеуде торына карай темен тусу1 болады (descensus cordis) жэне кез-келген канканын жэне супрааорталдык тамырлардын даму жылдамдырынын кез-келген сэйкешздп уйкы артериясынын акауына алып келу1 мумюн. Коллаген жэне икемд1 талшыктардын кеме кабыррасындары непзп канка функциясы екенд1г1н ескере оты-рып, коллаген метаболизмш бузумен журетш ауруларда, атап айтканда - косылыс тУнщ туа б1ткен элс1зд1г1мен патологиялык кылкындылык керсетшедк Журе пайда болран кантамырлардын и^ мен кисаюын артериальды гипертензиямен церебральды кантамырлардын атеросклерозымен байланыстырады.
Кептеген зерттеулердщ корытындысы бойынша патологиялык кисаю созылмалы церебральды ишемиянын басты себеб1 болып табы-лады жэне компенсаторлы механизмнщ бузылуы нэтижесшде ишемиялык инсультке алып келу1 мумкш. Жас балаларда жэне жасестр1мдерде инсульттын дамуына патологиялык кисаюдын уйкы артериясынын гипо жэне аплозиясынын улкен рел1 бар екенш далелдендк
Прецеребралды жэне брахицефалды тамырлардьщ диссекциясы
Эдебиеттщ мэл1меттер1 бойынша, прецеребралды артериялардын (ПА) диссекциясы - ерте жастары ишемиялык инсульттын непзп себептершщ б1р1 [13]. Диссекция брахицефалды бассейннщ кез-келген артериясын-да пайда болуы мумкш, эфесе жи ¡шк1 уйкы артерияларынын экстракраниалды бел1мдер1, сирек - омыртка артерияларынын экстракрани-алды бел1мдер1 закымдалады. ПА диссекциясы-мен ауыратын адамдардын орта жасы - 40 жас, уйкы артериясынын - 47 жас. Эйелдерде бул дерт ер адамдарра караранда 3 есе жи кездеседк
Церебралды артериялардын кабырраларынын ажыралуы ¡шк кабатынын жыртылуымен жэне онын астында пайда болран, артерия бойы-мен тамыр кабыррасынын кабаттары арасымен эртурлi узындыкка созылатын гематомамен тузiледi. Церебралды артериялардын диссекциясы жаракаттын нэтижесшде не кенеттен пайда болуы мумкш. Кенеттен болран диссекция белпш себептерден пайда болуы мумкiн. Кенеттен болран диссекциянын дамуында манызды орынды фибромускулярлы дисплазия, тамырлардын ирелену жэне майысуынын акырры дэрежесi, дэнекер тiннiн аурулары, сонын iшiнде Марфан жэне Элерс-Данлос синдромдары, кабырранын арнайы аутоиммунды кабынуы немесе кабыррасы манында арнайы емес кабыну урдю сиякты бейiм себептер алады. Сонымен коса, кенеттен болран диссекциямен наукастарда анамнезiнде жиi мурыннан кан кету, артериал-ды кан кысымынын жорарылауы, бас сакинасы сиякты бас аурулары кездеседi [9].
Метаболизмнщ туа жэне журе пайда болтан бузылыстары
Кептеген аурулардын (сонын iшiнде церебро-васкулярлы) дамуын шакыратын себеп ретiнде метаболикалык бузылыстардын концепциясы 1908 жылы езшщ алкаптонуриямен наукастарды бакылаулары негiзiнде <^р ген - бiр энзим» гипотезасын курастырран Archibald Garrodтын классикалык жумыстарынан бастау алады. Биохимия мен генетиканын жетiлдiрiлуiмен концепция одан эрi дамыды. Бугiн метаболикалык бузылыстар спектрiне тукымкуалайтын аурулар (гликогеноздар, MELAS-синдромы, Кернс - Сейр синдромы, Lesch - Nyhan синдромы, SUSAC, Фабри ауруы жэне т.б.) да, тукымкуалаура бейiм журе пайда болран жардайлар (кант диабетi, метаболикалык синдром, гипергомоцистеинемия жэне гипергомоцистеинурия, гипо- жэне гипер-тиреоз, паранеопластикалык синдромдар жэне т.б.) да жатады [15]. Кептеген тукымкуалайтын дисметаболикалык синдромдар кан мен жулын суйыктырында лактат жэне пируваттын жорарылауымен кабаттасатынын ескеру ке-рек. Позитронды-эмиссионды томографияны колданудын сонры уакытта алынран мэлiметтерi алрашында есептелген инсульттын дамуындары метаболикалык бузылыстардын ролi эсiресе ерте жастары адамдарда жэне балаларда маныздырак екенi объективт турде дэлелдендi [27]. Эр турлi авторлардын зерттеуiне сэйкес, криптогендi инсульттын (ишемиялык инсульттын жалпы популяциясындары жишИ 12-25 % аралырында) этиологиясын аныктау метаболикалык бузылыс-тарды сенiмдi диагностика аркылы онын кездесл-рiлуiнiн азаюына алып келедi [13].
ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬПЬЩ ЦАУ1П ФАШРЛАРЫ
(BÂMÂMETTIK ШОЛУ)
Meтaбoликaльщ cиндpoм
Meтaбoликaлык cиндpoм виcцepaлды мaй caлмafыныœ к9бeюi, шeткi тiндepдiœ инcyлингe ceзiмтaлдыfыныœ T9мeндeyi жэнe гипepинcyли-нeмия, coнымeн Koca apтepиaлды гипepтeнзия-дaн кypaлfaн cимптoмдap жиынтыш бoлып тaбы-лaды. Meтaбoликaлык cиндpoм ^^en дepттiк 9згepicтepдiœ нaкты тeтiгi aныктaлмafaн. Kaзipгi зaмaнfы к9зкapacтapfa cэйкec, aдипoциттep эн-дoтeлиaлды диcфyнкцияныœ пaйдa бoлyынa aлып кeлeтiн aльфa ici к 9лieттeнyiнiœ фaктopы мeн бacкa дa пpoкaбынy cyбcтaнциялapыныœ кaндafы M9лшepiнiœ к9бeюiнe жэpдeмдeceдi. K9пcaндык клиникaлык зepттeyлep мeтaбoликaлык cиндpoмныœ бapлык œac тoптapындa ишeмиялык инcyльттыœ тypaкты тэyeлciз кayiп фaктopы 6O-лып тaбылaтынын дэлeлдeйдi [13]. Бipкaтap зepттeyлep мeтaбoликaлык cиндpoм мeн гипep-гoмoциcтeинeмия apacындafы кoppeляциялык бaйлaныcты aныктaды, oл 6±Л жafдaйлapдыœ пaтoгeнeзiнiœ жaлпы кoмпoнeнттepi тypaлы aйfaктaйды [24].
Гипepгoмoциcтeинeмия жэнe MTHFR--TT--гeнoтип
ДэcтYpлi тYРдe мeтaбoликaлык бyзылыcтapды к9мipcyлapдыœ, aминкышкылдapыныœ, opгaникa-лык кocындылapдыœ aлмacyыныœ бyзылыcы мeн жиынтыктык лизocoмaлды aypyлap жэнe т.б. дeп жiктeйдi. Aлaйдa coœ™ yaкыттa aлынfaн мэлiмeттep кYкipткypaмды кышкылдap aлмa-cybi дepтiнiœ epeкшe poлi тypaлы к9pceтeдi. ^нын iшiндe, ишeмиялык инcyльттыœ дaмyындa мaœызды opын aлaтын aнтикoaгyлянтты жYЙeнiœ cyпpeccияcы мeн эндoтeлиaлды диcфyнкция дa-мyынa гoмoциcтeиннiœ жofapы дeœгeйiнiœ acepi тypaлы ceнiмдi мэлiмeттep бap [2Q,47].
Гoмoциcтeин мeтиoниннaн эндoгeндi ^тез-дeлeтiн кYкipткypaмды aминкышкылы бoлып Ta-былады. Гoмoциcтeин дэpyмeн eмec жэнe aдaм opгaнизмiнiœ aкyыздap кypaмынa кipмeйдi. И^ци^^нтн aлмacyы peмeтилдeнy жэнe тpaнccyльфиpлeнy ^кты eкi биoxимиялык тypaктылapfa нeгiздeлгeн, дэл ocы eкi тeтiктepдiœ apacындafы тeпe-тeœдiк oныœ дeœгeйiн aныктaйды. Eкi жoлдыœ кызмeт aткapyы Yшiн pe-мeтилдeнy жэнe тpaнccyльфиpлeнy peaкциялa-pындa кoфepмeнттep peтiндe кoлдaнылaтын B1, Вб, B12 дэpyмeндepi мeн фoлий кышкылыныщ œe^rnirn кoнцeнтpaцияcы кaжeт. К^ци^^н^к биoxимиялык мaœыздылыfы мeтилиpлeнy pe-aкциялapындa тeз жyмcaлaтын мeтиoнинныœ эндoгeндiк кopын caктayынa, ^ны^н кaтap тpикapбoн кышкылыны^ кeзeœi кaжeттi кoмпoнeнттep - циcтeин мeн a-кeтoбyтиpaт cингeнeзiнiœ мYмкiндiгiнe нeгiздeлгeн [3Q].
Гoмoциcтeиннiœ дepттiк жинaктaлyынa жofapы aтaлfaн peaкциялapfa кaтыcaтын фepмeнттepдiœ гeнeтикaлык дeтepминиpлeнгeн кeмicтiктepi дe, ac мэзipiндe B1, B6, B12 дэpyмeндepi мeн фo-лий кышкылыны^ жeткiлiкciздiгi дe aлып кeлyi мYмкiн [22]. Meтилeнтeтpaгидpoфoлaтpeдyктaзa (MTHFR) rem бoйыншa пoлимopфизмдi зepт-тeyдe TT нycкacы бoйыншa гoмoзигoтaлылык пoпyляцияныœ 1Q—16 %-ндe бaйкaлaтыны aныктaлды, 6±Л нycкaны тacымaлдayшылap гoмoциcтeинныœ жofapы м9лшepлiлiгiмeн cипaт-тaлaды [46]. B топ дэpyмeндepiнщ жeткiлiкciздiгi дaмыfaн жэнe дaмып кeлe жaткaн eлдepдe, coны-мeн кaтap Укpaинaдa, eдэyip кeœ тapafaн к9piнic бoлып тaбылaды [7]. Ocылaйшa пoпyляциядa гипepгoмoциcтeинeмияныœ тapaлyыныœ
aлfышapттapы кypacтыpылaды.
Kaзipгi зaмaнfы к9зкapacтapfa cэйкec, физиoлoгиялык кызмeтiнeн б9лeк гoмo-циcтeин к9пкoмпoнeнттi пaтoгeнeтикaлык ape^rn иe. Oл цитoкиндep, циклиндep жэнe кaбынyдыœ бacкa мeдиaтopлapыныœ бoca-тылуын бacтaмa eтiп, apтepиялapдыœ тiндiк Kypbrnb^apbrn зaкымдaйды. Oныœ жинaлyы apтepия кaбыpfaлapыныœ бopпылдaктaнyын, эндoтeлийдeгi жepгiлiктi кeмicтiктepдiœ тYЗiлyiн шaкыpaды, 6±л 9з aлдынa тaмыp кaбыpfacынa xoлecтepин мeн кaльцийдыœ 09^^ aлып кeлeдi [22]. Гoмoциcтeин aнтитpoмбин III, C пpoтeинiн бaяyлaтy мeн V жэнe XII фaктopлapды бeлceндipy мYмкiндiгi apкacындa элeyeттi пpoкoaгyлянт 6o-лып тaбылaды, 6±нын aтepoтpoмбoтикaлык жэнe кapдиoгeндiк ишeмиялык инcyльттapдыœ дaмy-ындa aca мaœыздылыfы бap [24].
ЖYpгiзiлгeн клиникaлык зepттeyлepдe гoмoциcтeиннiœ цepeбpoвacкyляpлы aypyлapдыœ тэyeлciз жofapымэлiмeттi пpeдиктopы бoлып тaбылaтыны дэйeктi тYРдe дэлeлдeгeн. Пэ-мoциcтeин дeœгeйiнiœ 12 мкмoль/л-дeн aca жofapылayы (кaлыпты M9лшepдe 4,6-9,9 мкмoль/л) ^т^мь^ь^ зiлзaлaлap кayпiнiœ 2 eceгe к9тepiлyiмeн бaйлaныcты [22]. Гoмoциcтe-ин дeœгeйiнiœ T9мeндeyi инcyльт дaмyыныœ кayпiн aйтapлыктaй aзaйтaтынын к9pceтeтiн aкпapaттap бap [33].
Гипepгoмoциcтeинeмия aныктaлfaн
aдaмдapfa B тобыныщ дэpyмeндepiнe (жacыл TYCTÍ жeмicтep, бypшaк, мaйлы eмec eT, бaлык, aз м9лшepдe CYзбe) бaй eмдэм, гактем-^з мeзгiлдepiндe 6íp aй iшiндe B топ дэpyмeндepi мeн фoлий кышкылыныщ тaблeткa тYpiн кaбылдay, coнымeн Koca гoмoциcтeин дeœгeйiн, кoaгyлoгpaммa, липидoгpaммaны жылынa 2 peT тeкcepy тafaйындaлaды.
Ишeмиялык инcyльттыœ жeдeл жэнe жeдe-лacты кeзe4дepiндe гипepгoмoциcтeинeмия aныктaлfaн yaкыттa к9пшшк мaкyлдafaн eмгe B
топ дэрумендершщ жорары мелшершен туратын препараттар мен фолий кышкылын кабылдау тарайындалран, бул инсульттын ек¡нш¡л¡к алдын-алу шарасынын компонент¡ болып табылады [11].
Метаболизмн¡н жасушалык барыттарын тусшудеп жет¡ст¡ктер инсультка алып келу¡ мумкш зат алмасудын тукым куалаура бешм ауруларын сэйкестенд¡руге алып келд¡. Оларра эуел¡ Фабри ауруы, МБЬАБ-синдромы жэне т.б. жатады.
МЕЬДБ—синдромы жэне гиперлактатемия
МБЬАБ—синдромы митохондриалды ми-опатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз жэне инсульттэрод кезендердщ жиынтырынан турады. МБЬАБ—синдромымен 80 %-тен астам наукастарда митохондриалды ДНК-да 3243 нуклеотидшде аденинн¡н гуанинге алмасуы бо-лады, алайда мутациянын баска нускалары да кездесед¡. Эр елдег¡ таралуы 7,59 : 100 000-дан 236 : 100 000-ра дей¡н жардайды курайды [35].
МБЬАБ—синдромы кез¡ндег¡ инсульттардын пайда болу тет¡г¡ толык анык емес. К,азфп замары кезкараска сэйкес, генетикалык акаудын салдарынан РНК, тасымалдануынын бузылысы тотыктыррыш фосфорилденуд¡н шамасыздырына, АТФ корынын азаюы мен энергетикалык тапшылыкка алып келед¡ [44]. Аталран урдю лак-тат-ацидозбен, лактатка карай лактат/пируват тепе-тевдгшщ жылжуымен жэне кан мен жулын суйыктырында лактат денгей¡н¡н есу^ен коса журед¡.
МБЬАБ—синдромынын тэн клиникалык кершютерше бала жэне ерте жаста кайталанатын метаболикалык инсульттар, сакинатэр¡зд¡ бас аурулары, тырыспа пароксизмдер¡, куштемеге толеранттылыктын темендеу¡ жатады. 010 коэнзим¡, креатин, Ь-карнитин, Ь-аргинин жэне жеке кышкылын колданумен ем улг¡с¡ нэтижел¡ болып саналады [40].
Лактат жэне пируват алмасуын тузету тек МБЬАБ—синдромы шенбершде рана аса манызды бола коймайды. Жедел ми канайналымынын бузылысында дэлелденген, б¡рак сонымен коса толык зерттелмеген те^ктердщ б¡р¡ -тотыктыррыш куйзелю. Аталран урд¡с босради-калды тотырудын гиперактивт¡л¡г¡н тудыратын антиоксиданттык жуйелерд¡н бфтшдеп элс¡реу¡ болып табылады. Ишемиялык пенумбра дамуын-да лактат жэне пируват денгейшщ мэн¡с¡ аса зор. Сонры уакытта плазма лактатынын денгей¡ мен ишемиялык инсульт ауырлырынын корреляциясы туралы мэл¡меттер алынды. Лактаттын жорары денгей миокард инфаркт¡с¡н¡н тэуелс¡з кау¡п факторы болып табылатынын кептеген зерттеулер керсетт [32]. Алайда б¡зге колжет^
эдебиетте ишемиялык инсульттын кау¡п факторы ретшде лактаттын рол¡ туралы акпараттарды б¡з аныктай алмадык. Буран карамастан плазма лактаты денгей¡н¡н жорарылауы бар митохондриалды дисфункция туралы айрактай да алады, корраныстык куйзелю реакциясын керсету¡ де мумк¡н, оны инсульт дамуынын кауп¡н баралауда есепке алу керек [12].
¥сак кантамырлардыц ауруы
К,азфп танда усак кантамырлардын акауы рет¡нде ангионеврологияда кен тараран патоморфологиялык уакыт, инсульттын пайда болуынын басты кез¡ болып есептелшедк ¥К,А-нын басты фенотип¡ болып лакуналык ми инфарты, ак заттын закымдалуы, сонымен катар мидын микрокан куюлары есептелед¡. К,азфп танда «усак кантамыр ауруы» термин¡ клиникалык, радиологиялык не-месе патологиялык езгерютердщ кер¡н¡с¡ бо-лады, бас миынын терен курылмдарын канмен каматсыздандыратын, перифериялык усак артерия жэне артериолалардын патологиясымен нег¡зделген.
К,азфп танда усак кантамыр ауруларына кеп назар аударылып жатыр, сонын нег¡з¡нде клиникалык ангионевролгия барытынын пайда болуына нег¡з болды. ¥сак кантамырлар ауруы кеп тармакты, сонын ¡ш¡нде САОАБИ-синдромы, Фабри ауруы, Б^с синдромы, Чарг - Строс васкулт1, антифосфолипидт¡ синдром т.б.¥сак кантамырлардын ауруларынын кер¡н¡с¡ кеб¡несе кайталанбалы лакунарлы инфаркт жэне удемел¡ когнитивт¡ дефицитпен непзделедк
Фабри ауруы
Фабри ауруы А а-галактозидосын дефи-цит¡мен шакырылатын X-т¡ркелген сфинголи-пидоз. Атап етшген лизосомальды энзимн¡н акауы кептеген органдардын жасушалык ли-засомасында жиналатын, эфесе буйректе жэне церебральд¡ кантамырларда жина-лып оларды артериопатияра алып келетш гликосфинголипиттердын алмасуынын бузылы-сымен непзделедк Фабри ауруынын таралуы 1 : 40 000 [36].
Фабри ауруы кезшде инсульттерд¡н дамуы б¡рнеше патофизиолгиялык механизмдермен байланысты. Гликосфинголлипидтердщ эндотелий жэне кантамырлардын булшык етт¡ кабатында удемел¡ жиналуы артериолардын стенозы мен окклюзиясына алып келедк Сон-дай ак улкен кантамырлар диллятацияланады, сонын себеб¡нен артерия артериялды эмболия жэне кектамырлык тромбоздардын даму катер¡ жорарылайды. Одан баска Фабри аурумен ауы-
ИШEMИЯЛЫ| ИНСУЛЬПЫЩ1АУП ФАШРЛАРЫ
(BÂMÂMETTIK ШOЛУ)
pa^rn rnayKaarapfa инcyлттыœ дэcтYpлi Kayrn фaк-тopлapы кaкпaкшaлap aкayы жэнe coл жYpeкшeнiœ гипepтeнзияcы Yлкн мaœызfa иe. Бipнeшe зepттe-yлep кopытындыcы бoйыншa нeгiзгi apтepияныœ диaмeтpiнiœ 9згepyi 6±л aypyдыœ нeгiзгi мapкepi бoлып тaбылaды. Фaбpи aypyмeн ayыpaтын нayкacтapдa aтepocклepoздыœ epTe дaмyы жэнe гeмoциcтeиннiœ жofapы дeœгeйдe бoлyы жaйлы a^aparrap бap.
И.C. Eвтyшeнкoныœ eœбeктepiндeгi ^pcer^i бoйыншa, к9бiнece бaлa кeздeн aныктaлaтын дepмaтo-кapдиo-coмaтo-нeвpoлoгиялык к9piнicтepiмeн, aнгиoкepaтидтiœ дaмyын, бYЙpeктiœ, к9здщ зaкымдaнyын, жYpeктiœ (cTe-нoкapдия, coл кapыншaныœ гипepтpoфияcы) aypy ceзiмдi пapecтeзиялap, кызбaны, жYктeмeгe тoлepaнттылыктыœ T9мeндeyiн кaмтиды. A a-гaлaктoзидaзaныœ фepмeнтiнiœ бeлceндiлiк дeœгeйiнe 6±л aypy к9птeгeн жылдap бoйындa Yдeyi мYмкiн. Cпeцификaлык eмi жoк peкoмби-нaнтты a-гaлaктoзидaзaныœ 1 мг/кг ap 2 aптa ca^ ын инфyзияcы мeн opын бacyшы тepaпия нeгiзгi бoлып тaбылaды.
CADASIL-cиндpoмы
Инcyльтпeн к9piнeтiн к9птeгeн т±кым кyaлaйтын aypyлapдыœ 6ípi CADASIL cиндpoмы бoлып тaбылaды. Coœ™ дepeктepгe CYЙeнe o™-pып, oныœ тapaлyы1:1QQQQQ кypaйды. CADASIL-CИHДPOMЫ цepeбpaльды ayтocoмды дoми-нaнтты apтepиoпaтиямeн, cyбкopтикaльды жэнe лeйкoэнцeфaлoпaтиямeн ^pme™ лeйкoдиcтpo-фиялap тoбынa жaтaды.
^житив^ бyзылыcтapмeн, TИШ жэнe инcyльттapмeн, жи мигpeнoзды пapoкcизм к9piнicтepiмeн жac кeздe пaйдa бoлaды. б±л aypa пceвдoбyльлapлы cиндpoм жэнe дeмeнция дeœгeйiнe дeйiн YДeйдi.
CADASIL cиндpoмыныœ пaтoгeнeтикaлык cyбcтpaты - NOTCH3 гeнiндe мyтaция, 6±л мeмбpaнaдafы NOTHC-3 пpoтeинiнiœ пaтoлoгиялык жинaктaлyынa жэнe цepeбpaльдi жэнe кocымшa кyбылыcтapдыœ тeгic бyлшыкeт жacyшaлapыныœ цитoплaзмacынa ceбeпшi 6o-лaды, кeйiннeн 6±л кaбыpfaдafы бyлшыкeт
Эдибиeттep тiзiмi
жacyшaлapыфныœ пpoгpeccивтi дeгpaдaцияcы бoлaды.
MPT-зepттey б9лiмiндe T1 peжимiндeгi гипepтoниялык фoкycтap жэнe T2 peжимiндeгi гипepинтeнcивтi oшaктap, нeгiзiнeн пepивeнтpи-кyляpлы лoкaлизaция жэнe бaзaльдык ганглия aймafындa aныктaлaды.
Диaгнoздыœ eœ дypыc эдici - NOTCH3 гeнiн зepттey, aлaйдa зepттeyдiœ кымбaтшылыfынa бaйлaныcты тipeк-кимыл aппapaтыныœ биoп-cияcы кeœiнeн тapaлraн. Epeкшe eмдey тэciлi жoк. CADASIL cиндpoмындa жиi кeздeceтiн ги-пepxoлecтepинeмия, гипepгoмoцeинeмия жэнe apтepиялык гипepтeнзияныœ aгpeccивтi тepaпи-яcы кaжeт. Acпиpиндi, дипиpидaмoлды нeмece клoпидoгpeлдi кaбылдay ycынылaды. ^житив™ кyнcыздaнy oœ бoлfaн кeздe, acepi дoнeпeзил-мeн бaйкaлды.
Kopытынды
Coœ™ oнжылдыктa жYpгiзiлгeн к9птeгeн зepттeyлep цepeбpoвacкyляpлык жэнe жYpeк-тaмыp пaтoлoгияcыныœ дaмyындa эpтYpлi кayiп фaктopлapыныœ p9лiн aныктayfa жэнe нeгiздeyгe мYмкiндiк бepдi, acipece ЖИA жэнe инcyльт. БYгiнгi Ta^a apтepиaлды гипepтoния, aлдын-aлa жэнe интpacepeбpaльды тaмыpлapдыœ aтepocклepoзы, диcлипидeмия ^k™ нeгiзгi фaктopлapдыœ мaœыздылыfы тypaлы eшкaндaй кYмэн жoк. ÇepTTey бapыcындa aлынraн нэтижeлepгe CYЙeнe oтыpып, цepeбpoвacкy-ляpлы пaтoлoгияныœ жиiлiгiн aзaйтyfa мYмкiндiк бepeтiн гипepтoнияныœ, aтepocклepoздыœ, ceмiздiктiœ aлдын aлy жэнe eмдeyгe apнaлfaн бafдapлaмaлap мeн xaттaмaлap эзipлeндi. Co-нымeн 6ípto, жac кeзiндe тaмыpлы aypyлapдыœ мэceлeci 9зeктi бoлып oтыp. Дэpic rne^n фaк-тopлapмeн бipiктipiлiп жacaлfaн (гипepгoмoци-тeинeмия, тypaкты гepпecвиpyc инфeкцияcы, aшык coпaкшa тepeзeci жэнe т.б.) aныктaлraн жaœa нeгiзгi фaктopлapы клиникaдa rnayKacKa жeкe индивидyaльдi фaктopлapын aныктayfa жэнe цepeбpoвacкyляpлык пaтoлoгияныœ aлfaшкы aлдын-aлyдыœ тиiмдi бafдapлaмacын жacayfa мYмкiндiк бepeдi.
1. Дзяк Ë.A. Инcyльт y пaциeнтoв мoлoдoгo вoзpacтa / Ë.A. Дзяк, E.C. Öyp^ernra // Пpaктичecкaя arn™-oнeвpoлoгия. - 2010. - № 2. - C. 9-14.
2. Eвтyшeнкo C.K., Лиcoвcкий E.B., Eвтyшeнкo O.C. Диcплaзия coeдинитeльнoй ткaни в нeвpoлoгии и пeдиaтpии (клиникa, диaгнocтикa, лeчeниe): Pyкo-вoдcтвo для вpaчeй. - Дoнeцк, 2009. - 372 c.
3. Eвтyшeнкo C.K. Гopмoнaльныe кoнтpaцeптивныe cpeдcтвa кaк фaктop pиcкa ишeмичecкoгo инcyль-
Ta y жeнщин мoлoдoгo вoзpacтa / C.K. Eвтyшeн-кo, M.Ô. Ивaнoвa, C.B. Haлeтoв, И.C. Eвтyшeнкo, Я.Ю. Гaлaeвa // Meждyнapoдный нeвpoлoгичecкий жypнaл. - 2008. - № 3(18). - C. 72-76.
4. Eвтyшeнкo C.K. Пaтoлoгичecкaя poль гeмoдинa-мичecки нeзнaчимoгo oткpытoгo oвaльнoгo oкнa в paзвитии кapдиoэмбoличecкoгo инcyльтa / C.K. Eвтyшeнкo, E.B. Шeпoтинник, Г.B. Фaдeeвa, T.B. Чyмapинa, B.B. Пoнoмapeв // Meждyнapoдный rne-
BpoflorHHecKMM xypHan. - 2008. - № 1(17). - C. 36-39.
5. EBTyweHKo M.C. flepMaio-He^po-öepe6poKapflM-anbHbie npoaBneHMH 6one3HM 0a6pw / M.C. EBTyweHKo // YKpaKHCbKMM MeflUHHUM naconwc. - VII/VIII 2013. - № 4(96).
6. EBTyweHKo C.K., EBTyweHKo M.C. MwrpeHb m naKy-HapHue MHcynbTu KaK 6a3MCHoe npouBneHHe uepe-öpanbHow ayTocoMHo-floMMHaHTHow apTepMonaTMM c cyöKopTHKanbHbiMH MH^apKTaMM m neMKoaHöe^a-nonaTMew (CADASIL-cmhapom) // MHX. - 2011. -№ 8(46). - C. 40-42.
7. MM^eHKo T.C. 0aKTopu pMcKa m KnMHMHecKMe oco-6eHHocTM y öonbHux c pa3nMHHbiMM noATMnaMM MweMMnecKoro MHcynbTa / T.C. mm^hko, H.B. ob-c^HHMKoBa, B.B. fleöeAMHeu // MexAyHapoAHuw MeAMöMHcKMw xypHan. - 2011. - № 3. - C. 27-32.
8. Cmmohhh B.A. MHcynbT b mo.oaom Bo3pacTe BcneA-cTBMe AMcceKöMM no3BoHoHHow apTepMM / Cmmohhh
B.A., BMHoKypoBa O.H., BnMHAapyK C.r., BoponaeBa T.IO. // MexAyHapoAHbiw HeBponorMHecKMw xypHan.
- 2012. - № 5(51). - C. 56-58.
9. 0eAMH A.M. rMneproMouMCTeMHeMMH KaK $aKTop pMcKa MHcynbTa / A.M. 0eAMH, B.C. E^mmob, A.3. KawexeBa, M.A. KpoMM // XypHan HeBponorMM m ncMXMaTpMM. - npMn. «MHcynbT». - 2002. - № 6. -
C. 24-28.
10. 0m.mmohob fl.A. rMneproMouMCTeMHeMMH KaK npo-KoarynaHTHHM $aKTop pMcKa y naöMeHToB c aTe-poTpoMÖoTMnecKMM MweMMHecKMM MHcynbToM m bo3moxhoctm neneÖHoM KoppeKöMM // HewpoHayKM: TeopeTMnecKMe m KnMHMHecKMe acneKTu. - 2012. -№ 8(2). - C. 204-208.
11. WaToBa O.n., TpyHoBa O.A., 3mhkobmh M.M. b.mh-HMe naKTaTa Ha MMrpauMoHHyio aKTMBHocTb newKo-ömtob nepM^epMHecKow kpobm // YHMBepcMTeTcKaa KnMHMKa. - 2010. - T. 6, № 1-2. - C. 49-51.
12. Bassetti C. et al. Recurrence of Cervical Artery Dissection: A Prospective Study of 81 Patients // Stroke.
- 1996. - Vol. 27. - P. 1804.
13. Boden-Albala B. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan Study / Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.S., Grahame-Clarke C., Rundek T. et al // Stroke. - 2008 Jan. - 39(1). -30-5. - Epub 2007 Dec 6.
14. Clarke J.T.R. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Diseases (3rd ed.). - Cambridge: Cambridge University Press, 2005. - P. 358.
15. Demuth K., Germain D.P. Endothelial markers and homocysteine in patients with classic Fabry disease // Acta Paediatr.Suppl. - 2002. - 91(439). - 57-61.
16. Donnan G.A. Stroke / Geoffrey A. Donnan, Marc Fisher, Malcolm Macleod, Stephen M. Davis // The Lancet. - 2008. - № 371. - P. 1612-1623.
17. Fellgiebel A., Keller I., Marin D. et al. Diagnostic utility of different MRI and MR angiography measures in Fabry disease // Neurology. - 2009. - 72(1). -63-68.
18. Fried L.P., Borhani N.O., Enright P., Furberg C.D., Gardin J.M., Kronmal R.A., Kuller L.H., Manolio T.A. et al. The Cardiovascular Health Study: Design and rationale // Annals of epidemio-logy. - 1991. - 1(3).
- 263-76.
19. Gilden D.H., Cohrs R.J., Mahalingam R. Clinical and molecular pathogenesis of varicella virus infection // Viral. Immunol. - 2003. - 16. - 243-258.
20. Gilden D.H. Varicella zoster virus vasculopathy and disseminated encephalomyelitis // J. Neurol. Sci. -2002. - 195. - 99-101.
21. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J., Appel L.J., Braun L.T., Chaturvedi S., Creager M.A., Culebras A., Eckel R.H., Hart R.G., Hinchey J.A., Howard V.J., Jauch E.C., Levine S.R., Meschia J.F., Moore W.S., Nixon J.V., Pearson T.A. Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline forbhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. - 2010 Dec 6.
22. Grayston J.T., Kronmal R.A., Jackson L.A., Pa-risi A.F., Muhlestein J.B., Cohen J.D., Rogers W.J., Crouse J.R., Borrowdale S.L., Schron E., Knirsch C. ACES Investigators. Azithromycin for the secondary prevention of coronary events // N. Engl. J. Med. -
2005. - 352. - 1637-1645.
23. Hajer G.R. Levels of homocysteine are increased in metabolic syndrome patients but are not associated with an increased cardiovascular risk, in contrast to patients without the metabolic syndrome. / Hajer G.R., van der Graaf Y., Olijhoek J.K., Verhaar M.C., Visseren F.L. SMART Study Group // Heart. - 2007 Feb. - 93(2). - 216-20. - Epub 2006 Sep 4.
24. Hoffmann B., Beck M., Sunder-Plassmann G., Borsini W., Ricci R., Mehta A. FOS European Investigators, Nature and prevalence of pain in Fabry disease and its response to enzyme replacement therapy: a retrospective analysis from the Fabry Outcome Survey // Clin. J. Pain. - 2007. - 23(6). - 535-542.
25. Illuminati G. Revascularization of the internal carotid artery for isolated, stenotic, and symptomatic kinking / Illuminati G., Calio' F.G., Papaspyropoulos V., Montesano G., D'Urso A. // Arch. Surg. - 2003 Feb. - 138(2). - 192-7.
26. Jacobs B.S., Boden-Albala B., Lin I.F., Sacco R.L. Stroke in the young in the northern Manhattan stroke study // Stroke. - 2002. - 33(12). - 2789-2793.
27. Jiunn-Horng Kang. Increased Risk of Stroke After a Herpes Zoster Attack. A Population-Based Follow-Up Study / Jiunn-Horng Kang, Jau-Der Ho, Yi-Hua Chen, Herng-Ching Lin // Stroke. - 2009. - 40. -3443-3448.
28. Kernagis D.N. Evolving role of biomarkers in acute cerebrovascular disease / Kernagis D.N., Laskowitz D.T. // Ann. Neurol. - 2012. - № 71(3) - P. 289-303.
29. Kilmer S. McCully. Chemical Pathology of Homocysteine. IV. Excitotoxicity, Oxidative Stress, Endothelial Dysfunction, and Inflammation / Kilmer S. McCully // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2009. - Vol. 39, № 3. - P. 219-232.
30. Kloska S.P., Schlegel P.M., Strater R., Niederstadt T.U. Causality of pediatric brainstem infarction and basilar artery fenestration? // Pediatr. Neurol. -
2006. - 35. - 436.
31. Kunihiro Matsushita. The Association of Plasma Lactate With Incident Cardiovascular Outcomes. The ARIC Study / Kunihiro Matsushita, Emma K. Williams, Morgana L. Mongraw-Chaffin, Josef Coresh et al. // Am. J. Epidemiol. - 2013.
HMEMHßflbIK, HHCyfibTTblH KAYin 0AKTOPAAPbl
(9ffMBMETTIK 0Om)
32. Lonn E. Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in Vascular Disease / E. Lonn, S. Yusuf, M.J. Arnold et al. // The New England Journal of Medicine.
- 2006. - № 354(15). - P. 1567-1577.
33. Luepker R.V. WHO MONICA project: what have we learned and where to go from here? / R.V. Luepker // Public Health Reviews. - 2011. - № 33. - P. 373-396.
34. Manwaring N., Jones M.M., Wang J.J. et al. Population prevalence of the MELAS A3243G mutation // Mitochondrion. - 2007. - 7(3). - 230-233.
35. Meikle P.J., Hopwood J.J., Clague A.E., Carey W.F. Prevalence of lysosomal storage disorders // JAMA.
- 1999. - 281(3). - 249-254.
36. Mini'no A.M. Deaths: Final data for 2008 / A.M. Mini'no, S.L. Murphy, J. Xu, K.D. Kochanek // National Vital Statistics Reports. - 2011. - № 8(7). - P. 9-11.
37. Moore D.F., Kaneski C.R., Askari H., Schiffmann R. The cerebral vasculopathy of Fabry disease // J. Neurol. Sci. - 2007. - 257(1-2). - 258-263.
38. Ramos-Fernandez M. Matrix metalloproteinase-9 as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review / Ramos-Fernandez M., Bellolio M.F., Stead L.G. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2011 Jan-Feb.
- 20(1). - 47-54.
39. 40. Rodriguez M.C., MacDonald J.R., Mahoney D.J., Parise G., Beal M.F., Tarnopolsky M.A. Beneficial effects of creatine, CoQ10, and lipoic acid in mitochondrial disorders // Muscle Nerve. - 2007. - 35(2). -235-242.
40. Rost N.S., Wolf P.A., Kase C.S., Kelly-Hayes M., Sil-bershatz H., Massaro J.M., D'Agostino R.B., Franzblau C., Wilson P.W. Plasma concentration of C-reac-tive protein and risk of ischemic stroke and transient
References
1. Dzyak L.A. Stroke in young patients / LA. Dzyak, E.S. Tsurkalenko // Practical angioneurology. - 2010. - No. 2. - P. 914.
2. Evtushenko SK, Lisovskiy EV, Evtushenko O.S. Dysplasia of connective tissue in neurology and pediatrics (clinic, diagnosis, treatment): A guide for physicians. - Donetsk, 2009. - 372 with.
3. Evtushenko S.K. Hormonal contraceptives as a risk factor for ischemic stroke in young women / S.K. Evtushenko, M.F. Ivanova, S.V. Naletov, I.S. Yev-tushenko, Y.Yu. Galaeva // International Neurological Journal. - 2008. - No. 3 (18). - P. 7276.
4. Evtushenko S.K. Pathological role of the hemody-namically insignificant open oval window in the development of cardioembolic stroke / S.K. Evtushenko, E.V. Shepotinnik, G.V. Fadeeva, T.V. Chumarin, V.V. Ponomarev // International Neurological Journal. -2008. - No. 1 (17). - P. 3639.
5. Evtushenko IS Dermatonephroscerebrocardial manifestations of the disease Fabry / IS. Evtushenko // Ukrainian medical chasopis. - VII / VIII 2013. - No. 4 (96).
6. Evtushenko SK, Evtushenko IS Migraine and lacunar strokes as a basic manifestation of cerebral autoso-
ischemic attack: the Framingham Study // Stroke. -2001. - 32. - 2575-2579.
41. Rost N.S. Brain natriuretic peptide predicts functional outcome in ischemic stroke / Rost N.S., Biffi A., Cloonan L., Chorba J., Kelly P., Greer D., Ellinor P., Furie K.L. // Stroke. - 2012 Feb. - 43(2). - 441-5.
42. Sniderman A.D., Furberg C.D., Keech A., Roeters van Lennep J.E., Frohlich J., Jungner I., Walldius G. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statin treatment // Lancet. -2003. - 361. - 777-780.
43. Takahashi N., Shimada T., Murakami Y. et al. Vascular involvement in a patient with mitochondrial myopa-thy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329(5). -265-266.
44. Taylor-Robinson D., Thomas B.J. Chlamydia pneu-moniae in arteries: the facts, their interpretation, and future studies // J. Clin. Pathol. - 1998. - 51.
- 793-797.
45. Trabetti E. Homocysteine, MTHFR gene polymorphisms, and cardio-cerebrovascular risk / E. Trabetti // Journal of applied genetics. - 2008. - № 49(3).
- P. 26-282.
46. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M., Hofman A., Breteler M.M. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study // Stroke; a journal of cerebral circulation. - 2002. - 33(1). - 21-5.
47. Viktorija Kenina. Cytomegalovirus chronic infection as a risk factor for stroke: a prospective study / Viktorija Kenina, Pauls Auce, Zanda Priede et al. // Proceedings of the latvian academy of sciences. -2010. - Section b. - Vol. 64, № 3/4 (668/669). - P. 133-136.
mal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL syndrome) // MNJ. - 2011. - No. 8 (46). - P. 4042.
7. Mischenko TS Risk Factors and Clinical Features in Patients with Various Subtypes of Ischemic Stroke. Mishchenko, N.V. Ovsyannikova, V.V. Swan // International Medical Journal. - 2011. - No. 3. - P. 2732.
8. Simonyan V.A. Stroke at a young age due to dissection of the vertebral artery / Simonyan VA, Vinokurova ON, Blindaruk SG, Voropaeva T.Yu. // International Neurological Journal. - 2012. - No. 5 (51). - P. 5658.
9. Fedin A.I. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for stroke / AI. Fedin, V.S. Efimov, A.Z. Kachezhev, M.A. Cromme // Journal of Neurology and Psychiatry. - Attached. "Stroke". - 2002. - No. 6. - P. 2428.
10. Filimonov D.A. Hyperhomocysteinemia as a procoagulant risk factor in patients with atherothrombotic ischemic stroke and the possibility of therapeutic correction // Neurosciences: theoretical and clinical aspects. - 2012. - No. 8 (2). - P. 204208.
11. Shatova OP, Trunova OA, Zinkovich II Influence of lactate on the migration activity of peripheral blood leukocytes // University Clinic. - 2010. - T. 6, No. 1-2. - P. 4951.
12. Bassetti C. et al. Recurrence of Cervical Artery Dissection: A Prospective Study of 81 Patients // Stroke.
- 1996. - Vol. 27. - P. 1804.
13. Boden-Albala B. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan Study / Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.S., Grahame-Clarke C., Rundek T. et al // Stroke. - 2008 Jan. - 39(1). -30-5. - Epub 2007 Dec 6.
14. Clarke J.T.R. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Diseases (3rd ed.). - Cambridge: Cambridge University Press, 2005. - P. 358.
15. Demuth K., Germain D.P. Endothelial markers and homocysteine in patients with classic Fabry disease // Acta Paediatr.Suppl. - 2002. - 91(439). - 57-61.
16. Donnan G.A. Stroke / Geoffrey A. Donnan, Marc Fisher, Malcolm Macleod, Stephen M. Davis // The Lancet. - 2008. - № 371. - P. 1612-1623.
17. Fellgiebel A., Keller I., Marin D. et al. Diagnostic utility of different MRI and MR angiography measures in Fabry disease // Neurology. - 2009. - 72(1). - 63-68.
18. Fried L.P., Borhani N.O., Enright P., Furberg C.D., Gardin J.M., Kronmal R.A., Kuller L.H., Manolio T.A. et al. The Cardiovascular Health Study: Design and rationale // Annals of epidemio-logy. - 1991. - 1(3).
- 263-76.
19. Gilden D.H., Cohrs R.J., Mahalingam R. Clinical and molecular pathogenesis of varicella virus infection // Viral. Immunol. - 2003. - 16. - 243-258.
20. Gilden D.H. Varicella zoster virus vasculopathy and disseminated encephalomyelitis // J. Neurol. Sci. -2002. - 195. - 99-101.
21. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J., Appel L.J., Braun L.T., Chaturvedi S., Creager M.A., Culebras A., Eckel R.H., Hart R.G., Hinchey J.A., Howard V.J., Jauch E.C., Levine S.R., Meschia J.F., Moore W.S., Nixon J.V., Pearson T.A. Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline forbhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. - 2010 Dec 6.
22. Grayston J.T., Kronmal R.A., Jackson L.A., Pa-risi A.F., Muhlestein J.B., Cohen J.D., Rogers W.J., Crouse J.R., Borrowdale S.L., Schron E., Knirsch C. ACES Investigators. Azithromycin for the secondary prevention of coronary events // N. Engl. J. Med. -2005. - 352. - 1637-1645.
23. Hajer G.R. Levels of homocysteine are increased in metabolic syndrome patients but are not associated with an increased cardiovascular risk, in contrast to patients without the metabolic syndrome. / Hajer G.R., van der Graaf Y., Olijhoek J.K., Verhaar M.C., Visseren F.L. SMART Study Group // Heart. - 2007 Feb. - 93(2). - 216-20. - Epub 2006 Sep 4.
24. Hoffmann B., Beck M., Sunder-Plassmann G., Borsini W., Ricci R., Mehta A. FOS European Investigators, Nature and prevalence of pain in Fabry disease and its response to enzyme replacement therapy: a retrospective analysis from the Fabry Outcome Survey // Clin. J. Pain. - 2007. - 23(6). - 535-542.
25. Illuminati G. Revascularization of the internal carotid artery for isolated, stenotic, and symptomatic kinking / Illuminati G., Calio' F.G., Papaspyropoulos V., Montesano G., D'Urso A. // Arch. Surg. - 2003 Feb.
- 138(2). - 192-7.
26. Jacobs B.S., Boden-Albala B., Lin I.F., Sacco R.L. Stroke in the young in the northern Manhattan stroke study // Stroke. - 2002. - 33(12). - 2789-2793.
27. Jiunn-Horng Kang. Increased Risk of Stroke After a Herpes Zoster Attack. A Population-Based Follow-Up Study / Jiunn-Horng Kang, Jau-Der Ho, Yi-Hua Chen, Herng-Ching Lin // Stroke. - 2009. - 40. -3443-3448.
28. Kernagis D.N. Evolving role of biomarkers in acute cerebrovascular disease / Kernagis D.N., Laskow-itz D.T. // Ann. Neurol. - 2012. - № 71(3) - P. 289-303.
29. Kilmer S. McCully. Chemical Pathology of Homocysteine. IV. Excitotoxicity, Oxidative Stress, Endothelial Dysfunction, and Inflammation / Kilmer S. McCully // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2009. - Vol. 39, № 3. - P. 219-232.
30. Kloska S.P., Schlegel P.M., Strater R., Niederstadt T.U. Causality of pediatric brainstem infarction and basilar artery fenestration? // Pediatr. Neurol. -2006. - 35. - 436.
31. Kunihiro Matsushita. The Association of Plasma Lactate With Incident Cardiovascular Outcomes. The ARIC Study / Kunihiro Matsushita, Emma K. Williams, Morgana L. Mongraw-Chaffin, Josef Coresh et al. // Am. J. Epidemiol. - 2013.
32. Lonn E. Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in Vascular Disease / E. Lonn, S. Yusuf, M.J. Arnold et al. // The New England Journal of Medicine.
- 2006. - № 354(15). - P. 1567-1577.
33. Luepker R.V. WHO MONICA project: what have we learned and where to go from here? / R.V. Luepker // Public Health Reviews. - 2011. - № 33. - P. 373-396.
34. Manwaring N., Jones M.M., Wang J.J. et al. Population prevalence of the MELAS A3243G mutation // Mitochondrion. - 2007. - 7(3). - 230-233.
35. Meikle P.J., Hopwood J.J., Clague A.E., Carey W.F. Prevalence of lysosomal storage disorders // JAMA.
- 1999. - 281(3). - 249-254.
36. Mini'no A.M. Deaths: Final data for 2008 / A.M. Mini'no, S.L. Murphy, J. Xu, K.D. Kochanek // National Vital Statistics Reports. - 2011. - № 8(7). - P. 9-11.
37. Moore D.F., Kaneski C.R., Askari H., Schiffmann R. The cerebral vasculopathy of Fabry disease // J. Neurol. Sci. - 2007. - 257(1-2). - 258-263.
38. Ramos-Fernandez M. Matrix metalloproteinase-9 as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review / Ramos-Fernandez M., Bellolio M.F., Stead L.G. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2011 Jan-Feb.
- 20(1). - 47-54.
39. Rodriguez M.C., MacDonald J.R., Mahoney D.J., Parise G., Beal M.F., Tarnopolsky M.A. Beneficial effects of creatine, CoQ10, and lipoic acid in mitochondrial disorders // Muscle Nerve. - 2007. - 35(2). -235-242.
40. Rost N.S., Wolf P.A., Kase C.S., Kelly-Hayes M., Sil-bershatz H., Massaro J.M., D'Agostino R.B., Franzblau C., Wilson P.W. Plasma concentration of C-reac-tive protein and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: the Framingham Study // Stroke. -2001. - 32. - 2575-2579.
HMEMHßflbIK, HHCyfibTTblH KAyin 0AKTOPAAPbl
(SMMBMETTIK 0Om)
41. Rost N.S. Brain natriuretic peptide predicts functional outcome in ischemic stroke / Rost N.S., Biffi A., Cloonan L., Chorba J., Kelly P., Greer D., Ellinor P., Furie K.L. // Stroke. - 2012 Feb. - 43(2). - 441-5.
42. Sniderman A.D., Furberg C.D., Keech A., Roeters van Lennep J.E., Frohlich J., Jungner I., Walldius G. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statin treatment // Lancet. -2003. - 361. - 777-780.
43. Takahashi N., Shimada T., Murakami Y. et al. Vascular involvement in a patient with mitochondrial myopa-thy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329(5). -265-266.
44. Taylor-Robinson D., Thomas B.J. Chlamydia pneu-moniae in arteries: the facts, their interpretation,
and future studies // J. Clin. Pathol. - 1998. - 51. - 793-797.
45. Trabetti E. Homocysteine, MTHFR gene polymorphisms, and cardio-cerebrovascular risk / E. Trabetti // Journal of applied genetics. - 2008. - № 49(3). - P. 26-282.
46. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M., Hofman A., Breteler M.M. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study // Stroke; a journal of cerebral circulation. - 2002. - 33(1). - 21-5.
47. Viktorija Kenina. Cytomegalovirus chronic infection as a risk factor for stroke: a prospective study / Viktorija Kenina, Pauls Auce, Zanda Priede et al. // Proceedings of the latvian academy of sciences. -2010. - Section b. - Vol. 64, № 3/4 (668/669). - P. 133-136.
