CC BY
103
Y.N.MADJIDOVA, O.V.KIM, D.P. SAIDOV
Tashkent Pediatric Medical Institute
VERTEBROBASILAR INSUFFICIENCY: ETIOPATHOGENIC, CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS
Resume: The article provides a brief overview of published data on the problem of insufficiency of blood circulation in the vertebrobasilar system. A brief description of the topography of vascular vertebrobasilar system, discussed the etiology and pathogenesis of vascular disorders in the brain stem, the main clinical manifestations, as well as modern methods of diagnosis of cerebral circulatory-in of vertebrobasilar vascular pool.
Keywords: vertebral-basilar insufficiency, cerebrovascular disease, transient ischemic attacks.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР)
Б.К. МАНАХАЕВ, Н.А. ЖУМАНАЗАРОВ
Международный казахско-турецкий университет имА.Ясави
УДК 616.12-008.-053.
В статье приводится анализ существующих основных факторов риска цереброваскулярной патологии, приводящих к развитию ишемического инсульта (атеросклероз, критические состояния, дислипидэмия, вирусная инфекция и др.), новых факторов риска, приводящих к нарушению мозгового кровообращения, в особенности у лиц молодого возраста. Ключевые слова: ишемический инсульт, основные факторы риска.
Цереброваскулярная патология, как одна из основных причин смертности, остается наиболее актуальной проблемой современной неврологии. По данным многочисленных эпидемиологических исследований последних лет, смертность от инсультов и инфарктов миокарда во всем мире остается высокой, а в ряде стран Центральной и Восточной Европы показатели смертности ухудшаются. К сожалению, дальнейший рост летальности от инсульта прогнозируется и в будущем [2,3,11].
Крупномасштабное исследование ВОЗ MONICA, проводимое в 21 стране мира, показало, что общеизвестные факторы риска полностью не могут объяснить развитие инсультов, особенно в молодом возрасте [10,11,13].
Сегодня практически единственной мерой борьбы с сосудистыми заболеваниями с доказанной эффективностью является коррекция факторов риска. По данным исследования MONICA, в европейских странах снижение смертности от ИБС на 2/3 обусловлено коррекцией общеизвестных факторов риска и лишь на 1/3-совершенствованием терапевтических подходов [7,12,15]. Традиционно к факторам риска цереброваскулярной патологии относят артериальную гипертензию, атеросклероз, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, гиподинамию, курение и др. По данным ряда авторов, с влиянием этих основных факторов можно связать 60 % всех случаев ишемического инсульта[1,4,10].
Сегодня благодаря совершенствованию
диагностических методов улучшились выявление и терапия инсультов у лиц молодого возраста и детей начиная с перинатального периода. Однако ряд исследований свидетельствует о возрастающей роли «немых» инсультов у молодых лиц с отсутствующими
у них «традиционными» факторами риска. «Немые» инсульты имеют важнейшее клиническое значение как маркер возможного наличия болезни мелких сосудов, метаболических нарушений (сахарный диабет, MELASсиндром и др.), кардиоэмболии, каротидного стеноза [5,11, 13].
Согласно ряду исследований, распространенность «немых» инсультов в 5 раз выше, чем клинически манифестирующих. Вместе с тем остается недостаточно изученным вопрос факторов риска «немых» инсультов [2,3,5].
Таким образом, сегодня уже не вызывает сомнения, что наличием лишь общеизвестных факторов риска нельзя объяснить весь спектр цереброваскулярной патологии, особенно у молодых лиц и детей. Возникает необходимость в поиске новых факторов риска сосудистой патологии и методов их коррекции. Атеросклероз крупных сосудов является одним из ведущих факторов развития сосудистых катастроф. При церебральном атеросклерозе основные механизмы, вызывающие инсульт, представлены артериоартериальной эмболией и
гемодинамическими нарушениями. Эмболами чаще всего являются тромбоцитарные агрегаты или тромбы, формирующиеся на атеросклеротических бляшках, реже части разрушающейся бляшки и кристаллы холестерина [2,9,11].
По данным разных авторов, у 25-50 % пациентов, перенесших инсульт или ТИА, имеется асимптомный (до момента развития сосудистой катастрофы) стеноз прецеребральных сосудов. Вместе с тем сегодня остается открытым вопрос критериев «симптомности» стеноза. Согласно данным, полученным в мультицентровом клиническом исследовании ACAS, под «асимптомным» стенозом следует понимать стеноз сонной артерии, в бассейне кровоснабжения которой отсутствовали преходящие
КазНМУ
№2-2016
или стойкие очаговые неврологические симптомы, при этом у пациента могут иметься неспецифические проявления хронической сосудистомозговой недостаточности.
Однако такой подход не учитывает возможное наличие «немых» инфарктов мозга, что является частой радиологической находкой у пациентов с атеросклеротическим поражением церебральных и прецеребральных сосудов[7,11,15]. Полученные в последнее время данные свидетельствуют о важной роли именно интрацеребральных микро и макростенозов в формировании инсультов. В то же время преобладание патологии экстра или интрацеребральных сосудов имеет существенные межпопуляционные (расовые) различия, и это обстоятельство объясняется действием еще не обозначенных факторов риска.
В настоящее время патологию малых сосудов рассматривают как наиболее распространенный патоморфологический процесс в ангионеврологии, который играет ключевую роль в развитии инсультов. Основными фенотипами БМС являются лакунарные инфаркты головного мозга, поражение белого вещества, а также мозговые микрокровоизлияния. В настоящий момент термин «болезнь мелких сосудов» используется для отражения клинических, радиологических или патологических изменений, обусловленных патологией перфорирующих мелких артерий и артериол, которые обеспечивают кровоснабжение глубоких структур головного мозга. Сегодня болезням мелких сосудов уделяется все больше внимания, что дало основу новому направлению в клинической ангионеврологии. Спектр болезней мелких сосудов обширен и включает в себя прежде всего CADASIL синдром, болезнь Фабри, синдром Susac, васкулит Чарга-Стросса, первичный васкулит ЦНС, антифосфолипидный синдром и др. Клинические проявления болезни мелких сосудов чаще всего представлены повторными лакунарными инфарктами и прогрессирующим когнитивным дефицитом[4.16,18].
Метаболический синдром представляет собой симптомокомплекс, включающий увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемию, а также артериальную гипертензию. Точный механизм патологических сдвигов при метаболическом синдроме не установлен.
Согласно современным представлениям, адипоциты способствуют повышению содержания в крови фактора некроза опухоли альфа и других провоспалительных субстанций, что ведет к развитию эндотелиальной дисфункции.
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о том, что метаболический синдром является стойким независимым фактором риска ишемического инсульта во всех возрастных группах [17,19].
Ряд исследований выявил корреляционную взаимосвязь между метаболическим синдромом и гипергомоцистеинемией, что может
свидетельствовать об общих компонентах патогенеза этих состояний [24].
По данным литературы, диссекция прецеребральных артерий (ПА) - одна из основных причин
ишемического инсульта в молодом возрасте [12,20,21].
Диссекция может возникнуть в любых артериях брахицефального бассейна, наиболее часто поражаются экстракраниальные отделы внутренних сонных артерий, реже экстракраниальные отделы позвоночных артерий. Средний возраст больных с диссекцией ПА- 40 лет, сонных артерий -47 лет. У женщин эта патология встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин[22,24,28].
Расслоение стенки церебральных артерий вызывается разрывом интимы и образующейся под ней гематомой, которая распространяется между слоями сосудистой стенки на различное расстояние вдоль артерии. Диссекция церебральных артерий может возникать в результате травмы либо спонтанно.
Спонтанная диссекция может развиваться без видимой причины. Большое значение в развитии спонтанной диссекции придается
предрасполагающим факторам, к которым относятся: фибромускулярная дисплазия, крайняя степень извитости и перегибов сосудов, заболевания соединительной ткани, в том числе синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, специфическое аутоиммунное воспаление стенки или неспецифический воспалительный процесс в зоне сосуда. Кроме того, у больных со спонтанной диссекцией в анамнезе часто наблюдаются носовые кровотечения, артериальная гипертензия, мигренеподобные головные боли [9,23]. Благодаря развитию современной
нейровизуализационной технологии удалось выявить ранее не изученные предикторы ишемического инсульта, в частности, сегодня все значительное внимания уделяется роли макроаномалий прецеребральных сосудов. Наибольшее число аномалий развития брахиоцефальных сосудов составляют извитости и перегибы сонных и позвоночных артерий, гипоплазии или аплазии одной из позвоночных артерий. По данным ряда авторов, перегиб сонных артерий встречается у 38 % клинически здоровых лиц [22,23,26].
Аномалии сонных артерий могут быть обнаружены в любом возрасте, в том числе и у детей. Выделяют врожденные и приобретенные аномалии каротидного бассейна. В течение третьего триместра внутриутробного развития происходит опущение сердца в грудную клетку (descensus cordis), и любые несоответствия в скорости роста скелета и супрааортальных сосудов могут привести к аномалии развития сонных артерий. С учетом того, что основную каркасную функцию в стенке сосуда выполняют коллагеновые и эластические волокна, доказано возникновение патологической извитости при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением обмена коллагена, в частности, при врожденной слабости соединительной ткани. Приобретенные изгиб и извитость связывают с артериальной гипертензией, атеросклерозом прецеребральных сосудов.
Согласно многочисленным исследованиям [26], патологическая извитость является одной из ведущих причин хронической церебральной ишемии и может приводить к развитию инсульта при срыве компенсаторных механизмов. Доказана роль патологической извитости, гипо и аплазий сонных
артерий в развитии инсультов у детей и лиц молодого возраста [2, 7,24,27].
В последнее время результаты ряда плацебоконтролируемых клинических исследований показали, что прием пероральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением, является существенным фактором риска развития ишемического инсульта у женщин молодого возраста. Это связывают с повышением свертываемости крови в результате стимуляции эстрогенами синтеза факторов свертывания в печени и воздействием на интрацеребральные сосуды.
Результаты Британского проспективного исследования показали, что среди пользующихся пероральными контрацептивными средствами чаще встречаются тромбозы глубоких и поверхностных вен, эмболия легочной артерии, заболевания коронарных артерий и нарушения мозгового кровообращения[7,13]. Установлено также, что у курящих женщин, пользующихся КОК, риск
геморрагического инсульта увеличивается до 25 %, а у лиц с мигренеподобными головными болями риск тромботического инсульта возрастает до 35 % [28]. Наличие семейных случаев ОНМК является доказанным фактором риска инсульта, хотя наследственные механизмы предрасположенности к инсульту окончательно не ясны. При этом классический менделеевский тип наследования встречается редко и ассоциирован с менее чем 1 % случаев инсульта.
Проведенные обзор исследования позволили идентифицировать и обосновать роль различных факторов риска в развитии цереброваскулярной патологии, в частности ОНМК и инсультов. Своевременно внедрить в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование. Вместе с тем в настоящее время все более актуальной становится проблема сосудистых заболеваний в молодом возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Артериальные и венозные тромбозы — в центре внимания хирургов. Материалы XXI съезда хирургов Украины // Здоров'я Украши. - 2005.- №21 (130). -С. 14-15.
2 Болезни нервной системы: Рук-во для врачей: В 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана.- М.: Медицина, 2003.
3 Баранов A.A. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в современной педиатрии / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская и др. // Вопросы современной педиатрии.-2007.-№ 3. - С. 6 - 8.
4 Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии / Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. -2007. -№ 5.-С. 51-54.
5 Дзяк Л.А. Инсульт у пациентов молодого возраста / Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко // Практическая ангионеврология.-2010.- № 2. - С. 9 -14.
6 Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. -Донецк, 2009.- 372 с.
7 Евтушенко С.К. Гормональные контрацептивные средства как фактор риска ишемического инсульта у женщин молодого возраста / С.К. Евтушенко, М.Ф. Иванова, С.В. Налетов, И.С. Евтушенко, Я.Ю. Галаева // Международный неврологический журнал.- 2008.- № 3(18).-С. 72 -76.
8 Мищенко Т.С. Факторы риска и клинические особенности у больных с различными подтипами ишемического инсульта / Т.С. Мищенко, Н.В. Овсянникова, В.В. Лебединец // Международный медицинский журнал. - 2011. -№ 3. -С. 2732.
9 Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г. Конституциональная иммунная и нейроэндокринная дисрегуляция у детей как эквивалент метаболического синдрома детского возраста / Л.С. Овчаренко, А.А. Вертегел, Т.Г. Андриенко // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008.- № 2.- С. 14-17.
10 Симонян В.А. Инсульт в молодом возрасте вследствие диссекции позвоночной артерии / Симонян В.А., Винокурова О.Н., Блиндарук С.Г., Воропаева Т.Ю. // Международный неврологический журнал. -2012.- № 5(51). -С. 5658.
11 Mini'no A.M. Deaths: Final data for 2008 / A.M. Mini'no, S.L. Murphy, J. Xu, K.D. Kochanek // National Vital Statistics Reports. -2011.- № 8(7).- P. 9 -11.
12 Donnan G.A. Stroke / Geoffrey A. Donnan, Marc Fisher, Malcolm Macleod, Stephen M. Davis // The Lancet.- 2008. - № 371. - P. 1612 -1623.
13 Fellgiebel A., Keller I., Marin D. et al. Diagnostic utility of different MRI and MR angiography measures in Fabry disease // Neurology. -2009.-72(1).- 63-68.
14 Hoffmann B., Beck M., Sunder Plassmann G., Borsini W., Ricci R., Mehta A. FOS European Investigators, Nature and prevalence of pain in Fabry disease and its response to enzyme replacement therapy: a retrospective analysis from the Fabry Outcome Survey // Clin. J. Pain.-2007. - 23(6). - 535 -542.
15 Illuminati G. Revascularization of the internal carotid artery for isolated, stenotic, and symptomatic kinking / Illuminati G., Calio' F.G., Papaspyropoulos V., Montesano G., D'Urso A. // Arch. Surg. - 2003 Feb.-138(2).-192 -7.
16 Jacobs B.S., Boden Albala B., Lin I.F., Sacco R.L. Stroke in the young in the northern Manhattan stroke study // Stroke. -2002.- 33(12). -2789 -2793.
17 Rost N.S. Brain natriuretic peptide predicts functional outcome in ischemic stroke / Rost N.S., Biffi A., Cloonan L., Chorba J., Kelly P., Greer D., Ellinor P., Furie K.L. // Stroke.-2012 Feb. - 43(2).- 4415.
18 Sniderman A.D., Furberg C.D., Keech A., Roeters van Lennep J.E., Frohlich J., Jungner I., Walldius G. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statin treatment // Lancet. - 2003. - 361. - 777780.
19 Takahashi N., Shimada T., Murakami Y. et al. Vascular involvement in a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes // Am. J. Med. Sci.- 2005. - 329(5).- 265266.
20 Viktorija Kenina. Cytomegalovirus chronic infection as a risk factor for stroke: a prospective study / Viktorija Kenina, Pauls Auce, Zanda Priede et al. // Proceedings of the latvian academy of sciences. - 2010. - Section b. - Vol. 64, № 3/4 (668/669). - P. 133136.
21 Kernagis D.N. Evolving role of biomarkers in acute cerebrovascular disease / Kernagis D.N., Laskowitz D.T. // Ann. Neurol.- 2012. -№ 71(3) -P. 289303.
22 Nichter M. Gendered Dimensions of Smoking Among College Students / M. Nichter, E.E. LloydRichardson, B. Flaherty et al. // Journal of Adolescent Research. -2006.- Vol. 21, № 215.- P. 215244.
23 Chika O. Cardiac Sympathetic Nervous Activity More Effectively Compared With L-Type Calcium Channel Blocker in Patients with Hypertension / Chika O., Shoichi M., Akiko I. [et al.] // Circulation. -2011.-Vol. 124.- P. 122-131.
24 Dogan A. Acute effects of passive smoking on left ventricular systolic and diastolic function in healthy volunteers / A. Dogan, M. Yarlioglues, I. Gul [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography.-2011. -Vol. 24(2).- P. 185191.
25 Primatesta P. Association between smoking and blood pressure: evidence from the Health Survey for England / Primatesta P., Falaschetti E., Gupta S. [et al.] // Hypertension.-2001.-Vol. 37.-Р. 187-193.
26 Raitakari O.T. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood / Raitakari O.T., Juonala M., Kahonen M. // JAMA.-2003.-ol. 290. - 2277-2283.
27 Meloun M., Militky J. Statistical Data Analysis: A Practical Guide / M. Meloun, J. Militky. -Woodhead Publishing, 2011.-800 p.
28 Li S.Z., Jain A.K. Encyclopedia of Biometrics / S.Z. Li, A.K. Jain (eds.).-Springer, 2009.-1445 p.
Б.К. МАНАХАЕВ, Н.А. ЖУМАНАЗАРОВ
ЖАСТАРДА КДНТАМЫРЛЫК; АУРУЛАРЫНЫН, НЕГ1ЗГ1 КАУШ-КАТЕР ФАКТОРЛАРЫ
(ШОЛУ)
Тушн: Бул ма^алага шолу бершген, непзп ;ауш-к;атер факторларынын, пайда болуына талдау мен багалау журпзшп, мунда цереброваскулярлы патологиянын, эсершде, ишемиялы; инсульттын, дамуы (атеросклероз,куйзел^ жагдайы, дислипидемия, вирусты; инфекция жэне т. б.) негiзделедi жэне тэуекел факторлардын, эсерiнде мидагы ;ан айналымынын, бузылуы эсiресе жас адамдарда кездесетiнi сипатталган. ТYЙiндi сездер: ишемиялы; инсульт, непзп тэуекел факторлары.
B.K. MANAHAN, N.A. JUMANAZAROV
MAJOR RISK FACTORS FOR VASCULAR DISEASE AT A YOUNG AGE (OVERVIEW)
Resume: In the review the analysis and an assessment of the existing major factors of risk of developing of cerebrovascular pathology promoting development of ischemic strokes are given (atherosclerosis, critical conditions, a dyslipidemia, a virus infection, etc.), the new risk factors promoting violation of brain blood circulation, especially at persons of young age are proved.
Keywords: ischemic stroke, major factors of risk.
Т.О. МУСАБЕКОВА, А.И. ХАМЗИНА
Кыргызско-Российский Славянский университет имени Первого президента России Б.Н. Ельцина Кафедра неврологии и нейрохирургии
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАММЫ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
УДК 616.12-008.3-073.96:616.853-053.2.
Эпилепсия подразделяется на различные формы, характеризующиеся наличием клинических, электрических и анатомических критериев, а также различным ответом на антиэпилептическую терапию и соответственно прогнозом. Наличие приступов и повторяющихся эпилептических разрядов предполагает развитие разной степени дисфункции автономной нервной системы. И в этих условиях проведение кардиоинтервалограммы может быть доступным средством оценки функции вегетативной нервной системы при эпилепсии. Ключевые слова: эпилепсия, вегетативная нервная система, кардиоинтервалограмма.
Эпилепсия занимает третье место среди органических болезней мозга и является одним из наиболее распространенных заболеваний в детском и подростковом возрасте и составляет от 39 до 60 случаев на 100000 населения в год [10]. Эпилепсия не является единым заболеванием с различными
приступами, а подразделяется на отдельные формы -эпилептические синдромы (ЭС) [3,4,10]. Международная лига по борьбе с эпилепсией (^АЕ) предложила считать эпилепсией заболевание головного мозга, отвечающее следующим критериям: 1) не менее двух неспровоцированных (или
