CC BY
524
соответствующего лечения неврологических заболеваний необходимо провести дуплексное ангиосканирование бра-хиоцефальных сосудов.
Литература
1. Куликов В.П., Хорев Н.Г., Герасименко И.Н., Смирнов К.В., Осинцева Л.В. Цветное дуплексное сканирование сосудов в диагностике патологической извитости сонных артерий //
Эхография. 2000.Т.№2.С.147-154
2. Бадалян Л.О. Детская неврапатология М., 1975.
3. Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Полякова Л.А.,Жулев С.Н., Цефалгии. Головная боль// Санкт-Петербург, 2007.
4. Зыков В.П.//Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей М., 2006.
5. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике //Москва- Иваново, 2004.
Инсульты у детей как актуальная проблема в современной педиатрической ангионеврологии
Евтушенко С. К.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Сегодня проблема цереброваскулярной патологии у детей особенно актуальна, поскольку последствия инсульта крайне тяжелы как для больного ребенка, так и для его родителей [3]. Летальность при геморрагических и ишемических инсультах у детей составляет от 7 до 28%, общая смертность - 0,6 случая на 100 000 детей в год [15, 16]. Смертность при ишемическом инсульте ниже, чем при геморрагическом, при последнем она достигает 29-41%. Из перенесших церебральную ишемию умирают от 5 до 16% [20, 21].
В классификации НМК у детей выделяют недостаточность мозгового кровообращения и основные виды его нарушений [3, 4, 5, 7, 10, 14, 27, 39]. Недостаточность мозгового кровообращения проявляется головной болью, головокружением, утомляемостью, снижением памяти [40, 42].
Основные виды НМК рубрифицируются следующим образом:
1) преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит длится от нескольких минут до 24 часов) в определенном бассейне мозга;
2) малый инсульт (неврологический дефицит удерживается от суток до 3-х недель): парциальный двигательный инсульт; сенсорный инсульт; атактический; гиперкинетический; псевдобульбарный; синдром дизартрии; афатический синдром;
3) инсульты: геморрагический; ишемический (эмболический, тромботический, гемодинамический), сочетанный;
4) метаболический;
Увеличение во всем мире числа инсультов у детей (в том числе и в Украине) обусловливает актуальность этой проблемы. Второй по значимости проблемой являются диагностика различий видов ишемического инсульта у взрослых и детей [4, 5].
Причины и факторы риска инсультов чаще всего взаимосвязаны [6, 8, 13], но именно факторы риска становятся «источником» инсультов у детей [17, 24, 32]. Основными факторами риска развития ишемического инсульта, в частности, являются кардиальная патология (врожденная и приобретенная), инфекции (общие и интракраниальные), гемоглобинопатии, церебральные сосудистые аномалии (патологическая извитость, аплазия, стеноз), васкулиты (инфекционные и неинфекционные), расслоение (диссек-ция) сосудов (травматическая или спонтанная), протром-ботические состояния (врожденные и приобретенные), метаболические расстройства, употребление медикаментов и химических препаратов, внешняя компрессия сосуда, вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии, мигрень, обезвоживание, лейкемия и миелопролиферативные заболевания, болезни почек и печени, диссеминированное внутрисосудистое свертывание др. [2, 5, 8, 9, 11, 12, 33,
40] Нарушения коагуляции (мутация фактора Лейдена, дефицит белков С и S антитромбина III) идентифицируется у 40% детей с церебральным тромбоэмболизом [23, 42, 35].
И все же в последние годы изменилась динамика соотношения факторов риска развития инсульта у детей: чаще регистрируются врожденная патология сердца, экстракраниальная диссекция сонных артерий, осложнения ветряной оспы и иммунизации, серповидно-клеточная анемия, протромботические состояния [1, 6, 7, 10, 23, 27].
Расслоение (диссекция) экстра и интрацеребральных сосудов может возникать вследствие травмы, соединительнотканной или фибромышечной дисплазии. Сегодня диссекция сонных или вертебральных артерий является одной из ведущих причин инсуьта у детей и лиц молодого возраста. Этот этиологический фактор без сомнения станет в будущем доминирующей причиной инсульта у детей, особенно родившихся в ранние сроки, с малым весом и преморбидной соединительно-тканной дисплазией [25, 32, 35].
Расслоение может быть спонтанным, травматическим, ятрогенным. Причиной расслоения могут быть как механические факторы (травмы), так и артериопатии. Наиболее специфичным симптомом расслоения ВСА являются головная боль и/или боль в шее на стороне поражения, неполный синдром Горнера, симптомы церебральной ишемии, развивающиеся в течение первых суток. Головная боль чаще наблюдается на стороне поражения, носит постоянный колющий или пульсирующий характер, локализуется в лобновисочной и затылочной областях. Цефалгия является первым признаком заболевания. Другими причинами развития ТИА могут являться как снижение кровотока в инт-ракраниальных артериях, так и тромбоэмболии. Синдром Горнера связан с расширением ВСА и сдавлением симпатических нервных волокон. Другими клиническими проявлениями являются пульсирующий шум в ушах, снижение остроты зрения вплоть до амавроза [16].
Диссекция в вертебробазилярном бассейне обычно экстракраниальная, на уровне шейных позвоночных сегментов. Диагностика диссекций значительно упростилась с развитием МР-ангиографии и ангиографии. Эпителизация не рассосавшейся интраартериальной гематомы является фактором риска развития повторной артерио-артериаль-ной эмболии; повторные инсульты фиксируются у 17% детей, перенесших диссекцию и они обычно развиваются в первые месяцы после эпизода расслоения [27].
Факторами риска остаются персистенция герпетических вирусов (I, II, III, IV типов), ЦМВ, ВЭБ, а также ветряная оспа, бактериальные и туберкулезный менингиты, ВИЧ-инфекции [26, 43]. При этом основной причиной развития инфекционного васкулита у детей считается ветряная оспа. В тоже время в отечественной литературе на этом факте
риска инсульта у детей неврологи не фиксируют внимание, чаще объясняя патологию ЦНС возникшим постветряноч-ным энцефалитом. В тоже время речь идет о церебральном васкулите или менинговаскулите с локальным нарушением кровообращения. В частности, обычные инфекционные васкулиты осложняются в 4% случаев инфарктом мозга, в то время как у детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет, перенесших ветряную оспу, в 20% случаев диагностируется инсульт [41]. Характерным признаком поствет-ряночных артериальных стенозов считается поражение дистальных отделов внутренней сонной и проксимальных отделов церебральных артерий, при этом развиваются субкортикальные инфаркты. Значимым фактором риска при ветряной оспе также считается преходящий дефицит белка S-100 [43].
Помимо вторичного васкулита, предрасполагающими факторами к инсульту при инфекции считается вторичная гиперкоагуляция, повреждение сосудистого эндотелия и нарушения липидного и простагландинового обменов. Бактериальный сепсис относится к частым факторам риска развития тромбоза церебральных синусов [25, 28, 29, 35]].
На основании данных литературы [14, 21, 42, 43, 44] и собственных наблюдений [3, 4, 5, 6] мы классифицировали различные виды инсультов у детей, факторы риска и причины их вызывающие (табл.2):
Табл. 2. Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к различным видам инсульта у детей (С.К.Евтушенко, 2000-2009)
1. Внутричерепные кровоизлияния (внутримозговые и субарахноидальные) - геморрагический инсульт:
1.1. Артериовенозные мальформации
1.2. Артериальная гипертензия (эссенциальная, симптоматическая)
1.3. Патология крови:
1.3.1. - анафилактоидная пурпура (болезнь Шенляйна-Геноха)
- апластическая анемия
- гемофилия
- гемоглобинопатия
- лейкозы
- осложнения антикоагулянтной терапии
- токсические или инфекционные васкулопатии
- ДВС-синдром
- синдром Гиппеля-Ландау
1.3.2. Коагулопатии:
- дефицит кофактора гепарина III
- дефицит протеина С
- дефицит антитромбина III
- дефицит протеина S
- дефицит плазминогена
- дефицит витамина С
- геморрагическая болезнь новорожденных
- синдром Кеззебаха-Меритта у новорожденных (кожные ангиомы + коагулопатия + внутримозговые геморрагии)
-афибриногенемия
-гомоцистеинемия
1.3.3. Тромбоцитопатии:
1.3.3.1. Наследственные и врожденные формы:
- мембранные и внутриклеточные аномалии
- дефицит тромбоксансинтетазы
- аномалии коллагена и субэндотелия
- синдром Элерса-Данлоса.
- функционально-морфологические формы (нарушение агрегации тромбоцитов, дефицит гранул тромбоцитов и их хранение и др.)
1.3.3.2. Приобретенные тромбоцитопатии:
- гемобластоз
- В12-дефицитная анемия
- уремия
- миелопролиферативные заболевания
- цинга
- лекарственные тромбоцитопатии и др. 1.3.4. Тромбоцитопении:
- мальабсорбция, вызывающая недостаток витамина К и др.
- аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку)
- гетероиммунные (чаще под влиянием вирусов HV, CMV, EB и др.)
- аутоиммунные (например, коагуляционные антифос-фолипидные тромбоцитопении)
- болезни печени
- после иммунизации [27]
2. Гетерогенный ишемический инсульт: 2.1. Тромботический:
2.1.1. Патология самого сосуда: 2.1.1.1. аневризмы
2.1.1.2. диссекция сосуда (травма, соединительнотканная дисплазия)
2.1.1.3. фибро-мышечная дисплазия
2.1.1.4. факоматозы
2.1.1.5. спонтанные
2.1.1.6. патологическая извитость, перегиб, стеноз сонных артерий
2.1.1.7. врожденная гипо- или аплазия вертебральных артерий или их стенозирование
2.1.1.8. «разрыв» Виллизиева круга вследствие три- или бифуркации коммуникантных артерий [34].
2.1.2. Системные и церебральные васкулиты (инфекционные и неинфекционные), артерииты и артериопатии:
- ревмоваскулит
- первичный церебральный васкулит
- васкулит при АФС синдроме
- болезнь Такаясу
- болезнь Моя-Моя (Нишимото-Такеуши-Кудо)
- болезнь Кавасаки
- болезнь Бехчета
- болезнь Сьергена
- C ADAS IL синдром (CADASIL - Cerebral Autosomal Dominant Arteriophathy Subcortical Infarkts Leukoencephalopathy)
- серповидно-клеточная анемия (африканская популяция) - инфаркт мозга
вследствие окклюзирующей артериопатии
- системная красная волчанка
- узелковый периартериит
- гранулематоз Вегенера
- криоглобулинемический васкулит
- листериозный артериит
- амилоидная ангиопатия
- артериосклероз (прогирия)
2.1.3. Тромбоз синусов и мозговых вен:
- внутричерепной и внутрипозвоночный флебит (тромбофлебит) [35]
- инфекции области лица, ушей, параназанальных синусов
- ретрофарингеальный абсцесс
- воспалительные заболевания кишечника
2.1.4. Вирусные ангииты:
- постветряночный ангиит
- герпес Simplex, Zoster (альтернирующая гемиплегия) I, II, VI типы
- вирус Коксаки А9
- грибковые заболевания (мукормикоз)
- нейроСПИД (особенно вторичный)
- другие
2.1.5. Необычные и раритетные причины тромботичес-кого инфаркта у детей:
- токсикомания (амфетамин, трамадол, напитки со стимуляторами)
- чрезмерное использование назальных противоотеч-ных средств
- применение гормональных контрацептивов у девочек подростков
- прием анаболиков у подростков-спортсменов
- лечение препаратами L-аспарагиназы
- пострадиационные васкулопатии (облучение головы после удаления опухоли мозга)
2.2. Эмболический инсульт:
2.2.1. Кардиогенный:
- врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево (цианотические пороки)
- фибрилляция предсердий
- бактериальный эндокардит (острый или подострый)
- ревмокардит
- аритмии (идиопатические и постмиокардитические)
- пролапс митрального клапана с регургитацией
- открытое овальное окно (право-левый шунт)
- аневризма межпредсердной перегородки
- слабость синусового узла
- миксома предсердий
- рабдомиома сердца
- дилятационная кардиомиопатия
- синдром WPW
- удлиненный интервал QT
- синдром Бругада (блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST, удлиннение интервала PQ - синкопы, глухота
- инфаркт миокарда ( как самостоятельное заболевание, но чаще при болезни Кавасаки, ревматоидном артрите, ангиитах)
2.2.3. Септический:
- осложнения бактериальной пневмонии или абсцесса легких
- септический эндокардит
- опухоли легких
2.2.4. Жировой: осложнения переломов и после жировых инфузий
2.2.5. Воздушный: катетеризация пупочной вены, операции на открытом сердце.
2.2.2. Плацентарный:
- инфаркты плаценты
- неонатальная антифосфолипидно-ассоциированная церебральная васкулопатия (вследствие антифосфоли-пидного синдрома матери)
- внутриутробная инфекция
При перинатальном инфаркте наиболее частыми причинами являются инфекции, заболевания сердца и заболевания крови. Развитию инфаркта мозга способствуют аутоиммунные и гиперкоагуляционные заболевания матерей. Источником эмболии для плода являются тромбозы плаценты - прохождение тромбами печеночного и легочного кругов кровообращения, а далее в мозг [15, 22, 40].
2.3. Гемодинамический инсульт:
- спазм сосудов (мигрень)
- выраженная кардиомиопатия (различного генеза)
- патология сердца сочетающаяся с сужениями или извитостью магистральных сосудов головы
- соединительно-тканная дисплазия с патологической извитостью, гипо- и аплазией интра- и экстракраниальных сосудов (MASS-фенотип)
2.4. Метаболический инсульт:
- сахарный диабет (диабетическая ангиоэнцефалопатия)
- МЕ1_АЭ-синдром (Mitodiondrial Encephalopathy Lactate Acidosis Stroke) - митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозным инсультом
- Кернса-Сейра - карнитиновая недостаточность и синдром энцефаломиокардио- и миопатии
- ксантохроматоз Хэнда-Шюллера-Кристчена
- гомоцистинурия
- болезнь Менкеса
- болезнь Фабри
- MNGIE - синдром (Myo-Neuro-Gastro-Intestinal Encephalopathy Syndrome)
2.5. Гемореологический инсульт
- хронические истощающие заболевания
- обезвоживание
- массивные оперативные вмешательства и др.
Острый период инсульта у детей существенно отличается от инсульта у взрослых:
1. Локальные мозговые симптомы у детей преобладают над общемозговыми
2. Частота малых (лакунарных) инсультов (их варианты
- двигательный, атактический, гиперкинетический, афати-ческий) достаточно высока
3. У 35-40% детей до сосудистых мозговых катастроф наблюдается субфебрилитет " не ясной" этиологии несмотря на тщательные клинические обследования
4. Экстрацеребральные причины инсультов у детей (62%) преобладают над подобными причинами у взрослых (32%)
5. Регресс неврологического дефицита после инсульта у детей в 70% случаев происходит значительно лучше, чем у взрослых (33%)
6. Инсульты у детей и взрослых объединяет достаточно часто встречаемая патология сердца, хотя этиология их разная.
7. У детей высокий процент метаболических инсультов (включая MELAS-синдром). В дебюте достаточно часто заболевание протекает с симптоматикой субклинической энцефаломиопатии.
Характеристика лично наблюдаемых детей с нарушением мозгового кровообращения (n=48). Возраст: 5-7 лет
- 4 чел., 7-10 лет - 11 чел., 10-15 лет - 25 чел., 15-18 лет - 8 чел (девочек - 18 чел., мальчиков - 30 чел.).
Больные обследованы в клинике: в остром периоде - 18 чел., в подостром периоде - 21 чел., в восстановительном периоде - 9 чел.
Алгоритм выявления основных этиологических факторов инсульта у детей был следующий:
1) тщательный целенаправленный опрос и осмотр детей с акцентом не только на выявление интра-, но и экстрацеребральных причин инсульта: соматический статус ребенка, пре- и перинатальную патологию, психофизическое развитие ребенка до 3-х лет, недоношенность, малый вес при рождении, эластичность кожи, особенность телосложения и стигматизация, наличие энзимопатий, состояние кожи (пигментация, локальная депигментация, факосы, хрупкость сосудов, усиленный венозный рисунок на грудной клетке, щеках, livedo reticularis), кардио-цереб-ральные жалобы, гипермобильный суставной синдром, синкопальные приступы в анамнезе, осложнения после иммунизации;
2) исследование неврологического статуса с использованием шкал: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала тяжести инсульта; MASGS (Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity) - шкала выраженности спастичности;
3) проведение лабораторных анализов: общий анализ крови (абс. и % содержание форменных элементов), анализ мочи (возможность тубулопатии), коагулограмма
и тромбоэластограмма (включая МНО), острофазовые показатели, протеинограмма;
4) исследование пирувата (кровь и моча), лактата (кровь и моча), глюкозоаминогликанов (кровь и моча), гомоцистеина (кровь и моча), оксипролина (моча), вол-чаночного антикоагулянта, антикардиолипина, общего и ионизированного кальция, холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, белков С и S-100;
5) инструментальные исследования: ЭКГ, ЭКГ мониторинг (при кардиальной патологии), эхо-кардиография, эхо-энцефалография, УЗИ внутренних органов, УЗДГ магистральных сосудов мозга, дуплексное сканирование сосудов шеи, ЭЭГ-картирование с видеомониторингом в случае осложненного инсульта и судорог, магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме, при необходимости ар-териография с магневистом (амнисканом), компьютерная томография. Достоверным признаком тромбоза при КТ являются симптомы «хорды» шнура - core sign, повышение плотности синусового стока, симптом «пустой дельты». При дуплексном сканировании в 30% случаях с диссекцией сонных или вертебральных артерий фиксируется ретроградный кровоток;
6) проведение спино-мозговой пункции с исследованием числа клеток, уровня белка, включая ПЦР к вирусам HV 1, 2, 6, CMV, EB.
Диагностированные виды инсульта и его этиологические факторы у многих наблюдаемых больных:
1. Геморрагический инсульт - 8 чел.: паренхиматозный: артериовенозная мальформация - 4 чел., нейролейкоз - 1 чел.; субарахноидальное кровоизлияние: аневризма - 2 чел., нейрофакоматоз Гиппель-Ландау - 1 чел.;
2. Гетерогенный ишемический инсульт - 40 чел.
2.1. Кардиоэмболический инсульт (23 чел.): врожденный порок сердца - 2 чел., парадоксальная эмболия - открытое овальное окно - 2 чел., открытое овальное окно + АМПП - 2 чел., ревмокардит - 2 чел., септический эндокардит - 2 чел., пролапс митрального клапана и нарушения ритма сердца - 3 чел., рабдомиома сердца при туберозном склерозе - 1 чел., аритмия (идиопатическая) - 3 чел., слабость синусового узла - 1 чел., синдром удлиненного интервала QT - 2 чел., аритмия (постмиокардитическая) - 2 чел., синдром Бругада - 1 чел.
2.2. Тромботический инсульт - 6 чел.: синус-тромбоз (после гаймороэтмоидита) - 1 чел.; коагуляционная церебральная васкулопатия у девочки (обусловленная антифосфолипидным синдромом, в связи с длительным приемом гормональных контрацептивов, осложнившийся синдромом Снеддона - 1 чел.); кранио-метафизарная дисплазия и сужение вертебральных артерий (фибромус-кулярная дисплазия) - 1 чел.; CADASIL-синдром - 2 чел., постветряночный церебральный васкулит - 1 чел.
2.3. Гемодинамический инсульт - 4 чел.: патологическая извитость сонных артерий, гипо-, аплазия позвоночных артерий вследствие дисплазии соединительной ткани - 3 чел.; дилятационная кардиомиопатия - 1 чел.
3. Метаболический инсульт - 5 чел., из них: митохондри-альная энцефаломиопатия лактат-ацидоз-инсульт (MELAS-синдром) - 4 чел.; диабетическая ангиопатия - 1 чел.
4. Гемореологический инсульт: интенсивная дегидратация в послеоперационном периоде (операция на кишечнике) - 1 чел.;
Лечение геморрагического и гетерогенного ишемическо-го инсульта существенно различается, но объединяющим началом являются неспецифические мероприятия - уход, контроль за АД, ЭКГ-мониторинг, коррекция электролитного баланса и нарушений обмена, влияние на гипертермию, выявление сопутствующих соматических заболеваний и др. Если при гетерогенном ишемическом инсульте все
терапевтические мероприятия направлены на уменьшение ишемической полутени, то при геморрагическом инсульте
- быстрое уточнение причин кровоизлияния и терапевтические мероприятия, включая нейрохирургические.
Вместе с тем, при любом виде инсульта у детей параллельно со специфической проводится неспецифическая (но являющаяся обязательной) терапия, направленная на основные патологические синдромы, возникающие при инсульте:
1) пребывание больного в ПИТ или реанимации;
2) коррекция нарушений функции внешнего дыхания (отсасывания слизи из бронхо-легочных путей, ИВЛ, синг-летный кислород);
3) синдром ликворной гипертензии: почасовые введения - лазикс, сульфат магния, маннитол 0,25-0,5 г/кг в/в, дексаметазон 1,5 мг/кг сутки, 1_-лизин эсцинат;
4) нейропротекция (церебролизин, цераксон, кортек-син, цереброкурин, семакс 1% по 2 кап. в нос каждые 6 часов, тиоцетам);
5) антигипоксанты и антиоксиданты (актовегин, мексидол, карнитин хлорид);
6) купирование лихорадки (парацетамол, ацелизин, анальгин в/м, антибиотики);
7) коррекция нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного баланса (аспаркам, панангин, натрия гидрокарбонат);
8) лечение эпилептического синдрома (конвулекс в/в без разведения, диазепам в/м, магний сульфат 25% в/м, вит В6, кортикостероиды);
9) профилактика патологии кишечника, почек, мочевого пузыря, предупреждение пролежней.
Алгоритм лечения геморрагического инсульта.
Прежде всего - КТ или МРТ и проведение спинномозговой пункции. При обнаружении аневризмы или другого источника кровотечения - консультация нейрохирурга. Медикаментозная терапия: дицинон (гемофобин), лазикс, гиперосмолярные растворы (маннитол), сульфат магния, цитохром С, аскорутин, витамин К.
Терапия кардиоэмболического инсульта: карнитин хлорид 10% 5-10 в/в, - 1_-лизин-эсцинат 3.0-5.0 в/в, фрак-сипарин 0,2 х 2 раза п/к - 3-7 дней, после фраксипарина
- варфарин или кардиомагнил ЛЛ х 2 р/сут. - от 1 до 2-х мес.; актовегин 400 мг на 250,0 мл физ. раствора, тиотриазолин (кардио- и гепатопротектор) 1.0 - 2.0 в/м - №10 с переходом на энтеральную форму (тримектал).
При хронической форме МА по рекомендации кардиологов назначался амиодарон, (пропранолон, предуктал). При мерцании (трепетании) предсердий - дигоксин, верапамил. При ревматических и септических эндокардитах - ретар-пен, ацелизин, дексаметазон + кардио- и нейропротекция. Как известно, лечение мерцательной аритмии (особенно опасной для возникновения инсульта) предполагает три этапа: конверсию ритма, поддержание синусового ритма и контроль атриовентрикулярного проведения и ритма желудочков. Данная терапия предполагает и превентивную терапию инсульта (включая ангиопротекторы, антикоагулянты и антиагреганты).
Терапия при гемодинамическом инсульте: милдронат в/в, сульфокамфокаин или дробный р/р допамина, дексаметазон, тиотриазолин, карнитин-хлорид, цераксон 250500 мг в/в, неотон 0,5-1,0 на 100,0 физ. р-ра, синглетный кислород и др.
Терапия тромботического инсульта: фраксипарин (клек-сан) 0,2-0,4 мл 2-3 раза в сутки в теч. 3-х суток, далее 0,2 мл 2 раза в сутки в теч. 5-7 суток (или гепарин 28 МЕ/кг/час в/в капельно на 200,0 мл физ. Раствора). На 3 сутки после снижения дозы фраксипарина назначается энтерально варфарин в дозировке в зависимости от уровня МНО (при уровне МНО 1,0-1,3 - 0,2 мг/кг в теч. 7-10 суток, при уровне
МНО 2,0-3,0 - 0,1 мг/кг). Терапия варфарином продолжается от 1-го до 3-х месяцев. В последующем под контролем коагулограммы (включая МНО) возможен переход на кардиомагнил (агронекс). Сроки приема кардиомагнила решаются индивидуально. При тромботическом инсульте в остром периоде на фоне антикоагулянтной терапии назначаются в почасовом режиме кавинтон в/в, актовегин в/в, церебролизин (цереброкурин), цераксон. реосорбилакт, симетоматическая терапия.
Особенности терапии ишемического инсульта, обусловленного:
A) диссекцией цервико-церебральных артерий - согласно MSIC [27]:
Класс II
1. Начинается терапия с введения нефракционирован-ного или низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на пероральный прием антикоагулянтов (класс На, уровень доказательности С).
2. Длительность приема антикоагулянтов (низкомолекулярного гепарина, варфарина) должна составлять 3-6 месяцев (класс На, уровень доказатель-ности С).
3. Низкомолекулярный гепарин или варфарин можно применять в качестве альтернативы антитромбоцитарной терапии. У детей с эпизодами повторных НМК целесообразно продление курса антикоагулянтной терапии до 6 месяцев (класс На, уровень доказательности С).
4. Целесообразно продолжение антитромбоцитарной терапии до 6 месяцев в случаях, когда имеются визуализаци-онные признаки грубых резидуальных изменений в расслоенной артерии (класс На, уровень дока-зательности С).
5. При нарастающих симптомах РЦЦА и неэффективности проводимой консервативной терапии должен рассматриваться вопрос о хирургическом лечении (класс IIib, уровень доказательности С).
Класс III
1. Антикоагулянты не рекомендуются в случае расслоения интракраниальных арте-рий и при наличии СКА на фоне РЦЦА (класс III, уровень доказательности С).
Б) коагулопатией: дексаметазон 2-4 мг аспирин 500мкг/ кг (агронекс), кардиомагнил ЛЛ табл. 2 раза в сутки, фрак-сипарин 0,2 мл п/к 2 раза в сутки 3-6 суток;
B) артериопатией: специфические антибиотики в зависимости от этиологии, дексаметазон 4-8 мг, ацелизин (или аспизол) 0,5-1,0 в/м, контрикал (или гордокс) 5-10 тыс. ЕД в/в;
Г) васкулопатией: дексаметазон 4-8 мг/сут, иммуноглобулин в/в 200 мг/кг или 5 мл/кг массы тела (биовен-моно), цитохром С по 2-5 мл в/м, аскорутин 0,25 2 раза в сутки, агронекс ЛЛ табл. 2 раза в сутки, актовегин 10% - 400 мг на 250,0 мл физ. раствора
При достоверном тромботическом инсульте возможно применение урокиназы или актолизе, но оба эти препарата для детского возраста в Украине не сертифицированы. В зарубежной литературе имеются сообщения об успешном применении актолизе при тромботическом инсульте у детей [30, 31, 32]. Вместе с тем угроза трансформации ишемического инсульта в геморрагический велика (особенно если это кардиоэмболический инсульт).
Гемореологический инсульт: реосорбилакт, ци-тофламин, контрикал, цитохром С, кортикостероиды, нейропротекторы.
У больных с метаболическим инсультом изначально ведущим синдромом является мышечная слабость, протекающая сочетанно с энцефалопатическими проявлениями (головная боль, головокружение, преходящие парастезии и др.), а затем - ПНМК и инсульты. В детской практике наиболее частой причиной метаболического инсульта является MELAS-синдром [5, 13]. И все же базисным при MELAS-синдроме по нашим наблюдениям в начале были:
непереносимость физических нагрузок; и только позже - слабость мышц конечностей, головная боль, тошнота, рвота, инсультоподобные эпизоды, судороги, нарушение психоречевого развития, нарушение сердечного ритма, гемипарез, гемианопсия, повышение уровня белка в ликворе, кальцификация базальных ганглиев (по данным КТ), преходящий лактат-ацидоз, эпизоды комы, включая ацетонемические состояния.
Подобные клинические проявления подтверждались биохимическим митохондриальными маркерами. В частности, у больных с MELAS синдромом нами у большинства больных в остром периоде выявлена определенная гипогликемия (3,1 до 3,7 ммоль/л), увеличение молочной (2,21-2,89) при норме 1,0-1,7 ммоль/л и пировиноградной кислот - 0,12-0,17 (при норме 0,05-0,09 ммоль/л), особенно характерным было у всех больных увеличение лактата после нагрузки глюкозой 2,51-4,1 (при норме 0,9-1,75 ммоль/л) и пирувата 0,15-0,27 (при норме 0,05-0,1 ммоль/л).
Терапия метаболического инсульта: средства, обеспечивающие уменьшение степени лактат-ацидоза: ди-мефосфон, дихлорацетат, синглетный кислород (10-20 мин. на ингаляцию), почасовая (в порядке перечисления препаратов) непосредственная парентеральная (от 5 до 7 инфузий) и энтеральная терапия - карнитин хлорид 10% 10,0 на 100.0 10% р-ра глюкозы в/в (или тиогамма 10,0 : 100,0), цитофламин 5,0 мл на 100,0 мл физ. раствора содержащих (рибоксин, янтарную кислоту, В6, рибофлавин), дексаметазон 4-8 мг, цераксон 250-500 мг, контрикал 10.0000 ЕД в/в №3, реосорбилакт - 100,0 мл., фраксипа-рин 0,2 п/к х 2 р в сутки или клексан 0,2 п/к х 2 в сутки 3 суток, далее - кардиомагнил 1/2 т утром до 4-8 недель, тиотриозалин 1,0-2,0 в/м №10, далее - тримектал 10-20 мг 3 раза в сутки 3-4 недели. Препараты тиотриозалин и тримектал (кардио и гепатопротекторы) синтезированы в Украине (2005 г.)
При лечении эпилептического статуса, обусловленного метаболическим (ацидозным) отеком, вследствие карнити-нового дефицита и накопления пирувата и лактата:
Карнитин хлорид 10% 10 мл в/в (актовегин, мексидол), сулемедрол (дексаметазон) - 8-16 мг, конвулекс 3,0-5,0 в/в (ГОМК, диазепам), Vit. В6 -1,0-3,0 в/м, цитофламин 5-10 в/в на 50.0 физ. р-ра, глюкоза 10% - 200,0 в/в + инсулин 4-8 ед., L-лизина эсцинат 5.0-10.0 в/в, магний сульфат 25%-5,0 -10,0 в/в, лазикс 40 мг в/м.
Мы считаем, что курация больных с любым видом инсульта должна осуществляться реаниматологом, кардиологом и детским неврологом. Таким образом, детская кардионеврология становится новым и необходимым направлением в педиатрии.
Сегодня проблема инсультов у детей становится междисциплинарной и формируется на стыке прежде всего детской неврологии, кардиологии, ангиологии и патологии свертывающей системы крови. Рост цереброваскулярной патологии неизбежен. Не исключено, что ее увеличение произойдет и в связи с «внедрением программы по стимуляции репродуктивной функции - 500 гр. жизнеспособный плод», а так же внедрением новых инновационных технологий по выхаживанию новорожденных и применению интенсивных методов терапии. К сожалению, это будет способствовать росту заболеваний нервной системы не только у детей, но в последующем и у взрослых.
Проблема педиатрической ангионеврологии становится не только междисциплинарной, но и возрастзависимой.
Анализируя рост инсультов у взрослых, невольно приходишь к выводу, что плацдарм для них «подготовлен» в детстве и отрочестве. Ведь в 75% случаев (особенно ише-мических инсультов у лиц молодого возраста - 18-45 лет) первые признаки неполноценного кардиоцеребрального кровообращения в виде ВСД, синкопальных приступов,
головокружения, сердцебиения, непереносимости физических нагрузок и т.д. четко проявляются в подростковом возрасте. Возможно случаи внезапной смерти у подростков, зарегистрированные во всех странах СНГ, станут существенным толчком к клинико-инструментальному обследованию детей всех возрастных групп. У педиатров должно измениться мнение о безобидных динамически не значимых ООО, ПМК, соединительно-тканной дисплазии, нарушений обмена и субклинически протекающих тромбо-филий, артериальной гипертензии, последствий перенесенных вирусных инфекций (включая ветряную оспу).
Первым этапом в первичной профилактике инсультов у детей по нашим данным является обязательное в младших и старших классах клинико-инструментальное профилактическое обследование детей, находящихся в группе риска, несмотря на отсутствие жалоб. Необходимо каждому ребенку выполнять общий анализ крови, исследовать протромбиновый индекс (1 МНО), время свертывания, С-реактивный белок, холестерин, ЛПВП и ЛПНП, общий анализ мочи, измерение АД на обеих руках, ЭКГ ЭХО - ЭКГ, дуплексное сканирование сосудов, клино-и ортостатическая пробы, остроту зрения и глазное дно, осмотр кожи (пигментация и депигментация, пятна, крупные родинки, телеангиэктазии конъюктивы глаз и ушных раковин), венозная сеть на грудной клетке, и быстро возникающие синяки после легких ушибов, дизрафический статус и стигматизация.
К сожалению, большинство вышеуказанных симптомов мы обнаруживали у 75% детей с уже возникшим инсультом! Если эти симптомы обнаруживаются у "практически здоровых"детей - именно им необходимо диспансерное наблюдение и рекомендовать специальную диету, режим физических нагрузок, медикаментозную коррекцию, а в старших классах - дать рекомендации по выбору профессии. Ведь сегодня цереброваскулярная патология взрослых "закладывается" в детстве.
Вторичная профилактика инсульта представляет собой невелирование этиологических факторов и факторов риска. Прежде всего, после перенесенного ишемического инсульта - это курсовой прием антикоагулянтов (варфа-рин при кардиоэмболическом инсульте) и антиагреганты (кардиомагнил, агронекс и др.). Профилактика повторных метаболических инсультов - строгая диета и курсовой прием элькара, коэнзима и др.
Завершая данную статью, хотелось бы акцентировать внимание читателей на том, что только совместными усилиями педиатров, кардиологов, детских неврологов, включая организаторов здравоохранения и представителей областных администраций, возможно решение вопроса первичной и вторичной профилактики инсульта у детей, поскольку данная проблема сегодня становится социальной.
Литература
1. Васин В.И., Талалаева Е.И. Распространенность дислипиде-мий среди детей и подростков Санкт-Петербурга // Педиатрия,
- 1999,- №2, С.90-95.
2. Вашукова Е.С., Глотов А.С. с соавт. Современные подходы к диагностике наследственных форм тромбофилии // Росс. Педиатр.Журнал.-2008.-№5.- С.48-51.
3. Евтушенко С.К. Инсульты у детей ( клиника, диагностика, лечение) // Метод. рекомендации, утвержденные МЗ Украины.- Киев.-2000.-35С.
4. Евтушенко С.К., Перепечаенко Ю.М. Этиологические факторы и их взаимосвязь с видами ишемического инсульта у детей //Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсаков,- 2003,-№8,
- С.30-36.
5. Евтушенко С.К. Энцефалокардиомиопатия как базисный синдром митохондриальных заболеваний у детей //Таврический медико-биологический вестник.- 2008.- Т. 11.- № 2,- С.122-126.
6. Евтушенко С.К. Гетерогенный ишемический инсульт у детей и подростков // Труды 1-го Национального конгресса «Кардионеврология».-Москва.-2008.-С.98-100
7. Зыков В.П., Черкесов В.Г., Степанищев И.Л., Комаров И.Б., Семенова О.И. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве.//Альманах клинической медицины. ТомМШ. ЧастьЗ. Москва,2005. С.5-9.
8. Лобов М.А., Тараканова Т.Ю., Щербакова Н.Е. Врожденные патологические извитости внутренних сонных артерий. // Российский педиатрический журнал. - 2006. - №3. - С. 50-54.
9. Моюеенко Р.О. Актуальна питання охорони материнства i дитинс-тва в Укран. // Современная педиатрия.-2008.-№5.- С.8-12.
10. Мошетов Л.К., Зыков В.Л., Чучин М.Ю. и др. Диагностика и лечение инсультов у детей. Учебное пособие //- Москва,- 64С.
11. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Конопко Н.К. Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики. Новости медицины и фармации. № 1-2 (267-268), -С.14-17.
12. Починок Т.В., Фiк Л.О. i др. Механзми формування атеросклерозу у дiтей та пiдлiткiв. Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя.-2008.-№2.-С.28-31.
13. Шарыкин А.С. Пролапс митрального клапана - новый взгляд на старую проблему // Росс. вестник перинатологии и педиатрии.-2008.-№6.-С.11-15.
14. Чучин М.Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте // Инсульт,-2004, -№11,- С.27-37.
15. Покровский А.В., Шубин А.А. Расслоение артерий (обзор литературы и клинические наблюдения) //Журн. Ангиология и сосудистая хирургия. -М., -2005, -Т.12, -№4, -С.27-38.
16. Школьникова М.А., Абдулатипова И.В. Основные тенденции заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний детей и подростков в Российской Федерации//Росс.Вестник перинатологии и педиатрии.-2008.-№4. -С.- 4-10.
17. Lynch J.K., Deborah G.H., de Veber G. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workschop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatriks 2002, 109, 116-123.
18. LanthierS., Carmant L., David M. et al. Stroke in children the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology
2000, 54, 371-378.
19. Fullerton H.J., Johnston S.C., Smith W.S. Arterial dissection and stroke in children. Neurology 2001, 57, 1155-1160.
20. Carvalho K.S., Garg B.P. Arterial stroke in children. Neurol Clin 2002, 20, 1079-10100.
21. Gabis L.V., Yangola R., Lenn N.J. Time lag to diagnosis of stroke in children. Pediatrics 2002, 110, 924-928.
22. De Veber G. Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry (abstract). Paediat Child Health 2000, A 17.
23. De Veber G., Andrew M. Cerebral sinovenous thrombosis in children. Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. N. Engl. Med. -2001, 417-423.
24. Golomb M.R., MacGregor D.L., Domi T. et al. Presumed pre - or perinatal arterial ischemic stroke risk factors and outcomes. Ann Neurol
2001, 50, 163-168.
25. Kirkham F.J.,Prengler M., Hewes D.K., Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000, 15, 299-307.
26. Chabrier S., Husson B., Lasjaunias P., et al. Stroke in childhood: Outcome and reccurence risk by mechanism in 59 patients. J Child Neurol 2000; 15:290-294.
27. Ganesan V., Chong W.K., Cox T.C. et al. Posterior circulation stroke In childhood: risk factors and recurrence. Neurology 2002 (9):1552-1556.
28. Management of Stroke in infants and Children. A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Assosiation Stroke Counsil and the Counsil on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke, -2008, 39. -P. 2644-2774.
29. Fugate S., Roos K.L., Stroke associated with infections including immunizations. Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2001:1:240-248.
30. Morris D.L., Rosamond W., Madden K. et al. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Genentech. Stroke Presentation Survey. Stroke 2000:31;2585-2590.
31. Gadian D. G., Calamante F., Kirkham F. J., et al. Diffusion and perfusion Magnetic resonance in childhood stroke. J Child Neurol 2000;15:279-283.
32. Guillon B., Tzourio C., Biousse V. et al. Arterial wall properties in Carotid artery dissection: an ultrasound study. Neurology 2000; 55:663-666.
33. Carison M.D., Leber S., Deveikis J., Silverstein F.S. Successful use of rt-TPA in pediatric stroke. Neurology 2001:57:102-104
34. Gruber A, Nasel C ., Lang W. et al. Intra -arterial thrombolysis for the treatment of perioperative childhood cardioembbolik stroke. Neurology 2000:54:1684-1686.
35. Thirumalai S.S., Shubin R.A. Successful treatment for stroke in a Child using recombinant tissue plasminogen activator. J Child Neurol 2000;15: 558-562.
36. Cognard C., Weill A., Lindgren S. et al. Basilar artery occlusion in a child: clot angioplasty followed by thrombolysis. Childs Nerv Syst 2000; 16:496-500.
37. Carvalho K.S., Garg B.P. Cerebral venous thrombosis and venous Malformations in children. // Neurologic Clinics.2002.Vol.20.№4. (November), 134-139.
38. Choudhary S.P., Agarwal D., Gupta R.K., Yadav S. Basal Artery Occlusion with Hyperlipoproteinemia Type IIb Causing Ischemic Stroke.//Infant Indian Pediatrics.2000;37:1380-1383.
39. De Schryver EL, Kappelle LJ, Jennekens-Schinkel A, Boudewyn Petrs AC. Prognosis of ischemic stroke in childhood: a long-term
Follow-up study.Dev.Med.child Neurol. 2000. (May) 42(5):313-8.
40. Fullerton H.J., Johnston S.C., Smith №.S. Arterial dissection And stroke in children Neurology. 2001.Vol.57.№7 (October), 96-111.
41. Gabis L.V., Yangala R., Lenn N.J. Time lag to diagnosis of stroke in children.//Pediatrics. 2002. Vol.110. №5(November). 924-928
42. Ganesan V., Chong W.K., Cox T.C., Chawda S.J., Prengler M., Kirkham F.J. Posterior circulation stroke in childhood. Risk factors and recurrence. //neurology 2002;59:1552-1556.
43. Geller T., Loftis L., Brink D.S. Cerebellar Infarction in adolescent Males associated with acute marijuana use.//PEDIATRICS.2004. Vol.113.№4(April). P. e365-e370
44. Roach E.S. Etiologi of stroke in children. Semin Rdial Neurol 2000, 7, 244-260.
45. Roach E.S., Biller J. Treatment of ischemic stroke in children. Sem Cerebrovase Dis. Stroke 2001;1:264-270.
46. Williams L.S., Garg B.P., Cohen M. et al. Subtypes of ischemic stroke in children and yang adalts. Neurol clin. 2005.- 12. 972-976.
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших
ишемический инсульт
Жусупова А.С., Нурписова Д.Н. Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Введение
Высокий процент смертности и инвалидизации обусловливает чрезвычайную актуальность изучения различных аспектов ишемических инсультов. Известно, что в основе большей части ишемических инсультов лежит атеросклероз сосудов головного мозга. Ранний атеросклероз, дислипидемия являются проявлениями метаболического синдрома. Согласно классификации ВОЗ (1999г.) к основным критериям метаболического синдрома относятся инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа. Инсулинорезистентность адипоцитов способствует усиленному поступлению в кровь свободных жирных кислот. Повышение свободных жирных кислот в крови способствует усилению продукции в печени липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) с последующим повышением концентрации в плазме крови триглицеридов, аполипоп-ротеина В и снижением содержания антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Целью
нашего исследования явилось изучение состояния липидного обмена и атеросклеротического поражения магистральных артерий головы в резидуальном периоде различных патогенетических подтипов ишемического нарушения мозгового кровообращения у пациентов с метаболическим синдромом.
Материалы и методы
В исследование было включено 20 пациентов, перенесших ишемический инсульт: 10 больных с метаболическим синдромом и 10 больных без метаболического синдрома; 14 мужчин и 6 женщин, средний возраст 54,13±8,23 лет. Распределение больных по патогенетическому подтипу ишемического инсульта было таким: 2 (10%) кардиоэмбо-лический, 12 (60%) атеротромботический, 6 (30%) лаку-нарный. Исследование включало определение липидного спектра крови - концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности; для определения величины отношения холестерина атерогенных липидов к холестерину липопротеидов высокой плотности использовался коэффициент атерогенности; ультразвуко-
вое допплерографическое исследование брахиоцефаль-ных артерий, МРТ головного мозга в ангиографическом режиме.
Результаты. У больных с атеросклеротическим и ла-кунарным инсультами были выявлены высокий уровень холестерина (5,92±1,24ммоль/л), снижение содержания в плазме крови холестерина липопротеидов высокой плотности (1,15±0,14ммоль/л), повышенное содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (3,47+0,16ммоль/ л) и триглицеридов (2,5±0,14), повышение коэффициента атерогенности (более 4,0). При кардиоэмболическом инсульте эти показатели существенно не изменены. В группе больных с метаболическим синдромом доля атеротромбо-тического подтипа инсультов оказалась выше, чем в группе больных без метаболического синдрома, соответственно, 40% (8) и 20% (4), что говорит о большей выраженности атеросклеротического процесса у больных на фоне метаболического синдрома. При УЗДГ брахиоцефальных артерий атеросклеротические бляшки были выявлены у 100% больных с метаболическим синдромом и у 70% больных без метаболического синдрома (окклюзия одной из внутренних сонных артерии и гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии). Кардиоэмболический инсульт встречался одинаково часто у больных с метаболическим синдромом и без него. Число лакунарных инсультов оказалось больше в группе больных без метаболического синдрома - у 20% больных без метаболического синдрома и у 10% - с метаболическим синдромом. У 70% пациентов с кардиоэмболическим и лакунарным подтипами инсультов также выявлялись атеросклеротические бляшки, сте-нозирующие поражения магистральных артерий головы являлись гемодинамически незначимыми. Таким образом, у больных с ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома обнаружено более значительное атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, чем у больных без метаболического синдрома.
Заключение
Таким образом, при метаболическом синдроме доля атеротромботического подтипа инсульта выше, процессы атерогенеза более выражены. Причиной ишемического инсульта при метаболическом синдроме чаще служат
