CC BY
3418
Лекции
Ишемический инсульт в детском возрасте
^ В.П. Зыков1, С.А. Васильев2, И.Б. Комарова1, М.Ю. Чучин1, Л.В. Ушакова1, Т.В. Швабрина3, И.Л. Степанищев1, В.Г. Черкасов1
1 Российская медицинская академия последипломного образования 2 Гематологический научный центр РАМН
3 Детская клиническая больница № 9 г. Москвы
Ишемический инсульт у детей является междисциплинарной проблемой. Основные факторы риска — тромбофилия, васкулопатия, гипергомоцистеинемия, болезни сердца. Сочетание нескольких факторов выявляется не менее чем у трети больных. У 70—80% детей, перенесших ишемический инсульт, сохраняется неврологическая симптоматика. Частота повторных инсультов составляет около 30%. Актуальна разработка российских стандартов терапии ишемических инсультов у детей.
Ключевые слова: ишемический инсульт, дети, факторы риска, терапия.
По результатам первого 10-летнего эпидемиологического исследования частота развития ишемического инсульта (ИИ) у детей в возрасте от 1 мес до 18 лет составила 0,63 случая на 100000 детей в год (Schoenberg B.S., 1978). По нашим данным заболеваемость ИИ в Москве составляет 0,79/100000 детей в год. Согласно обобщенным данным разных исследователей летальный исход ИИ отмечается в 12% случаев. Повторный ИИ встречается у 20—30% детей, что соответствует аналогичному показателю у взрослых пациентов.
По нашим результатам более 70% детей, перенесших ИИ, имеют стойкие неврологические симптомы. Примерно 40% всех детских инсультов, связанных с врожденными заболеваниями и нарушениями метаболизма, приходится на младенческий возраст. Многие дети, у которых развивается инсульт в этом возрасте, уже имеют какое-либо “фоновое” заболевание, влияющее на их психомоторное или физическое развитие. Сюда следует отнести больных врожденными пороками сердца, метаболи-
Контактная информация: Комарова Ирина Борисовна, [email protected]
ческими заболеваниями, серповидно-клеточной анемией. У данной категории больных возможны прогнозирование и профилактика инсульта.
Причины ИИ у детей разнообразны. Выделяют пять основных групп этиологических факторов: болезни системы крови, вас-кулопатии, болезни сердца, врожденные нарушения метаболизма и васкулиты. В Европе и Америке около 20% ИИ у детей остаются этиологически неясными. В России причина заболевания остается неуточнен-ной в 60% случаев, что связано с трудностями диагностики и отсутствием единых диагностических стандартов ИИ в педиатрии. С развитием молекулярной генетики большое значение стали придавать врожденным нарушениям в системе гемостаза, которые могут приводить к гиперкоагуляции и развитию ИИ в детском возрасте. Считается, что врожденные коагулопатии составляют 10—50% среди всех причин ИИ у больных до 18 лет в европейской популяции.
Частыми провоцирующими факторами детских ИИ являются инфекционные заболевания и легкая травма головы, что нередко приводит к диагностическим ошибкам, когда неврологическую симптоматику рас-
Ишемический инсульт у детей
ценивают как проявления энцефалита или ушиба мозга.
Важными проблемами являются лечение ИИ и вторичная профилактика сосудистой катастрофы. В настоящее время терапевтические подходы у детей, перенесших ИИ, базируются на немногочисленных педиатрических исследованиях и в значительной степени экстраполированы от взрослых пациентов, а общепринятые рекомендации по ведению детских ишемических инсультов в России отсутствуют.
Целью нашего исследования было выделить основные факторы риска и описать клиническую синдромологию ишемического инсульта в детском возрасте.
Материал и методы
В исследование были включены 18 больных (11 мальчиков и 7 девочек), перенесшие ИИ в возрасте от 10 мес до 15 лет; из них 8 пациентов были младше 1,5 лет. Повторный инсульт через 0,5—12 мес после первого регистрировался у 5 из 18 больных. Все пациенты кроме одного вошли в исследование по окончании острого периода заболевания.
Клиническое обследование у всех больных включало сбор анамнеза, общеклинический и неврологический осмотр. Для нейровизуализационной верификации инсульта в остром периоде 11 пациентам была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, 7 пациентам — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в ангиографическом режиме. В восстановительном периоде с целью дообследования или для контроля состояния ишемического очага МРТ была осуществлена у 11 больных, КТ — у 1 больного. Для оценки камер и клапанного аппарата сердца всем больным проведено эхокардиографическое исследование. Стандартное коагулологическое исследование выполнено всем пациентам, уровень гомоцис-теина оценен у 8 человек, а генетическое
исследование с определением 11 наиболее частых полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбозом, проведено у 16 пациентов.
Результаты и обсуждение
Этиологические факторы
При генетическом обследовании про-тромботические факторы риска обнаружены у 16 больных (табл. 1). При этом выявлены наиболее значимые в отношении предрасположенности к тромбообразованию факторы: мутация Лейдена, полиморфизм С677Т гена метилентетрагидрофолатредук-тазы (МТГФР), полиморфизм A66G гена метионинсинтазы редуктазы (МСР). Уровень гомоцистеина исследован у 8 пациентов, у 5 из них выявлена гипергомоцистеи-немия.
Болезни сердца, ставшие причиной кар-диоэмболического ИИ, выявлены у 3 паци-
Таблица 1. Этиологические и провоцирующие факторы ИИ у обследованных больных
Факторы Число больных
Этиологические
врожденная тромбофилия
мутация фактора V Лейдена 1
полиморфизм С677Т гена МТГФР 9
полиморфизм A66G гена МСР 7
гипергомоцистеинемия 5
болезни сердца 3
возможная приобретенная 1
васкулопатия (после химиотерапии
по поводу злокачественного
новообразования)
гнойный средний отит 1
сочетание факторов 5
криптогенный инсульт 3
Провоцирующие
инфекция 4
легкая травма головы/физическая 2/2
нагрузка непосредственно
перед инсультом
травма головы за 7-30 дней 2
до развития симптомов
ентов. Немаловажно, что у всех трех больных также отмечена врожденная тромбофи-лия: у 1 — гетерозиготный вариант полиморфизмов генов МТГФР и МСР, у 1 — гомозиготный вариант полиморфизма гена МСР в сочетании с дефицитом антитромбина III, у 1 — гетерозиготный вариант полиморфизмов генов ингибитора активатора плазминогена, фибриногена, МТГФР, МСР и тромбоцитарного гликопротеина 1Ь.
Один пациент, перенесший два ИИ, за два года до первого инсульта был оперирован по поводу тератобластомы и получил три курса химиотерапии (цисплатин, блео-мицин, этопозид). Одним из побочных эффектов химиотерапии была гиперпигментация кожи, сохранившаяся до настоящего времени. Известно, что блеомицин негативно влияет на соединительную ткань, вызывая ее необратимое повреждение (фиброз). Возможно, что у ребенка развилась васкулопатия после лечения злокачественной опухоли. У этого же пациента выявлена резистентность фактора V к активированному протеину С, что, как известно, может обусловливать склонность к тромбо-образованию при сочетании неблагоприятных факторов. И первый, и второй инсульты провоцировались повышенной физической нагрузкой.
Церебральная ишемия вследствие нарушения венозного оттока отмечена у одного ребенка. Непосредственной причиной тромбоза поперечного синуса с распространением на кавернозный синус и поверхностные вены мозжечка явилась гнойная инфекция среднего уха. Ситуация была осложнена наличием врожденной тромбо-филии — гетерозиготных вариантов полиморфизмов генов МТГФР и МСР
Сочетание нескольких этиологических факторов отмечено у 5 пациентов. Следует подчеркнуть, что для ИИ в детском возрасте очень характерно сочетание нескольких причин. Это неблагоприятно влияет на прогноз заболевания: при наличии единственного фактора риска повторный инсульт
развивается у 8% больных, а при наличии нескольких факторов — у 42%.
В трех случаях выявить причину ИИ не удалось. Такие факторы, как артериальная диссекция и васкулит, в качестве возможных причин ИИ остались недиагностиро-ванными, так как они требуют визуализации сосудов мозга в остром периоде заболевания.
Клиническая симптоматика
У больных в остром периоде артериального ишемического инсульта (п = 17) регистрировались: гемипарез — у всех пациентов, парез мимической мускулатуры по центральному типу — в 12 случаях, моторная афазия — в 6, сильная локальная головная боль — в 5, нарушение сознания — в 5, судороги — в 5, рвота — в 4, мерцающие скотомы — в 3 случаях. Таким образом, острый период артериального ИИ характеризовался преобладанием очаговой симптоматики, соответствующей пораженному сосудистому бассейну. У пациентки с церебральным венозным тромбозом в остром периоде отмечались сонливость, мозжечковая симптоматика и периферический парез отводящей мышцы глаза, ипсилате-ральной тромбозу.
В восстановительном периоде ИИ полное исчезновение неврологического дефицита отмечено только у 4 больных. У остальных выявлялась та или иная неврологическая симптоматика, причем наиболее частым симптомом служил гемипарез (у 10 пациентов). Реже определялись: центральный парез лицевой мускулатуры — в 3 случаях, поведенческие нарушения — в 3 случаях, гемидистония и гемидискинезия — в 2 случаях, симптоматическая эпилепсия — в 2 случаях, грубая задержка психомоторного развития и задержка речевого развития — по
1 случаю. Таким образом, у большинства пациентов, перенесших ИИ, в восстановительном периоде сохраняется неврологическая симптоматика, что не может не влиять
Ишемический инсульт у детей
на качество жизни и социальную адаптацию больных.
Данные нейровизуализации
По данным нейровизуализации (табл. 2) у всех больных с артериальным ИИ первый инсульт был обусловлен поражением бассейна средней мозговой артерии (СМА): левой СМА — у 9 больных, правой СМА — у 7. Независимо от пораженной стороны наиболее часто (в 14 случаях) регистрировались инсульты, связанные с окклюзией мелких сосудов. Ствол СМА поражался значительно реже — у 6 больных, у троих из них инсульт являлся кардиоэмболическим (что объясняет окклюзию крупных сосудов). У троих пациентов инсульт расценен как криптогенный. У всех больных с окклюзией мелких сосудов обнаружены полиморфизмы генов, обусловливающие склонность к тромбообразованию. Геморрагическая трансформация ишемического очага регистрировалась в 4 случаях.
Повторные инсульты возникли у 5 пациентов. Во всех случаях отмечалась окклюзия мелких сосудов: у 1 больного в ипсила-теральном бассейне СМА, у 3 — в контралатеральном бассейне, у 1 — в бассейне ос-
новной артерии. У троих пациентов при проведении нейровизуализационного исследования выявлены клинически “немые” очаги. Все больные, у которых развивались повторные инсульты или были выявлены “немые” очаги, являлись носителями гетеро- или гомозиготных вариантов полиморфизмов генов МТГФР и/или МСР, у 1 пациента имелась гетерозиготная мутация Лейдена. Это согласуется с литературными данными о значимости врожденной тромбофилии для риска повторных тромбозов у лиц молодого возраста.
При анализе соотношений между клинической симптоматикой в остром периоде, нейровизуализационными данными и анамнестическими сведениями об этиологических и провоцирующих факторах отмечено следующее. Общемозговые симптомы типичны для обширного поражения мозга, которое встречалось у пациентов с кардиоэмболией (3 человека), либо для ИИ с сопутствующей инфекцией (по одному случаю пневмонии, бронхита и острого респираторного заболевания). У больных с мерцающими скотомами и сильной локальной головной болью (3 человека) в анамнезе были указания на повышенную
Таблица 2. Данные нейровизуализации у больных ишемическим инсультом
Инсульт Локализация ишемического очага Первый инсульт Второй инсульт Клинически “немые” очаги
Артериальный Бассейн левой СМА
крупные сосуды 3 - -
мелкие сосуды 6 1 -
крупные и мелкие сосуды Бассейн правой СМА 1 1
крупные сосуды - - -
мелкие сосуды 5 2 1
крупные и мелкие сосуды Бассейн основной артерии 2
крупные сосуды - - -
мелкие сосуды - 1 2
Геморрагическая трансформация ишемического очага 4 1 -
Венозный Поперечный синус, кавернозный синус, поверхностные вены мозжечка 1 - -
Лекции
физическую активность или легкую травму головы, которые отмечались за несколько дней до развития ИИ или непосредственно предшествовали ему. У всех троих непосредственная причина инсульта осталась невыясненной, однако клинические симптомы указывали на возможную церебральную артериальную диссекцию.
Лабораторное обследование
При генетическом тестировании те или иные полиморфизмы генов, приводящие к тромбофилии, были обнаружены у всех обследованных 16 пациентов (табл. 3). Наиболее значимые для тромботических событий полиморфизмы генов выявлены у 14 больных: МТГФР — у 9, МСР — у 7, мутация Лейдена — у 1. Единичная мутация определялась у 2 больных, 2 и более мутации одновременно — у 14 (87,5%) человек:
2 мутации — у 5 человек, 3 мутации — у 3,
4 мутации — у 6. Таким образом, у детей с ИИ высока частота врожденной тромбофи-лии. Почти 90% больных имеют несколько полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбозом, т.е. врожденную тромбофилию полигенного характера. У такой же доли пациентов обнаруживаются наиболее значимые тромбофилические полиморфизмы: генов МТГФР, МСР и мутация Лейдена.
Уровень гомоцистеина в плазме крови был исследован у 8 больных. Из них у 4 человек содержание гомоцистеина несколько превышало возрастную норму, а у одного пациента отмечена умеренная гипергомо-цистеинемия (35 мкмоль/л). Все пациенты с гипергомоцистеинемией были носителями гетеро- или гомозиготных вариантов полиморфизмов генов МТГФР и/или МСР Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, образующаяся в процессе метаболизма незаменимой аминокислоты метионина. Уровень гомоцистеина зависит от возраста, пола, некоторых внутренних и внешних факторов. Минимальные плазменные уровни гомоцистеина отмечены у грудных (но не новорожденных) детей, а в пубертатном возрасте происходит значительное увеличение его концентрации в плазме крови. Верхней границей нормального содержания гомоцистеина в плазме крови целесообразно считать 5 мкмоль/л для детей младше 10 лет и 7 мкмоль/л — для детей старшего возраста. Наиболее частой генетической причиной гипергомоцистеи-немии служит дефицит фермента МТГФР, обусловленный небольшим числом мутаций (полиморфизмов) в соответствующем гене. Самая частая мутация (замена С677Т, встречающаяся у 5—20% лиц белой расы) приводит к синтезу термолабильной изо-
Таблица 3. Полиморфизмы генов врожденной тромбофилии у обследованных больных
Ген Полиморфизм Всего 1 о = о р £ Ге 1 о г и о м Го
Метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т 9 6 3
Интегрина-а2 С807Т 8 7 1
Метионинсинтазы редуктазы А66G 7 4 3
Ингибитора активатора плазминогена 4G/5G 7 4 3
Фибриногена G455A 5 5 0
Тромбоцитарного рецептора фибриногена L33P Т/С 3 3 0
Фактора свертывания VII G10976A 3 3 0
Тромбоцитарного гликопротеина 1Ь А1/А2 2 2 0
Фактора свертывания V G1691A (мутация Лейдена) 1 1 0
Гликопротеинового лиганда Р-селектина (SELPLG) М62І 1 1 0
Протромбина G20210A 0 0 0
Ишемический инсульт у детей
формы фермента, что при гомозиготном варианте сопровождается снижением активности МТГФР на 50%. Патологическое действие избытка гомоцистеина реализуется через повреждение эндотелия и стимуляцию протромботических реакций. Безусловно, выборка из 8 больных является слишком маленькой, чтобы делать серьезные статистические выводы. Однако нельзя не констатировать тенденцию к гиперго-моцистеинемии у больных, перенесших ИИ в детском возрасте: у 5 из 8 пациентов регистрировались более высокие уровни гомоцистеина в плазме крови, чем у здоровых детей соответствующего возраста.
Лечение ишемического инсульта
Серьезной проблемой является лечение ИИ у детей и вторичная профилактика сосудистой катастрофы. Первые международные рекомендации по ведению ишемического инсульта у детей (Paediatric Stroke Working Group, 2004) основаны на немногочисленных педиатрических исследованиях и экстраполяции терапевтических подходов от взрослых пациентов.
Специфическая терапия в остром периоде ИИ:
• ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе
5 мг/кг/сут должна быть назначена всем больным сразу после нейровизуализаци-онного подтверждения ИИ, за исключением пациентов с признаками интракраниального кровоизлияния и больных серповидно-клеточной анемией (СКА);
• у больных СКА, осложнившейся ИИ, должно быть предпринято ургентное обменное переливание крови для уменьшения доли гемоглобина S (HbS) менее 30% и повышения концентрации гемоглобина до 100—125 г/л;
• антикоагулянты назначаются больным с ИИ, который развился вследствие подтвержденных артериальной диссекции или тромбоза церебральных венозных
синусов, при отсутствии признаков внутричерепного кровоизлияния; решение об использовании антикоагулянтов у больных с ИИ, развившимся вследствие кардиальной эмболии, должно приниматься совместно неврологом и кардиологом;
нейрохирургическое лечение с целью декомпрессии в остром периоде целесообразно при наличии признаков повышения внутричерепного давления и нарушении сознания.
Вторичная профилактика: пациентам с церебральной артериопа-тией (за исключением артериальной диссекции и синдрома “моя-моя”, в том числе при СКА) назначается аспирин 1—3 мг/кг/сут;
антикоагулянты должны быть рекомендованы пациентам с артериальной дис-секцией (до исчезновения признаков повреждения сосуда, максимум на 6 мес после ИИ); пациентам с повторными ИИ на фоне лечения АСК; детям с кардиальными источниками эмболии после обсуждения с кардиологом; при церебральном венозном тромбозе до появления признаков реканализации сосуда, максимум на 6 мес;
больным СКА рекомендовано регулярное переливание крови (каждые 3—6 нед) для поддержания уровня HbS <30% и концентрации гемоглобина 100—125 г/л; через 3 года целесообразен менее интенсивный режим переливаний крови, достаточный для поддержания уровня HbS <50%; регулярные переливания крови могут быть прекращены через 2 года при нормальных ангиограммах у пациентов, перенесших инсульт на фоне апластичес-кого криза; пациенты, которым не может проводиться регулярное переливание крови из-за аллоиммунизации, формирования аутоантител, ограничения сосудистого доступа, должны получать лече-
ние гидроксимочевиной; может быть целесообразна пересадка костного мозга;
• у пациентов с синдромом “моя-моя” (включая больных СКА) должен быть решен вопрос о возможной хирургической реваскуляризации;
• перенесшим ИИ больным должны быть даны рекомендации, такие же, как взрослым, по изменению образа жизни (недопустимости курения, необходимости физической нагрузки и гиполипидемичес-кой диеты);
• рекомендуется ежегодный контроль артериального давления;
• пациенты, у которых диагностирована врожденная тромбофилия, должны быть консультированы гематологом.
В соответствии с данными рекомендациями ацетилсалициловая кислота остается наиболее часто используемым у детей ан-титромбоцитарным препаратом. Рекомендуются эмпирически подобранные низкие дозы АСК — 1—5 мг/кг/сут. При монотерапии АСК крайне редко становится причиной серьезных кровотечений у детей старше 1 мес. Дозы АСК, используемые для ан-титромбоцитарного эффекта, значительно ниже доз, рекомендуемых для достижения противовоспалительного действия. Синдром Рейе признан дозозависимым нежелательным эффектом препарата и обычно проявляется при дозах АСК, превышающих 40 мг/кг.
Другая группа антитромбоцитарных препаратов, возможность использования которых при детских ИИ в настоящее время обсуждается — тиенопиридины (тикло-пидин и клопидогрел). В целом эти препараты хорошо переносятся и, возможно, их применение целесообразно в случаях, когда нельзя использовать АСК — при желудочно-кишечных расстройствах, аллергических реакциях и бронхиальной астме, а также при неэффективности АСК. Однако при сочетании с другими антитромбоци-
тарными препаратами риск серьезных геморрагий довольно высокий.
Помимо антитромбоцитарных средств при ИИ вследствие артериальной диссек-ции, кардиоэмболии или тромбоза церебральных вен у детей рекомендуется использование антикоагулянтов: нефракциониро-ванного или низкомолекулярных гепари-нов, пероральных антикоагулянтов.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о вторичной профилактике ИИ у больных с врожденной тромбофилией. Рекомендации по антитромботической терапии у таких детей базируются на результатах небольших нерандомизированных исследований и заключениях экспертов. Пролонгированная антикоагулянтная терапия, рекомендуемая для профилактики ИИ взрослым с врожденной тромбофилией, не вполне подходит детям, так как соотношение эффективности и безопасности длительной терапии антикоагулянтами у взрослых и детей различается. Однако в некоторых случаях профилактическое лечение ИИ у больных с врожденной тромбофилией возможно. В частности, при гипергомоцис-теинемии доказана эффективность витаминотерапии. Для нормализации уровня гомоцистеина в крови рекомендуются фолиевая кислота (1—2 мг/сут) и витамины В6 и В12 в возрастных дозировках.
При анализе терапии у включенных в исследование больных получены следующие данные. В остром периоде заболевания антитромботическую терапию получали единичные пациенты: гепарин — 2 больных, АСК — также 2 больных. Наиболее часто используемыми препаратами на практике оказались дексаметазон (использовался у 10 больных), пентоксифиллин (у 10) и реополиглюкин (у 7). Часто назначались дегидратационная терапия (в 12 случаях) и антиконвульсанты (в 6 случаях). Таким образом, специфическая терапия ИИ в соответствии с международными рекомендациями не проводится на практи-
Ишемический инсульт у детей
ке. Возможно, одна из причин — отсутствие российских рекомендаций по лечению и профилактике ИИ у детей.
После установления диагноза “врожденная тромбофилия” консультация гематолога была рекомендована всем больным; получили ее 2 ребенка. Один из них — пациент с однократным клиническим инсультом и единичным “немым” постише-мическим очагом, носитель гетерозиготных мутаций генов фактора V (Лейдена), ингибитора активатора плазминогена, ин-тегрина-а2 и тромбоцитарного гликопротеина 1b, у которого также выявлена резистентность фактора V к активированному протеину С. Больному рекомендована постоянная терапия сулодексидом 1 капсула в сутки, клопидогрелом 17,5 мг/сут и курсовое лечение трижды в год антистаксом. Второй пациент с однократным ИИ — носитель множественных полиморфизмов генов тромбофилии: гомозиготных мутаций ингибитора активатора плазминогена и МСР, гетерозиготных мутаций генов тром-боцитарного рецептора фибриногена, ин-тегрина-а2 и тромбоцитарного гликопротеина 1b. Больной получает постоянно сулодексид и курсами по 2 мес ангиовит. Всем пациентам с гипергомоцистеинемией рекомендована терапия фолиевой кислотой, витаминами Вб и В12 в возрастных дозировках. На фоне приема указанных препаратов ни у одного пациента не зарегистрировано осложнений или повторных тромботических событий. Однако поскольку терапия начата через значительное время после ИИ и пока проводится непродолжительно, заключение о ее пользе преждевременно.
Заключение
У большинства (70—80%) детей, перенесших ишемический инсульт, сохраняется неврологическая симптоматика по прошествии острого периода заболевания.
Частота врожденной тромбофилии при ИИ у детей довольно высока: 87% больных имеют несколько полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилией. Сочетание нескольких этиологических факторов выявляется у каждого третьего больного.
Для детского возраста характерны небольшие по объему ишемические инсульты, обусловленные поражением мелких ветвей средней мозговой артерии. Частота повторных инсультов составляет около 30%. Иногда ишемическое повреждение мозга может не проявляться клинически. В случаях повторных и “немых” инсультов немаловажную роль, по-видимому, играет микро-тромбообразование, обусловленное тром-бофилией. Целесообразным представляется включение генетического исследования на врожденную тромбофилию в стандарт диагностики ишемических инсультов не только у детей, но и у взрослых пациентов.
Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта у детей должны проводиться в соответствии с общепринятыми стандартами. Актуальной является разработка российских рекомендаций по терапии детских ишемических инсультов.
Литература
Зыков В.П., Черкасов В.Г., Степанищев И.Л. и др. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве // Альманах клинической медицины. Т. 8. Ч. 3. М., 2005. С. 5-9.
Bockenstedt P.L. Management of hereditary hyper-coagulable disorders // Hematol. Amer. Soc. Hematol. Educ. Program. 200б. P. 444-449. DeVeber G., Monagle P., Chan A. et al. Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral thromboembolism // Arch. Neurol. 1998. V. 55. P. 1539-1543.
Ganesan V., McShane M.A., Liesner R. et al. Inherited prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. V. б5. P. 508-511.
Лекции
Kirkham F.J., Prengler M, Hewes D.K., Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children // J. Child Neurol. 2000. V. 15. P. 299-307.
Lanthier S., Carmant L., David M. et al. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome // Neurology. 2000. V. 54. P. 371-378.
Monagle P., Chan A., Massicotte P. et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. V. 126 (Suppl. 3). P. 645-687.
Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, manage-
ment and rehabilitation, 2004. London: Royal College of Physicians. [Электронный ресурс. URL: www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/
childstroke].
Roach S.E., Golomb M.R., Adams R. et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. 2008. V. 39. P. 2644-2691.
Schoenberg B.S., Mellinger J.F., Schoenberg D.G. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features and survival // Neurology. 1978. V. 28. P. 763-768.
Ischemic Stroke in Children
V.P. Zykov, S.A. Vasilyev, I.B. Komarova, M.Yu. Chuchin, L.V. Ushakova,
T.V. Shvabrina, I.L. Stepanischev, and V.G. Cherkasov
Ischemic stroke in children is a multidisciplinary problem. The main risk factors are prothrombotic disorders, vas-culopathy, hyperhomocysteinemia, cardiac pathology. The combination of several factors comes to light not less than in one third of patients. About 70-80% of children after ischemic stroke keep neurologic deficiency. Frequency of recurred stroke is about 30%. Development of the Russian standards on therapy of children’s ischemic stroke is actual.
Key words: ischemic stroke, children, risk factors, therapy.
АТМОСФЕРА
ІІ>.ІЬЧ0Н0.10ІИЯ II ШШО.ЮГИЯ
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166.
