CC BY
46
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ КАРОТИДНОМ СТЕНТИРОВАНИИ
Р.Б. Медведев, С.И. Скрылев, М.М. Танашян, М.В. Кротенкова, А.Ю. Кощеев, В.Л. Щипакин, Т.П. Евдокимова
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
Каротидная ангиопластика со стентированием является надежным и эффективным способом первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта у больных со стенозирующими поражениями внутренней сонной артерии. Однако проведение подобных операций сопряжено с риском развития периоперационных нарушений мозгового кровообращения в связи с арте-рио-артериальной эмболией в артерии мозга и вазоспазмом. В статье анализируются результаты стентирований внутренних сонных артерий у 64 симптомных и асимптомных пациентов с атеросклеротическими поражениями от 70% и выше. Острые очаги ишемии в головном мозге после стентирования, по данным магнитно-резонансной томографии в режиме диффузионно-взвешенного изображения, выявлены в 40% наблюдениях, при этом только у 6% пациентов они клинически проявлялись очаговой неврологической симптоматикой. Выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством, размером инфарктов в головном мозге и появлением неврологической симптоматики. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой артерии во время стентирования позволяет прогнозировать появление острых очагов ишемии в головном мозге, уточнить генез периоперационного инсульта, а также оценить клиническую значимость вазоспазма и материальной микроэмболии. Полученные данные должны акцентировать внимание неврологов и ангиохирургов на активном послеоперационном наблюдении подвергшихся каротидному стентированию пациентов с целью адекватной персонифицированной нейропротекторной коррекции, в том числе превентивной. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 47-52.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Скрылев Сергей Иванович -руководитель группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва) E-mail: sergey_skrylev@mail.ru
Статья подготовлена по докладу, представленному на XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (июнь 2014 г., Рязань, Россия)
Ключевые слова:
каротидная ангиопластика со стентированием, острые очаги ишемии мозга, диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография, периоперационный инсульт, интраоперационное мониторирование мозгового кровотока
Ischemic brain injury during carotid artery stenting
R.B. Medvedev, S.I. Skrylev, M.M. Tanashyan, M.V. Krotenkova, A.Yu. Koshcheyev, V.L. Shchipakin, T.P. Yevdokimova
Scientific Center of Neurology, Moscow
Carotid angioplasty with stenting is a safe and effective way of primary and secondary prevention of ischemic stroke in patients with stenotic lesions of the internal carotid artery. However, the performance of such procedures is associated with the risk of perioperative cerebrovascular events due to arterio-arterial embolism in the cerebral artery and vasospasm. The article analyzes the results of stenting of the internal carotid arteries in 64 symptomatic and asymptomatic patients with atherosclerotic lesions of >70%. Acute ischemic brain lesions after stenting, according to diffusion-weighted MRI, were revealed in 40% of cases, while only in 6% of patients they manifested themselves clinically by focal
neurological symptoms. A direct correlation between the number and size of brain infarcts and the occurrence of neurological symptoms was found. Intraoperative monitoring of middle cerebral artery blood flow during stent placement allows us to predict the appearance of acute ischemic foci in the brain, to clarify the genesis of perioperative stroke, as well as to evaluate the clinical relevance of vasospasm and microembolic signals. The findings should focus the attention of neurologists and angiosurgeons on an active postoperative monitoring of patients who have undergone carotid stenting with the aim of adequate personalized neuroprotective therapy, including preventive strategies.
CORRESPONDENCE
Skrylev Sergey I. - Head of Vascular and Endovascular Surgery Department of Research Center of Neurology (Moscow) E-mail: sergey_skrylev@mail.ru
Keywords:
carotid angioplasty with stenting, acute cerebral ischemia, diffusion-weighted magnetic resonance imaging, perioperative stroke, intraoperative monitoring of cerebral blood flow
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 4. - Р. 47-52.
Достижения современной ангиохирургии и ангионеврологии четко определили значение реконструктивных сосудистых операций на брахиоцефальных артериях в профилактике и лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения [1]. Широко применяемые в ан-гиохирургической практике каротидная эндартер-эктомия (КЭЭ) и каротидная ангиопластика со стен-тированием (КАС) являются основными методами устранения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий (ВСА).
Проспективные рандомизированные мульти-центровые исследования продемонстрировали безопасность и долговременную эффективность КЭЭ у симптомных и асимптомных пациентов по сравнению с консервативной терапией [2-4]. Внедренная спустя полвека в клиническую практику транслю-минальная баллонная ангиопластика со стентиро-ванием ВСА при определенных условиях может быть достойной альтернативой КЭЭ. Рентгенэндоваску-лярная хирургия сонных артерий получила высокую оценку благодаря малоинвазивности, относительной простоте выполнения и коротким срокам пребывания больных в стационаре [5]. Вместе с тем результаты мультицентровых исследований показали, что, несмотря на кажущуюся техническую простоту, КАС по сравнению с КЭЭ, имеет больший риск периоперационных инсультов [6, 7], который подтверждается высокой частотой (до 50% случаев) новых очагов ишемических повреждений вещества головного мозга [8]. Использование различных устройств противоэм-болической защиты головного мозга позволило в значительной степени улучшить результаты КАС, однако проблема остается актуальной до настоящего времени [9].
Цели работы - оценить риск возникновения периоперационных острых очагов ишемии (ООИ) головного мозга при проведении КАС и уточнить возможности интраоперационного транскраниального допплеровского мониторирования для идентификации этого осложнения.
Материал и методы
В исследование были включены 64 пациента (средний возраст 63±7 лет) с выявленными при ультразвуковом дуплексном сканировании атеро-склеротическими стенозами ВСА от 70% и выше, которым выполнено КАС. Подавляющее число пациентов (81%) составили лица мужского пола. В 1-ю группу, асимптомную, вошли 48 (75%) больных со стенозами ВСА без клинических проявлений ишемии головного мозга. Во 2-ю группу, симптом-ную, - 16 (25%) больных, которые ранее перенесли преходящие нарушения мозгового кровообращения (ТИА) или ишемический инсульт.
При анализе сопутствующей патологии в 97% наблюдений была диагностирована артериальная гипертония, в равном числе случаев - сахарный диабет и гиперлипидемия (30% и 31% соответственно). Окклюзия противоположной ВСА была выявлена в 5 (8%) случаях.
Всем пациентам в предоперационном периоде было проведено стандартное клинико-лабора-торное исследование, включающее определение основных биохимических и реологических показателей крови, дуплексное сканирование магистральных артерий головы с оценкой степени стеноза ВСА и описанием структуры атероскле-ротической бляшки. Первичный осмотр больных и оценка неврологического статуса на всех этапах лечения проводились неврологом.
Операция КАС выполнялась под местной анестезией по стандартной методике чрескожным бедренным доступом по Сельдингеру на ангиографи-ческой установке «Innova-3100» фирмы «General Electric» (США).
В качестве систем противоэмболической защиты головного мозга использовались ловушки фильтрирующего типа Emboshield NAV6, Embolic Protection System, Filter Wire, Angioguard RX с диаметрами от 5 до 7 мм (фирмы-производители «Abbott», «Cordis» и «Boston Scientific», США). При субтотальных стенозах ВСА (от 90% и выше) использовали систему проксимальной противоэмболической защиты окклюзионного типа «Moma» («Invatec», Италия).
После установки противоэмболической защиты мозга по проводнику в зону стеноза ВСА проводили систему имплантации саморасширяющегося стента. В качестве последних использовали нитиноловые стенты Abbott Vascular RX Acculink, Invatec Cristall Oideale и Cordis Preciserx диаметрами 6-9x40 и 7-10x40 мм.
Во время операции КАС проводили монитори-рование кровотока по средней мозговой артерии (СМА) (на дуплексном сканере «Aspen», Siemens). Исследовали ипсилатеральный и проксимальный сегменты СМА на глубине между 45 и 65 мм. Основными критериями оценки состояния кровотока в СМА были исходные значения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса периферического сопротивления (ИПС), а также изменение этих показателей в течение следующих этапов стентирования: проведение системы про-тивоэмболической защиты головного мозга через зону стеноза и ее раскрытие, доставка, позиционирование и раскрытие стента, баллонная дилата-ция. Основными критериями оценки эмболической ситуации на этапах вмешательства были наличие, количество и вид микроэмболических сигналов (МЭС) на спектре допплеровского сдвига частот в исследуемой артерии.
Всем пациентам через 24 ч после стентирова-ния проводили магнитно-резонансную томографию головного мозга на томографе Magnetom Symphony (Siemens) с величиной магнитной индукции 1,5 Тл. Ввиду преобладания очагов малых размеров поражение оценивали на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ) с коэффициентом диффузионного взвешивания b=1000 [10].
Неврологическое обследование с учетом оценки дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) (J. Biller et al., 1990; T. Brott et al., 1989) проводили в течение первых 24 ч до и после операции. После проведенного эн-доваскулярного вмешательства все пациенты получали двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел в дозе 100 мг и 75 мг в сутки соответственно), статины, а также симптоматическую терапию (по показаниям).
Статистическую обработку данных проводили с использованием методов сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни, парный критерий Вил-коксона, парный критерий Стъюдента), анализа таблиц сопряженности (точный критерий Фишера) и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Данные представлены в виде: «среднее значение ± стандартное отклонение». Использовался статистический пакет SPSS (версия 10.0.5).
Результаты
Сравнительный анализ клинических симптомов до и после операции в подавляющем числе наблюдений не выявил каких-либо существенных изменений. Вместе с тем у 26 (40,6%) из 64 пациентов после КАС при отсутствии отрицательной неврологической динамики при проведении магнитно-резонансной томографии в режиме ДВИ (МРТ-ДВИ) выявлены острые очаги ишемии головного мозга. Из числа пациентов с выявленными после стенти-рования ООИ в 20 случаях это исходно асимптом-ные больные и только в 6 случаях больные, в анамнезе которых имели место нарушения мозгового кровообращения стойкого или преходящего характера, т.е. симптомные больные.
У 4 (6%) больных из 64 пациентов развился периоперационный инсульт, проявившийся в виде чувствительных и двигательных нарушений. Оценка неврологического дефицита у этих больных по шкале NIHSS составила 6 баллов. Причинами периоперационного инсульта были в 2 случаях вазоспазм и в 2 случаях микроэмболия. У первых 2 пациентов с симптомным стенозом ВСА в анамнезе на этапе проведения, позиционирования и раскрытия стента и в момент баллонной дила-тации зарегистрировано развитие вазоспазма,
Рис. 1. Вазоспазм по данным
рентгеноконтрастной ангиографии
Рис. 2. Изображение острых очагов ишемии в корковом
и подкорковом веществе лобной, теменной и височной извилинах головного мозга
который был подтвержден данными ангиографии (рис. 1). По данным МРТ-ДВИ через 24 ч после стентирования у обоих больных в субкортикальных отделах лобно-теменной и височной извилин на стороне вмешательства выявлены множественные (общее количество до 26) очаги повышенной интенсивности МР-сигнала размером от 5 до 21 мм (рис. 2).
У других двух пациентов с асимптомными стенозами ВСА клиника острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) развилась в момент баллонной дилатации, при этом во время интраопера-ционного мониторирования были зарегистрированы материальные эмболы, а количество сигналов достигало 10 (рис. 3). При проведении МРТ-ДВИ после КАС у данных больных в сером веществе лобной, теменной, височной и затылочной извилин на стороне вмешательства были обнаружены много-
Рис. 3. Изображение материального микроэмболического сигнала
численные (до 25) очаги повышенной интенсивности МР-сигнала размером до 15 мм. Данных о наличии гиперперфузионного синдрома не отмечено ни в одном наблюдении.
Анализ гемодинамической и эмболической ситуации в СМА у пациентов без острой очаговой неврологической симптоматики, но с выявленными очагами ишемии (немыми) в головном мозге по данным МРТ-ДВИ представлен в табл. 1.
Установлено, что ни в одном наблюдении в системе стентированной ВСА не выявлено признаков вазоспазма. Воздушные МЭС регистрировали в 100% наблюдений, а у 15 (23,4%) больных отмечены материальные МЭС. Следует отметить, что в большем числе случаев (п=9) материальные МЭС были зарегистрированы на этапе проведения проводника и установки системы противоэмболиче-ской защиты головного мозга. Применение внутри-
сосудистых фильтров-ловушек при стентировании сонных артерий значительно уменьшает риск развития интраоперационных эмболических осложнений и имеет важную роль в улучшении результатов стентирования.
Одним из существенных осложнений КАС являются нарушения церебральной гемодинамики именно во время проведения эндоваскулярных вмешательств. Интраоперационный мониторинг помогает выявлять изменения кровотока в ходе операции в режиме реального времени, позволяя предотвратить развитие ишемических осложнений. В результате сопоставления гемодина-мической ситуации по данным ультразвукового исследования на этапах эндоваскулярного вмешательства с результатами МРТ-ДВИ головного мозга выявлено, что у 54 (84,4%) пациентов в момент баллонной дилатации зарегистрировано кратковременное гемодинамически значимое (р=0,04) снижение ЛСК в СМА более чем на 50% от исходного уровня. При этом ООИ при проведении МРТ-ДВИ головного мозга выявлены лишь в 26 наблюдениях, а в остальных 38 случаях они не обнаружены.
При анализе эмболической ситуации у пациентов с ООИ в большем количестве случаев (70%) были зарегистрированы материальные МЭС, что позволяет предположить материальную микроэмболию как доминирующую причину ОНМК у пациентов с гемодинамически значимыми поражениями ВСА.
Согласно результатам МРТ-ДВИ, у 26 пациентов с ООИ мозга выявлено, что у больных с немыми очагами их размеры не превышали 7 мм. У пациентов с периоперационным инсультом (n=4) отмечено большее количество (не менее 10) и размеры (не менее 15 мм) очагов ишемии (n=0,05), что, вероятно, послужило причиной клинического проявления инсульта (табл. 2).
Таблица 1. Гемодинамическая и эмболическая ситуация в средней мозговой артерией у пациентов с немыми очагами ишемии в головном мозге
Этап вмешательства Микроэмболические сигналы (МЭС) Вазоспазм
воздушные МЭС материальные + воздушные МЭС
Проведение противоэмболической системы защиты головного мозга (п=64) 55 9 Нет
Проведение, позиционирование и раскрытие стента (п=63) 60 3 Нет
Баллонная дилатация (п=61) 58 3 Нет
Таблица 2. Взаимосвязь клинического состояния больных с результатами МРТ-ДВИ головного мозга
Данные МРТ-ДВИ Клинически бессимптомное течение (n=22) Периоперационный инсульт (n=4)
Количество ООИ От 1 до 4 От 10 до 29
Размеры ООИ, мм От 1 до 7 От 15 до 21
Примечание. ООИ - острые очаги ишемии.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможном ишемическом повреждении вещества мозга при проведении КАС как у симптомных, так и у асимптомных больных. В ранее проведенных исследованиях было показано, что у пациентов после КАС появление ООИ мозга (по результатам МРТ-ДВИ) регистрировались в 3 раза чаще, чем после КЭЭ [11-18].
В нашем исследовании периоперационный период КАС сопровождался возникновением ООИ головного мозга в 40% случаев, из них у 6% пациентов ООИ сопровождались клиническими проявлениями ОНМК. Из 26 пациентов с выявленными ООИ в 22 (84%) наблюдениях очаги ишемии имели клинически асимптомное (немое) течение. Следует отметить, что из общего числа материальных эмболических сигналов, зарегистрированных во время стентирования, большая часть была выявлена на этапе проведения проводника и установки системы противоэмболической защиты головного мозга. Это согласуется с исследованиями, которые показывают, что эмболия может случиться на любом этапе процедуры стентирования, в том числе во время проведения церебрального устройства защиты, особенно в извитых сосудах и через область стеноза [19]. Церебральная эмболия возможна также вследствие поврежденного эндотелия и ангиографии до начала основных этапов вмешательства [20]. Атероматозный субстрат и поверхностные тромбы на покрышке атероскле-ротических бляшек, унесенные током крови при поисковых движениях проводника, являются причиной единичной или множественной микроэмболии, которая может манифестировать инсульт при повреждении достаточно большого объема мозговой ткани. В проведенном нами исследовании на основании статистического анализа данных интраоперационного мониторирования кровотока в СМА с результатами МРТ-ДВИ выявлено, что материальные МЭС и вазоспазм являются прогностическими факторами риска развития ООИ в головном мозге. Чувствительность данных факторов составляет 65 и 75% соответственно. Прогностическая ценность положительного результата интраоперационного мониторирования кровотока в выявлении ООИ составила 95%.
Соотношение объема повреждения вещества головного мозга по данным МРТ-ДВИ с клиническим состоянием показало, что у пациентов с диагностированным периоперационным инсультом отмечено большее количество (не менее 10) и размеры (не менее 15 мм) очагов ишемии (р=0,05). Вероятно, это связано с тем, что у пациентов с клиниче-
ским проявлением инсульта в структуре атероскле-ротических бляшек преобладал гипоэхогенный компонент. Данная гипотеза подтверждается гистологическим исследованием симптомных бляшек [21, 22] и согласуется с результатами, приведенными в современной литературе [23-26].
Развитие новых немых очагов в веществе мозга после хирургического вмешательства способствует прогрессированию имеющейся хронической цереброваскулярной патологии и нарастанию когнитивных нарушений. Полученные в настоящее время данные о динамике когнитивных функций после вмешательств на сонных артериях довольно противоречивы. Наряду с позитивным влиянием восстановления церебральной перфузии обсуждается риск преходящего или стойкого ухудшения высших психических функций, обусловленный гемодинамической нестабильностью и церебральной микроэмболией при КАС [27, 28]. Влияние этих изменений на динамику когнитивных функций в отдаленные сроки нуждается в уточнении, так как в перспективе оно может изменить подход к выбору метода хирургической коррекции и тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что неинвазивная ультразвуковая диагностика является единственным методом исследования гемодинамических и эмболических событий в артериях мозга, прогнозирования развития структурных изменений головного мозга и уточнения генеза периоперационных очаговых неврологических нарушений.
Обнаруженный факт регистрации в большом количестве материальных эмболов во время установки системы противоэмболической защиты головного мозга должен сосредоточить усилия специалистов на увеличении безопасности процедуры стентирования, а интраоперационный мониторинг в сочетании с МРТ-ДВИ головного мозга может рассматриваться как метод тестирования относительной безопасности и дизайна новых стентов, а также устройств защиты головного мозга от эмболии.
Заключение
Полученные данные, не умаляя значения операции КАС, должны акцентировать внимание ан-гиохирургов и неврологов на активном мониторинге состояния пациентов, подвергшихся этому вмешательству, в том числе с проведением МРТ-ДВИ головного мозга в раннем и отдаленном послеоперационном периодах с целью уточнения необходимости дополнительной персонифицированной нейропротекторной коррекции.
Литература
1. Суслина З.А., Парадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. - М.: Медпресс-информ, 2008. -С. 248.
2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клинико-эпидемио-логические исследования - перспективное направление изучения цереброваскулярной патологии (сообщение первое) // Анн. клин. и эксперимент. неврол. - 2009. -Т. 3, № 3. - С. 4-11.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2004. - Т. 1. - 808 с.
4. Тимина И.Е. Оценка результатов каротидной эн-дартерэктомии по данным ультразвуковых методов исследования // Ультразвук. и функционал. диагност. - 2004. -№ 3. - С. 135-142.
5. Скворцова В.И., Шамалов Н.А. Современные подходы к ведению больных со стенозами сонных артерий // Неврология. - 2008. - № 8. - С. 11-13.
6. Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И. и др. Ин-траоперационное мониторирование мозгового кровотока и состояние вещества головного мозга при открытых и эн-доваскулярных вмешательствах в каротидной системе // Ангиол. и сосуд. хир. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 43-48.
7. Bonati L.H., Jongen L.M., Holler S. et al. New isch-aemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS) // Lancet Neurol. -2010. - Vol. 9. - P. 353-362.
8. Ackerstaff R.G., Suttorp M.J., van den Berg J.C. et al. Prediction of early cerebral outcome by transcranial Doppler monitoring in carotid bifurcation angioplasty and stenting // J. Vasc. Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 618-624.
9. Choi Y., Saqqur M., Asil T. et al. A combined power m-mode and single gate transcranial Doppler ultrasound microemboli signal criteria for improving emboli detection and reliability // J. Neuroimaging. - 2010. - Vol. 20. -P. 359-367.
10. Кротенкова М.В., Суслин А.С., Танашян М.М. и др. Диффузионно-взвешенная МРТ и МРТ-перфузия в остром периоде ишемического инсульта // Анн. клин. и эксперимент. неврол. - 2009. - Т. 4, № 3. - С. 11-16.
11. Flach H.Z., Ouhlous M., Hendriks J.M. et al. Cerebral ischemia after carotid intervention // J. Endovasc. Ther. -2004. - Vol. 11. - P. 251-257.
12. Faraglia V., Palombo G., Stella N. et al. Cerebral embolization in patients undergoing protected carotid-artery stenting and carotid surgery// J. Cardiovasc. Surg. (Torino). -2007. - Vol. 48. - P. 683-688.
13. Garcia-SanchezS., Millan-Torne M., Capellades-Font J. et al. Ischemic brain lesions following carotid revascularisation procedures: a comparative study using diffusion weighted magnetic resonance imaging // Rev. Neurol. -2004. - Vol. 38. - P. 1013-1017.
14. Iihara K., Murao K., Sakai N. et al. Outcome of carotid endarterectomy and stent insertion based on grading of carotid endarterectomy risk: a 7-year prospective study // J. Neurosurg. - 2006. - Vol. 105. - P. 546-554.
15. Lacroix V., Hammer F., Astarci P. et al. Ischemic cerebral lesions after carotid surgery and carotid stenting // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 430-435.
16. Poppert H., Wolf O., Theiss W. et al. MRI lesions after invasive therapy of carotid artery stenosis: a risk-modeling analysis // Neurol. Res. - 2006. - Vol. 28. - P. 563-567.
17. Roh H.G., Byun H.S., Ryoo J.W. et al. Prospective analysis of cerebral infarction after carotid endarterectomy and carotid artery stent placement by using diffusion-weighted imaging // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2005. -Vol. 26. - P. 376-384.
18. Skjelland M., Krohg-Sorensen K., Tennoe B. et al. Cerebral microemboli and brain injury during carotid artery endarterectomy and stenting // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 230-234.
19. Baird A.E., Lovblad K.O., Schlaug G. et al. Multiple acute stroke syndrome: marker of embolic disease? // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - P. 674-678.
20. Bendszus M., Koltzenburg M., Burger R. et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neuroin-terventional procedures: a prospective study // Lancet. -1999. - Vol. 354. - P. 1594-1597.
21. Гулевская Т.С., Кунцевич Г.И., Танашян М.М. и др. Ультразвуковая и морфологическая характеристика атеро-склеротических бляшек, удаленных при каротидной эндарте-рэктомии // Функционал. диагност. - 2011. - № 4. - С. 3-10.
22. Redgrave J.N., Lovett J.K., Gallagher P.J. et al. Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms: the Oxford plaque study // Circulation. - 2006. - Vol. 113. -P. 2320-2328.
23. Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савело А.В. и др. Внутрисосудистые методы профилактики ишемическо-го инсульта: ангиопластика со стентированием сонных артерий при атеросклеротическом стенозе // Consilium Medicum. Неврология. - 2008. - № 1. - С. 41-46.
24. Hill M.D., Brooks W., Mackey A. et al. Stroke after carotid stenting and endarterectomy in the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) // Circulation. - 2012. - Vol. 126. - P. 3054-3061.
25. Skjelland M., Krohg-Sorensen K., Tennoe B. et al. Cerebral microemboli and brain injury during carotid artery endarterectomy and stenting // Stroke. - 2009. - Vol. 40. -P. 230-234.
26. Schofer J., Arendt M., Tubler T. et al. Late cerebral embolization after emboli-protected carotid artery stenting assessed by sequential diffusion-weighted magnetic resonance imaging // J. Am. Coll. Cardiol. Cardiovasc. Interv. -2008. - Vol. 1. - P. 571-577.
27. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. - 2009. - Vol. 8. - P. 1006-1018.
28. Жетишев Р. Р., Михайлова Н.А., Иващенко Р.А. и др. Асимптомные инфаркты головного мозга: факторы риска и когнитивные нарушения // Журн. неврологии и психиатрии. - 2014. - Т. 3, № 2. - С. 3-6.
