CC BY
54
Е.И. Лубинская,
научный сотрудник НИЛ реабилитации ФГБУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия Е.А. Демченко,
д.м.н., заведующая НИЛ реабилитации ФГБУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия А.М. Малинин,
д.э.н., заведующий кафедрой ФГБОУ ВПО СПб ГУ сервиса и экономики Минобрнауки России, г. Санкт-Петербург, Россия
инвестиционный подход к оценке экономической эффективности медицинских вмешательств (на примере операции коронарного
шунтирования)
УДК 614.2
Лубинская Е.И, Демченко Е.А., Малинин A.M. Инвестиционный подход к оценке экономической эффективности медицинских вмешательств (на примере операции коронарного шунтирования)
(ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, ФГБОУ ВПО СПб ГУ сервиса и экономики Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация. Рассмотрев высокотехнологичное медицинское пособие (ВМП) как инвестиционный проект начинающийся инвестицией в форме ВМП стоимостью R в повышение качества жизни пациента), приводящий к снижению после оказания ВМП стоимости обеспечения надлежащего качества жизни пациента, стало возможным оценить экономические характеристики ВМП. Показано, что выполнение ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» в виде операции коронарного шунтирования (КШ) является не только клинически результативным, но и весьма эффективным, с экономической точки зрения, медицинским вмешательством. Использованы параметры оценки экономической эффективности, применяемые для оценки инвестиционных проектов. Полученные оценки зависят только от стоимости оказанной помощи, размера снижения стоимости обеспечения надлежащего качества жизни пациента и продолжительности жизни пациента после оказания ВМП.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицина, экономическая оценка, инвестиция в повышение качества жизни.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают II место в структуре заболеваемости, I место — инвалидности и смертности среди неинфекционных заболеваний [5,8,10]. В свою очередь ведущее место в структуре сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [5]. Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности от ССЗ представляет собой прямую угрозу здоровью населения и приводит к значительному экономическому ущербу [7, 9]. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики, экономический ущерб от ССЗ в России составляет 3,5% внутреннего валового продукта страны (ВВП) — около 12 триллионов рублей, прогнозируется дальнейшее увеличение ущерба.
Е.И. Лубинская, Е.А. Демченко, А.М. Малинин, 2013
Тогда как государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации (РФ) составляют 3,7% ВВП. Значительный экономический ущерб от ССЗ в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяет актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения [4].
Для лечения тяжелой, быстро прогрессирующей, резистентной к медикаментозной терапии ИБС наиболее перспективным признано сочетание оптимальной медикаментозной терапии и хирургической реваскуляриза-ции миокарда, в том числе коронарного шунтирования (КШ) [2]. По данным ВОЗ, потребность в проведении операций КШ составляет около 1000 операций на 1 миллион населения год. За последние 10 лет число операций КШ прогрессивно увеличивается [1, 2, 3].
Не вызывает сомнений высокая клиническая эффективность КШ. Данные о влиянии операций реваскуляризации миокарда немногочисленны и противоречивы. Единой методики оценки экономической эффективности оказания высокотехнологичной помощи (ВМП), в частности, операции КШ, как и любых медицинских вмешательств, в РФ нет. Разработанные на сегодняшний день методы клинико-экономического анализа в здравоохранении имеют ограниченное применение в связи с наличием ряда проблем [6]. В частности, трудности учета всех затрат, ограниченность информации о денежном выражении затрат, сложность выбора единицы измерения эффекта, неоднозначность поиска альтернативной технологии со сходными клиническими результатами, сопоставимой безопасностью и разнящейся только стоимостью для проведения сравнительного анализа. Организация и проведение отечественных клинико-экономических исследований являются в современных условиях существенной проблемой в силу сложной системы финансирования медицинских учреждений [4]. Результаты зарубежных исследований не всегда могут использоваться в РФ ввиду раз-
личия систем финансирования медицинских учреждений, страхований, источников медикаментов и т.д. [6].
Принимая во внимание, что в большинстве случаев, как и после КШ, эффект медицинского вмешательства отсроченный, растянут во времени, период учета затрат может в несколько раз превышать продолжительность непосредственного лечения [6].
На сегодняшний день очевидна необходимость усовершенствования и внедрения методик оценки экономической эффективности медицинских вмешательств, в том числе операций КШ [7].
Материал и методы исследования
В исследование включено 200 больных ИБС, из них 164 мужчины и 36 женщин в возрасте 36-69 лет (средний возраст — 57,7±7,8 лет), которым в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова (далее — ФЦ) в период с января по декабрь 2009 г. было выполнено плановое КШ с полной реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Большинство больных, включенных в исследование, до КШ страдали стенокардией ПНУ функционального класса — 82%; перенесли инфаркт миокарда (ИМ) — 64%; имели артериальную гипертензию — 92%; повышенный уровень холестерина — 74%; избыточную массу тела или ожирение (89%); отягощенную наследственность по ССЗ — 65%.
Стоимость лечебно-диагностических мероприятий и непрямых экономических потерь рассчитана в ценах 2010 года. Основными источниками информации о прямых затратах явились: усредненные тарифы в рамках оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, прейскурант платных медицинских услуг, действующий в ФЦ, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по данным Территориальной программы
№ 3 Менеджер
2013 здравоохранения /
Таблица 1
Продолжительность и стоимость стационарного лечения с выполнением КШ
Сравниваемый показатель п =200
Длительность пребывания в кардиологическом отделении перед КШ, койко-дней 3,3+2,7
Длительность пребывания в ОРИТ, койко-дней 2,1 + 1,3
Длительность раннего стационарного этапа реабилитации (в кардиохирургическом отделении), койко-дней 8,0+2,5
Продолжительность позднего стационарного этапа реабилитации после КШ, койко-дней 11,4+2,6
Суммарная длительность стационарного лечения в ФЦ, койко-дней 24,4+5,4
Суммарная стоимость стационарного лечения в ФЦ с выполнением КШ, руб. 257 444,7+ 27 950,6
Примечание: ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, «Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств», среднерозничная стоимость лекарственных средств в сети аптек г. Санкт-Петербурга.
Результаты
Всем больным выполнено КШ с полной реваскуляризацией миокарда. В ходе операции наложено в среднем 3,0±0,9 шунта к коронарным артериям. Характеристика длительности и стоимости стационарного лечения представлена в таблице 1. Санаторный этап реабилитации прошли 110 (55%) больных.
К концу 2 года продолжали наблюдаться 168 (84%) пациентов, с 32 (16%) пациентами по тем или иным причинам контакт был утерян.
Средняя частота развития рецидива стенокардии по результатам 2-летнего наблюдения после КШ составила 11,6% в год. ИМ за период наблюдения перенесли 6 пациентов. Средняя частота развития ИМ составила 1,6% в год. В большинстве случаев ИМ развился на фоне возобновления стенокардии. Коронарошунтография в течение 2 лет после КШ выполнена 12 больным: всем пациентам с ИМ (6 человек) и 6 пациентам с рецидивом стенокардии, из них 8 (66,7%) проведена повторная реваскуляризация миокарда: ангиопластика со стентированием
1-2 коронарных артерий. Средняя частота повторной реваскуляризации миокарда по результатам 2-летнего наблюдения составила 2,1% в год. Средняя ежегодная частота госпитализации по результатам 2-летнего наблюдения после КШ всех пациентов, включенных в исследование, составила 40,1%, вызовов БСП — 34,7%.
Расчет прямых затрат на лечение больных до операции и в течение 2 лет наблюдения произведен исходя из средней стоимости лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах (таблица 2).
Из таблицы 2 видно, что прямые затраты на лечение больных ИБС, включенных в исследование (п = 200), до КШ составляют 89 454,6 руб. на 1 человека в среднем в год болезни. В течение 1-го года после КШ прямые затраты возросли в 1,3 раза по сравнению с дооперационными (+25 617 руб. на 1 человека), в течение 2-го — снизились в 2 раза по сравнению с 1-м и оказались ниже в 1,5 раза по сравнению с дооперационными — 58 314,3 руб. на 1 человека.
Рассчитаем некоторые экономические характеристики процесса оказания ВМП — в данном случае КШ, рассматривая его как инвестицию [5] в оздоровление пациента.
Обозначим:
Я — стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), руб.;
Таблица 2
Динамика стоимости лечения (прямые затраты) в связи с ИБС до КШ и в течение 2 лет после операции1
Показатели До КШ n =200 1-й год после КШ n = 200 2-й год после КШ n = 168
Санаторная реабилитация после КШ, руб./чел.хгод - 13 744,8 Min: 0 Max: 17 398,5 -
Стоимость амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий, руб./чел.хгод 5992,2 Min: 1035,5 Max: 29 462,4 17271,7**** Min: 1880,3 Max: 39 351,2 12 354,7**** Min: 1576,2 Max: 28 300
Стоимость вызовов скорой помощи, руб./чел.хгод 1495,4 Min: 0 Max: 22 298,5 1066,1 Min: 0 Max: 9193,9 694,6**** Min: 0 Max: 3336,1
Стоимость стационарного лечения, руб./чел.хгод 47772,1 Min: 0 Max 295 917,6 21 763,7* Min: 0 Max: 265 599,8 19 709,9**** Min: 0 Max: 184 441,6
Стоимость лекарственной терапии в год, руб./чел.хгод 34 194,9 Min: 5456,5-Max: 99 282,7 29 157,8** Min: 8898,3 Max: 74 900,2 26 178,4*** Min: 6925,2 Max: 86 624,6
Суммарные прямые затраты на лечение, руб./чел.хгод2 89454,6 Min: 16 948,4 Max: 382 162,1 115 071,6 Min: 25 643,8 Max: 337 157,8 58 937,6**** Min: 14 087,6 Max: 269 697,2
Примечание: * — статистическая значимость различий между данными до КШ и через 1 и 2 года, р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,005; **** — р < 0,001;
1 данные представленыi в виде: M (Min; Max);
2 данные приведеныi без учета стоимости госпитализации с выполнением КШ и стационарной реабилитации в кардиохирургическом отделении.
У( — стоимость лечения пациента до (без) применения ВМП в год t (с учетом ежегодного дисконтирования), руб.;
— стоимость лечения пациента после оказания ВМП в год t, (с учетом ежегодного дисконтирования), руб.;
г —коэффициент дисконтирования:
^окуп р ч *окуп г ч
'0=0 '0=0
откуда:
'о=0
С года ^окуп + 1) после оказания ВМП разность между V и vt будет создавать экономический эффект (аналог прибыли) МТ, который к году Т будет равен:
т
Мт= Ж-у,)Х(1+ГГ]
'окуп+1
Суммарный экономический эффект (аналог прибыли) М от применения ВМП будет равен сумме МТ от года ^окуп + 1), следующего за тем, в котором стоимость ВМП окупится, за все годы дальнейшей продолжительности жизни пациента до года Ь (площадь фигуры ВЕБС на рис. 7):
М= l[(K(-v,)x(l + rH
(2)
Рентабел ьность Евмп услуги оказания ВМП рассчитаем как отношение суммы Мъ = (Я + М), сэкономленной за весь период продолжительности жизни пациента до года Ь после оказания ВМП в году ^ = 0 (площадь
№3 Менеджер
3013 здравоохранения /
стоимость
А
>■ годы
окуп
Рис. 1. График затрат на лечение пациента до (У и после (V) применения ВМП
фигуры АНБС на рис. 1), к Я — стоимости чаю, когда Ь > ?окуп. Действительно, подставив (себестоимости) ВМП:
„ я + м _____ „ м
х 100% = (1 + — )х100% R R
R из (1), получим
L Р ч 'окуп р ч
t[(K,-v()x(l + rH
1 |
1окуп |- 1
<0=0
<0=0 L
<0=0
xl00%
(3)
(5)
что совпадает, как и следовало ожидать, с М (формула 2).
Индекс рентабельности PI, равный отно-Произведем также расчет некоторых кри- шению дисконтированного дохода за весь териев, применяемых для оценки инвести- период реализации проекта к величине инве-ционных проектов.
Чистый приведенный доход (Net Present Value, NPV), равный разности между дисконтированным доходом за весь период реали- Р1=£
стиций, вычисляется как:
¿[tf-vr)xO+rH
<о=0
зации проекта и величиной инвестиций:
L
<о=0
<o=0
w-i
Проект принимается, если КРУ> 0, в нашем рассмотрении это соответствует слу-
Окуп _ _
Ж-ч)ха+гг]
<о=0
стоимость (тыс. руб.)
А
годы
после КШ
окуп
Рис. 2. График затрат на лечение пациента до V) и после коронарного шунтирования (КШ) по материалам ФЦ им. В.А. Алмазова
=1+^-
»0=0
что соответствует с точностью до коэффициента выражению для ЕВМП из (3).
Проект принимается, если Р1 > 0, что в нашем рассмотрении, как и в случае расчета КРУ (формулы 4, 5), соответствует случаю, когда Ь > 4куп.
Вернемся к нашему примеру — операции коронарного шунтирования (КШ).
Стоимость Я оказания ВМП (собственно госпитализации с выполнением КШ) составила 257 000 ± 28 000 руб. на 1 человека.
Затраты на лечение больных в течение 1-го года после операции превысили средние ежегодные затраты до операции (У) ввиду длительного восстановительного периода и реабилитации больных после КШ, но уже на 2-й год после операции снижаются и становятся ниже ежегодных затрат (У2) на лечение непрооперированных больных (рис. 2).
Допустим, что, начиная со 2-го года после операции, расходы на лечение больных останутся на уровне 2-го года после КШ ^2), возрастая только за счет ежегодного дисконтирования (с дисконтом г =0,12 — средняя ставка рефинансирования ЦБ РФ), тогда за счет разности в стоимости лечения до и после КШ (с учетом ежегодного дисконтирования) затраты на оказание ВМП окупятся через лет.
Превышение затрат за 1-й год (с округлением до 1000 рублей) составит:
v(t)^ - Щ, = 115 000 - 89 000 = = 26 000 рублей на 1 человека.
За 2-й год экономия затрат (с округлением до 1000 рублей) составит:
УЪ - v(t)2 = 100 000 - 59 000 = = 41 000 рублей на 1 человека.
Примем, что средняя продолжительность жизни больного ИБС после КШ составляет 10 лет.
№3 Менеджер
2013 здравоохранения /
Таблица 3
Экономия затрат на лечение больных после КШ (с округлением до 1000 руб.)
Годы после Затраты на лечение Затраты на лечение Экономия затрат AV(t), руб.
КШ без КШ V(t), руб. после КШ v(t), руб. по году нарастающим итогом
1 89 000 115 000 -26 000 -26 000
2 100 000 59 000 41 000 15 000
3 112 000 66 000 46 000 61 000
4 126 000 74 000 52 000 113 000
5 141 000 83 000 58 000 171 000
6 (¿окуп) 158 000 93 000 65 000 236 000
7 177 000 104 000 73 000 309 000
8 198 000 116 000 82 000 391 000
9 221 000 130 000 92 000 483 000
10 248 000 146 000 103 000 586 000
В таблице 3 приведен расчет затрат на лечение больных с 1-го по 10-й год после КШ (с учетом ежегодного дисконтирования на 12% с 2-го по 10-й годы).
В ФЦ им. В.А. Алмазова стоимость Я оказания ВМП (собственно госпитализации с выполнением КШ) составляет (с округлением до 1000 рублей) 257 000 ± 28 000 рублей, таким образом, срок окупаемости коронарного шунтирования примем ^куп = 6 лет.
За 6 лет жизни больного после КШ стоимость оказания ВМП полностью окупится снижением затрат на лечение пациента после КШ по сравнению со средними затратами на лечение до операции и, начиная с 7-го года (Т = + 1), происходит «накопление» за счет превышения суммы, инвестированной в повышение качества жизни пациента в виде ВМП (в данном случае — стоимости КШ).
Будем рассматривать Я как инвестицию в повышение качества жизни пациента и дальнейшие рассуждения проведем как оценку экономических характеристик инвестиционного проекта.
Рентабельность (ЕВМП) услуги рассчитаем, считая Я = 257 000 руб. и Мъ = Я + М = = 586 000 руб. (по данным таблицы 7).
ВМП
R + М R
х 100% =
= (586 000/257 000) х 100% = 228%
Рентабел ьность (Евмп) возрастет:
— с ростом разницы A V в стоимости лечения пациента до и после ВМП,
— с увеличением продолжительности жизни пациента L.
Рассчитаем величину некоторых критериев, применяемых для оценки инвестиционных проектов.
Чистый приведенный доход (Net Present Value, NPV), равный разности между дисконтированным доходом М2 за весь период реализации проекта и величиной инвестиций R:
NPV = Мъ - R = 586 000 - 257 000 = = 329 000 рублей
Проект принимается, если NPV> 0, в нашем случае это соответствует случаю,
к°Гда L > ¿окуп.
Индекс рентабельности (PI), равный отношению дисконтированного дохода за весь период реализации проекта к величине инвестиций, вычисляется как:
PI = Мъ / R = 586 000/257 000 = 2,28.
Проект принимается, если PI > 1, что в нашем рассмотрении, как и в случае расчета NPV, соответствует случаю, когда L > ¿окуп.
Таким образом, рассмотрев процесс оказания высокотехнологичного медицинского пособия как инвестиционный проект (начинающийся инвестицией в форме ВМП стоимостью Я в повышение качества жизни пациента), приводящий к снижению после оказания ВМП стоимости обеспечения надлежащего качества жизни пациента, стало возможным оценить экономические характеристики ВМП и показать, что выполнение ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» в виде операции КШ является не только клинически результативным, но и весьма эффективным, с экономической точки зрения, медицинским вмешательством.
Использованы параметры оценки экономической эффективности, применяемые для оценки инвестиционных проектов.
Показано, что полученные оценки зависят только от стоимости оказанной помощи, размера снижения стоимости обеспечения над-
лежащего качества жизни пациента и продолжительности жизни пациента после оказания ВМП.
В связи с чем актуальным представляется внедрение мероприятий кардиологической реабилитации, значительно сокращающих сроки восстановления больных после операций, проведение сравнительного анализа экономической эффективности кардиореаби-литации больных ИБС после КШ.
В данной работе учтены только прямые затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи больным на стационарном и амбулаторном этапах. Перспективным направлением дальнейших исследований являются анализ непрямых (косвенных) экономических потерь в связи с нетрудоспособностью больных, а также оценка экономической эффективности ВМП с учетом суммарных затрат в связи с заболеванием и его лечением.
Литература
1. Аретинский В.Б, Антюфьев В.Ф. Особенности восстановительного лечения пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда//В Сб. научных статей «Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга». — Екатеринбург, 2004. - С. 38-90.
2. БокерияЛ.АГудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.
3. Ботнарь Ю.М. Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ//Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. — 48 с.
4. Гиляревский С.Р, Орлов В.АСычева Е.Ю. «Экономичные» стратегии лечения в кардиологии//Российский кардиологический журнал — 2002. — № 6. — С. 5-15.
5. Инвестиции. Учебник//Отв. ред. В.В.Ковалев, В.В.Иванов, В.А.Лялин. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007. — 584 с.
6. Применение клинико-экономического анализа в медицине: учебное пособие/ Решетников А.В. [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 179 с.
7. Ades Ph.A. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease//New Engl. J. med. — 2001. — Vol. 345. — № 12. — P. 892-902.
№9 Менеджер
3013 здравоохранения /
- -
8. European Heart Network, Allender S., Scarborough P., Peto V., Raynor M., Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics 2008.
9. Steinwachs D.M. etal. The future of cardiology: utilization and costs of care//J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 35. - № 4. - P. 1092-1099.
10. World Health Organization. Cardiovascular Diseases. 2011. http://www.who.int/.
UDC 614.2
Lubinskaya Ei, Demchenko E.A., Malinin A.M. investment strategy to economic efficacy assessment of medical intervention (coronary artery bypass graft surgery) (Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, Saint-Petersburg State University of Service and Economics, Saint-Petersburg, Russia)
Abstract. The studies of investment strategy as one of the methods of economic efficacy assessment of high-tech medical care (coronary artery bypass surgery, CABG), when medical care is considered to be an investment project (capital investment — is a high-tech medical care at the cost of R — into patient quality of life improvement) made possible future treatment cost reduction. The research has shown, that CABG is not only high clinical, but also cost effective economic medical intervention. Parameters of investment project efficacy were used to assess medical care cost-effectiveness. The result correlates with medical care value and patient life expectancy. Keywords: high-tech medical care, cost-effectiveness analysis, investment to quality of life improvement
3дравоохранение-2013
МИНЗДРАВ НАПРАВИЛ В РЕГИОНЫ ПИСЬМО О ВСТУПЛЕНИИ В СИЛУ В 2014 ГОДУ НОВОГО ПЕРЕЧНЯ ВМП
Минздрав России направил в регионы информационное письмо о вступлении в силу нового перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи с 1 января 2014 года.
Приказом Минздрава России от 12 августа 2013 года № 565н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» предусмотрен перевод некоторых видов (методов) лечения, получивших широкое распространение, таких как стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца, эндопротезирование тазобедренного сустава, а также терапевтических видов высокотехнологичной медицинской помощи и профиля «неонаталогия» в специализированные виды медицинской помощи.
Доступность и качество растиражированных видов высокотехнологичной медицинской помощи будут обеспечиваться в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, являющихся составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В соответствии с рекомендациями Минздрава России субъекты Российской Федерации с 2014 года обязаны будут включить данные виды медицинской помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования и обеспечить их оказание в медицинских организациях (включая федеральные).
Источник: пресс-служба Министерства здравоохранения РФ
