CC BY
49
Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. № 3 (21). 2014.
87
УДК 614.2 ББК 65.290
ОЦЕНКА РЕНТАБЕЛЬНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОСОБИЯ С УЧЕТОМ ВЕЛИЧИНЫ ВАЛОВОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ПРОДУКТА
А.М. Малинин, Д.А. Андреева
Санкт-Петербургский государственный экономический университет
191023, Санкт-Петербург, Садовая улица,21
В различных источниках, в том числе и в наших предыдущих публикациях, в частности, в [1] уже приводились данные о том, что в структуре заболеваемости сердечнососудистые заболевания (ССЗ) располагаются на втором месте, в структуре неинфекционных заболеваний, инвалидности и смертности ССЗ уверенно расположились на первом месте. В свою очередь, главенствующую позицию в структуре сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Исходя из вышеназванных данных, можно сделать вывод о том, что высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности по причине ССЗ представляет собой прямую угрозу здоровью населения и приводит к значительному экономическому ущербу. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики, экономический ущерб от ССЗ в России составляет 3,5% внутреннего валового продукта страны (ВВП), что в денежном эквиваленте представляет около 12 триллионов рублей, тогда как государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации (РФ) составляют 3,7% ВВП. Прогнозируется и дальнейшее стабильное увеличение экономического ущерба. Значительный экономический ущерб от ССЗ в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяет актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения [1; 2].
Для лечения тяжелой, быстро прогрессирующей, резистентной к медикаментозной терапии ИБС наиболее перспективным признано сочетание оптимальной медикаментозной терапии и хирургической реваскуляризации миокарда, в том числе коронарного шунтирования (КШ). По данным ВОЗ, потребность в проведении операций КШ составляет около 1000 операций на 1 миллион населения в год. За последние 10 лет число операций КШ прогрессивно увеличивается [1; 2; 3; 4].
Рассмотрим высокотехнологичное медицинское пособие (ВМП) в форме КШ как инвестицию величиной ЯВМп (в размере стоимости ВМП) в здоровье пациента и оценим рентабельность этой инвестиции.
Рентабельность высокотехнологичного медицинского пособия (ВМП) ЕВМП может быть оценена через вклад в валовый региональный продукт, произведенный вернувшимся к труду после ВМП пациентом
Е
ВМП
wTpyff х ВРП1 X100%
R
(1)
ВМП
где wtf^ - доля пациентов, вернувшихся к труду после ВМП;
ВРП1 - валовый региональный продукт, производимый одним работающим за год (примем для расчета данные по Ленинградской области, прогнозная величина на 2015 г.) -1050000 рублей;
КВМП - стоимость оказания ВМП в виде аортокоронарного шунтирования (собственно госпитализации с выполнением КШ), которая в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова (далее - ФЦ) составила 257 000 ± 28 000 рублей на 1 человека.
Рассмотрим, из чего складывается стоимость оказания ВМП. В соответствии с 24-й статьей закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» все су-
88
Теория и технологии сферы услуг
ществующие тарифы на услуги, имеющие место в системе обязательного медицинского страхования, нацелены на полное обеспечение рентабельности конкретного медицинского учреждения, оказывающего конкретную услугу, и современный уровень медицинской помощи (в частности, применение высокотехнологичных методов лечения).
Однако существующие на сегодняшний день методики финансирования высокотехнологичных медицинских операций не отражают реальные затраты медицинских учреждений на оказание медицинской помощи, кроме того, они не учитывают квалификацию медицинского персонала, занимающегося оказанием ВМП [5]. Вследствие этого, медицинские учреждения сокращают либо совсем не используют высокотехнологичные и эффективные методы лечения, не занимаются повышением квалификации персонала, оказывающего медицинские услуги.
Следует отметить, что тарифы, расчет которых производится на основе медикоэкономических стандартов (МЭС), включают и затраты на полный объем необходимых мероприятий диагностического и лечебного характера, в том числе стоимость проводимых оперативных вмешательств с использованием современных медицинских технологий.
Медико-экономические стандарты построены на основе набора медицинских услуг, начиная с простых и сложных и заканчивая комплексными медицинскими услугами, а также услуг медикаментозной терапии. Расчет затрат на медицинские услуги включает и статью расходов на лекарственные средства и расходуемый материал. Данные статьи включаются в расчет только в части затрат, непосредственно обеспечивающих условия осуществления услуги или при наличии технологической связи с данной услугой.
В стоимость оказания медицинской помощи входят основные и накладные затраты. Основными называются затраты, которые технологически связаны с осуществлением услуги и потребляются непосредственно в процессе ее выполнения. Накладными являются затраты, которые необходимы для обеспечения деятельности организации здравоохранения, но непосредственно не связаны с процессом оказания медицинских услуг.
Традиционно в стоимость оказания медицинской услуги дополнительно включаются оперативные, анестезиологические и реанимационные пособия. Медицинские учреждения имеют возможность выставить к основному МЭС (за законченный случай стационарного лечения) дополнительные тарифы на оперативные, анестезиологические и реанимационные пособия [5].
После проведения ВМП (собственно хирургической операции аортокоронарного шунтирования) пациент может либо выписаться из лечебного учреждения, либо пройти программу реабилитации. Отметим, что потенциальные возможности КШ в отношении улучшения качества жизни и прогноза дальнейшей жизнедеятельности больных реализуются в послеоперационный период, в связи с чем велика роль реабилитации - следующего за операцией периода [6].
При проведении после ВМП программы реабилитации стоимость ЯрЕАБ реабилитации в ФЦ составила порядка 40 000 рублей на 1 человека.
Таким образом, стоимость ВМП с последующей реабилитацией составит округленно RBMn + RPEAe = (257 000 ± 28 000) + 40 000 ~ 300 000 рублей на 1 человека.
Главной целью проведения реабилитации является восстановление работоспособности сердца и всего организма, а также профилактика новых эпизодов ИБС.
В современной трактовке [6] под медицинской реабилитацией понимается комплекс взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного. К основным компонентам реабилитационного вмешательства относятся адекватная медикаментозная терапия, физическая и психологическая реабилитация, обучение и динамическое наблюдение больного. Уровень клинической эффективности каждого из упомянутых мероприятий реабилитационного комплекса высок, что неоспоримо доказано многочисленными практическими и теоретическими исследованиями [6].
Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. № 3 (21). 2014.
89
Одним из видов программы реабилитации после аортокоронарного шунтирования является дозированная физическая нагрузка, которая осуществляется с помощью индивидуально подобранных программ физических упражнений, с помощью тренажеров или без них. Основными видами физических упражнений при проведении реабилитации являются ходьба, терренкур, легкий бег, различные тренажеры, плавание и пр. Все эти виды физической активности так или иначе оказывают нагрузку как на сердечную мышцу, так и на весь организм. Но тренировки должны быть дозированными и проводиться строго под контролем квалифицированного медицинского персонала. Именно поэтому во время всех физических упражнений проводится обязательный контроль важных параметров сердечно-сосудистой системы, таких, как частота пульса, АД, данные ЭКГ. Проведенные исследования показали, что показатели общей и кардиальной летальности при участии больных в программах реабилитации, основанных на физических тренировках, были снижены на 20% и 26%.
Другим видом программы реабилитации является коррекция психоэмоциональных нарушений. Достоверно, что в процессе психологической реабилитации улучшается психологический статус и качество жизни пациентов, однако данный вид реабилитации не оказывает влияния на возможность прогноза данных показателей.
При наличии многочисленных положительных результатов по окончании прохождения больными индивидуально подобранных, длительных, комплексных программ реабилитации официальные данные об их клинической результативности остаются противоречивыми. К числу недостатков применения программ реабилитации можно отнести и их трудоемкость, и высокую стоимость (несмотря на отсутствие официальной информации о затратности и экономической эффективности комплексной реабилитации).
На сегодняшний день в медицинской литературе нет отчетливого понимания возможности получения положительного социального и экономического эффекта при внедрении комплексной длительной КР, однако совершенно ясно, что оно приведет к увеличению расходов на здравоохранение [6].
Настоящее исследование представляет собой попытку оценки экономического эффекта комплексной кардиореабилитации.
Из прошедших курс реабилитации к труду возвращаются (w-груд) 80% пациентов, из не прошедших - 34%, в среднем к труду возвращаются 60%.
Тогда рентабельность ЕВМП составит: для прошедших курс реабилитации:
ЕВМП+РЕАБ WТРУД Х
ВРПJ
RВМП + RРЕАБ
х 100% = 0,8 Х
для не прошедших курс реабилитации:
1050000 Х100% = 0,8 Х 3,5 Х100% = 280%; 300000
ЕШП = wTPVJT х ВРП- х 100% = 0,34 х 1050000 х 100% = 0,34 х 4,08 х 100% = 139%;
ВМП труд 257000
за первый год возвращения к труду после оказания услуги ВМП.
То есть рентабельность ЕВМП + РЕАБ для услуги «ВМП с последующей реабилитацией» уже в первый год возвращения к труду после оказания услуги вдвое превышает рентабельность ЕВМП услуги ВМП, когда пациент после операции не проходит курса реабилитации. Если, однако, учесть, что пациент, вернувшийся к труду, проработает более одного года, то в числителе формулы (1) следует учесть вклад в ВРПЕ который будет вноситься пациентом, вернувшимся к труду, за весь период его трудовой деятельности от года to, когда пациенту было оказано высокотехнологичное медицинское пособие, до года Г - последнего года, в котором пациент еще продолжает трудовую деятельность.
Рассмотрев акт оказания услуги ВМП как инвестицию в восстановление трудоспособности пациента, которая повлекла создание ВРП1 за период от года to, до года Г, рассчитаем рентабельность ВМП, применив метод оценки рентабельности инвестиционных проектов [7].
90
Теория и технологии сферы услуг
Выражение для расчета рентабельности высокотехнологичного медицинского пособия принимает вид:
yL BPnit х wT,РУД х (1 + r У0 -t
° ‘ ' (2)
Е
ВМП
R
х 100%
ВМП
где r - ставка дисконтирования, которую примем на уровне ставки рефинансирования Центрального банка РФ в размере 8% в год.
Для услуги «ВМП с последующей реабилитацией» формула примет вид:
ХТ„ ВРП1 х 0,8 х (1 + r)'»
Е
ВМП+РЕАБ
RВМП + RРЕАБ
х 100%
(3), а для
услуги «ВМП без последующей реабилитации» - вид: ХТ„ ВРП„ х 0,34 х (1 + r)"'
Е
ВМП
R
х 100%
(4).
ВМП
Примем, для расчетного примера, ВРПц = const = ВРП1 = 1050 тыс. руб. Учитывая, что w-груд и RBMn - постоянные, получим расчетную формулу:
лТ
Е
ВРП1 х Wтруд х Et=t (1 + rУ
ВМП
R
х 100%
(5).
ВМП
Тогда для прошедших курс реабилитации:
Е
ВРП1 х wтpyд х EL(1+r)
ВМП+РЕАБ
RВМП + RРЕАБ
х 100% =
1050000х0,8хУТ (1 + г)
х100%:
300000
для не прошедших курс реабилитации
2,8 х!Т,,(1 + r)
и -t
х 100%;
(6),
Е
ВРП1 х wтpyд х Et={ (1 + r)
tn-t
ВМП
R
х100% =
ВМП
1050000 х 0,34 х EL(1+r) 257000
■х100% =
1,39 хХ„„ (! + r)
t -t
х100%;
(7)
tn-t
0
tr,-t
0
t -t
0
Проведем расчет рентабельности для временного промежутка Г = 10 лет, то есть считаем, что пациент, вернувшийся к труду, проработает до 10 лет после года to, в который он возвращается к труду после оказания ему ВМП в виде аортокоронарного шунтирования, с последующей реабилитацией или без таковой (табл. 1 и рис. 1). Для расчета примем to = o.
Таким образом, рентабельность услуги ВМП в виде аортокоронарного шунтирования с последующей реабилитацией (причем стоимость реабилитации не превышает 15% стоимости собственно ВМП), рассчитанная в допущении, что пациент, возвратившись к труду после операции, проработает 10 лет, более чем в два раза превышает таковую для пациентов, не прошедших после ВМП реабилитацию.
Авторы благодарят доктора медицинских наук Е.А.Демченко за стимулирующие обсуждения.
Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. № 3 (21). 2014.
91
Таблица 1. Расчет рентабельности услуги ВМП в виде аортокоронарного шунтиро-
Год t возвращения к труду после оказания услуги ВМП в виде аортокоронарного шунтирования Рентабельность для услуги «ВМП + реабилитация» Е(ВМП+РЕАБ) (%) Рентабельность для услуги «ВМП без реабилитации» ЕВМП (%)
В год t Нарастающим итогом В год t Нарастающим итогом
t0 = 0 280 280 139 139
t1 = 1 259 539 129 268
t2 = 2 240 779 119 387
t3 = 3 222 1001 110 497
t4 = 4 206 1207 102 599
t5 = 5 191 1398 95 694
te = 6 176 1574 88 782
t7 = 7 163 1737 81 863
t8 = 8 151 1888 75 938
t9 = 9 140 2028 70 1008
о II о II н 130 2158 64 1072
5
3
2
л
н
и
СО
Q.
СО
X
о\
Л
н
U
О
X
.0
О)
VO
СО
н
X
О)
о.
2500
2000
^500
о
i_
о
н
1000
500
20 1888 21 28 58 р
15 1398 17 74 37 л _ЕВМП+РЕА Б
10 12 01 07 86 93 3 93 8 10 08 10 72
77 539 3! 9 49 7 59 7 ,9 69 4 78 2 ЕВМП
280 268
t0 = 0 t1 = 1 t2 = 2 t3 = 3 t4 = 4 t5 = 5 t6 = 6 t7 = 7 t8 = 8 t9 = 9 t10 = 10 Год возвращения к труду после оказания услуги ВМП
Рис. 1. Показатели рентабельности услуги ВМП в виде аортокоронарного шунтирования с последующей реабилитацией или без таковой (с округлением до целых %)
0
ЛИТЕРАТУРА
1. Лубинская, Е.И. Инвестиционный подход к оценке экономической эффективности медицинских вмешательств (на примере операции коронарного шунтирования) / Е.И. Лубинская, Е.А. Демченко, А.М. Малинин // Менеджер здравоохранения. 2013. № 9. с. 12-20.
2. Аретинский, В.Б. Особенности восстановительного лечения пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда / В.Б. Аретинский, В.Ф. Антюфьев // Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга: Сб. науч. статей. Екатеринбург. 2004. с. 38-90.
3. World Health Organization. Cardiovascular Diseases. 2011. URL: http://www.who.int/(дата обращения: 1.09.2014).
4. European Heart Network, Allender S, Scarborough P, Peto V, Raynor M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics. 2008.
5. Щербук А.Ю. Расчет стоимости медико-экономического стандарта оказания нейрохирургической помощи. / А.Ю. Щербук, Ф.Н. Кадыров, М.Е. Семенов, М.А. Виталюева , О.И. Рутков-ская // Российская нейрохирургия. 2009. URL: http://www.neuro.neva.ru/RNOnline_22/ Russian/defaulthtm (дата обращения: 1.09.2014).
6. Лубинская Е.И. Клиническая и социально-экономическая эффективность многопрофильной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших плановое коронарное шунтирование.:Дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2013.
7. Инвестиции / Отв. ред. В.В.Ковалев, В.В.Иванов, В.А.Лялин. М.: Велби; Проспект, 2007. 584 с.
