CC BY
31
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
01.08.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-56-4-1
Сабгайда Т.П., Зубко А.В.
СРАВНЕНИЕ ЗАТРАТ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, ВОШЕДШИХ И НЕ ВОШЕДШИХ В ПЕРЕЧЕНЬ БОЛЕЗНЕЙ, ПРИ КОТОРЫХ ОКАЗЫВАЕТСЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (НА ПРИМЕРЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Sabgayda T.P., Zubko A.V.
COMPARISON OF COSTS FOR INPATIENT TREATMENT OF VASCULAR SURGICAL DISEASES THAT ARE INCLUDED AND NOT INCLUDED IN THE LIST OF DISEASES IN WHICH HIGH-TECH MEDICAL CARE IS PROVIDED (EXAMPLED BY MOSCOW REGION)
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, [email protected]
Contacts: Tamara Sabgaida, e-mail: [email protected] Information about authors:
Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315 Zubko A.V., http://orcid.org/0000-0001-8958-1400 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Актуальность. После развития сети региональных сосудистых центров в стране продолжается рост смертности от сосудистых заболеваний хирургического профиля, из которых менее половины включены в список заболеваний, требующих дорогостоящего лечения и оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Цель. Сравнение средних затрат на стационарное лечение сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенных и не включенных в список заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Методы. Анализировались «неоконченные случаи стационарного лечения по факту» по терминологии медицинского страхования - первый этап оказания экстренной или плановой помощи при поздних стадиях сосудистого заболевания. Использовались данные деперсонифицированного регистра умерших Росстата и деперсонифицированной базы
Резюме
данных Фонда обязательного медицинского страхования Московской области за 2014 год. Сравнивались показатели для сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенные в список ВМП (группа 1), и заболевания, не включенные в список ВМП (группа 2) в медицинских учреждениях разного уровня. Сравнение проводилось для переведенных или выписанных и для умерших пациентов и для медицинских учреждениях разного уровня.
Результаты работы. В Московской области в 2014 году смертность от БСК составила 733,3 на 100 тыс. населения, в ней 6,1% приходилось на болезни артерий и вен, в России - 611,7 и 3,5% соответственно. Среди неоконченных случаев стационарного лечения сосудистых заболеваний хирургического профиля заболевания группы 1 составили 4,9%, из них 64,3% лечились в стационарах третьего уровня, 18,6% - в стационарах первого уровня. В медицинских организациях первого и второго уровней стоимость лечения сосудистых заболеваний хирургического профиля группы 2 существенно больше стоимости лечения заболеваний группы 1.
Выводы. Позднее выявление сосудистых заболеваний хирургического профиля ведет к увеличению расходов ОМС: средняя стоимость койко-дня для умерших от заболеваний, включенных в список ВМП, сравнима в организациях разного уровня; для пациентов, переведенных в другие отделения или организации, она втрое превышает стоимость койко-дня в организациях первого и второго уровней и лишь на треть меньше стоимости койко-дня в организациях третьего уровня при оказании ВМП.
Включение сосудистых заболеваний хирургического профиля в список заболеваний, при которых требуется ВМП, улучшает качество медицинской помощи пациентам с этими заболеваниями.
Включение в список ВМП атеросклероза артерий конечностей (I70.2,), эмболии и тромбоза артерий (I74) приведет к существенному снижению смертности от этих заболеваний.
Ключевые слова: смертность от сосудистых заболеваний хирургического профиля; список заболеваний, при которых требуется ВМП; стоимость койко-дня в стационаре; неоконченные случаи лечения; медицинские организации разного уровня; атеросклероз артерий конечностей; эмболия и тромбоз артерий.
Summary
Relevance. The increase in mortality from vascular surgical diseases continues in Russia after development of the network of regional vascular centers. Less than half of these diseases are included in the List for expensive treatment and provision of high-tech medical care.
Purpose: Comparison of the average costs for inpatient treatment of vascular surgical diseases which are included and not included in the List for provision of high-tech medical care.
Methods. We analyzed the "unfinished cases of inpatient treatment" in terminology of health insurance, i.e. the first stage of providing emergency or planned care on the late stages of vascular disease. Depersonalized data of Rosstat death register and database of compulsory medical insurance fund were used for Moscow region in 2014. We compared indicators for vascular surgical diseases which are included (group 1) and not included (group 2) in the List for provision of hightech medical care for medical institutions of different levels.
Results. In Moscow Region in 2014, cardiovascular mortality was 733.3 per 100,000 population and 6.1% of this death was due to arterial and venous diseases, while in Russia these rates were 611.7 and 3.5%, respectively. Among the unfinished cases of inpatient treatment of vascular surgical diseases, the diseases of group 1 consist 4.9% and 64.3% of them were treated in the third level hospitals while 18.6% were treated in the first level hospitals. In medical institutions
of the first and second levels, the cost of treatment of vascular surgical diseases of group 2 is substantially greater than the cost of treating diseases of group 1.
Conclusions. Later detection of vascular surgical diseases leads to increase the expenses of medical insurance funds: the average cost of a bed-day for deceased from diseases which included in the List of provision of high-tech medical care is close in organizations of different levels; for patients who are transferred to other departments or organizations, it is three times higher than the cost of a bed-day in hospitals of the first and second levels and only on one-third less than the cost of a bed-day in hospitals of the third level with provision of high-tech medical care.
Inclusion of vascular surgical diseases into the List of provision of high-tech medical care improves the quality of medical care for patients with these diseases.
If atherosclerosis of extremities arteries (I70.2,), embolism and thrombosis of arteries (I74) is included into the List of provision of high-tech medical care, then the mortality from these diseases will significantly decrease.
Keywords: Mortality from vascular surgical diseases; the List of provision of high-tech medical care; cost of hospital bed-day; unfinished cases of inpatient treatment; medical institutions of different levels; atherosclerosis of extremities arteries; embolism and thrombosis of the arteries
Одной из основных задач Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года является снижение смертности от болезней системы кровообращения [6]. С 2008 года в стране началась реализация национального проекта «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», в рамках реализации мероприятий которого в большинстве субъектов Российской Федерации были созданы и оснащены современным оборудованием первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры. Большие усилия были направлены на расширение объемов применения хирургических и эндоваскулярных методов лечения сердца и сосудов. В
2014 году утверждена государственная программа "Развитие здравоохранения", в список задач которой входит снижение смертности от болезней системы кровообращения [12]. Год
2015 был объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Предпринятые меры привели к значительному снижению сердечно-сосудистой смертности в России. С 2008 по 2015 годы смертность от болезней системы кровообращения снизилась на треть (на 31,2% среди мужчин и на 34,0% среди женщин), хотя темпы снижения смертности от ишемической болезни сердца, основной мерой профилактики которой в развитых странах (с 2008 года и в России) является оперативное лечение в отделениях (центрах) сердечно-сосудистой хирургии, несколько меньше (29,4% и 29,1% соответственно). Столь резкое снижение смертности населения от болезней системы кровообращения обусловлено, в том числе, и созданием сети региональных и муниципальных сосудистых центров.
При анализе функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в России показан рост плановой хирургии при ишемической болезни сердца, приобретенных и врожденных пороках сердца, нарушениях ритма сердца, а также рост хирургических вмешательства на прецеребральных (преимущественно сонных) артериях [1]. Реконструктивные операции по поводу атеросклероза аорты и магистральных артерий вошли в повседневную практику отделений сосудистой хирургии и составляют 1,8% от числа всех хирургических вмешательств в стране [19]. С развитием сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии неуклонно снижается количество осложнений после реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних [8]. Тем не менее, отмечается рост смертности от болезней артерий, артериол и капилляров, а так же от болезней вен и лимфатических сосудов [20]. В структуре сосудистой смертности на
заболевания хирургического профиля приходится 75,2% в мужской и 62,7% в женской смертности (их число в 2014 году составляло 22,7 тысяч). Наибольшую долю среди них составляет аневризма и расслоение аорты у мужчин (42,9%) и атеросклероз сосудов конечностей у женщин (28,6%).
Правила оказания хирургической медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями устанавливает Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" [13], в дополнение к которому с 2014 года ежегодно выходят постановления правительства «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» на текущий период [10,11]. В приложениях данного постановления имеется рубрификатор видов, форм и условий оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) с двумя вариантами оплаты по ОМС, не все сосудистые заболевания хирургического профиля вошли в эти списки.
К числу заболеваний, хирургическая помощь при которых не рассматривается как высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), относится облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, который встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс. пациентов с потерей их трудоспособности, а без лечения каждый второй пациент, страдающий этим заболеванием, умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов [14]. У 30% больных через 5-7 лет после начала заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей, прогноз при которой крайне неблагоприятен: через год после первичного обращения в группе больных с критической ишемией нижних конечностей 26% подвергаются ампутациям, летальность составляет 18% и лишь 56% пациентов остаются в живых и без ампутаций [2,7,21. При своевременном начале лечения смертность от облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей предотвратима, и конечность может быть сохранена [4].
Распространенность облитерирующего атеросклероза высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке она значительно меньше [22]. В США частота облитерирующего атеросклероза нижних конечностей достигает 4,3% среди лиц старше 40 лет и возрастает практически до 30% в возрастной группе старше 70 лет [23,24]. По данным отечественных авторов, заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей у больных старческого возраста (75 лет и старше) составляет 10,8% [18]. Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей остаются актуальной проблемой современного здравоохранения, отмечается увеличение числа таких заболеваний и «омоложение» контингента пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей [17]. При развитии у пациентов ишемии конечностей ИБ, III и IV степеней требуется оперативное лечение, при этом возраст (как и наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации) не является противопоказаниями к операции [18]. За последние годы возможности сосудистой хирургии значительно расширились благодаря активному внедрению новейших научных достижений, полученных на стыке различных областей знаний и клинических дисциплин, которые должны проводиться сосудистыми хирургами в сосудистых центрах [3].
С практической точки зрения сосудистая хирургия, включая малоинвазивное рентгенэндоваскулярное лечение, относится к специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. При хирургическом лечении окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей наиболее высокотехнологичным методом являются рентгенохирургические вмешательства. Рентгенэндоваскулярная хирургия как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в последнее время успешно развивается во всем мире, при этом успех эндоваскулярных вмешательств при соблюдении
требований к отбору пациентов на данный вид хирургического лечения достигается в подавляющем большинстве случаев [5].
В связи с вышесказанным возникает вопрос, влияет ли включение сосудистого заболевания хирургического профиля в список заболеваний, при которых требуется ВМП, на полноту медицинской помощи пациентам с этим заболеванием и, соответственно, ее стоимость?
Целью работы было сравнение средних затрат на стационарное лечение сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенных и не включенных в список заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Материалы и методы
Анализировались случаи «неоконченных случаев стационарного лечения по факту» по терминологии медицинского страхования, т.е. первый этап оказания экстренной или плановой помощи при поздних стадиях сосудистого заболевания. В исследовании использовались данные деперсонифицированного регистра умерших Росстата за 2014 год. Эти данные использовались для анализа соотношения числа всех умерших от сосудистых заболеваний хирургического профиля в стационарах в Московской области и стране в целом.
Сравнительный анализ стоимости лечения разных групп сосудистых заболеваний хирургического профиля у пациентов, госпитализированных в сосудистые отделения в 2014 году, проведен на основе информации из деперсонифицированной базы данных Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Московской области. В базе данных ОМС содержится информация о стоимости и продолжительности лечения пациента по неоконченному случаю, т.е. на период хирургического вмешательства (до перевода пациента в другие отделения или медицинские организации для реабилитации или до его смерти).
Анализ проводился раздельно для умерших пациентов и пациентов, переведенных в другое отделение или другую медицинскую организацию. Сравнивались показатели для двух групп сосудистых заболеваний хирургического профиля: заболевания, включенные в список ВМП, составили группу 1, заболевания, не включенные в список ВМП, - группу 2 [10]. Состав этих групп заболеваний приведен в таблице 1.
Таблица 1
Состав групп сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенных (группа 1) и не включенных (группа 2) в список ВМП
Код МКБ-10 Заболевание
Группа 1 (ВМП)
170.0 Атеросклероз аорты
170.1 Атеросклероз почечной артерии
170.8 Атеросклероз других артерий
171 Аневризма и расслоение аорты
172.0 Аневризма сонной артерии
172.2 Аневризма почечной артерии
172.3 Аневризма подвздошной артерии
172.8 Аневризма других уточненных артерий
177.0 Артериовенозный свищ приобретенный
178.0 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (Болезнь Рандю-Ослера-Вебера)
Группа 2 (не ВМП)
¡70.2 Атеросклероз артерий конечностей
¡72.1 Аневризма артерии верхних конечностей
Ш.4 Аневризма артерии нижних конечностей
Ш.9 Аневризма неуточненной локализации
Ш.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
Ш Эмболия и тромбоз артерий
Ш.0 Артериовенозный свищ приобретенный
Ш.1 Сужение артерий
Ш.2 Разрыв артерии
Ш.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
Г77.5 Некроз артерии
Ш.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
Ш.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних
Ш.1 Тромбофлебит мигрирующий
Ш.2 Эмболия и тромбоз полой вены
Ш.3 Эмболия и тромбоз почечной вены
Ш.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен
Ш.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены
Ш.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы
Сравнение этих двух групп заболеваний проводилось для переведенных или выписанных и для умерших пациентов и для медицинских учреждениях разного уровня.
Результаты
По данным регистра Росстата, доля умерших от болезней артерий и вен среди болезней системы кровообращения в Московской области в 2014 году составила 6,1%. Это больше, чем в стране в целом (3,5%). При этом доля заболеваний сосудистого профиля среди умерших от болезней артерий и вен также больше, она составила 76,1% (83,5% среди мужчин и 69,5% среди женщин), тогда как для России эти показатели составляют 70,9% (78,1% среди мужчин и 64,5% среди женщин).
Среди умерших от болезней артерий и вен доля заболеваний хирургического профиля, не включенных в список ВМП (группа 2), в Московской области почти такая же, как в стране в целом (37,6% против 37,0%). Доля заболеваний, включенных в список ВМП (группа 1) в Московской области заметно превышает среднероссийский показатель (38,3% против 33,1%), и это превышение более выражено в мужской смертности (47,5% против 40,5%). В женской смертности от болезней артерий и вен доля заболеваний хирургического профиля, включенных в список ВМП, меньше, чем в мужской, и составляет 30,1% в области и 26,4% в стране.
При анализе стационарной летальности картина несколько иная. По данным ОМС, всего в Московской области в 2014 году было госпитализировано 11,2 тысяч пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, лечение которых оплачивалось как «прерванный случай». Среди них доля пациентов, госпитализированных с болезнями артерий и вен, составляла 60,5% (6,7 тыс. человек), а среди всех случаев госпитализации с заболеваниями артерий и вен доля заболеваний хирургического профиля составляла 84,8% (5,7 тыс. человек).
Из общего числа всех «прерванных случаев» стационарного лечения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в Московской области доля умерших составляла 28,8%
(3,2 тыс. человек), а из числа госпитализаций с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля - лишь 3,5% (201 человек).
Общая сумма затрат на лечение случаев, закончившихся летальным исходом, составила 1,39% среди затрат на неоконченные случаи лечения сосудистых заболеваний (3,9 млн. руб. из 274,0 млн. руб.) и 1,53% среди затрат на неоконченные случаи лечения сосудистых заболеваний хирургического профиля (3,7 млн. руб. из 240,0 млн. руб.).
Из общего числа анализируемых госпитализаций пациентов с болезнями артерий и вен в 89,6% случаев пациенты для дальнейшего лечения были переведены в другие лечебные организации (это не означает, что дальнейшее лечение не закончилось летальным исходом при оказании паллиативной помощи), в 5,2% - на койки другого профиля и в 1,3% - в дневные стационары.
Наибольшая часть случаев «прерванного лечения» пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля отмечается в медицинских организациях первого уровня (табл. 2). Наибольшая часть умерших в стационарах пациентов также лечились в медицинских организациях первого уровня.
Таблица 2
Распределение «прерванных случаев» лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля и числа умерших пациентов по уровням медицинских организаций (МО) Московской области в 2014 году
Уровни МО Количество госпитализаций Умерло пациентов
Число % Число Доля по МО Доля от числа «прерванных случаев»
1 2562 44,8 100 49,8 3,9
2 1686 29,5 63 31,3 3,7
3 1483 25,9 38 18,9 2,6
Всего 5722 100 201 100 3,5
Если же проанализировать среднюю стоимость лечения сосудистых заболеваний хирургического профиля в организациях разного уровня, то можно сделать предположение о преимущественном лечении осложненных случаев в стационарах третьего уровня: там стоимость успешного лечения неоконченных случаев наибольшая, а число койко-дней до смерти пациента наименьшее (табл. 3). Различие средней стоимости лечения умерших и не умерших пациентов нарастают по мере роста уровня медицинской организации.
Таблица 3
Средняя стоимость и продолжительность лечения умерших и переведенных пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля в медицинских организациях (МО) разного уровня в Московской области в 2014 году
Уровни МО Переведенные пациенты Умершие пациенты
Средняя стоимость лечения (руб.) Число койко-дней Средняя стоимость лечения (руб.) Число койко-дней
1 28957,54 13,3 16179,09 6,3
2 44608,18 13,4 21019,68 6,9
3 67124,74 14,0 20546,50 5,6
Всего 43485,54 13,5 18521,97 6,3
В группу 1 (список ВМП) входят 4,9% от всех случаев сосудистых заболеваний хирургического профиля с «прерванным лечением», из них большая часть (64,3%) лечились в
стационарах третьего уровня (табл. 4). Большая часть пациентов с заболеваниями, не включенными в список ВМП, лечились в стационарах первого уровня (46,1%).
Таблица 4
Средняя стоимость и продолжительность лечения умерших и переведенных пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля в медицинских организациях (МО) разного уровня в Московской области в 2014 году
Уровни МО Число прерванных случаев лечения заболеваний: Доля умерших пациентов от заболеваний
Включенных в ВМП не включенных в ВМП Включенных в ВМП не включенных в ВМП
1 52 2510 19,2 3,6
2 48 1638 20,8 3,2
3 180 1294 5,6 2,2
Всего 280 5442 19,2 3,6
При оказании хирургической помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями, включенными в список ВМП, доля умерших среди случаев прерванного лечения примерно одинакова в медицинских организациях первого и второго уровней и существенно превосходит показатель медицинских организаций третьего уровня. Для заболеваний, не включенных в список ВМП, доля умерших в медицинских организациях первого и второго уровней на треть больше, чем в организациях первого уровня.
Если рассчитать среднюю стоимость койко-дня для сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенных и не включенных в список ВМП, то для первой группы заболеваний стоимость койко-дня в организациях разного уровня будет различаться существенно, а для второй группы - различия выражены в меньшей степени (табл. 5).
Таблица 5
Показатели стационарного лечения сосудистых заболеваний хирургического профиля, включенных и не включенных в список ВМП, в медицинских организациях (МО) разного уровня при неоконченном лечении пациентов (Московская область, 2014)
Уровни МО Доля включенных в список ВМП Средняя стоимость койко-дня (руб.) Число койко-дней
ВМП не ВМП ВМП не ВМП
Переведенные в другие отделения или МО
1 1,7 1273,34 2189,56 8,8 13,4
2 2,3 2215,69 3345,67 8,3 13,5
3 11,8 9750,44 4431,93 7,9 14,8
В общем 4,5 7047,00 3111,38 8,1 13,8
Умершие
1 10,0 5480,13 2500,37 1,6 6,8
2 15,9 7221,26 2874,18 1,9 7,8
3 26,3 6749,19 3235,35 2,7 6,6
В общем 14,9 6566,35 2740,33 2,1 7,1
В общем, средняя стоимость лечения заболеваний хирургического профиля, включенных в список ВМП, вдвое больше стоимости лечения заболеваний, не включенных в список ВМП. Однако для медицинских организаций первого и второго уровней стоимость лечения заболеваний хирургического профиля, не включенных в список ВМП, наоборот, больше стоимости лечения заболеваний первой группы.
Наибольшая средняя стоимость успешного лечения (не закончившегося смертью пациента) в первой группе определена для аневризмы брюшной аорты без упоминания о разрыве (171.4) - 114,3 тыс. руб., во второй группе - для эмболии и тромбоза артерий нижних конечностей (174.3) - 121,2 тыс. руб. Наибольшее среднее число проведенных койко-дней в первой группе определено для аневризмы грудной части аорты без упоминания о разрыве (171.2) - 15,0 дней, во второй группе - также для эмболии и тромбоза артерий нижних конечностей (174.3) 17,5 дней.
Среди умерших пациентов наибольшая средняя стоимость лечения сосудистых заболеваний первой группы определена для аневризмы брюшной аорты без упоминания о разрыве (171.4) - 94,4 тыс. руб., во второй группе - для эмболии и тромбоза других артерий (174.8) - 27,8 тыс. руб. Наибольшее среднее число проведенных койко-дней в первой группе определено также для аневризмы брюшной аорты без упоминания о разрыве (171.4) - 12,0 дней, во второй группе - для атеросклероза артерий конечностей (170.2) - 8,1 дня.
Более половины (52,2%) всех случаев смерти госпитализированных в Московской области пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, не включенных в список ВМП, обусловлены атеросклерозом артерий конечностей (170.2). Это заболевание обусловило 59,6% затрат на лечение переведенных пациентов и 69,9% от затрат на лечение умерших. Среди всех прерванных случаев лечения пациентов с атеросклерозом артерий конечностей доля смертей составляет 3,9% в организациях первого и второго уровней, тогда как в организациях третьего уровня - вдвое меньше (2,0%). При этом стоимость лечения переведенных больных в медицинских организациях третьего и второго уровней достаточно близка (57,0 и 51,1 тыс. руб. соответственно), в медицинских организациях первого уровня -вдвое меньше (27,3 тыс. руб.).
На втором месте по частоте среди причин смерти от сосудистых заболеваний хирургического профиля, не включенных в список ВМП, находятся эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей (174.3), которыми обусловлена тринадцатая часть (7,5%) всех случаев смерти пациентов с заболеваниями второй группы. В организациях первого и второго уровней среди всех прерванных случаев лечения пациентов с этим заболеванием доля смертей составляет 10,6% и 9,1% соответственно, в организациях третьего уровня -6,9%. Стоимость успешного лечения больных в медицинских организациях третьего и второго уровней, как и при лечении атеросклероза артерий конечностей, близка (130,5 и 148,4 тыс. руб. соответственно), в медицинских организациях первого уровня - вдвое меньше (73,8 тыс. руб.).
В целом заболеваниями рубрики 174 (Эмболия и тромбоз артерий) обусловлена пятая часть (19,9%) всех случаев смерти пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, не включенными в список ВМП (16,7% и 17,0% в организациях первого и второго уровней и 35,7% в организациях третьего уровня). Доля смертей от этих заболеваний среди всех прерванных случаев лечения в стационарах Московской области составляет 16,7%, 10,6% и 11,5% в организациях первого, второго и третьего уровней соответственно. В медицинских организациях первого уровня стоимость успешного лечения эмболии и тромбоза артерий (52,8 тыс. руб.) вдвое меньше, чем в организациях второго и третьего уровней (110,5 и 121,2 тыс. руб. соответственно). Эти заболевания обуславливают 9,6% затрат на лечение переведенных пациентов и 24,6% от затрат на лечение умерших.
Обсуждение
При более высокой сердечно-сосудистой смертности в Московской области (в 2014 году 733,3 на 100 тыс. населения против 611,7 по России) там наблюдается большая, чем в среднем по стране, доля умерших от болезней артерий и вен (6,1% против 3,5%), что свидетельствует о неблагополучной ситуации в области с лечением сосудистых заболеваний
хирургического профиля, их поздним выявлением. Как следует из полученных результатов, наихудшая ситуация наблюдается со смертностью мужчин от заболеваний, не включенных в список ВМП, а именно, со смертностью от атеросклероза артерий конечностей (170.2).
Тот факт, что среди случаев «прерванного» госпитального лечения сердечнососудистых заболеваний доля пациентов с болезнями артерий и вен наибольшая (60,5%), и среди них доля заболеваний хирургического профиля составляла 84,8%, свидетельствует о требуемом длительном периоде курации таких заболеваний в стационарных условиях, существенно превышающем существующие нормативы пребывания на койке.
В медицинских организациях первого уровня отмечается наибольшая доля случаев «прерванного лечения» пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, что, по-видимому, связано с переводом пациентов в организации более высокого уровня. Тот факт, что наибольшая часть умерших в стационарах пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля также лечились в медицинских организациях первого уровня, не согласуется с предположением о направлении пациентов с тяжелыми формами заболевания в организации более высокого уровня.
Предположение о преимущественном лечении наиболее сложных случаев в стационарах третьего уровня также не согласуется с результатами анализа распределения по организациям разного уровня заболеваний из списка для ВМП и смертей от них. Доля умерших пациентов от этих заболеваний в организациях третьего уровня в три с лишним раза меньше, чем в организациях первого и второго уровней, тогда как для заболеваний, не включенных в список ВМП, показатели различаются в меньшей степени. Такая ситуация возникает, когда для плановой операции пациенты направляются в организации третьего уровня по квотам на ВМП или в порядке перевода, а экстренные операции (с существенно худшим прогнозом) проводятся в ближайших стационарах. Очевидна целесообразность направления всех пациентов с заболеваниями группы 1 в медицинские организации третьего уровня, что предполагает увеличение квот на ВМП.
Средняя стоимость койко-дня для умерших от заболеваний, включенных в список ВМП, сравнима в организациях разного уровня, а для пролеченных и переведенных в другие отделения пациентов стоимость койко-дня в организациях третьего уровня в четыре с лишним раза больше, чем в организациях первого и второго уровней. То есть, в организациях третьего уровня плановые операции оплачиваются как оказание ВМП, а в организациях первого и второго уровней нет. Как следствие, в организациях третьего уровня средняя стоимость успешного лечения заболеваний хирургического профиля, включенных в список ВМП, вдвое больше стоимости лечения заболеваний, не включенных в список ВМП.
Средняя стоимость койко-дня для переведенных пациентов и умерших от заболеваний, не включенных в список ВМП, пропорциональна уровню организации в соответствие с тарифами оплаты их деятельности.
Средняя стоимость одного койко-дня для умерших от заболеваний, включенных в список ВМП, сравнима в организациях разного уровня, в организациях первого и второго уровней она много больше стоимости лечения переведенных больных. Она также много больше стоимости одного койко-дня, определенной Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (4,8 тыс. руб.) [9].
То есть, улучшение выявления сосудистых заболеваний хирургического профиля в первичном звене может привести к существенной экономии ресурсов в случае своевременного лечения заболевания. На сегодняшний день это актуально, поскольку
затраты системы здравоохранения на лечение болезней системы кровообращения столь велики, что они измеряются в долях ВВП (0,6%) [16].
Интересно, что для медицинских организаций первого и второго уровней стоимость лечения заболеваний хирургического профиля, не включенных в список ВМП, существенно больше стоимости лечения заболеваний первой группы. Значительная часть этих расходов обусловлена атеросклерозом артерий конечностей (170.2,), эмболией и тромбозом артерий (174), зачастую требующих комплексного и продолжительного лечения [4,6]. Такая ситуация, а также тот факт, что наибольшая доля умерших наблюдается в медицинских организациях первого уровня при наибольшем числе там пациентов с сосудистыми заболеваниями группы 2, свидетельствуют о целесообразности дополнения списка заболеваний, требующих оказания ВМП, что позволит направлять пациентов с соответствующими заболеваниями в организации третьего уровня с существенно лучшим оснащением.
Так, меньшая стоимость лечения пациентов с атеросклерозом артерий конечностей (170.2) при меньшей доле умерших от этого заболевания в организациях третьего уровня по сравнению с организациями первого и второго уровней делают целесообразным оказание хирургической помощи при этом заболевании в медицинских организациях третьего уровня. Специфичность и строгость требований к проведению хирургических вмешательств, сложность манипуляций при вмешательствах при этой патологии, однозначно требуют его включения в список заболеваний, требующих ВМП. Высокая стоимость лечения при высокой летальности на фоне чрезвычайной трудоемкости и сложности хирургического вмешательства при заболеваниях рубрики 174 (Эмболия и тромбоз артерий) также однозначно требует его включения в список заболеваний, требующих ВМП.
Внесение этих заболеваний в список ВМП означает направление пациентов с этой патологией в сосудистые отделения медицинских организаций третьего уровня. Если хирургическая помощь при атеросклерозе артерий конечностей (170.2,), эмболии и тромбозе артерий (174) будет оказываться преимущественно в медицинских организациях третьего уровня, то смертность от этих заболеваний существенно снизится, также это может привести к существенной экономии ресурсов в случае своевременного лечения заболеваний.
Выводы
1. Позднее выявление сосудистых заболеваний хирургического профиля ведет к , включенных в список ВМП, сравнима в организациях разного уровня, для пациентов, переведенных в другие отделения или организации, она втрое превышает стоимость койко-дня в организациях первого и второго уровней и лишь на треть меньше стоимости койко-дня в организациях третьего уровня при оказании ВМП.
2. Включение сосудистых заболеваний хирургического профиля в список заболеваний, при которых требуется ВМП, улучшает качество медицинской помощи пациентам с этими заболеваниями.
3. Включение в список ВМП атеросклероза артерий конечностей (170.2,), эмболии и тромбоза артерий (174) приведет к существенному снижению смертности от этих заболеваний.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Библиография
1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми
заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 47 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2 (Дата обращения 2.06.2017)
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Стрижакова Л.Л. Перспективы развития сердечнососудистой и эндоваскулярной хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; (1): 1-9
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечнососудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015, 44 (597): 9-18.
4. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Котов А.Э.,. Лоиков Д.А. Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом. Анналы хирургии 2014; (3): 41-46.
5. Кательницкий И.И., Ливадняя Е.С. Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при критической ишемии. Современные проблемы науки и образования 2014; (3): 463.
6. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента Российской Федерации N 1351 от 9 октября 2007. [Интернет]. URL: http://www.protown.ru/ information/doc/4291.html (Дата обращения 2.06.2017).
7. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей. Вестник хирургии им. ИИ Грекова 2006; 165(3): 74-78.
8. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Кошкин В.М., Родионов С.В., Туркин П.Ю., Хаитов М.Р. и др. Прогнозирование отдаленных результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2008; 14(1): 106-112.
9. О московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов: постановление правительства Московской области от 25 октября 2013 г. N 876/43. [Интернет]. URL: https://rosno-
ms.ru/upload/docs/reg zakon/PGG 2014/PGG MO 2014.pdf (Дата обращения 2.06.2017).
10.0 программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: постановление правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года N 932. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 153466/ (Дата обращения 2.06.2017).
11.О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года N 1273. [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/420237263 (Дата обращения 2.06.2017).
12.Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения": постановление правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294. [Интернет]. URL: http://incip.ru/wp-
content/uploads/2014/07/GP public health development.pdf (Дата обращения 30 мая 2017).
13.Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н. [Интернет]. URL:
https://wwwrosminzdrav.ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (Дата обращения 2.06.2017).
14.Оболенский В.Н., Яншин Д.В., Исаев Г.А., Плотников А.А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей-диагностика и тактика лечения. Русский медицинский журнал 2010; 18(17): 1049- 1054
15.Оганов Р.Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015; 11(1): 4-7
16.Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(4): 4-9.
17.Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.888 с.
18.Поляков П.И., Горелик С.Г., Железнова Е.А. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста. Вестник новых медицинских технологий 2013; 20(1): 98-101.
19.Полянцев А.А., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Снигур Г.Л. Влияние активности воспаления сосудистой стенки на отдаленные результаты реконструктивных операций у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Medline.ru 2011; 12(2): 410-419.
20.Сабгайда Т.П., Зубко А.В. Смертность населения Российской Федерации от сосудистых заболеваний хирургического профиля. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 51(5). URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/773/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-52 (Дата обращения 2.06.2017).
21.Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Москва: «МИА»; 2010. 214 с.
22.Шулутко А.М., Семикова В.И., редакторы. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей. Москва: ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2010. С. 5-29.
23.Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324
24.Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004; 110: 738-743.
References
1. Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Bondar' V.Yu. Trekhletniy vklad funktsionirovaniya federal'nykh tsentrov serdechno-sosudistoy khirurgii v razvitie vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [Three-year contribution of the federal centers for cardiovascular surgery to the development of high-tech medical care for patients with cardiovascular diseases in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Jun 2]; 47 (1). DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang,ru/ (In Russian).
2. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Strizhakova L.L. Perspektivy razvitiya serdechno-sosudistoy i endovaskulyarnoy khirurgii [Prospects for development of cardiovascular and endovascular surgery]. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya 2007; (1): 1-9. (In Russian).
3. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Bolezni sistemy krovoobrashcheniya i serdechno-sosudistaya khirurgiya v Rossiyskoy Federatsii. Sostoyanie i problemy [Diseases of the circulatory system and cardiovascular surgery in the Russian Federation. State and Problems]. Analiticheskiy vestnik. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami 2015, 44 (597): 9-18. (In Russian).
4. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Kotov A.E., Loikov D.A. Kompleksnoe lechenie bol'nykh s kriticheskoy ishemiey nizhnikh konechnostey v sochetanii s sakharnym diabetom [Complex treatment of patients with critical ischemia of lower limbs in combination with diabetes mellitus]. Annaly khirurgii 2014; (3): 41-46. (In Russian).
5. Katel'nitskiy I.I., Livadnyaya E.S. Metody lecheniya bol'nykh obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey pri kriticheskoy ishemii. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Methods of treatment of patients with obliterating atherosclerosis of arteries of lower limbs in critical ischemia]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014; (3): 463. (In Russian).
6. Kontseptsiya demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda [Concept of demographic policy of the Russian Federation for period up to 2025]. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii N 1351 ot 9 oktyabrya 2007. [Online]. 2007 [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://www.protown.ru/ information/doc/4291.html (In Russian).
7. Kokobelyan A.R., Zigmantovich Yu.M. Sindrom diabeticheskoy stopy i ateroskleroz arteriy nizhnikh konechnostey [Diabetic foot syndrome and atherosclerosis of the arteries of the lower limbs]. Vestnik khirurgii im. II Grekova 2006; 165(3): 74-78. (In Russian).
8. Kuznetsov M.R., Boldin B.V., Koshkin V.M., Rodionov C.V., Turkin P.Yu., Khaitov M.R., et al. Prognozirovanie otdalennykh rezul'tatov operativnogo lecheniya bol'nykh s obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey [Prediction of long-term results of surgical treatment of patients with obliterating atherosclerosis of arteries of lower limbs]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2008; 14(1): 106 - 112. (In Russian).
9. O moskovskoy oblastnoy programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2014 god i planovyy period 2015 i 2016 godov [On the Moscow regional program of State guarantees for free provision of medical care to citizens for 2014 and the planning period of 2015 and 2016]. Postanovlenie pravitel'stva Moskovskoy oblasti ot 25 oktyabrya 2013 g. N 876/43 [Online]. 2013 [cited 2017 Jun 2]. Available from: https://rosno-
ms.ru/upload/docs/reg zakon/PGG 2014/PGG MO 2014.pdf (In Russian).
10.0 programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2014 god i na planovyy period 2015 i 2016 godov [On the program of State guarantees for free provision of medical care to citizens for 2014 and for the planning period of 2015 and 2016]. Postanovlenie pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 18 oktyabrya 2013 goda N 932. [Online]. 2013 [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 153466/ (In Russian).
11.O Programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2015 god i na planovyy period 2016 i 2017 godov [On the program of State guarantees for free provision of medical care to citizens for 2015 and for the planning period of 2016 and 2017]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 28 noyabrya 2014 goda N 1273. [Online]. 2014 [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/420237263 (In Russian).
12.Ob utverzhdenii gosudarstvennoy programmy Rossiyskoy Federatsii "Razvitie zdravookhraneniya" [Concerning the approval of the state program of the Russian Federation "Development of Public Health"]. Postanovlenie pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 15 aprelya 2014 goda N 294. [Online]. 2014 [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://incip.ru/wp-content/uploads/2014/07/GP public health development.pdf (In Russian).
13.Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami [On approving the order of provision of medical care to patients with cardiovascular diseases]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 15 noyabrya 2012 goda N 918h. [Online]. 2014 [cited 2017 Jun 2]. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (In Russian).
14.Obolenskiy V.N., Yanshin D.V., Isaev G.A., Plotnikov A.A. Khronicheskie obliteriruyushchie zabolevaniya arteriy nizhnikh konechnostey-diagnostika i taktika lecheniya [Chronic obliterating diseases of arteries of the lower limbs, diagnosis and treatment strategy]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2010; 18(17): 1049- 1054 (In Russian).
15.Oganov R.G. Sosudistaya komorbidnost': obshchie podkhody k profilaktike i lecheniyu [Vascular comorbidity: a common approach to prevention and treatment]. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii 2015; 11(1): 4-7 (In Russian).
16.Oganov R.G., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M. Ekonomicheskiy ushcherb ot serdechno-sosudistykh zabolevaniy v Rossiyskoy Federatsii [Economic damage from cardiovascular diseases in the Russian Federation]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011; 10(4): 4-9. (In Russian).
17.Pokrovskiy A.V. Klinicheskaya angiologiya: rukovodstvo dlya vrachey [Clinical Angiology: A Guide for Physicians]. Moscow: Meditsina, 2004.-888 p. (In Russian).
18.Polyakov P.I., Gorelik S.G., Zheleznova E.A. Obliteriruyushchiy ateroskleroz nizhnikh konechnostey u lits starcheskogo vozrasta [Obliterating atherosclerosis of the lower limbs in the elderly]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2013; 20(1): 98-101. (In Russian).
19.Polyantsev A.A., Mozgovoy P.V., Frolov D.V., Snigur G.L. Vliyanie aktivnosti vospaleniya sosudistoy stenki na otdalennye rezul'taty rekonstruktivnykh operatsiy u patsientov, stradayushchikh obliteriruyushchim aterosklerozom aorty i arteriy nizhnikh konechnostey [Influence of vascular wall inflammation activity on the long-term results of reconstructive operations in patients suffering from obliterating atherosclerosis of the aorta and arteries of the lower limbs]. Medline.ru 2011; 12(2): 410-419. (In Russian).
20.Sabgayda T.P., Zubko A.V. Smertnost' naseleniya Rossiyskoy Federatsii ot sosudistykh zabolevaniy khirurgicheskogo profilya [Mortality from vascular surgical diseases in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Jun 2]; 51 (5). DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-2. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/773/30/lang.ru/ (In Russian).
21.Savel'ev V.S., Koshkin V.M., Karalkin A.V. Patogenez i konservativnoe lechenie tyazhelykh stadiy obliteriruyushchego ateroskleroza arteriy nizhnikh konechnostey [Pathogenesis and conservative treatment of severe stages of obliterating atherosclerosis of arteries of lower limbs]. Moscow: «MIA»; 2010. 214 p. (In Russian).
22.Shulutko A.M., Semikova V.I., editors. Obliteriruyushchie zabolevaniya arteriy nizhnikh konechnostey. [Obliterating diseases of lower limb arteries]. Metodicheskoe posobie dlya studentov starshikh kursov, internov, ordinatorov i praktikuyushchikh vrachey. Moscow: GOU VPO Pervyy Moskovskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet im. I.M. Sechenova; 2010. P. 5-29. (In Russian).
23.Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324
24.Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004; 110: 738-743.
Дата поступления: 22 мая 2017 г.
