CC BY
22УДК:616. 212. 4+616. 216. 2] - 006. 52
ИНВЕРТИРОВАННАЯ ПАПИЛЛОМА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ НОСА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ЛОБНУЮ ПАЗУХУ Д. М. Мустафаев, В. М. Свистушкин, В. И. Самбулов,
C. Б. Цагадаева, О. А. Носова, А. В. Ратова, П. С. Ершов THE INVERTED PAPILLOMA OF THE LEFT HALF
OF NOSE WITH DISTRIBUTION TO A FRONTAL BOSOM
D. M. Mustafaev, V. M. Svistushkin, V. I. Sambulov,
S. B. Tsagadaeva, O. A. Nosova, A. V. Ratova, P. S. Ershov
Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(Директор - з. д. н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)
Инвертированные папилломы - местом роста, которых является слизистая оболочка, покрывающая полости носа и околоносовъа пазух, относительно редко встречающие опухоли, в литературе встречаются под разными названиями. Этиология неизвестно, и в отсутствии убедительных данных о происхождение, их нужно отнести к истинным эпителиальным опухолям. Частота встречаемости очень высока у мужчин 50-60 лет. Излюбленным местом роста инвертированных папиллом является латеральная стенка в области средней носовой раковины. Характерными особенностями инвертированных папиллом являются их склонность к рециди-вированию, деструктивный рост и склонность к малиглинизации. Хирургический радикальный метод лечения через наружные подходы является единственным методом для борьбы с рецидивами. Рекомендуется обязательное всестороннее гистологическое исследование всех удаленных полипов носа.
Ключевые слова: инвертированная папиллома, хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия.
Библиография - 19 источников.
Inverted papillomas arising from the lining membranes of nose and paranasal sinuses are relatively unfamiliar lesions which have been reported in the literature under a variety of titles. The etiology is uncertain and in the absence of better explanation of their origin should be conciderated a true epithelial neoplasms. Their incidence is highest in male patients of the fifth and sixth decades of life. The most common site of origin is the lateral wall in the region of middle meatus and turbinates. The most characteristic attributes of inverted papillomas is tendency to recur, its destructive capacity and prospensity to be associated with malignancy. Extensive surgical treatment through external approach is necessary to avoid recidive. An exhaustive histologic examination of all removed polyps is recommended.
Key words: inverted papilloma, surgery, radiotherapy, chemotherapy.
Bibliography: 19 soumes.
Первое упоминание о папилломе полости носа относится к 1854 г. и принадлежит Ward [2, 5]. Две папилломы полости носа описал в своей монографии «О строении полипов» Billroth в 1855 г. [2]. В 1876 г. Michel сообщил о новом наблюдении, обратив внимание на склонность подобных опухолей к рецидивам [1, 2]. Первое значительное клинико-морфологическое исследование образований полости носа было проведено Hopmann в 1883 году, который разделил папилломы на твёрдые (покрытые многослойным плоским эпителием) и мягкие (покрытые цилиндрическим эпителием) [1, 2, 5, 6]. В отечественной литературе первое сообщение об инвертированной папилломе (ИП) полости носа принадлежит Д. И. Лебенсбауму (1928) [3, 5].
В настоящее время большинство исследователей склонны называть эти образования «инвертированными папилломами», «переходноклеточными папилломами», «инвертированными шнейдериановыми папилломами».
■^92 Э,
Провести сравнительное исследование частоты ИП трудно. Все исследователи утверждают, что эти опухоли очень редкие, единых критериев нет. Так, по данным разных авторов частота ИП среди всего удаленного материала из полости носа колеблется от 0,5% до 2,8% [2, 3, 4, 5, 12]. Первой работой с анализом большого количества наблюдений ИП (149) была публикация V. J. Hyams (1971) [5]. Самым значительным исследованием по данному вопросу следует считать работу M. S. WeissIer et al. (1986), в которой обобщены данные 223 ИП, выявленными в Бостонском ЛОР-госпитале за 35 лет [2, 5]. Таким образом, собрать более или менее значительный материал можно только в крупном специализированном учреждении за значительный период времени, поэтому подавляющее число публикаций в отечественной и зарубежной литературе основано на нескольких, а порой и вовсе на одном-двух случаях ИП.
Наиболее значительными работами в отечественной морфологической литературе являются монографии Д. И. Головина, И. В. Двораковской (1972) и И. А. Вознесенской (1974) [3, 4]. В первой работе приведены данные по 13, во второй - по 18 ИП.
Наиболее популярными теориями происхождения ИП являются следующие: 1 - из воспалительных полипов; 2 - инфекционная (вирусная, бактериальная); 3 - истинная опухолевая [4, 5].
N. Ringertz (1938) был первым, кто отметил пролиферацию и инвагинацию поверхностного эпителия в строму и высказал предположение о том, что именно таким путем ИП могут возникать из предсуществующих полипов [5, 11]. Эту точку зрения в последующем поддержали И. В. Головин, И. В. Двораковская, 1972; H. Stammberger, 1983 [3, 4, 11]. Все эти исследователи отмечали частое сочетание ИП с полипами. Однако, большое количество авторов отвергает возможность развития ИП из полипов носа, приводя при этом ряд аргументов, основные из которых можно свести к следующим: полипы встречаются очень часто, а ИП - нет; полипы возникают у женщин и мужчин всех возрастных групп, а ИП поражают в основном взрослых мужчин; при полипозе поражение двустороннее, в противоположность ИП; в анамнезе у больных с полипами часты аллергические проявления, а для ИП это не характерно.
Первое предположение о вирусной этиологии ИП принадлежит Jarvi и относится к 1944 г. [2, 5]. Позднее эту точку зрения поддержали A. A. Eggston, D. Wolf (1947); R. J. Kusiak, W. R. Hudson (1979); V. Jahnke (1971), причем два последних изучали ИП при помощи электронной микроскопии [2]. Однако, большинство серьезных исследователей этой проблемы не смогли обнаружить ни в цитоплазме, ни в ядре ИП своих серий каких-либо признаков жизнедеятельности вирусов. R. A. Gaito et al. (1965) также утверждали, что при исследовании в электронном микроскопе ИП они не сумели выявить никаких включений вирусного происхождения [5, 6].
Тем не менее, в литературе последних лет все чаще появляются публикации, в которых исследователи указывают на выявление в ИП носа ДНК вирусов папиллом человека. Трудно, однако, судить - является ли наличие вирусов в ИП свидетельством вирусной этиологии этих опухолей [13, 14].
Четкой классификации ИП до настоящего времени нет. C. M. Hopmann в 1883 году предложил делить папилломы носа на твердые и мягкие в зависимости от эпителиальной выстилки [2]. W. Brock (1912) делил назальные папилломы на опухоли преддверия и образования, растущие в глубине носа (в зоне средней носовой раковины и решетчатого лабиринта) [2, 5]. Разделяли ИП по типу эпителиального покрова на плоско -, переходно - и цилиндроклеточные [2]. В 1963 г. H. J. Norris стал делить ИП на собственно инвертированные и экзофитные [2, 5].
В 1966 г. S. Yeh сделал попытку классифицировать ИП по принципу TNM [1]. U. Prasad, R. Rajamani, (1953) разделили ИП на опухоли 1 и 2 типов, руководствуясь при этом преобладанием переходного или плоского эпителия, степенью и глубиной инверсии, толщиной эпителиального пласта [4]. D. P. Vrabec (1975) предложил делить ИП на типичные, с признаками ати-пии и откровенные раки [2]. И, наконец, J. P. Luhn, K. Hormann (1987) разделили ИП на солитарные, распространенные и миксоидные [5].
ИП описаны у больных практически любого возраста - от 6 лет до 80 и более. Подавляющее большинство больных - мужчины 50-60 лет. По данным разных авторов соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 13:1, в среднем же - 5:1, что соответствует данным большинства исследователей [2, 3, 4, 5].
Излюбленным местом роста ИП является полость носа, в частности, латеральная стенка в области средней носовой раковины и прилежащие околоносовые пазухи (верхнечелюстная, клетки решетчатого лабиринта). Чаще наблюдается сочетанное поражение полости носа и указанных пазух, реже поражаются клиновидные и лобные синусы. Изолированное поражение пазух - явление редкое. Описаны единичные случаи билатерального поражения опухолью полости носа или околоносовых пазух. Однако следует отметить, что в большинстве таких случаев имело место прорастание либо перегородки носа, либо клеток решетчатого лабиринта или фронтальных синусов с продолжением роста опухоли на противоположную сторону. Среди исследователей ИП до недавнего времени бытовало ошибочное мнение, что эти опухоли растут только на латеральной стенке носа. Но J. N. Kelly et al., (1980) обобщили материал нескольких публикаций и пришли к выводу, что ИП перегородки носа обладают всеми признаками опухолей, растущих на латеральной стенке носа и требуют к себе такого же осторожного отношения [1, 2, 5, 6, 8].
Большинство авторов утверждает, что специфических, патогномоничных симптомов ИП нет, они аналогичны таковым при обычных полипах, других доброкачественных опухолях полости носа. Наиболее частым и ранним признаком роста ИП является затруднение носового дыхания, вплоть до полного его прекращения через одну половину носа. Следующим по частоте признаком считают периодические носовые кровотечения, затем отмечают нарушения обоняния и наличие отделяемого из полости носа. Другие проявления - боли в области лица, ощущение инородного тела, слезотечение, гнусавость - наблюдались значительно реже и характеризовали скорее локализацию опухоли. Необходимо отметить, что 70% больных имели в анамнезе полипотомии, порой многократные, как правило, без гистологического исследования удаленного материала. И еще одна очень важная черта ИП: оставаясь доброкачественными гистологически, они могут разрушать костные структуры и в результате экспансивно-узурирующего роста прорастать стенки пазух, орбиты, черепа и даже стать причиной смерти (при этом нет признаков истинной инвазии) [2, 5, 12].
Специфических рентгенологических признаков нет. Основным проявлением роста ИП, наряду с наличием опухоли в полости носа, является затемнение гомолатеральной пазухи. Менее частым и более поздним признаком является истончение костных стенок синусов. Еще более редким проявлением является полная деструкция кости, что более типично для злокачественных ИП. Без сомнения, наиболее информативным методом исследования в настоящее время является компьютерная томография [10].
Большинство исследователей признают, что внешне ИП в большинстве случаев ничем не отличается от обычных полипов и других доброкачественных опухолей носа. Часть же авторов указывают, что ИП отличаются несколько более зернистой поверхностью, дольчатостью, несколько меньшей прозрачностью, могут содержать небольшие сосочковые выросты, на разрезе же порой отмечается наличие мелких серых или белых точек [2, 5, 7, 11].
Наиболее характерной чертой ИП является утолщение покровного эпителия с погружением его в подлежащую строму (отсюда и одно из названий ИП - погружная папиллома). Типичным для ИП является погружной тип архитектоники, реже они могут расти в виде экзо-фитного кустика (особенно характерно это для ИП перегородки носа. Эпителий может быть самым разным - от типичного респираторного многорядного призматического до многослойного плоского, даже ороговевающего [7, 9].
Строма, как правило, рыхлая, отёчная, богато васкуляризированная, порой даже миксома-тозная, и, в целом, не отличается от таковой обычных отечных полипов. Склероз стромы и наличие слизистых желез нехарактерны. Инфильтрация стромы лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, умеренным количеством нейтрофилов, тучными клетками -явление обычное. Базальная мембрана, по единодушному мнению исследователей, в типичных ИП выражена хорошо. Соотношение эпителия и стромы может меняться в одной опухоли в значительных пределах [5, 9].
Склонность папиллом носа рецидивировать была отмечена еще Billroth в 1855 г. С тех пор многие исследователи отмечали рецидивирование ИП после, казалось бы, достаточно ради-
кальных операций. Подавляющее большинство исследователей не находили никакой зависимости между структурой, локализацией, симптоматикой первичной опухоли и последующим рецидивированием. Рецидивные опухоли, как правило, возникали в зоне роста первичных опухолей и повторяли их строение. Лишь отдельные исследователи указывали на возможность изменений в рецидивных опухолях в сторону атипии и малигнизации. Частота рецидивов колеблется по данным разных авторов от 27% до 74%. Большинство же исследователей указывают на цифры средние между этими показателями - 40-50%. Сроки возникновения рецидивов -от нескольких недель (в этой ситуации, видимо, корректнее было бы говорить о продолженном росте опухоли) до 11 и даже 12 лет. В среднем же рецидивы возникали через 1-3 года после первой, как правило, нерадикальной операции. Интервалы между рецидивами составляли от нескольких недель до 5-6 лет. Число рецидивов у одного больного колебалось в значительных пределах. Наиболее вероятной причиной рецидивов ИП полагают неполное их удаление. Уровень рецидивирования находится в прямой зависимости от объема хирургического лечения [1, 2, 5, 6, 12].
Первым малигнизацию папилломы носа описал Не11шап в 1897 г. [2]. В последующем о малигнизации ИП сообщали многие исследователи. Однако, нужно отметить, что почти все они считали доказанной малигнизацию ИП при наличии в первичной биопсии комбинации ИП и карциномы. Отдельные же авторы полагали, что о малигнизации можно говорить лишь только при наличии типичной ИП в первичной биопсии и постепенной трансформации её в карциному по мере рецидивирования. Частота малигнизации по данным разным авторам варьируют от 2% до 56%. Наблюдения авторов более крупных серий менее противоречивы: от 5% в работе М. С. Weissler et а1. (1986) до 13% в работе V. Х Нуашз (1971) [2, 5, 12]. В таких же пределах находятся данные о малигнизации ИП подавляющего большинства исследователей этой проблемы. Попытки определения гистологических прогностических критериев малигни-зации успеха не имели. ИП полости носа наиболее часто сочетаются с эпидермоидными раками, несколько реже - с переходноклеточными и аденокарциномами, еще реже - с анаплазиро-ванными раками [4, 5, 12].
В настоящее время в литературе прочно укоренилось мнение, что основным методом лечения ИП является хирургический радикальный через наружные подходы - в зависимости от локализации и распространенности опухоли - с удалением при необходимости одним блоком всей латеральной стенки полости носа. При лечении ИП перегородки носа также необходим широкий подход с подслизистой резекцией хрящевой пластинки при подозрении на её поражение. Кроме того, при лечении упорно рецидивирующих и неудалимых хирургически ИП применяются разные схемы лучевого лечения, что до недавнего времени было принято считать не только не показанным, но даже опасным в связи с якобы возможной малигнизацией доброкачественных ИП после терапевтического облучения. Данные по химиотерапии доброкачественных ИП нам встретились только в работе А. И. Вознесенской (1974) [3, 4, 5, 15, 16, 17, 18, 19].
Приводим собственное клиническое наблюдение - инвертированная папиллома левой половины носа с распространением в лобную пазуху.
Больная С., 1962 года рождения, жительница Пушкинского района Московской области 16.02.09 поступила в ЛОР-клинику ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с диагнозом: инвертированная папиллома левой половины носа с распространением в лобную пазуху, рецидив. При поступлении предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания через левую половину носа, отёчность и небольшое опущение верхнего века слева. Из анамнеза известно, что больная с 10.04.08 по 30.04.08 находилась в ЛОР-клинике ГУ МОНИКИ с диагнозом новообразование левой лобной пазухи с распространением в клетки решетчатого лабиринта. 21.04.2008 под общей анестезией произведено хирургическое лечение - фронтоэтмоидотомия, при которой удалено новообразование из лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. Заключение гистологического исследования (№15340/54) от 05.05.2008: инвертированная папиллома. Больная в течение года наблюдалась у ЛОР-врача по месту жительства. В январе 2009 года в КДО ГУ МОНИКИ выявлено новообразование в левой половине носа, произведена биопсия из полости носа. Заключение гистологического исследования (№2772/77) от 03.02.2009: инвертированная папиллома,
рецидив. Больная госпитализирована в ЛОР-отделение ГУ МОНИКИ для дообследования и лечения.
При поступлении: состояние больной удовлетворительное. Дыхание через левую половину носа затруднено. При передней риноскопии и фиброриноскопии в левой половине полости носа в области среднего носового хода определяется новообразование красновато-синюшного цвета, мягкоэластической консистенции, практически полностью обтурирующее средний носовой ход слева. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.
При обследовании больной отклонений в лабораторных показателях крови и мочи не выявлено. Консультирована окулистом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом. Патологии не выявлено.
Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух от 10.02.2009: на серии аксиальных томограмм с последующим выполнением мультипланарной реформации в коронарной проекции левая половина лобной пазухи субтотально затемнена. В передней стенке определяется дефект костной ткани размером 18 мм, стенка между лобной пазухой и глазницей истончена, участками не прослеживается. Костные стенки остальных пазух без признаков деструктивных изменений. Заключение: КТ картина рецидива инвертированной папилломы левой половины носа и лобной пазухи слева (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух и головного мозга больной С., 1962 года рождения, с диагнозом инвертированная папиллома, рецидив. Определяется субтотальное затемнение левой половины лобной пазухи, дефект её передней стенки размером 18 мм.
19.02.09 под общей анестезией произведено: I этапом рефронтоэтмоидотомия, II этапом эндоскопическое удаление новообразования левой половины полости носа. При ревизии лобной пазухи новообразование занимает медиальные участки, исходит из клеток решетчатого лабиринта, последнее инструментально удалено. При эндоскопическом интраоперационном осмотре полости носа определяется новообразование, полностью обтурирующее средний носовой ход. Под контролем эндоскопа с помощью щипцов Блексли новообразование удалено фрагментарно.
■^96 Э,
Произведена эндоскопическая этмоидотомия, вскрыты передние и задние клетки решетчатого лабиринта слева. Эндоскопически в левой половине полости носа дополнительных тканей и образований не выявлено. Кровотечение незначительное.
Макроскопически - новообразование бугристое, красновато-синюшного цвета, мягкоэлас-тической консистенции. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Заключение гистологического исследования (№3699/93 от 28.02.09): инвертированная папиллома.
Пациентка госпитализирована в отделение радиологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского для проведения лучевой терапии на ложе опухоли.
К особенностям нашего наблюдения следует отнести возникновение редкого варианта морфологического строения опухоли у женщины, её локализацию, важность и необходимость использования возможностей современных методов диагностики в послеоперационном периоде для раннего выявления рецидива опухоли. В связи с особенностью данной локализации, четкую характеристику ИП можно получить только при КТ околоносовых пазух.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абызов Р. А. ЛОР онкология / Р. А. Абызов. - СПб.: Диалог, 2004. - 256 с.
2. Васильев В. В. Инвертированная папиллома носа и околоносовых пазух / В. В. Васильев // Рос. ринология. -1994. - №1. - С. 31-41.
3. Вознесенская И. А. Папилломы верхних дыхательных путей. /И. А. Вознесенская. М., 1974. - 178 с.
4. Головин Д. И. Опухоли носа и придаточных пазух / Д. И. Головин, И. В. Двораковская. - Л., 1972. - 345 с.
5. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н. А. Дайхес, СВ. Яблонский, Х. Ш. Давудов и др. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
6. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина, 1983. 415 с.
7. Струков А. И. Патологическая анатомия: Учебник для медицинских институтов / А. И. Струков, В. В. Серов. - М.: Медицина, 1993. - 344 с.
8. Bilateral inverted papilloma: case report and literature review / R. Salomone, C. Matsuyama, O. Giannotti Filho et al // J. Otorhinolaryngol. - 2008. - Vol. 74, №2. - Р. 293-299.
9. Clinico-histopathological characteristic of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinuses cases treated in Department of Laryngological Oncology UM of Lodz between 2002-2006 - review of latest literature / K. Starska, I. Lewy-Trenda, O. Stasikowska et al // J. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 61, №6. - Р. 937-943.
10. Computed tomography and/or magnetic resonance imaging for pre-operative planning for inverted nasal papilloma: review of evidence / P. D. Karkos, L. C. Khoo, S. C. Leong et al // J. Laryngol. Otol. - 2009. - №1. - Р. 1-5.
11. Do nasal polyps and inverted papilloma have similar disorders in cell cycle regulation? / S. Robinson, L. W. Tan, C. James et al // Am. J. Rhinol. - 2006. - Vol. 20, №6. - Р. 637-640.
12. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses / W. M. Mendenhall, R. W. Hinerman, R. S. Malyapa et al // Am. J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 30, №5. - Р. 560-563.
13. Krouse J. H. Evolution in the management of inverted papilloma / J. H. Krouse // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2009. - Vol. 140, №3. - Р. 336-343.
14. Lawson W. The evolution of management for inverted papilloma: an analysis of 200 cases / W. Lawson, Z. M. Patel / / Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 140, №3. - Р. 330-335.
15. Management of inverted papilloma in frontal sinus / R. G. Wang, H. Yuan, L. Lei et al // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol. 43, №8. - Р. 586-590.
16. Matyja G. Possibility and limits of the endonasal approach in sinonasal inverted papilloma cases - the technique and own experience. Preliminary report / G. Matyja // J. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 61, №6. - Р. 926-930.
17. Reh D. D. The role of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal inverted papilloma / D. D. Reh, A. P. Lane // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 17, №1. - Р. 6-10.
18. Stange T. Surgical management of inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses / T. Stange, H. J. Schultz-Coulon // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol. 56, №6. - Р. 614-622.
19. Treatment results of sinonasal inverted papilloma: an 18-year study / C. L. Sham, J. K. Woo, C. A. van Hasselt et al // Am. J. Rhinol. Allergy. - 2009. - Vol. 23, №2. - Р. 203-214.
