CC BY
24УДК 616.213.6-006.52-089.87-072.1 doi: 10.18692/1810-4800-2016-3-85-90
опыт успешного эндоскопически ассистированного удаления
ИНВЕРТИРОВАННЫХ ПАПИЛЛОМ ПОЛОСТИ НОСА
Сапова К. И.1, Науменко А. Н.1, Коноплев О. И.1, Науменко Н. Н.2
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
THE EXPERIENCE OF suCCEsFuLL suRGICAL ENDOsCOPIC EXCIsION
of inverted papillomas of nasal cavity
Sapova K. I.1, Naumenko A. N.1, Konoplev O. I.1, Naumenko N. N.2
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech",
Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "North-Western State Medical University
named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В статье представлены данные о доброкачественном новообразовании полости носа (инвертированной папилломе), рассмотрены принципы этиологии и распространенности данного заболевания. Акцент в статье сделан на диагностику новообразования от других опухолей полости носа, в частности КТ- и МР-диагностику. Приведены способы хирургического лечения инвертированной папилломы полости носа.
Отдельный абзац статьи посвящен собственным наблюдениям, приведены данные о симптоматике заболевания. Опубликован пример хирургического лечения инвертированной папилломы полости носа из эндоназального эндоскопического доступа и его отдаленный результат.
Ключевые слова: инвертированная папиллома полости носа, диагностика, хирургическое лечение.
Библиография: 7 источников.
The article provides data about benign tumors of nasal cavity (inverted papillomas), considering the principles of this disease etiology and incidence. The work focuses on the diagnostics of neoplasms of other nasal cavity tumors, in particular, CT and MR diagnostics. The methods for surgical treatment of the nasal cavity inverted papilloma are provided.
A separate paragraph of the work is devoted to the observations, providing the data of the disease symptoms.
The authors describe an example of nasal cavity inverted papilloma treatment from endonasal endoscopic access and its late result.
Key words: nasal cavity inverted papillomas, diagnostics, surgical treatment.
Bibliography: 7 sources.
Инвертированная папиллома относится к доброкачественным новообразованиям полости носа и, по данным ряда авторов, составляет от 0,4 до 4,7 % случаев по отношению ко всем опухолям полости носа и околоносовых пазух. Большинство пациентов - это мужчины в возрасте 50-60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1-5:1, что соответствует данным большинства исследователей. Для инвертированных папиллом характерна высокая склонность к рецидивам (в 3-19% случаев) и малигнизации (от 5 до 10%) [2].
Одной из первых теорий возникновения инвертированной папилломы полости носа была теория
хронического раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей различными вредными факторами (острые инфекционные и хронические заболевания верхних дыхательных путей, полипозно-гнойные синуситы, профессиональные вредности). Также в вопросе этиологии ряд авторов указывают на определенную роль изменений гормонального фона, обменных нарушений и снижения общей иммунологической реактивности организма больных. Наличие специфического вируса папилломы человека в настоящее время считается основной причиной развития новообразования [6].
Локализация инвертированных папиллом весьма вариабельна - опухоль может распола-
гаться и на латеральной стенке полости носа в области средней носовой раковины и прилежащих синусах (верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта), и на перегородке носа. Инвертированная папиллома, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя как злокачественная, поскольку обладает деструкту-рирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и, в результате экспансивно-узу-рирующего роста, прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения [7].
Клинически инвертируемая папиллома долго остается бессимптомной. Чаще всего пациенты жалуются на затруднение носового дыхания на стороне поражения. Постепеннно нарастает заложенность носа, появляются сукровичные выделения, носовые кровотечения, гипо- и аносмия, слезотечение, боль в области лицевого нерва на стороне поражения [5].
В диагностике инвертированных папиллом ключевое место занимают лучевые методы - компьютерная и магнитно-резонансная томографии.
Ряд авторов разработал определенный диагностический алгоритм для верификации данной нозологии. В совокупность признаков вошли:
- одностороннее объемное нарушение проходимости одной из половин полости носа;
- сочетание неспецифических признаков хронического полипоза;
- дислокация пограничных структур от давления объемным процессом в полости носа;
- атрофия структур носа от давления;
- вовлечение остаточных костных фрагментов средней носовой раковины в опухолевую массу.
Ценность КТ-исследования состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного [3] (рис. 1).
Опухоли синусов достаточно четко видны на МРТ, преимущественно в виде участков средней или низкой интенсивности сигнала. Наилучшим образом инвертированная папиллома выявляется на Т-2-взвешенных МР-томограммах. Это позволяет дифференцировать активный воспалительный процесс в пазухах от фиброзной и руб-цово-измененной тканей, которые имеют сред-
Л и in
Рис. 1. Компьютерная томография пациента с инвертированной папилломой полости носа с распространением в клиновидную пазуху, решетчатый лабиринит, лобную и верхнечелюстную пазуху на стороне поражения.
I
r *
r:i-jL/»o Ж. »
TH4S0 sW w
TElil.VCI T,
trit^l iO.tm, j--.
Рис. 2. МРТ-картина пациента с инвертированной папилломой полости носа, распространяющейся в верхнечелюстную пазуху, решетчатый лабиринт, лобно-носовой карман, клиновидную пазуху на стороне поражения.
нюю или низкую интенсивность сигнала во всех режимах. Введение контрастного препарата повышает яркость свечения воспаленной слизистой оболочки (рис. 2).
Способы лечения пациентов с инвертированными папилломами многочисленны и весьма разнообразны. Некоторые из них направлены на остановку роста опухоли, другие на полную ее ликвидацию. К консервативным методам лечения относят криодеструкцию, лазерную деструкцию опухоли, фотодинамическую терапию, лучевую терапию, облучение папиллом СВЧ-полем, скле-розирующую терапию [4]. Хирургические вмешательства по поводу инвертированных папиллом небольших размеров являются безопасными, несложными и, в подавляющем большинстве случаев, осуществляются из эндоназальных доступов. Однако использование малотравматичных эндо-назальных подходов в хирургическом лечении пациентов с новообразованиями больших размеров или при обширном прорастании в соседние органы зачастую не представляется возможным.
Отсутствие единой хирургической тактики ведения больных с инвертированной папилломой основания черепа на разных стадиях опухолевого процесса, необходимость в разработке эффективных эндоназальных методов хирургического лечения таких пациентов, обусловливает актуальность данного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности методов хирургического лечения пациентов с инвертированной папилломой полости носа.
Пациенты и методы исследования. В 2010-2015 гг. в хирургическом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи было обследовано и прооперировано 32 пациента с инвертированной папилломой полости носа и основания черепа, из которых 24 мужчины (средний возраст 58±6,3 года) и 8 женщин (53±4,1 года).
Тщательный сбор анамнеза позволил нам выявить факторы, способствующие возникновению папиллом полости носа. Хронические заболевания носа и ОНП при сборе анамнеза наблюдались у 28 пациентов (84%), производственные вредности - у 2 пациентов (8%), наследственный фактор имел место также у 2 обследуемых (8%).
Все пациенты отмечали схожую клиническую симптоматику. Заболевание обычно проявлялось затруднениями носового дыхания, заложенностью носа, слизистыми выделениями из носа, иногда эти два симптома дополняли друг друга. У некоторых больных наблюдались носовые кровотечения, которые были однократными, у других повторялись несколько раз в течение суток и возникали не только при малейшей травме или усиленном сморкании, но и спонтанно.
Всем пациентам в предоперационном периоде была выполнена биопсия новообразования. Морфологически поверхность опухоли была покрыта толстым слоем эпителия, в котором различают три зоны. Базальная зона состоит из мелких и темных клеток. Промежуточная зона представлена крупными светлыми клетками, образующими много слоев. Наконец, самая узкая и не везде выраженная зона состоит из уплощенных клеток с оксифильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Кроме того, эпителий папилломы образует множество выростов в подлежащую соединительную ткань. Иногда встречаются лимфоидные фолликулы. Нормальных желез в строме нет [1] (рис. 3).
Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение инвертированной папилломы полости носа эндоназально с помощью эндовидеотех-ники.
Клинический случай: пациентка Г., 1953 г.р. поступила в хирургическое отделение для взрослых Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи с жалобами на затруднение носового дыхания преимущественно слева, чувство заложенности носа, слизистые выделения из носа. Данные жалобы беспокоят в течение длительного времени. Лечилась у ЛОР-врача по месту жительства (в г. Норильске), получала местные глюкокор-тикостероиды, улучшения достигнуто не было. Из анамнеза известно, что в 2000 г. пациентке была выполнена полипотомия носа под местной анестезией. По данным гистологического исследования (2000 г.) - фиброзно-отечные полипозные изменения слизистой оболочки полости носа. При риноскопии было выявлено, что слизистая оболочка полости носа розовая, влажная; нижние носовые раковины обычных размеров, при анеми-зации сокращаются, перегородка носа искривлена, носовое дыхание затруднено, в общем носовом ходе слева определяется новообразование с зернистой поверхностью, дольчатостью, с несколько меньшей прозрачностью по сравнению с полипами, содержащее небольшие сосочковые выросты, распространяющееся в носоглотку. При осмотре других ЛОРорганов патологических изменений и воспалительных процессов выявлено не было. Пациентке была выполнена эндовидеоскопия полости носа и носоглотки, на которой отчетливо визуализировалась опухоль. Среди других диагностических исследований применили компьютерную томографию околоносовых пазух (рис. 4).
Пациентке было выполнено хирургическое лечение - эндоназальное удаление доброкачественного новообразования полости носа слева с помощью эндовидеотехники. Под эндовидеоконтролем (риноскоп Hopkins 0°) осмотрена полость носа. Визуализировано новообразование, расположен-
Рис. 3. Микроскопическая картина инвертированной папилломы полости носа в предоперационном периоде при гистологической диагностике.
Рис. 4. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки Г. с диагнозом инвертированная папиллома полости носа в
предоперационном периоде.
Рис. 5. Макроскопическая картина новообразования полости носа пациентки Г. после его удаления
ное в левой половине полости носа, интимно спаянное со средней носовой раковиной, с распространением в носоглотку, частично в медиальные отделы крыловидно-небной ямки слева, левую клиновидную пазуху, верхнечелюстную пазуху. Резецирована средняя носовая раковина, вскрыта и удалена при помощи костного выкусывате-ля медиальная стенка верхнечелюстной пазухи в задних отделах с переходом на заднюю стенку.
Визуализировано новообразование в медиальном отделе крыловидно-небной ямки. Тупым путем новообразование выделено в крыловидно-небной ямки центрипетально. Расширено соустье клиновидной пазухи, пазуха имеет многоячеистое строение с глубокими латеральными карманами, визуализирован фрагмент новообразования в левой половине клиновидной пазухи, частично удалена нижняя стенка клиновидной пазухи.
Рис. 6. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки Г. с диагнозом инвертированная папиллома полости носа в послеоперационном периоде (через 2 недели после проведенного хирургического вмешательства).
Центрипетально опухоль выделена в носоглотке и клиновидной пазухе. Выполнена тракция опухоли единым блоком через нос (рис. 5). Фрагментов новообразования не визуализируется. Алмазными борами произведена деэпителизация задних отделов перегородки носа, клиновидной пазухи, верхних и латеральных границ операционной полости (крыши полости носа и глазничной стенки). Коагуляция кровоточащих сосудов.
Окончательное гистологическое заключение -инвертированная папиллома полости носа.
Через 2 недели после оперативного вмешательства выполнена контрольная компьютер-
ная томография околоносовьх пазух в динамике -состояние после удаления опухоли полости носа (рис. 6). Полость носа свободна, хоаны свободны. Определяются умеренные реактивные явления в виде отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Заключение. В данной статье особое внимание уделено описанию, диагностике и методам лечения инвертированных папиллом полости носа. Приведенный клинический случай доказывает возможность эндоназального эндоскопического удаления опухолей больших размеров и распространенной локализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коршунова И. А. Клинико-морфологические особенности инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух: автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.01.03). Москва, 2012. 28 с.
2. Бойко Н. В., Панченко С. Н., Кириченко Ю. Г. К вопросу о морфогенезе инвертированной папилломы носа // Российская ринология. 2008. № 3. С. 23-28.
3. Васильев В. В. Инвертированная папиллома носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 2007. № 1. С. 32-43.
4. Карпищенко С. А., Верещагина О. Е., Налбандян Р. М. Диагностическая и лечебная тактика при подозрении на инвертированную папиллому полости носа // Российская ринология. 2014. № 2. С. 26-27.
5. Араблинский А. В., Сдвижков А. М., Гетман А. Н., Панкина Н. В. Компьютерная и магнитнорезонансная томография в диагностике и оценке местной распространенности опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти // Медицинская визуализация. 2002. № 3. С. 74-83.
6. Мовергоз С. В., Андаров А. А. Современные технологии при хирургическом лечении опухолей полости носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 2014. № 2. С. 30-31.
7. Шушляпина Н. О., Журавлев А. С. Инвертированная переходно-клеточная папиллома полости нос и околоносовых пазух. Случай из практики // Медицина сегодня и завтра. 2014. № 4. С. 118-123
Cапова Ксения Игоревна - клинический ординатор отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812) 316-25-01, e-mail: ksenia_sapova@mail.ru
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
Коноплев Олег Иванович - докт. мед. наук, профессор, главный врач Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-05
Науменко Николай Николаевич - докт. мед. наук, проф. каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел.: 8-911-261-73-77
REFERENCES
1. Korshunova I. A. Kliniko-morfologicheskie osobennosti invertirovannoi papillomy i raka polosti nosa i okolonosovykh pazukh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical and morphological features of the inverted papilloma and cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses: extended abstracts of MD Candidate dissertation] (14.01.03). Moskva, 2012: 28 (In Russian).
2. Boiko N. V., Panchenko S. N., Kirichenko Yu. G. K voprosu o morfogeneze invertirovannoi papillomy nosa [To the issue of the nasal inverted papilloma morphogenesis]. Rossiiskaya rinologiya; 2008; 3: 23-28 (In Russian).
3. Vasil'ev V. V. Invertirovannaya papilloma nosa i okolonosovykh pazukh [Inverted papilloma of nose and paranasal sinuses]. Rossiiskaya rinologiya; 2007; 1: 32-43 (In Russian).
4. Karpishchenko S. A., Vereshchagina O. E., Nalbandyan R. M. Diagnosticheskaya i lechebnaya taktika pri podozrenii na invertirovannuyu papillomu polosti nosa [Diagnostic and therapeutical approach in suspected inverted nasal cavity papilloma]. Rossiiskaya rinologiya; 2014; 2: 26-27 (In Russian).
5. Arablinskii A. V., Sdvizhkov A. M., Getman A. N., Pankina N. V. Komp'yuternaya i magnitnorezonansnaya tomografiya v diagnostike i otsenke mestnoi rasprostranennosti opukholei polosti nosa, pridatochnykh pazukh i verkhnei chelyusti [Computer-aided and magnetic resonance tomography in diagnostics and evaluation of the local incidence of tumors of the nasal cavity, maxillary sinuses and supramaxilla]. Meditsinskaya vizualizatsiya; 2002; 3: 74-83 (In Russian).
6. Movergoz S. V., Andarov A. A. Sovremennye tekhnologii pri khirurgicheskom lechenii opukholei polosti nosa i okolonosovykh pazukh [The advanced technologies of surgical treatment of the nasal cavity and paranasal sinuses tumors]. Rossiiskaya rinologiya; 2014; 2: 30-31 (In Russian).
7. Shushlyapina N. O., Zhuravlev A. S. Invertirovannaya perekhodno-kletochnaya papilloma polosti nos i okolonosovykh pazukh. Sluchai iz praktiki [The inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Case study]. Meditsina segodnya i zavtra; 2014; 4: 118-123 (In Russian).
Kseniya Igorevna Sapova - Resident Medical Practitioner of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel. (812) 316-25-01, e-mail: ksenia_sapova@mail.ru
Arkadii Nikolaevich Naumenko - MD Candidate, Research Associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel. (812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
Oleg Ivanovich Konoplev - MD, Professor, Chief Doctor of the Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel.: 8-812-316-25-05
Nikolai Nikolaevich Naumenko - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaia Str. E-mail: lor@szgmu.ru
^90 35=.
