CC BY
26
УДК 618.14-006-089.819-037:616-005.1-084:615.357
В.В. Камтсъкий, В.В.Дунаевська, М.В. Медведев*
1НТРАОПЕРАЦ1ЙН1 РИЗИКИ КРОВОТЕЧ1 ТА II ПРОФ1ЛАКТИКА П1Д ЧАС ТРАНСЦЕРВ1КАЛЬНО! MIOMEKTOMII
Нащональна медична академгя тслядипломног oceimu т. П.Л. Шупика МОЗ Украти
кафедра акушерства, гтекологй та репродуктологп
(зав. - д. мед. н., проф. В.В. Камтсъкий)
вул. Дорогожицька, 9, Kuie, 04112, Украта
ДЗ «Дтпропетровсъка медична академгя МОЗ Украти» *
кафедра акушерства i гтекологй
(зав. - д.мед.н., проф. В. О. Потапов)
вул. Дзержинського, 9, Днтропетровськ, 49044, Украта,
Shupyk National medical academy of postgraduate education
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction
Dorohozhyts'ka str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine
SE "Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine" Department of Obstetrics and Gynecology Dzerzhinsky str., 9, Dnepropetrovsk, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: лейомюма матки, терлтресин, крововтрата, гктероскотя Key words: uterine leiomyoma, terlipressin, blood loss, hysteroscopy
Реферат. Интраоперационные риски кровотечения и его профилактика при трансцервикальной мио-мэктомии. Каминский В.В., Дунаевская В.В., Медведев М.В. В работе дано клиническую и функционально-морфологическую оценку эффективности применения синтетического аналога гормона задней доли гипофиза вазопрессина (препарат Терлипрессин) в качестве средства предотвращения чрезмерного кровотечения во время операции гистероскопической миомэктомии у больных с подслизистой лейомиомой матки (ПЛМ). У 19 женщин с ПЛМ за 15 минут до начала оперативного лечения Терлипрессин вводился парацервикалъно в дозе 0,6 мг в 10 мл физиологического раствора. В группе сравнения, которую составили также 19 женщин, при наличии кровопотери во время резекции узлов ПЛМ применялся внутривенно препарат Окситоцин. Применение Терлипрессина способствовало уменьшению объема кровопотери во время операции почти в 2 раза, сокращению продолжительности операции и рисков послеоперационных осложнений. На основании результатов ультразвукового допплерометрического исследования кровотока в сосудах матки, морфологического и иммуногистохимического исследования плотности гемокапилляров в удаленных узлах ЛМ было установлено, что Терлипрессин способствует существенному уменьшению количества функционирующих сосудов и значительному уменьшению кровотока во всех звеньях сосудистой системы матки и опухоли, в то время как при применении Окситоцина не наблюдалось уменьшения гемоперфузии миометрия. Сделан вывод, что применение Терлипресина при трансцервикальной резекции подслизистой ЛМ является наиболее эффективным средством фармакологического обескровливания матки.
Abstract. Intraoperative risk of bleeding and its prevention during transcervical myomectomy. Kaminsky V.V., Dunaevska V.V., Medvediev M.V. In this study clinical, functional and morphological assessment of the effectiveness of synthetic analogue of vasopressin (terlipressin) has been made. The aim of the study was to assess study drug prevention efficasy of excessive bleeding during hysteroscopic myomectomy in patients with submucosal uterine leiomyoma. In 19 women with uterine leiomyoma 15 minutes prior to surgery terlipressin was administered in para-cervical route in the dosage 0.6 mg in 10 ml of normal saline. In the comparison group, which was also consisted of 19 women in the presence of significant blood loss during myoma resection intravenous oxytocin was used. The use of terlipressin helped to reduce the volume of blood loss during surgery almost by 2 times, reduced the duration of surgery and the risk ofpostoperative complications. On the basis of the ultrasonic doppler bloodflow studies in uterine vessels, morphological and immunohistochemical studies of hemocapillars density in removed myoma nodules it was found that terlipressin contributes significantly to reduction of the number of functioning blood vessels and also to reduction of blood flow in all parts of the vascular system both in uterus and in leiomyoma, whereas oxytocin was not observed to decrease myometrium perfusion. It conclusion the study results showed that terlipressin use is the most effective method ofprevention of excessive blood loss during hysteroscopic myoma resection.
Лейомюма матки (ЛМ) спричиняе riraHTCbKi економ1чт витрати для сустльства, тому втрати для здоров'я жшочого населения та розробка стратеги ефективного, безпечного та
прийнятного для вс1х пащенток лшування вкрай необхщна. Довгий час тдслизове розташування вузл1в ЛМ було показаниям до операци вида-лення матки як органа, але з появою технологи пстерорезектоскопи за остаит десятилггтя трансцервшальна мюмектом1я помггно просу-нулася у своему розвитку, що дало можливкть зиачнш юлькоел жшок зберегти репродуктивну функщю [1-4]. При цш технологи, як вщомо, тдслизов1, а в ряд1 випадюв 1 м1жм'язов1 вузли з центриттальним ростом, видаляють пошарово за допомогою електрично! р1жучо1 петт.
Одним 1з серйозних иедолтв консервативних операцш з приводу тделизово!' ЛМ вважаеться досить висока ймов1ртсть кровотеч1 тд час 1 теля операци, яка не завжди залежить вщ квал1фшацп х1рурга, бо тдстав для кровотеч1 тд час видалення ЛМ достатньо. Сьогодт доведено, що ризики штраоперацшно! крововтрати при мюмектоми зумовлет порушенням скоротливо! активност1 мюметр1я 1 маткового гемостазу, ано-мальним розвитком судиино! системи в пухлит, а також утворенням значного ранового ложа теля видалення вузл1в ЛМ з тделизово-м1ж-м'язовою локатзащею [2, 3].
Слщ зазначити, що при видалент тделизо-вих 1 тдслизово-м1жм'язових вузл1в ЛМ 1з засто-суваиням пстерорезектоскопи бшьшкть вщомих засоб1в зупинки надм1рно! кровотеч1 (наприклад, иерев'язка судии або ушивания ложа вузла) за-стосувати просто техтчно неможливо, тому медикаментозт заходи профшактики штраоперацшно! кровотеч1 залишаються поки единим методом вибору.
Для зниження крововтрати тд час мюмектоми традицшио застосовують препарата метро-тономоторио! Д11 - окситоцин або простоглан-диии, але згщио з даними систематичного огляду Кокрановсько! б1блютеки гснуе недостатньо до-каз1в ефективност1 цих засоб1в, бо неваптиа матка майже не скорочуеться у вщповщь на !'х введения [2, 4]. Остантм часом увагу дослщ-ииюв 1 клшщиепв привернув до себе синте-тичний аналог гормона задньо! частки гшоф1за вазопресину - терлшресин (Н-тр!глщш-8-л!зин-вазопресин), головним чинником фармаколопч-но1 Д11 якого е переважио вазоконстрикториий ефект. Як 1 вазопресин, вш тдвищуе тонус гладких м'яз1в судиино! стшки, викликае звужеиня артерюл, вен 1 венул, але чи мае терлшресин будь-яку перевагу перед застосуваиням оксито-цину тд час операци мюмектомш, залишаеться вщкритим питаниям [5-10].
Метою цього дослщжеиня стало визиачения ефективиост1 препарату терлшресин у запобь
гаит кровотеч1 тд час видалення тделизових вузл1в ЛМ засобом г1стерорезектоскоп11.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами проведено вивчення штраоперацшиих наслщюв трансцервшально! MioMeKTOMiï у 38 жшок репродуктивного вшу, як при традицш-ному падход1, так i в pa3i застосуваиня запропо-нованого нами засобу. Bei щ жшки иройшли обстеження й отримали спещал!зовану доиомогу згадио з наказом МОЗ Укра!ни №582 вад 15.12.2003 р. про затвердження кттчиого протоколу «Лейомюма матки». Показаниями для оперативного лшування тделизово! ЛМ засобом пстероскотчно! MioMeKTOMiï були: 1) иеобхад-HicTb збереження фертильнога; 2) порушення репродуктивио! функци виасладок тделизово! ЛМ; 3) матков1 кровотеч1.
У 19 жшок з тделизовою ЛМ, яю склали осиовну групу досладжеиня (група А), за 15 хви-лии до початку оперативного лшуваиня пара-цервшальио вводили препарат терлшресин у доз1 0,6 мг у 10 мл ф1зюлопчного розчииу. У rpyni пор1вняиня, яку склали також 19 жшок (група Б), при наявнога надм1рно! крововтрати пад час пстерорезектоскопи застосовували внутршиьо-венно препарата окситоцину.
Пстерорезектоскотю проводили за допомогою пстерорезектоскопа ф1рми «Karl Storz» (Шмеччииа) та електрох1рурпчних комплекс1в ф1рм «Valleylab», «Martin» згадно з рекомен-дацшми А.Н. Стрижакова i A.I. Давидова (1997). Як штучне середовище иорожнини матки ви-користовували стерильний 5% розчин глюкози або глщин.
При визиачет анатомо-топограф1чних осо-бливостей тделизово! ЛМ керувалися класифь кащею Свропейсько! асощаци гшеколопв-ендо-CKonicTÎB (ESGE) з видiлeнням трьох титв ло-катзаци пухлини:
- 0-й тип - шдслизовий вузол повтетю роз-ташоваиий у порожнит матки (тделизова лейо-MioMa матки на тонкш ножщ);
- 1-й тип - у товщ1 ctîhkh матки локатзуеться менше 50% об'ему пухлини (тделизова ЛМ з наявн1стю широко!' основи);
- 2-й тип - у товщ1 ctîhkh матки локал1зуеться бшьше 50% об'ему пухлини (м1жм'язова ЛМ з центрии1тальним ростом вузла).
1нтенсивтсть 1нтраоиерац1йно1 матково! крововтрати у хворих и1д час енукл1ацй' тделизово!' ЛМ методом ricTep0pe3eKT0CK0niï оц1нювали як р1зницю м1ж введении у порожнину матки й ас-и1рованим з Heï об'емом р1дини.
Для визиачения характеру кровопостачання вузл1в ЛМ, стану мшроциркуляци, механ1зм1в
впливу запропонованих медикаментозних засо-6iB на тканинну перфузда i крововтрату пщ час операци мюмектоми нами були використат таю методи дослщження: тривим1рна реконструкщя судин (3D-aHrio), кольорове допплерометричне дослщження швидкога кровоплину в судинах матки, визначення тканинно! иерфузи мюметр1я та ендометр1я за допопомогою методики 3D-PDA i3 застосуванням тривим1рного енергетичного допплеру, морфолопчне дослщження щшьноел гемокатляр1в у зразках пухлини, iMyHO-ricTOxiMi4He (1ГХ) дослщження в операцшних бюитатах р1вня eKcnpecii' молекулярного маркеру ендотелто суднн CD34.
Допплерометричне дослщження кровоплину в судинах матки та окремих вузлах ЛМ здшсню-вали за допомогою ультразвукового апарата EUB-HI VISION 900 (Hitachi Medical Corporation) з дуплексним допплеровським датчиком i про-грамою кольорового картування.
При aнaлiзi кривих швидкостей кровоплину в судинах матки визначали максимальну систо-лiчнy та кшцеву дiacтoлiчнy швидюсть кровоплину з обчисленням в автоматичному peжимi кутонезалежних иоказниюв: шдексу резистент-HOCTi (IP), пульсацшного шдексу (П1) та систоло-д1астол1чного cпiввiднoшeння (С/Д).
Тканиина пepфyзiя мioмeтpiя та eндoмeтpiя вивчалася за допопомогою методики 3D-PDA (Three-dimensional power Doppler angiography), яка входить до програми VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis). 1ндекси TpHBHMipHoro енергетичного допплеру вим1рювались за допомогою ricTorpaM: 1) шдекс вacкyляpизaцii (VI), який вщображае кiлькicть судии у TKaHHHi та ви-значаеться як ix вщсоток (%); 2) шдекс потоку (FI) вщповщае середньому значению кольорових вoкceлiв у o6'eMi й визначае середню штенсив-HicTb кровоплину; 3) шдекс потоку васкуля-ризаци (VFI) вщображае як гемоперфузда тка-ииии (середне значения кольору ycix вoкceлiв дослщжуваного об'ему).
Щiльнicть reмoкaпiляpiв у вузлах ЛМ вивчалася в 3pi3ax завтовшки 1 мкм, виготовлених на yльтpaмiкpoтoмi УМТП-6М в автоматичному режима 3pi3H фарбували метиленовим CHHiM, азуром II та основним фуксином згщно з реко-мeндaцiями Humphrey Ch.D., Pittman F.E. (1974). Biзyaлiзaцiю препарата, мopфoмeтpiю та фото-реестращю проводили за допомогою триноку-лярного MiKpocKona «Leica» (HiMe44HHa) з вико-ристанням фотокамери «Olympus» (Япoнiя) за схемами, рекомендованими Г.Г. Aвтaндiлoвим (2002). Щшьтсть reмoкaпiляpiв розраховували за формулою:
N =-а-- У В ,
- де Na - кшьюсть профшей структур в одинищ площ1 зр1зу;
- Б - середнш тангенщальний д1аметр ядер.
Kiлькicть судии у дослщжуваних тканинах визначали шляхом 1ГХ дocлiджeння eкcпpecii СБ34 (молекулярнш маркер eндoтeлiю) iз застосуванням вщповщного моноклонального анти-тiлa (клон рВЕпф. При цьому враховували вс1 CD34-пoзитивнi структури незалежно вiд наяв-нocтi iдeнтифiкoвaниx пpocвiтiв. Iдeнтифiкaцiя i пiдpaxyвaння щiльнocтi мiкpocyдин викону-валось у дiлянкax !х нaйбiльшoi кшькосл, а результати вiдoбpaжaли як середню кшьюсть судии на одиницю плoщi тканини.
Уciм жiнкaм основно1 та контрольно! групи проводили визначення показниюв гемостазю-грами на кoaryлoмeтpi «Нишос1оё-БИО» (Гер-манш).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Пiдcлизoвi вузли 0-го типу мали мкце у 10 (33,3%) з 38 оперованих жiнoк, у тому чист в 4 (21%) жшок групи А 1 в 6 (31,6%) жшок групи Б. Пщслизову ЛМ 1-го типу було дiaгнocтoвaнo в 19 (50%) жшок, у тому чист в 10 (52,6%) ви-падках у грут А 1 в 9 (47,4%) випадках у гpyпi Б. Пщслизову ЛМ 2-го типу було знайдено в 9 (23,7%) дослщжених жшок, у тому чист в 5 (26,3%) жшок групи А 1 в 4 (21,1%) жiнoк -групи Б.
Aнaлiзyючи пepeбiг 1 ocoбливocтi oпepaцii тpaнcцepвiкaльнoi мioмeктoмii при нaявнocтi пiдcлизoвoi ЛМ у жшок контрольно!' групи Б, нами виявлено кровотечу з ложа вузла у 12 (63,2%) випадках. Призначення окситоцину при наявноел кровотеч! приводило до скорочення матки 1 тимчасового зменшення кровотеч1, але, внаслщок звуження внутршньоматкового простору, ускладнювало оперативне маншулювання з коагуляци судии 1 супроводжувалося збшь-шенням тривалост1 операци (табл. 1), яка в грут Б у середньому становила 45±11 хвилин, а в 6 (31,6%) випадках тривала бшьше одте! годиии. При цьому кровотеча з ложа потребувала до-даткового промиваиня порожниии матки, що призводило до перевитрати проточно! рщини (табл. 1).
Таблиця 1
Особливосп х1рурпчного втручання в дослвджуваних трупах пащенток
Групи
Дослщжеш показники А Б
(п=19) (П=19)
Тривалкть х1рурпчного втручання, хв., М±т 28±9* 45±11
Об'см проточно!' рщини, л, М±т 4,8±0,4* 6,1±1,1
Об'см крововтрати, мл, М±т 56,2±13,4* 115,8±26,2
1нтраоперацшна гемотрансфуз1я - 2 (10,5%)
Шсляоперацшне призначення кровоспинних засоб1в 2 (10,5%)* 5 (26,3%)
Шсляоперацшне призначення утеротошчних засоб1в 2 (10,5%)* 14 (73,7%)
Прим1тка : * - вщмшносп середшх показниюв м1ж групами достов1рш при р<0,05.
Нами встановлено, що тип тдслизово! ЛМ суттево впливае на триватсть оперативного втручання по видалеиню вузл1в та величину кро-вовтрати тд час операци. Як свщчить з рисунка 1, найменша штраоперацшна крововтрата (30,3±4,8 мл) у грут Б сиостершалася при видалент тдслизових вузл1в ЛМ так званого 0-го типу, при цьому сама операщя потребувала й меншого часу для викоиания (20,2±5,1 хв.).
Пстероскотчне видалення тдслизових вузл1в 1-го та 2-го типу було техтчно бшьш складним, що вщбивалося як на тривалога операци, яка в середньому становила вщповщно 45,6±11,4 1 58,4±20,3 хвилини, так 1 об'ем1 крововтрати, яка становила при видалент тдслизових вузл1в 1-го
типу 124,8±15,4 мл, а при видалент тдслизових вузл1в 2-го типу 177,5±14,6 мл 1 була вщиовщно в 1,8 1 2,8 разу вища, тж при видалент вузл1в ЛМ 0-го типу (р<0,05). Слщ зазначити, що в 2 (10,5%) випадках видалення вузл1в 2-го типу крововтрата тд час операци перевищила 300 мл, що потребувало кровозамщеиня шляхом гемотрансфузи.
Про техтчт труднощ1 при видалент вузл1в 1-го 1 2-го типу в грут Б 1 необхщтсть до-даткового часу на коакуляцшний гемостаз свщ-чить 1 вщиовщно в 1,7 разу бшьший об'ем проточно! рщини, застосовано! тд час операци, тж при видалент тдслизових вузл1в 0-го типу (рис. 2).
Рис. 1. Залежшсть штраоперацшноТ крововтрати вщ типу пщслизовоТ ЛМ (мл)
Отримат дат кттчних випробувань засто-сування терлшресину тд час операци у жшок групи А засвщчили, що через 5-8 хв теля ш'екци препарату кол1р пухлини й оточуючого ендометр1я за даними пстероскопи р1зко змшю-вався з червоного на знекровлено-блщий, а теля видалення пщелизово! ЛМ у бшьшост! випадюв ми спостершали майже сухе ложе вузла. Пор1в-няно з цим у пащенток групи Б, де профшактика кровотеч! не застосовувалася, ми спостершали яскраво-червоний кол1р ендометр1я 1 виражену кровоточивкть ложа теля видалення вузл1в.
Як евщчить з таблиц! 1, у дослщженш грут А, де перед операщею трансцервшально! мюмектоми ми використовували вазоконстриктор тер-лшресин, пщвищена крововтрата, яка вимагала застосування додатково! коагуляци, була вщ-м1чена тшьки у 4 (21%) з 19 оперованих жшок, тобто майже в 3 рази рщше, тж у грут по-р1вняння Б. Це значно скорочувало триватсть оперативного втручання, яка становила в грут А 28±9 хвилин та на 60,7% була менша за часом, тж у грут пор1вняння (табл. 1).
Взагат позитивний ефект застосування препарату терлшресину тд час пстерорезекто-скотчного видалення пщелизових вузл1в проя-вився у зменшент середнього об'ему штраопе-рацшно! крововтрати в грут А в 2 рази пор1вняно з групою Б (вщповщно 56,2±13,4 мл ! 115,8±26,2; р<0,05). Слщ зазначити, що кттч-ний ефект терлшресину був залежнпм вщ типу пщелизових вузл1в ЛМ. Тенденщю до змен-шения штраоперацшно! крововтрати в грут А ми вщмггили вже при видалент пщелизових вузл1в ЛМ 0-го типу (30,3±4,8 мл проти 44,1±5,2 мл у грут пор1вняння), але иайбшьш значиа редукщя кровотеч! була заевщчена при видалент пщелизових вузл1в ЛМ 1-го ! 2-го. Так, при мюмектоми пщелизових вузл1в ЛМ 1-го типу кровотеча тд час операци в грут А була в 2,3 разу меншою, тж у грут Б (вщповщно 53,5±8,7 мл ! 124,8±15,4 мл; р<0,05), а при мюмектоми 2-го типу пщелизових вузл1в ЛМ - в 2,1 разу (вщповщно 84,8±10,1 мл I 177,5±14,6 мл; р<0,05).
Тип 2
□ Група Б £1 Група А
Рис. 2. Залежшсть об'ему проточно! рвдини вщ типу пщслизовоТ ЛМ (л)
Слщ зазначити, що зменшення штраоперацшно! крововтрати та скорочення тривалосп операци внаслщок зменшення зусиль, иов'язаних з додатковими заходами щодо зуиинки кровотеч!, привело й до зменшення як середньо! юлькосп промивио! рщини на 27% (4,8±0,4 л проти 6,1±1,1 в грут пор1вняння; р<0,05) (табл. 1), так ! при видалент окремих титв пщелизово! ЛМ (рис. 2).
Шсля !зольовано! траисцервшально! мюмектоми кров'янисп видшеиня з1 статевих шлях1в тривали вщ 1-3 дтв до 1,5 мюяця. Причому про-тягом перших дтв вони були иом1рними й
постшними, а иадат - м1зерними й спорадич-ними. 1итенсивтсть ! триватсть матково! кровотеч! в тсляоперацшному перюд! залежали вщ обсягу х!рурпчного втручання ! конкретно! кт-тчно! ситуаци. Як евщчить з таблиц! 1, у груи! жшок А, де з метою профшактики кровотеч! п!д час операц!! мюмектоми ми застосували терлш-ресин, потреба в тсляоперацшному призначент кровоспинних засоб!в була в 2,5 разу, а уте-ротон!чних засоб!в - у 7 раз!в меншою.
Вивчаючи мехатзм кл!н!чного ефекту терлш-ресину, пов'язаного з! зменшенням штраоие-рац!йно! кровотеч! тд час трансцерв!кально!
мюмектоми, нами з'ясовано, що через 5-10 хв теля введения дослщжуваного препарату в но-дулярних судинах кровоплин значно зменшу-вався, про що свщчила реестращя на доппле-рограм1 у вс1х 19 (100%) жшок групи А нульо-
ВОГО типу кровоплину 3 В1ДСУТН1СТЮ дгасто-л1чного компоненту. У грут Б теля викорис-тання окситоцииу такий тип кровоплину в тд-слизових вузлах ЛМ був зареестрований тшьки в 4 (21%; р<0,05) вииадках.
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Група А □ Група Б
Рис. 3. Частота редукцшного типу кровоплину в нодулярних судинах (1), аркуатних гшках (2) I матковш артерп (3) у жшок з ЛМ (%)
Як видно з рисунку 3, теля введения терлш-ресину значне уповшьиения кровоплину 1 тер-мшальт його типи (нульовий 1 ревереиий) спо-стершалися не тшьки у вузлах ЛМ, але 1 в аркуатних гшках а.Мвтта. Бшьше того, знекров-лення матки внаслщок коистрикци судии в мюметри пщ впливом терлшресииу у бшьшосп випадюв було тотальним, про що евщчило значне пщвищеиня судинного опору також у ма-пстральних судинах матки (а.Швгта) у 12 (61,3%) з 19 жшок групи А. У грут пор1вняння Б (рис. 3) редукщя кровоплину в матщ 1 крайт вар1анти стазу кров1 у вигляд1 нульових 1 ре-версних кривих швидкосп кровоплину в а.Мвтта 1 й аркуатних гшках зафшеоваио було нами тшьки у 4 (21%) оперованих жшок, тобто таких випадюв було в 3 рази менше, тж у грут А (р<0,05). Слщ вщзиачити, що вказат змши, пов'язат з редукщею кровоплину теля засто-
сування окситоцииу, були не триват за часом I через 10-15 хв матковий кровоплин понов-лювався.
Про негативний вилив терлшресииу на крово-постачання в матщ евщчать 1 визначет нами показники перфузи мюметр1я в одииищ об'ему на мшроциркуляторному р1вт (табл. 2). Як евщ-чить з таблиц! 2, шдекс васкуляризаци (VI) в грут А теля застосування терлшресииу став нижче в 2,2 разу ироти показниюв до його застосування (4,3±0,4 проти 9,5±0,3; р<0,05), ш-декс штеисивиосп кровоплину (Б1) - майже в 2 рази (13,5±3,2 проти 26,3±2,1; р<0,05), а шдекс перфузи (VFI) пухлиии - у 3,4 разу (1,5±0,2 проти 5,1±0,4; р<0,05). Як евщчить з таблиц! 2, теля застосування окситоцииу в грут Б шдекси васкуляризаци (VI) - 8,7±0,2, штенсивиога кровоплину ^1) - 21,2±3,3 1 перфузи (^1) - 4,8±0,3 майже не змшилися (р>0,05).
Таблиця 2
Характеристики перфузи мшметр1я у жшок доелвджених груи ( М ± т )
Параметри Групи
основна (п=38) А (п=19) Б (п=19)
VI 9,5±0,3 4,3±0,4*'** 8,7±0,2
26,3±2,1 13,5±3,2*'** 21,2±3,3
VFI 5,1±0,4 1,5±0,2*'** 4,8±0,3
Прим1тка : * - вщмшносп середшх показниюв у трупах достов1рш при р<0,05.
Нами також з'ясовано, що фармаколопчна вазоконстрикщя пщ виливом терлшресииу мае функцюиальний характер, ocкiльки морфоло-пчне дослщження щшьноел гемокаи1ляр1в не засвщчило IX зменшення. Це стосувалося як об'е-му мшросудин у дослщжених зразках жшок групи А (1,62±0,09 мкм3/мкм3 х10"2 для просто! ЛМ i 2,23±0,11 мкм3/мкм3 х10"2 для клггинно1 ЛМ), так 1 щшьноел гемокаи1ляр1в, визначено! нами шляхом 1мунопстох1м1чного дослщження експреси СБ34 в мюм1 (172±18,6 СВ34-иози-тивних локуав/мм2) i псевдокапсул1 (184±26,4 СВ34-позитивиих локуав/мм2).
При аиал1з1 результата гемостазюлопчних дослщжень було з'ясовано, що включения в про-фшактику штраоиерацшно1 кровотеч1 терлшресииу ютотно не впливало на активтсть фактор1в, що характеризують як зовтшнш мехатзм шляху згортання (протромбшовий час, вщсоток про-тромбшу за Квшом 1 МНВ), так 1 внутршнш (АЧТЧ), а також тромбогент 1 тромболггичт тенденци кров1 (показники тромбшового часу згортання, концентрацш ф1бриногену 1 Б-ди-мера) в ранньому тсляоиерацшному иерюд^ оскшьки вс1 дослщжет показники у жшок групи А достов1рно не в1др1знялися вщ аналопчних середтх показниюв у грут Б (р> 0,05).
Проведен! дослщження засвщчили, що кро-вотеча пщ час операци траисцервшально1 мюмектоми 1з застосуванням пстерорезекто-скопи е швидше законом1рним явищем, тж виключеиням. Особливо це стосуеться видалення м1жм'язових вузл1в з центриттальним ростом 2-го типу, бо бшьша його частииа зазвичай роз-ташована в добре васкуляризованому мюметри. У деяких вииадках крововтрата при мюмектоми стае небезпечною, що потребуе кровозамщення та шших реабЫтацшних заход1в. У зв'язку з цим застосування ирофшактичних медикаментозних засоб1в зменшення об'ему кровотеч1 пщ час
трансцерв1кально1 мюмектоми е край не-обхщним. Перспективиим у цьому вщношент е сиитетичиий аналог гормону задньо! частки г1иоф1за вазопресину - вазоконстриктор тер-лшресин.
Отримат нами дат евщчать про те, що теля застосування терлшресииу вщбуваеться зменшення кшькосп функцюнуючих судии, як у зот пухлини, так 1 за и межами. Але деваскуля-ризащя мае тимчасовий фармаколопчний характер, оскшьки морфолопчне й 1муног1стох1-м1чне дослщження видалених вузл1в пщслизово1 лейомюми матки довели, що пстоархггектура мшроциркуляторного русла мюматозного вузла й оточуючих його тканин теля застосування терлшресииу ютотно не змшювалася. Зазначет нами функцюнальт мехатзми редукци су-динного русла в матщ пщ впливом терлшресииу е, на нашу думку, основним чинником ефек-тивного зменшення штраоперацшно! кровотеч^ оскшьки мехатчт скорочения матки пщ впливом окситоцииу не супроводжувалися до-стов1рним зменшеиням перфузи мюметр1я. Таким чином, застосування терлшресииу пщ час трансцерв1кальио1 резекци пщелизово! ЛМ е однозначно бшьш ефективним засобом фарма-колопчного знекровлення матки, тж окситоцин, який застосовуеться в рутиннш кттчнш практищ.
П1ДСУМОК
Проведен! дослщження довели, що локальне застосування вазоконстриктора терлшресииу тимчасово ефективно зменшуе маткову кро-вовтрату пщ час операци трансцервшально! мюмектоми, скорочуе триватсть операци 1 мате-р1альт витрати, пов'язат з и проведениям, а також сприяе попереджеиню тсляоперацшних ускладиень.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Краснопольский В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова. - М.: Изд-во «Миклош», 2008. - 160 с.
2. Миома матки и миомэктомия / В.А. Линде, М.С. Добровольский, H.H. Волков, A.B. Иванов. - М.: Изд-во «SweeGroup», 2010. - 94 с.
3. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, Д.М. Могилевский, Е.И. Сухоребрая [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 1(25).-С.123-129.
4. Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. - М.: ООО «Мед. информ. аген-ство», 2006. - 176 с.
5. Divakar H. Asymptomatic utEPine fibroids / H. Divakar // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2008. - Vol. 22, N 4. - P. 643-654.
6. Kongnyuy E.J. A systematic review of randomized controlled trials to reduce hemorrhage during myomectomy for utEPine fibroids / E. J. Kongnyuy, van den N. Broek C. S.Wiysonge // Int. J. Gynaecol. Obstet. -2008. - Vol. 100, N 1. - P. 4-9.
7. Oxytocin during myomectomy: a randomized study / A. Agostini, I. Ronda, F. Franchi, F. Bretelle [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2005. - Vol. 118, N 2. - P. 235-238.
8. Ultrasonographic prediction of the efficacy of GnRH agonist thEPapy before laparoscopic myomectomy / F. Zullo, M. Pellicano, C. Di Carlo, R. De Stefano [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1998. - Vol. 5, N 4. - P. 361-366.
9. UtEPine leiomyoma and menstrual cycle charact-EPistics in a population-based cohort study / J. L. Marino, B. Eskenazi, M. WarnEP, S. Samuels [et al.] // Hum. Re-prod. - 2004. - Vol. 19, N 10. - P. 2350-2355.
10. WamstekEP K. TranscEPvical hystEPoscopic resection of submucous fibroids for abnormal utEPine bleeding: results regarding the degree of intramural extension / K. WamstekEP, M.H. Emanuel, J.H. de Kruif // Obstet. Gynecol. - 1993. -Vol. 82, N 5. - P. 736-740.
REFERENCES
1. Krasnopol'skiy VI, Logutova LS, Buyanova SN. [Reproductive problems operated uterus]. M.: Izdatel'stvo « Miklosh », 2008;160. Russian.
2. Linde VA, Dobrovol'skiy MS, Volkov NN, Iva-nov AV. [Uterine fibroids and myomectomy]. M.: Izdatel'stvo «SweeGroup», 2010;94. Russian.
3. Tatarchuk TF, Kosey NV, Mogilevskiy DM, Su-khorebraya EI, Shakalo IN. [Modern aspects of conserving therapy of uterine leiomyoma]. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchiny. 2006;1(25):123-9. Russian.
4. Tikhomirov AL, Lubnin DM. [Uterine fibroids]. M.: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo», 2006;176. Russian.
5. Divakar H. Asymptomatic utEPine fibroids. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008;22(4):643-54.
6. Kongnyuy EJ, van den N. Broek, Wiysonge CS. A systematic review of randomized controlled trials to
reduce hemorrhage during myomectomy for utEPine fibroids. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008;100(1):4-9.
7. Agostini A, Ronda I, Franchi F, Bretelle F. Oxytocin during myomectomy: a randomized. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005;118(2):235-8.
8. Zullo F, Pellicano M, Di Carlo C, De Stefano R. Ultrasonographic prediction of the efficacy of GnRH agonist thEPapy before laparoscopic myomectomy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998;5(4):361-6.
9. Marino JL, Eskenazi B, WarnEP M, Samuels S. [et al.] UtEPine leiomyoma and menstrual cycle cha-ractEPistics in a population-based cohort study. Hum. Reprod. 2004;19(10):2350-5.
10. WamstekEP K, Emanuel MH, de Kruif JH. TranscEPvical hystEPoscopic resection of submucous fibroids for abnormal utEPine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet. Gynecol. 1993;82(5):736-40.
♦
УДК 616.711-001-002.1-092.4:615.84
B.I. Цимбалюк, HOBI МОЖЛИВОСТ1 Л1КУВАННЯ
Л.А. Дзяк, ГОСТРОГО ПЕРЮДУ СШНАЛЬНО! ТРАВМИ
М-М.Сальков, ^ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ)
с/.-/. "ооинськии,
C.С. Ткаченко
КЗ «Incmumym neüpoxipypzii îm. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украти» Вгддтення eidnoenoi Heùpoxipypziï* Kuïe, 04050, Украта
ДЗ «Днтропетровсъка медична OKadeMin МОЗ Украти» кафедра фтологп
(зав. - д. мед. н., проф. О.Г. Родинсъкий) Дтпропетровсък, 49044, Украта
SE "Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of AMS of Ukraine" Restorative Neurosurgery Department Kyiv, 04050, Ukraine
SE "Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine" Department of physiology Dnipropetrovsk, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов1 слова: електронейростимулящя, кортексин, спталъна травма Key words: electroneurostimulation, cortexin, spinal injury
