Интрамускулярная миксома, имитирующая псоас-абсцесс

Хайруллин Айваз Алмаризович; Климентов Михаил Николаевич; Куклин Дмитрий Николаевич; Сысоев Сергей Валентинович

Краткое сообщение

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-702-705

Интрамускулярная миксома, имитирующая псоас-абсцесс

А.А. Хайруллин1,2 М.Н. Климентов1, Д.Н. Куклин1,2, С.В. Сысоев2

Отделение колопроктологии

1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ Российская Федерация, 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

2 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» Российская Федерация, 426039, Ижевск, Воткинское шоссе, д. 57

H Контактная информация: Хайруллин Айваз Алмаризович, врач колопроктолог БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР». Email: paceg@mail.ru

ш

РЕЗЮМЕ

Ключевые слова: Ссылка для цитирования

Конфликт интересов

Представлено клиническое наблюдение интрамускулярной миксомы, имитирующей псоас-абс-цесс. Предложено оперативное мини-инвазивное лечение заболевания. Данное клиническое наблюдение показывает пример эффективного использования мини-инвазивных методов лечения в хирургической практике как альтернатива открытой операции.

миксома, абсцесс, пункция

Хайруллин А.А., Климентов М.Н., Куклин Д.Н., Сысоев С.В. Интрамусклярная миксома, имитирующая псоас-абсцесс. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023;12(4):702-705. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-702-705

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки

ИММ — интрамускулярная миксома КТ — компьютерная томография

МКБ — мочекаменная болезнь УЗ — ультразвуковая (ое)

В сообщении представлено клиническое наблюдение интрамускулярной миксомы (ИММ) подвздошно-поясничной мышцы, протекающей под маской псоас-абсцесса.

Миксома (myxoma; от греч. myxa — слизь) — доброкачественная опухоль соединительнотканного происхождения, состоящая из недифференцированных звездчатых клеток, расположенных в рыхлой муцинозной строме с базофильными волокнами. Слизеподобная масса является гиалуроновой кислотой, так как растворяется гиалуронидазой и дает реакцию на мукоиды. Считается, что первым термин «миксома» использовал R. Virchow в 1871 году, описывая слизистую опухоль пупочной области. Критерии постановки диагноза предложены A. Stout в 1948 году [1]. Эти опухоли чаще встречаются в сердце, подкожной и апоневротической ткани, органах мочеполовой системы, в коже и других образованиях. Миксомы, развивающиеся в скелетных мышцах, называют интрамускулярными. Они были описаны в качестве отдельного подтипа миксом в 1965 году F. Enzinger и составляют лишь 17% случаев мягкотканных миксом [2]. Заболеваемость ИММ — 1/1 000 000 населения в год, чаще встречается у женщин (соотношение 14:3) [3]. ИММ чаще всего развиваются в мышцах плеча, ягодицы, бедра, голени и туловища [2]. Редко локализациями ИММ являются голова и шея. В литературе имеются единичные описания забрю-шинного расположения этих новообразований [4, 5]. Большинство ИММ — солитарные новообразования.

Однако небольшая часть множественных ИММ может быть ассоциирована с синдромом фиброзной диспла-зии — МагаЬгаи^-синдром [6].

Клиническая картина зависит от первичной локализации. Проявления болезни связаны с синдромом сдавления окружающих органов и тканей. При пальпации ИММ, как правило, безболезненна. ИММ не имеют специфических рентгенологических и ультразвуковых признаков. Как правило, визуализируется кистозное новообразование с солидным компонентом, расположенное в непосредственной близости от мышцы [7]. Опухоли визуализируются при ультразвуковом (УЗ) исследовании и (или) компьютерной томографии (КТ). При КТ выявляют гиподенсное образование плотностью около +20 Ни. Эти же характеристики могут встречаться и при других образованиях, таких как гигрома, липома и другие.

«Золотым стандартом» лечения миксомы является хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей без вскрытия капсулы опухоли. ИММ является медленно растущей опухолью с благоприятным прогнозом [8]. Возможны и описаны рецидивы заболевания [9]. В качестве биохимического контроля за рецидивом заболеванием может быть использован карбогидратный антиген СА 19-9. В крови у пациентов с ИММ на фоне рецидива опухоли выявляется повышение его концентрации [10].

Клиническое наблюдение

В приемное отделение дежурной хирургической клиники обратилась больная Л., 64 лет, с заключением врача рентгенолога частной килиники: «абсцесс подвздошной мышцы справа».

При поступлении предъявляет жалобы на боли в поясничной области справа, усиливающуюся при ходьбе, физических нагрузках. Жалоб на дизурические расстройства не отмечает. Повышения температуры тела нет.

Считает себя больной около 4 месяцев, находилась под наблюдением врача терапевта, лечилась нестероидными противовоспалительными средствами без эффекта. Самостоятельно выполнила КТ. Заключение: объемное образование правой подвздошной мышцы (абсцесс?), мочекаменная болезнь (МКБ), киста левой почки. Направлена в дежурную хирургическую клинику. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии.

В анамнез: мочекаменная болезнь (МКБ) справа, дистанционная литотрипсия в 2016 году.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной. Частота дыхательных движение 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 72 уд./мин. Живот симметричен, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

На серии мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства в полости таза определяется инкапсулированное жидкостное образование в толще правой подвздошной мышцы размерами 57*47*60 мм, объемом 80-90 см3, плотность содержимого +13 Ни, толщина капсулы в пределах визуализации до 3 мм. Объем правой подвздошной мышцы увеличен (рис. 1-3). Заключение. Объемное образование правой подвздошной мышцы (абсцесс?), МКБ, киста левой почки.

Полный анализ крови в пределах референсных значений.

С-реактивного белка в сыворотке крови - 2,08 мг/л ^ - 0,00-5,00 мг/л)

Предварительный диагноз при поступлении: Абсцесс подвздошной мышцы справа.

План лечения: больной предложено пункционное дренирование гнойника.

Протокол операции: под местной анестезией (0,5% раствором новокаина 10 мл в условиях УЗ операционной, под УЗ-наведением, на уровне передней верхней ости справа, отступя медиальнее ее на 2 см, пункционная игла со струной введена в полость абсцесса, по струне проведен нефростомический дренаж 8 Fr, получено желтое слегка мутное содержимое, взято на посев и на цитологическое исследование. Дренаж фиксирован к коже.

На следующие сутки после операции отмечает улучшение самочувствия - боли в поясничной области прекратились, отмечает умеренные боли в ране, в месте фиксации дренажной трубки.

Живот симметричен, не вздут. При пальпации мягкий, слабо болезненный в области дренажной трубки. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.

Рис 1. Мультиспиральная компьютерная томография. Образование в m. psoas в аксиальной проекции

Fig. 1. Multislice computed tomography. The mass in m. psoas, axial plane

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография. Образование в m. psoas в сагиттальной проекции

Fig. 2. Multislice computed tomography. The mass in m. psoas, sagittal plane

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография. Образование в m. psoas в коронарной проекции

Fig. 3. Multislice computed tomography. The mass in m. psoas, coronal plane

В дренажной трубке прозрачное слизеподобное содержимое, что позволило заподозрить интрамускулярную миксому подвздошно-поясничной мышцы, что и подтвердилось данными инструментального, лабораторного, цитологического и микробиологического исследований.

Цитологическое заключение: слизь, единичные макрофаги. Эпителиоциты, элементы воспаления отсутствуют.

В дальнейшем полость промывали раствором акваза-на. При контрольной КТ на 3-и сутки после оперативного вмешательства - справа под подвздошной мышцей на уровне крыла подвздошной кости дренаж и следы воздуха. Полость абсцесса не визуализируется. Толщина мышцы практически симметричная, контуры ее слегка нечеткие. Конкременты чашечно-лоханочной системы правой почки с признаками пиелита. Киста левой почки I типа. Миома матки. После этого дренаж удален.

По видимому болевой синдром был вызван давлением (компримированием) опухоли на окружающие ткани и прекратился после ее опорожнения.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Боли в поясничной области прекратились.

ВЫВОДЫ

1. Интрамускулярная миксома — редкое новообразование, а первичная локализация в забрюшин-ном пространстве под маской псоас-абсцесса является казуистической.

2. В диагностике заболевания основную роль играют инструментальные методы обследования. Интрамускулярная миксома визуализируются при

ультразвуковом исследовании и (или) компьютерной томографии, но не имеет специфических рентгенологических и ультразвуковых признаков.

3. Выполнение пункции и дренирования под ультразвуковым наведением, позволяет получить и оценить содержимое опухолевидного образования, провести цитологическое и микробиологическое исследование. Цитологическое исследование и анализ содержимого опухоли на мукоиды, дает возможность с большой вероятностью верифицировать диагноз.

4. Основным методом лечения миксомы является операция. Малоинвазивная пункционно-дренирующая терапия миксомы является альтернативой открытому оперативному лечению с проведением последующего контроля.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Stout AP. Myxoma, the tumor of primitive mesenchyme. Ann Surg. 1948;127(4):706-719.

2. Enzinger FM. Intramuscular Myxoma; a Review and Follow-up Study of 34 Cases. Am J Clin Pathol. 1965;43:104-113. PMID: 14253111 https:// doi.org/10.1093/ajcp/43.2.104

3. Hashimoto H, Tsuneyoshi M, Daimaru Y, Enjoji M, Shinohara N. Intramuscular myxoma. A clinicopathologic, immunohistochemical, and electron microscopic study. Cancer. 1986;58(3):740-747. PMID: 3524794 https://doi.org/10.1002/1097-0142(19860801)58:3<740::aid-cncr2820580322>3.0.co;2-k

4. Guppy KH, Wagner F, Tawk R, Gallagher L. Intramuscular myxoma causing lumbar radiculopathy. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 2001;95(2 Suppl):260-263. PMID: 11599850 https://doi. org/10.3171/spi.2001.95.2.0260

5. Ruiz-Tovar J, Ripalda E, Beni R, Reguero ME, Nistal J, Carda P. Recurrent intramuscular psoas myxoma. Am Surg. 2009;75(9):862-863. PMID: 19774965

6. Endo M, Kawai A, Kobayashi E, Morimoto Y, Yamaguchi U, Nakatani F, et al. Solitary intramuscular myxoma with monostotic fibrous dysplasia as a rare variant of Mazabraud's syndrome. Skeletal Radiol. 2007;36(6):523-529. PMID: 17139504 https://doi.org/10.1007/s00256-006-0234-x

7. Kim SJ. Sonographic appearance of an intramuscular myxoma of the pectoralis major muscle. J Clin Ultrasound. 2014;42(8):505-508. PMID: 24633968 https://doi.org/10.1002/jcu.22149

8. Silver WP, Harrelson JM, Scully SP. Intramuscular myxoma: a clinicopathologic study of 17 patients. Clin Orthop Relat Res. 2002;403:191-197. PMID: 12360026

9. Logel RJ. Recurrent intramuscular myxoma associated with Albright's syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):565-568. PMID: 1270480

10. Theodorou D, Kleidi ES, Doulami GI, Drimousis PG, Larentzakis A, Toutouzas K, et al. Intramuscular myxoma associated with an increased carbohydrate antigen 19.9 level in a woman: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:184. PMID: 21569608 https://doi.org/10.1186/1752-1947-5-184

REFERENCES