CC BY
299
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.748.11-002.3-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО ИЛИОПСОИТА
В.М. Субботин, М.В. Токарев, М.И. Давидов,
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Токарев Михаил Валерьевич - e-mail: [email protected]
Изучены результаты лечения редкого заболевания - острого воспаления подвздошно-поясничной мышцы. За 20 лет в трех хирургических стационарах наблюдали 29 больных в возрасте 19-Б9 лет (14 мужчин, 15 женщин) с острым илиопсоитом. У 1 больного с серозно-инфильтративной формой заболевания проведено успешное консервативное лечение, у 28 пациентов выполнено хирургическое вмешательство с вскрытием и дренированием псоас-абсцесса. Летальность составила 3,4%. У 9Б,Б% больных наступило выздоровление с хорошими отдаленными функциональными результатами. В статье приводится техника операции, детально разработанная авторами.
Ключевые слова: подвздошно-поясничная мышца, острый гнойный илиопсоит,
хирургическое лечение.
Treatment results of a very rare disease i.e. iliac-lumbar muscle acute inflammation were observed. 29 patients of 19-Б9 years of age (14 males, 15 females) with the diagnosis of acute iliopsoitis were studied at three surgical in -patient departments during 20 years. One patient having serous infiltrative from underwent a course of conservative treatment. 28 patients were performed a surgical procedure which included psoas abscess opening and drainage. Fatal outcome occurred in 3,4%. 9Б,Б% revealed convalescence with uneventful long-term functional results. In the article the authors describe in detail the operation technique that was worked out by them.
Key words: iliac-lumbar muscle, acute suppurative iliopsoitis, surgical treatment.
Введение
Гнойный илиопсоит - воспаление подвздошнопоясничной мышцы [1]. Это редкое заболевание впервые описал в 1742 г. Guillame Mauquet de la Motto [2]. Современные авторы приводят обычно 1-12 собственных наблюдений [3-9]. Считается, что в основе заболевания лежит воспаление лимфоузлов и жировой клетчатки, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы [1-3]. Инфекция заносится лимфогенно из гнойных очагов, расположенных в коже и подкожной клетчатке нижней половины тела, гематогенно - из отдаленных гнойных очагов (туловище, верхние конечности). Может произойти инфицирование гематомы musculus iliopsoas после травмы [4, 5]. Реже илиопсоит бывает вторичным, когда гной распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из костных очагов таза или позвоночника при туберкулезе или остеомиелите, из малого таза или брюшной полости при аппендиците и заболеваниях матки и придатков [6-9].
Поскольку опыт различных авторов небольшой [3-9], лечебная тактика при этом заболевании окончательно не определена, а техника операции разработана недостаточно. Наряду с «открытым» способом лечения [1-3, 5-6, 9] авторы используют консервативные методы [4, 7] или разрабатывают пункционные инструментальные способы дренирования [7, 8]. Летальность при этом достигает 16,718,9% [7, 9].
Цель исследования: определение лечебной тактики и разработка хирургической техники при остром илиопсоите.
Материалы и методы
В трех хирургических клиниках г. Перми за 20 лет изучено лечение острого илиопсоита. Всего наблюдали 29 больных илиопсоитом (14 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 38,9±5,4 года). Согласно классификации В.П. Брюханова [3], верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m. iliopsoas наблюдали у 7 пациентов, нижний илиопсоит с локализацией процесса в подвздошной части мышцы - у 17, тотальный (с поражением всей подвздошно-поясничной мышцы) - у 3, флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей - у 2.
Распределение по морфологическим формам [1, 5]: серозно-инфильтративная - у 3 больных, ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса (ов) в мышце - у 25, септическая флегмона подвздошно-поясничной мышцы - у 1. Первичный илиопсоит наблюдали у 24 пациентов, вторичный (затек гноя в m. iliopsoas из брюшной полости и малого таза при аппендиците, параметрите и других заболеваниях) - у 5.
На амбулатороном этапе правильный диагноз (острый илиопсоит) был поставлен только у 2 больных. Остальные 27 пациенов были направлены в стационар с другими диагнозами (радикулит, сакроилеит, опухоль и другие). Пациенты госпитализировались, как правило, поздно: через 1-2 сут. от начала заболевания - 2, от 4 до 7 сут. - 5, 2 недели - 17, от 3 недель до 2 мес. - 5.
При госпитализации в хирургические клиники выполнялось срочное обследование: обзорная рентгенография брюшной полости, позвоночника, костей таза и грудной клетки, экскреторная урография, ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные исследования крови и мочи, биохимический анализ крови. У 14 больных объем исследова-
ний был расширен, и им дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ), у 6 больных осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ).
При госпитализации состояние 23 больных было тяжелым, 4 - средней тяжести и только у 2 - удовлетворительным. Осложненное течение илиопсоита отмечено у 15 (51,7%) больных, которые имели сепсис (с полиорганной недостаточностью) и/или распространение гнойного процесса за пределы подвздошно-поясничной мышцы (гнойный затек на бедро - 2, прорыв гноя через bursa iliopectinea в тазобедренный сустав - 1, через седалищное отверстие на ягодичную область - 1, обширная забрюшинная флегмона - 4).
После срочного обследования предоперационный диагноз «острый илиопсоит» был установлен у 24 больных, остальные взяты на операционный стол с диагнозами: «гнойный паранефрит» и «флегмона забрюшинного пространства». Оперативное вмешательство произведено у 28 больных, под эндотрахеальным наркозом. Одного больного с серозно-инфильтративной формой илиопсоита удалось вылечить консервативно.
Обработка данных исследования проводилась стандартными статистическими методами с помощью пакета прикладных программ Statistica.
Результаты и их обсуждение
На основании проведенного исследования выявлено, что
серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно, острый гнойный или-опсоит в форме абсцесса или флегмоны - безусловное показание к срочному оперативному лечению.
Сугубо консервативное лечение применено только у одного 30-летнего больного, который госпитализирован через 24 часа от появления симптомов заболевания (гипертермия, псоас-симптом) и у которого диагноз нижнего илиопсоита был подтвержден при УЗИ и КТ, однако без обнаружения при проведении этих исследований гнойных полостей в подвздошно-поясничной мышце. Интенсивная антибактериальная терапия привела к выздоровлению больного с ликвидацией симптомов, физикальных, рентгенологических и эхографических изменений.
Еще двух наших пациентов с серозно-инфильтративной формой илиопсоита мы были вынуждены оперировать вследствие неуверенности при проведении лучевых методов исследования в отсутствии гнойников в подвздошнопоясничной мышце. Во время операции последние не были обнаружены, а ретроспективно оценивая эти случаи, считаем, что данных больных можно было излечить консервативно.
Случаи успешного консервативного излечения отдельных
больных с илиопсоитом также приводятся в современной литературе [4, 7]. M. Berge et al. [7] с переменным успехом использовали также пункционный метод хирургического лечения у 4 из 12 своих больных, пунктируя небольшой псоас-абсцесс под УЗИ-контролем. И все же у наиболее тяжелых 6 больных M. Berge et al. [7] применили «открытое» хирургическое вмешательство.
По нашему мнению, в отличие от других гнойников забрюшинного пространства при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Подвздошно-поясничная мышца располагается глубоко. Большинство абсцессов, по нашим данным, локализовались
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
в ее толще и были небольшими по объему, так что даже при открытой операции нередко их искали долго, для чего выполняли поисковые пункции. При пункционном методе можно не обнаружить второй абсцесс и гнойные затеки в окружающие органы и клетчаточные пространства.
В связи с этим, всех 28 больных были оперированы открытым способом. У 11 больных с верхними и тотальными или-опсоитами, а также при распространении гнойника на общее забрюшинное пространство, применяли косой люмботоми-ческий внебрюшинный доступ, произведенный на 2-4 см медиальнее гребня подвздошной кости. Больной находился в полубоковом положении на здоровом боку, на валике. У остальных больных, преимущественно с нижним илиопсо-итом, применен внебрюшинный разрез в подвздошнопаховой области по Н.И. Пирогову. Указанные разрезы позволяли широко обнажить подвздошно-поясничную мышцу и выполнить ее адекватную ревизию.
В некоторых случаях, особенно при расположении гнойника поверхностно или его больших размерах, технических трудностей не возникало. И все же, чаще всего абсцесс располагался в глубине мышцы, поэтому прибегали к такой технике операции. Выполняли диагностическую пункцию области предполагаемого гнойника длинной иглой большого диаметра. В месте получения гнойного отделяемого вскрывали фасцию мышцы, а затем мышцы расслаивали вдоль волокон тупым инструментом или пальцем, помня о прохождении бедренного нерва в толще мышцы или на ее поверхности. Из-за опасности повреждения бедренного нерва не рассекали фасцию и мышечные волокна в поперечном направлении. При обнаружении полости гнойника эвакуировали гной и исследовали полость абсцесса во всех направлениях, чтобы не остались незамеченными гнойные затеки.
Одиночный абсцесс имели 20 больных, у 4 человек обнаружено по два гнойника, у 1 - три полости абсцесса в подвздошно-поясничной мышце. При этом у 2 больных гнойник располагался не в самой мышце, а в клетчатке между подвздошной мышцей и надкостницей подвздошной кости - так называемый абсцесс Бро [1, 2]. Всего у этих 25 больных обнаружен 31 абсцесс объемом от 10 до 1500 мл гноя (11 абсцессов содержали до 100 мл гноя, 8 - от 100 до 200 мл, 9 - от 200 до 300 мл, 3 - от 1 до 1,5 л). В большинстве случаев гной был сливкообразный, белого или бело-желтого цвета.
При серозно-инфильтративной форме у 2 оперированных пациентов гноя не выявлено, а по результатам биопсии гистологически обнаружено серозное пропитывание интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением сосудов, белковой и жировой дистрофией мышечных волокон. У больной с септической флегмоной была поражена вся подвздошно-поясничная мышца, она увеличена в объеме, пропитана коричневой жидкостью, содержащей кровь и некротический распад мышечной ткани. Произведено широкое вскрытие и дренирование всей мышцы.
При вторичном илиопсоите во время операции вели поиск его причин и осуществляли санацию основного гнойного очага (вскрытие аппендикулярного абсцесса, дренирование малого таза при гнойном параметрите). У больных с распространением гнойника за пределы подвздошно-поясничной
мышцы в ходе операции выполнены дополнительные вмешательства: вскрытие и дренирование гнойного затека в скарповский треугольник отдельным разрезом по медиальному краю портняжной мышцы (у 2 пациентов), вскрытие и
дренирование абсцесса ягодичной области (у 1), вскрытие и санация гнойного затека в тазобедренный сустав (у 1), санация и дренирование флегмоны забрюшинного пространства (у 4).
В ходе операции полость абсцесса(ов) подвздошнопоясничной мышцы тщательно промывали и дренировали двумя силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде налаживали активную аспирацию или капельное орошение антисептическими растворами.
Операция, в зависимости от степени ее сложности, продолжалась от 15 до 120 мин. (в среднем 46,4±5,9 мин.) с интраоперационной кровопотерей 107,0+18,6 мл.
В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, иммуномодулирующую терапию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови. Программа антибактериальной терапии включала 3 антибиотика широкого спектра действия, после получения результатов бакпосева гноя при необходимости осуществлялась ее коррекция. Бактериологические исследования интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) показали, что илиопсоит чаще всего вызывает золотистый стафилококк, обнаруженный у 22 из 28 оперированных пациентов (78,6%). Значительно реже высевались гемолитический стрептококк, кишечная палочка, энтерококк и синегнойная палочка. Наши данные совпадают с литературными: М. Вегде et а1. [7] в обзоре литературы сообщают, что в 88% случаев псоас-абсцесс вызывался золотистым стафилококком.
Существует рекомендация [6]: по окончании операции производить максимальное разгибание бедра с последующей фиксацией его гипсовой лонгетой. Мы принципиально считали, что в этом нет необходимости. Наоборот, производили раннюю активизацию больных, и через 4-5 суток больные свободно ходили по отделению, практически не прихрамывая.
Нормализация температуры тела наступала в среднем через 3,3+0,4 сут. после операции. У 2 (7,1%) оперированных больных наблюдали послеоперационные осложнения: раннее (через 1 сут.) кровотечение из сосудов подвздошнопоясничной мышцы с экстренной повторной операцией остановки кровотечения, нарушение дренирования раны. Летальный исход наблюдали у 1 из 29 больных (3,4%). Эта пациентка с септической флегмоной подвздошнопоясничной мышцы умерла от сепсиса через 1 сут. после операции.
Послеоперационный койко-день составил в среднем 14,5+1,2 сут., что значительно меньше, чем по литературным данным [2, 5, 9]. Перед выпиской у больных выполняли контрольное УЗИ, у 5 больных - контрольную КТ. По данным
этих исследований наблюдали нормализацию размеров и структуры подвздошно-поясничной мышцы. Из 29 больных 28 (96,6%) выписаны из клиники с выздоровлением при отсутствии жалоб, сгибательной контрактуры бедра и хромоты.
В отдаленном периоде осмотрены в сроки от 1 до 5 лет 20 больных. Все они имели хороший функциональный результат: ходили без хромоты, при осмотре движения, обе-
спечиваемые m. iliopsoas, совершали в полном объеме.
Заключение
Гнойный илиопсоит является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Методом выбора является «открытая» внебрюшинная операция разрезом Пирогова или люм-ботомическим доступом, с вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления у 96,6% больных с хорошими ближайшЕЯ и отдаленными результатами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Бином, 2006.
С. 400-416.
2. Шпизель Р.С., Яремчук А.Я. Острые воспалительные заболевания забрю-шинного пространства. Киев: Здоров'я, 1985. 128 с.
3. Брюханов В.П., Цивьян А.Л. Диагностика и лечение гнойного илиопсои-
та. Вестник хирургии. 1992. № 1-3. С. 180-182.
4. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний подвздошнопоясничных мышц. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 2. С. 1З1-1ЗБ.
5.Соловьев А.А., Петрушин В.В., Гайдук В.П. Случаи гнойных илиопсоитов у военнослужащих. Вестник хирургии. 2008. № 1. С. 100-104.
6. Стручков В.И., Гостищев В.К. Pyководство по гнойной хирургии. М: Медицина, 1984. 191 с.
7.Berge M., Marie S., Kuipers T. Psoas abscess. Netherlands. J. Med. 200Б. № 10 (63). P. 413-416.
8. Hanaoka N. Percutaneous drainage and continuous irrigation in patients with severe pyogenic spondylitis, abscess formation, and marked bone destruction. Neurosurg. Spine. 2006. № Б (4). P. 374-379.
9. Ricci M.A., Rose F.B. Pyogenic psoas abscess. Wored. Surg. 1986. № 10. P. 834-843.
